Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Комбинированные операции при сочетании глаукомы и катаракты 14
1.2. Операции непроникающего типа 16
1.3. Пути циркуляции внутриглазной жидкости 23
1.4. Виды дренажей, применяемых, при оперативном лечении катаракты в сочетании с глаукомой 26
1.5. Проблемы при экстракции катаракты в сочетании с глаукомой 34
1.6. Заключение 39
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика пациентов. 40
2.2. Методы исследования 43
2.3. Методы статистической отработки материала. 47
2.4. Исходные данные зрительных функций и показателей офтальмотонуса 47
2.5. Разработка метода комбинированного лечения катаракты в сочетании с глаукомой посредством дренирования супрахориоидального пространства 51
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Методика одномоментной факоэмульсификации с непроникающей глубокой склерэктомией и дренированием супрахориоидального пространства аутосклерой 55
3.2. Методика одномоментной факоэмульсификации с синустрабекулэктомией 63
3.4. Динамика внутриглазного давления в послеоперационном периоде в исследуемых группах 63
3.5. Динамика тонографических показателей 67
3.6. Зрительные функции и состояние диска зрительного нерва 70
3.7. Оценка динамики состояния сформированных путей оттока, после проведения факоэмульсификации с непроникающей глубокой склерэктомией и дренированием супрахориоидального пространства аутосклерой 71
3.8. Результаты послеоперационного периода 77
Заключение 81
Выводы 87
Практические рекомендации 89
Список литературы
- Операции непроникающего типа
- Исходные данные зрительных функций и показателей офтальмотонуса
- Методика одномоментной факоэмульсификации с синустрабекулэктомией
- Оценка динамики состояния сформированных путей оттока, после проведения факоэмульсификации с непроникающей глубокой склерэктомией и дренированием супрахориоидального пространства аутосклерой
Введение к работе
Актуальность темы и степень ее разработанности
Проблема эффективного лечения глаукомы в сочетании с катарактой
остается одной из важных и актуальных в современной офтальмологии
(Алексеев Б.Н., Ермолаев А.П., 2003; Белова Л.В., Балашевич Л.И., Сомов
Е.Е., 2003; Еричев В.П., 2010). Глаукома и катаракта являются основными
причинами слепоты и инвалидности. Они в 17–38,6% случаев носят
сочетанный характер (Краснов М.М., 1980; Шмелева В.В.,1981; Курышева
Н.И., 1997). Число больных глаукомой в мире составляет 66 млн. человек,
но к 2020 году их количество, возможно, возрастет до 80 млн. По расчетным
данным к 2030 году число больных с глаукомой, может, увеличится в 2
раза , 80% этих больных живут в развивающихся странах (J.Goldberg
2000г.). В настоящее время необходимость и целесообразность
одномоментного хирургического лечения глаукомы в сочетании с
катарактой признана большинством отечественных и зарубежных
офтальмологов (Егоров Е.А.,1993; Нестеров А.П.,2000; Иошин И.Э.,2002;
Малюгин Б.Э., 2004; Мамиконян В.Р., 2012; Brooks A.M., Gillies W.E., 1992)
Преимуществами комбинированного хирургического лечения больных с
сочетанием первичной глаукомы и катаракты являются быстрое повышение
остроты зрения и нормализация офтальмотонуса в результате одной
операции и более доступная оценка глаукомного процесса в
послеоперационном периоде, меньшая частота осложнений, сокращение
сроков пребывания пациента в стационаре (Лапочкин В.И., Свирин А.В.,
Корчуганова Е.А.,2001; Першин К.Б.,2007; Тахчиди Х.П., 2008). В
настоящее время наиболее перспективными являются методики активации увеосклерального пути оттока путем введения в супрахориоидальное пространство дренажей из различных материалов, а так же, комбинирование операций, направленных на активацию различных путей оттока водянистой влаги (Першин К.Б., 2007; Мулдашев Э.Р.,2011).
Таким образом, разработка новых комбинированных методов
хирургического лечения глаукомы в сочетании с катарактой и активацией
супрохориоидального оттока с помощью аутосклеры является актуальной
проблемой. Особую актуальность приобретает вопрос использования
различных видов дренажей, их количество и вариабельность говорит о
том, что вопрос о создании дренажа который удовлетворял бы все
показатели остается открытым и дискутабельным в отечественной и
зарубежной литературе. Так же все вышеперечисленное свидетельствует
об отсутствии идеального дренажа, что требует разработки более
адекватных операций по дренированию. В связи с вышеизложенным, в данной работе были поставлены следующие цель и задачи.
Цель исследования: Разработать, изучить и внедрить в клинику новый
модифицированный метод хирургического лечения комбинированной
патологии - катаракты в сочетании с глаукомой, основанный на активации
увеосклерального пути оттока при помощи супрахориоидального
аутосклерального дренирования.
Задачи:
-
Обосновать и разработать комбинированный способ хирургического лечения глаукомы в сочетании с катарактой используя активацию увеосклерального пути оттока при помощи аутосклерального дренирования.
-
Исследовать в клинике результаты одномоментного хирургического лечения при глаукоме в сочетании с катарактой, используя активацию увеосклерального пути оттока при помощи аутосклерального дренирования.
-
Провести сравнительный анализ функциональных исходов и гипотензивной эффективности предложенного одномоментного хирургического лечения глаукомы в сочетании с катарактой методом активацией увеосклерального пути аутосклерой по сравнению с другими видами хирургического лечения у пациентов при данной патологии.
-
Оценить с помощью ОКТ состояние путей увеосклерального оттока, активированного при помощи аутосклерального дренирования супрахориоидального пространства после проведения непроникающей глубокой склерэктомии.
-
Изучить особенности послеоперационного периода у пациентов, после проведенной одномоментной факоэмульсификации с непроникающей склерэктомией и аутосклерального дренирования супрахориоидального пространства.
-
Определить показания и противопоказания к разработанной операции.
Научная новизна
-
Разработан и внедрен в практику модифицированный метод хирургического лечения глаукомы в сочетании с катарактой, направленный на активацию супрахориоидального пути оттока при помощи аутосклерального дренирования, (получено положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 2016102350 от 26.01.2016).
-
Теоретически обоснована и апробирована в клинике одномоментная хирургическая методика лечения глаукомы в сочетании с катарактой, сущностью которого является создание оттока внутриглазной жидкости через непроникающую корнеоэктомию с удалением задней стенки шлеммова канала, глубокой склерэктомией и активация
увеосклерального оттока при помощи аутосклерального
дренирования.
3. Методом ОКТ дана визуальная оценка состояния сформированной
супрахориоидальной щели, что позволило дать косвенную оценку функционирования увеосклерального пути оттока в течении всего периода послеоперационного наблюдения за пациентами.
Теоретическая и практическая значимость работы
-
Предлагается модифицированный метод одномоментного хирургического лечения глаукомы в сочетании с катарактой с применением аутосклеры для активации увеосклерального пути.
-
Использование аутоматериала при выполнении антиглаукомного этапа при предложенной методике не требует специального технического оснащения, применения донорского материала, решает юридическо-правовые вопросы по применению донорского материала и не требует дополнительных материальных затрат.
-
Предлагаемый модифицированный метод одномоментного хирургического лечения глаукомы в сочетании с катарактой с применением аутосклеры, разработанный на клинической базе кафедры глазных болезней Российского университета дружбы народов городской клинической больницы им. В.М.Буянова, рекомендован к широкому применению в офтальмологических стационарах.
-
Материалы диссертации включены в учебную программу кафедры глазных болезней медицинского института и офтальмологии факультета повышения квалификации медицинских работников ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» (г. Москва)
Методология и методы диссертационного исследования
Методологической основой диссертационной работы явилось
последовательное применение методов научного познания. Работа выполнялась по классическому типу построения научного исследования, основанного на принципах доказательной медицины. Работа выполнена в дизайне проспективного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.
Положения, выносимые на защиту
-
Применение нового модифицированного метода хирургического лечения комбинированной патологии - катаракты в сочетании с глаукомой, основанного на активации увеосклерального пути оттока при помощи супрахориоидального аутосклерального дренирования позволяет существенно снизить внутриглазное давление, улучшает отток внутриглазной жидкости за счет активации увеосклерального пути оттока.
-
Результаты клинического наблюдения показали расширение и поддержания в дилятированном состоянии супрахориоидальной щели за весь срок наблюдения пациентов.
-
Установлено, что гипотензивный эффект разработанной операции супрахориоидального аутосклерального дренирования косвенно подтверждает функционирование сформированных путей оттока.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности результатов проведенных исследований определяется количеством клинических наблюдений с использованием современных методов исследований и подтверждена в процессе статистической обработки материала.
Основные материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на: отчете офтальмологического отделения с микрохирургией глаза ГБУЗ ГКБ им. В.М.Буянова. (Москва, март 2016г.), международной научно-7
практической конференции по офтальмохирургии “Восток-Запад” (Уфа,
июнь 2016г.), XI Всероссийской конференции молодых ученых “Актуальные
проблемы офтальмологии”, где работа заняла первое место среди
стендовых докладов (ФГАУ МНТК “Микрохирургия глаза ”им. С.Н.
Федорова, Москва, июнь 2016г.), заседании кафедры глазных болезней Российского университета дружбы народов (Москва, сентябрь 2016г.), конференции офтальмологов южного административного округа г. Москвы. (Москва, ноябрь 2016).
Личный вклад автора в проведенное исследование
Диссертант принимал участие во всех операциях в качестве ассистента, производил отдельные этапы операции, провел полное обследование всех оперированных пациентов в предоперационном и послеоперационном периоде, а также в отдаленные сроки наблюдения. Диссертантом проведен анализ полученных результатов и статистическая обработка их.
Внедрение результатов работы
Предложенный метод хирургического лечения глаукомы в сочетании
с катарактой, основанный на активации увеосклерального пути оттока при
помощи супрахориоидального аутосклерального дренирования, внедрен в
практику отделения микрохирургии глаза городской клинической больницы
им В.М. Буянова, практику офтальмологической службы ГБУЗ МО
“Сходненская городская больница”, в клиническую практику
офтальмологической службы ФГБНУ «НИИ глазных болезней», и ФГБУ ЭНЦ МЗ РФ. Материалы диссертационного исследования используются на кафедре глазных болезней РУДН при подготовке студентов, ординаторов, аспирантов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 3 в
ведущих рецензируемых журналах и изданиях, входящих в перечень
рекомендованных в ВАК РФ. Получено положительное решение от
26.01.2016 о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 201612350.
Структура и объем диссертации.
Операции непроникающего типа
Рядом авторов была предложена группа непроникающих фильтрующих операций, которые осуществляются без вскрытия передней камеры глаза, что исключает проникновение инфекции внутрь глаза. Предложенные методы наряду с сохранением выраженного гипотензивного эффекта максимально свободны от недостатков и осложнений, присущих трабекулэктомии и другим фистулизирующими методикам[22, 38, 33, 118, 119, 110]. Непроникающие операции произвели революцию в хирургии глаукомы. Эти вмешательства, по сравнению с классическими проникающими операциями, отличаются большей точностью и щадящей техникой, меньшим числом осложнений [71, 91, 145, 162, 175]. Антиглаукоматозные операции непроникающего типа все более привлекают внимание офтальмохирургов всего мира благодаря малому количеству осложнений и сокращению срока послеоперационной реабилитации больных, а также возможности использовать только инсталляционную эпибульбарную анестезию [100, 183, 188, 203, 217].
Первой непроникающей операцией стала экспериментально обоснованная W. Grant и разработанная в 1962 году М.М. Красновым синусотомия [57, 58, 62, 63]. В ходе синусотомии осуществляется вскрытие наружной стенки шлеммова канала, что, как правило, приводит к значительному улучшению оттока водянистой влаги из глаза. Причем увеличение оттока пропорционально длине вскрытого участка венозного синуса склеры. Механизм гипотензивного действия операции связан как с обеспечением свободного тока водянистой влаги из вскрытого шлеммова канала под конъюнктиву, так и с устранением условий для коллапса его стенок, а также влиянием на проницаемость внутренней стенки венозного синуса в связи с растяжением трабекулярной зоны или ее прямым повреждением [11, 12, 107, 161, 214].
В дальнейшем были предложены разные варианты синусотомии для того, чтобы, сохранив ее безопасность, повысить гипотензивный эффект. В основном модификации были направлены на усиление трабекулярной фильтрации за счет удаления юкстаканаликулярной ткани или увеличение проницаемости внутренней стенки шлеммова канала, уменьшение процессов рубцевания. В настоящее время разработано множество методик комбинированных операций: синусокюретаж трабекулы по Б.Н. Алексееву, диатермотрабекулоспазис [4, 5], синусолавация [48, 74], непроникающая синусотомия с помощью эксимерного лазера [79, 225]. Беловой Л.В. с соавторами в 2003 [19] было предложено усилить гипотензивный эффект непроникающих антиглаукоматозных операций (в частности, НГСЭ) за счет комбинации с интрасклеральным микродренированнием, разработанным П.И. Лебеховым в 1986 году, и другими дополнительными воздействиями [45].
Предложенная С.Ю.Астаховым и соавторами в 2004 году синусотомия с вискоканалодилатацией и интрасклеральным микродренированнием является примером такой комбинации [12, 13]. Данная методика включает в формировании двух интрасклеральных каналов в меридиональном направлении, начинающихся от зоны экстернализации шлеммова канала. После синусотомии проводят вискоканалодилатацию. При отсутствии фильтрации в зоне синусотомии экстернализация венозного синуса склеры дополняется синусокюретажем по Б.Н. Алексееву [8,9]. Механизм гипотензивного действия данной операции связан как с устранением предрасположения к спадению шлеммова канала путем введения вискоэластика и рассасывающихся коллагеновых окклюдеров в его просвет, так и с обеспечением свободного тока ВГЖ под конъюнктиву через внутреннюю стенку венозного синуса склеры в зоне его вскрытия.
Осложнения, наблюдаемые после таких комбинированных операций – микроперфорации трабекулы, иногда с вставлением радужки, гифема, субхориоидальные кровоизлияния – встречаются не часто (в 2-3% случаев). При этом удается избежать осложнений, характерных для проникающих операций (длительной гипотонии, макулопатии, эпителиально-эндотелиальных дистрофий) [3, 8, 122, 146].
В 1987 году В.И. Козловым с соавторами была предложена непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), которая получила широкое распространение в нашей стране и за рубежом [31]. Новизна предложенной методики операции заключалась в том, что для улучшения оттока внутриглазной жидкости из передней камеры глаза впервые использовалась не только трабекула, но и часть роговицы (периферический участок десцеметовой оболочки), обладающий хорошей проницаемостью. Эта операция в настоящее время является одной из самых популярных при открытоугольной глаукоме.
Механизм действия НГСЭ связан с формированием пути оттока влаги из передней камеры в сосуды цилиарного тела, а также в супрахориоидальное пространство и под конъюнктиву. Особенностью НГСЭ является то, что отток внутриглазной жидкости под конъюнктиву осуществляется без нарушения целостности трабекулярного аппарата, который служит своего рода фильтром для водянистой влаги. Проницаемость трабекулярного аппарата увеличивается при удалении наружной стенки шлеммова канала и обнажении десцеметовой мембраны. Нормализация офтальмотонуса достигается за счет дополнительного освобождения лимбального края десцеметовой оболочки, через которую в большинстве случаев происходит отток камерной влаги [30, 37, 162]. Успех операции обусловлен тем, что наряду с сохранением естественного механизма оттока водянистой влаги, хорошим гипотензивным эффектом и малой травматизацией тканей глаза, она практически свободна от таких традиционных для вмешательств перфорирующего типа осложнений, как гипотония глаза, отслойка сосудистой оболочки, гифема, резкое измельчание передней камеры и экспульсивная геморрагия, вторичное инфицирование. НГСЭ отличается от проникающих операций еще и тем, что удаление глубоких слоев склеры позади ресничного тела проводят, оставляя тонкий слой волокон, то есть не происходит обнажения ресничного тела.
Исходные данные зрительных функций и показателей офтальмотонуса
Хирургическое лечение было предложено пациентам при первичной открытоугольной глаукоме II-III стадии на максимальном гипотензивном режиме, но он в свою очередь свою очередь не обеспечивал стабилизацию внутриглазного давления. Следует отметить, что у пациентов на оперируемых глазах имелась осложненная катаракта в связи с чем, им и было рекомендовано комбинированное оперативное лечение.
При поступлении пациентов в стационар проводили: определение остроты зрения, кераторефрактометрию, тонометрию, периметрию, гониоскопию, А и В-сканирование, для дальнейшей оценки клинических результатов.
В первой контрольной группе средний уровень внутриглазного давления до оперативного лечения составил 33,4 ± 2.8 мм рт.ст. на максимальном гипотензивном режиме, с максимальным повышение ВГД до 39 мм рт.ст.
Во второй контрольной группе средний уровень внутриглазного давления составил 31,7 ± 2.5 мм рт.ст. на максимальном гипотензивном режиме, с максимальным повышением ВГД до 38 мм рт.ст.
В третьей исследуемой группе средний уровень внутриглазного давления составил 33,1 ± 2.7 мм рт.ст. на максимальном гипотензивном режиме, с максимальным повышением ВГД до 38 мм рт.ст.
Во всех обследованных группах, несмотря на подобранный максимальный гипотензивный режим, наблюдалось повышение внутриглазного давления до 38-39 мм рт.ст. (таблица 4). Таблица 4
Состояние гидродинамики глаз пациентов (таблица 5) во всех группах оценивалось при помощи электронной тонографии, по следующим показателям: состояние секреции внутриглазной жидкости и ее оттока, истинное внутриглазное давление (Ро), коэффициент легкости оттока (С), минутный объем камерной влаги (F).
Исходные значения тонографических показателей (Р 0.05). Показатель Группа Количество пациентов Исходные данные Ро (мм рт.ст ) 1 35 29.6±1.6 35 28.7±1.4 35 29.2±1.7 С(мм /мин/мм рт.ст.) 1 35 0.05±0.02 35 0.06±0.02 35 0.08±0.01 F (мм /мин) 1 35 1.9 ±0.2 35 1.8 ±0.1 35 1.9 ±0.3 Как видно из таблицы 5 во всех группах до оперативного лечения было зафиксировано повышение среднего значения истинного ВГД и снижение коэффициента легкости оттока. В первый контрольной группе среднее значение ВГД ставило 29.6±1.6 мм рт.ст., во второй контрольной группе , 28.7±1.4 мм рт .ст., в третьей исследуемой группе 29.2±1.7мм р т .ст. С р ед н е е зн а чен ие коэффициент легкости оттока между группами до оперативного лечения схож и выглядит следующим образом 1-я контрольная группа 0.05±0.02, 2-я контрольная группа 0.06±0.02, 3-я исследуемая группа 0.08±0.01.
Как видно из представленной выше таблицы 6 острота зрения среди пациентов, госпитализированных в стационар, для оперативного лечения распределилась в среднем равномерно. Наибольшее число пациентов имела остроту зрения до операции в диапазоне 0.005- proectio lucius certae (37 пациентов) и соответствовала степени помутнения хрусталика и стадии глаукомного процесса.
При биомикроскопии у большинства пациентов обнаруживались характерные для глаукомного процесса изменения сосудов переднего отдела глаза, а именно: извилистость и склерозирование части конъюнктивальных сосудов, отдельные микоаневризмы, очаги мелких геморрагий, расширение в области выпускников – “симптом кобры”. Передняя камера исследуемых пациентов была, в основном, средней глубины, радужка нередко субатрофичная, иногда с участками неравномерной пигментации в перикорневой зоне и выщелоченнастью зрачковой каймы. Начальные признаки ишемии переднего отдела глаза наблюдались в 84,2% (87 глаз) не только в ткани радужки, но и в дренажных структурах угла передней камеры: деструкция зрачковой каймы, выраженная дисперсия пигмента в поверхностных слоях радужки и структурах угла передней камеры глаза. Пигментация угла передней камеры глаза была слабой в 67 глазах (64%), умеренной в 38 глазах (36%).
В 92% (97 глаз) оперируемых глаз имелись эксфолиативные отложения вдоль зрачкового края и на передней поверхности хрусталика. У всех пациентов были выраженные помутнения, в хрусталике снижающие остроту зрения от 0.4 (2 глаза) до proectio lucius certae (37 глаз).
При обследовании глазного дна, если это представлялось возможным, отмечалась различная степень глаукоматозной экскавации диска зрительного нерва, с обнажением элементов решетчатой пластинки. Только в 25% (27 глаз) имелась возможность осмотра диска зрительного нерва до оперативного лечения, экскавация диска в этих случаях не превышала 0.7 диаметра диска.
При гониоскопии во всех случаях угол передней камеры был открытым, средней величины. Почти у всех пациентов идентифицировалось все опознавательные зоны структур угла передней камеры, нередко отмечались признаки склерозирования корнеосклеральной части трабекулы. В других случаях пигментация этой зоны от слабой до слабо выраженной, иногда была неравномерной, изменяющейся от одного сегмента к другому. По своему характеру пигментация была, как правило, смешанная, с преобладанием экзогенного компонента.
Методика одномоментной факоэмульсификации с синустрабекулэктомией
После обработки операционного поля спиртовым раствором с последующей р\бульбарной анестезией раствором Маркаина 0.5%-2.0, производят разрез конъюнктивы в 5 мм. от лимба от 10 до 1 ч. Конъюнктива отсепаровывается от склеры, обнажается лимб. Выкраивается склеральный лоскут, прямоугольный основанием к лимбу на 2\3 толщины склеры, размером 4x4 мм. Под ним выкраивается треугольный склеральный лоскут, основанием к лимбу, с последующей отсепаровкой от сосудистой оболочки. У основания прямоугольного лоскута, у лимба обнажена зона Шлемова канала, выкроен лоскут наружной стенки канала 1 на 3 мм., удален. Четырехугольный лоскут фиксируется двумя узловыми швами. Накладывают непрерывный шов 8\10 на теноновую оболочку и конъюнктиву. Далее приступают ко второму этапу операции факоэмульсификации катаракты: формируют роговичный туннель 2.2 на 10-ти часах. В переднюю камеру вводят раствор Мезатона 1%-0.1 мл. В переднюю камеру водят раствор метиленового синего. Производят круговой капсулорексис передней капсулы хрусталика. Далее производят гидродессекцию и делиниацию хрусталика. Ядро хрусталика и хрусталиковые массы удаляются при помощи факоэмульсификатора. В переднюю камеру вводится метилцеллюлоза и имплантируется заднекамерная ИОЛ с полным введением дужек в хрусталиковую капсулу. Из передней капсулы удаляется метилцеллюлоза. Передняя камера заполняется стерильным сбалансированным раствором. В верхнее-наружном сегменте глазного яблока под конъюнктиву вводят 0.3 раствора Дексазона, гентамицина 2.0. За нижнее веко закладывают тетрациклиновую мазь. Накладывают асептическую повязку 3.3. Оценка эффективности непроникающей глубокой слерэтомией с дренированием супрахориоидального пространства аутосклерой.
Эффективность предлагаемого оперативного вмешательства в группе оценивалась по динамике внутриглазного давления, по показателям оптической когерентной томографии, а также по состоянию зрительных функций после проведенного оперативного лечения. При выписке из стационара на 3-7 дни после операции полный гипотензивный эффект был на всех глазах во всех 3 группах, однако у части пациентов в связи с повышением ВГД потребовалось назначение дополнительной гипотензивной терапии ( бета -блокаторов). В первой группе в 2 -х случаях (5.7%) . Во второй контрольной группе в одном случае (2.8%). Во всех группах, зафиксировано достоверное снижение ВГД от исходного.
Гипотензивную эффективность в раннем послеоперационном периоде (до 1 недели) оценивали измерением офтальмотонуса с помощью бесконтактной тонометрии, а в отдаленные сроки методом тонометрии по Маклакову. За динамикой внутриглазного давления наблюдали от первых суток после операции до 18 месяцев.
При анализе ВГД в течение раннего послеоперационного периода существенных различий между группами не наблюдалось. Но уже через 3 месяца отмечается статистически достоверное повышение среднего значения ВГД (таблица 8,9 и 10).
В отдаленном сроке наблюдения у пациентов первой контрольной группы было зафиксировано повышение ВГД до 28 мм рт.ст в пяти случаях (14.2%). Во второй контрольной группе уровень ВГД повысился в двух случаях (5.7%) до 27 мм рт.ст. В третьей опытной группе в 2 случаях (5.7%) было зафиксировано повышение ВГД до 27 мм рт.ст., что потребовало назначение дополнительной медикаментозной гипотензивной терапии (бета-блокаторов). Через 6 месяцев подобная ситуация наблюдается и во второй группе, где у 3 пациентов было зафиксировано повышение ВГД, что потребовало назначения дополнительной медикаментозной терапии (p 0.05).
Оценка динамики состояния сформированных путей оттока, после проведения факоэмульсификации с непроникающей глубокой склерэктомией и дренированием супрахориоидального пространства аутосклерой
При проведении комбинированной операции перед офтальмохирургом ставятся следующие цели. Первая, нормализация внутриглазного давления, вторая, стабилизация зрительных функций и третья повышение остроты зрения путем восстановления прозрачности сред. В результате проведенных оперативных пособий острота зрения сохранялась практически неизменной лишь во второй контрольной группе в течение первой недели обследования, это связано с тем, что оперативное лечение было разделено на 2 этапа. Первым этапом была произведена антиглаукомная операция, а факоэмульсификация была произведена во время второй госпитализации.
Наряду с компенсацией и стабилизацией внутриглазного давления при выполнении комбинированных операций по поводу катаракты в сочетании с глаукомой основным показателем так же является и повышение зрительных функций. При оценки полученных данных во всех группах наблюдается повышение остроты зрения, которая соответствует стаи глаукомного процесса и изменений на глазном дне (табл.13, 14, 15).
Оценка динамики состояния сформированных путей оттока, после проведения факоэмульсификации с непроникающей глубокой склерэктомией и дренированием супрахориоидального пространства аутосклерой. Всем пациентам исследуемой группы динамику состояния сформированных путей оттока после непроникающей глубокой склерэктомии с дренированием супрахориоидального пространства аутосклерой оценивали с помощью оптической когерентной томографии переднего отдела глаза посредством Visante OCT Zeiss. Исследование проводили на 3-й и 7-й день после оперативного лечения, а также через 1, 3,6, 12 месяцев после операции.
Осматривали состояния сформированной супрахориоидальной щели, сформированных путей оттока, состояние фильтрационной зоны. Для сканирования области супрахориоидальной щели (11-12 ч.), направляли взгляд пациента к 6-ти часам и проводили сканирование меридианально, поперек и параллельно длинне склерального лоскута.
При сканировании на 3-и сутки после операции просматривалась хорошо визуализируемая щель в супрахориоидальном пространстве и склеральный лоскут в супрахориоидальном пространстве, (рис. 21, 22).
Томограмма пациента на 3-и сутки после одномоментной непроникающей глубокой склерэктомией с дренированием супрахориоидального пространства аутосклерой и факоэмульсификации катаракты. Рис. 22. Томограмма пациента на 3-и сутки после операции. Хорошо визуализируется склеральный лоскут в супрахориоидальном пространстве (А) При сканировании на 7-е сутки после оперативного лечения на поперечном срезе хорошо просматриваются контуры аутодренажа и сформированная щель в супрахориодальном пространстве (рис.23).
Томограмма пациента на 7-е сутки после одномоментной непроникающей глубокой склерэктомией с дренированием супрахориоидального пространства аутосклерой и факоэмульсификации катаракты. В слоях склеры визуализируются контуры подвернутого склерального лоскута линейной формы (А) и щелевидное пространство. При проведении сканирования в сроки от 3 до 6 месяцев в области сканирования визуализировались аутодренаж с четкими границами и линейной формы щелевидное пространство с четкими границами и анэхогенным содержимым - сформированная полость (рис. 24, 25, 26). Томограма паиента через 6 месяцев после одномоментной непроникающей глубокой склерэктомией с дренированием супрахориоидального пространства аутосклерой и факоэмульсификации катаракты. Определяются тень и контуры аутодренажа. Рис.26. Томограма паиента через 6 месяцев после одномоментной непроникающей глубокой склерэктомией с дренированием супрахориоидального пространства аутосклерой и факоэмульсификации катаракты. Определяются тень и контуры аутодренажа.
В более отдаленных сроках наблюдения 1 год отмечается сохранение сформированной полости без тенденции к ее сращению (рис. 27). факоэмульсификации катаракты Результаты OCT показали, что созданный дополнительный путь оттока внутриглазной жидкости, посредством создания щели в супрахориоидальном пространстве не имеет тенденцию к рубцеванию и функционирует в указанные сроки, что доказано так же результатами тонографии.
При проведении OCT, пациентам которым была произведена факоэмульсификация катаракты с синустрабекулэктомией в отдаленные сроки наблюдения, было зафиксировано тенденция к склеро-склеральному рубцеванию, тем самым закрывая созданый путь оттока внутриглазной жидкости (рис.28, 29).
Интраоперационных осложнений во всех группах не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде у пациентов первой и второй контрольной группах наблюдалась: послеоперационная ЦХО, развившаяся на 2 сутки после операции (в группе № 1 - 1 глаз 2.8%, а в группе №2-2 глаза 5.7%), (таблица 16). Из-за неэффективности оперативного лечения в этих случаях была произведена ревизия послеоперационной раны и задняя трепанация склеры. При дальнейшем наблюдении за этими пациентами рецидивов ЦХО не наблюдалось.
В зоне вмешательства во всех группах отмечена умеренная цилиарная болезненность. Во всех случаях была отмечена слабо выраженная воспалительная реакция I степени, согласно классификации С.Н. Федорова -Э.В. Егоровой [125] (Рисунок 30,31) . В отдаленном сроке наблюдения у пациентов первой контрольной группы было зафиксировано повышение ВГД до 28 мм рт.ст в пяти случаях (14.2%). Во второй контрольной группе уровень ВГД повысился в двух случаях (5.7%) до 27 мм рт.ст. В третьей исследуемой группе в 2 случаях (5.7%) было зафиксировано повышение ВГД до 27 мм рт.ст, что потребовало назначение дополнительной медикаментозной гипотензивной терапии (бета-блокаторов). Гифема наблюдалась в 5.7% (2 глаза) только в первой группе, и во всех случаях была купирована консервативными методами лечения. К седьмым суткам после поведения одномоментной непроникающей глубокой склерэктомией с дренированием супрахориоидального пространства аутосклерой и факоэмульсификации катаракты наблюдалась незначительная послеоперационная инъекция в зоне вмешательства (рис. № 32, 33, 34). Таблица 16
Все пациенты третьей исследуемой группы были выписаны из стационара в соответствии с достигнутым положительным клиническим эффектом, на третьи сутки удовлетворительном состоянии, средний койко-день в исследуемой группе составил 3.2 на человека. Средний срок госпитализации у пациентов во второй контрольной группе составил 4.4 койко -день на человека, у первой 5.3 койко-дней на человека, что связано с наличием ранних постоперационных осложнений, низкими зрительными функциями, и объемом хирургического вмешательства (таблица 17) .