Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Общая клиническая характеристика, эпидемиология и патогенез периферических разрывов сетчатки 13
1.2. Осложненные ретинальные разрывы, факторы риска, особенности течения 16
1.3. Современные методы визуализации периферического витреоретинального интерфейса при клапанных разрывах 19
1.4. Лазерные методы лечения клапанных разрывов сетчатки 23
Глава 2. Материал и методы исследования 33
2.1. Общая характеристика пациентов 33
2.2. Методы обследования органа зрения 36
2.3. Методы статистической обработки полученных результатов 42
Глава 3. Разработка технологии комбинированного лазерного лечения осложненных клапанных разрывов сетчатки 43
3.1. Разработка диагностического этапа 44
3.2. Разработка хирургического этапа 48
3.2.1. Техника выполнения барьерной лазеркоагуляции сетчатки 48
3.2.2. Разработка методики комбинированного лазерного пересечения ретинальных сосудов 52
3.2.3. Разработка методики лазерной ретинотомии 54
Глава 4. Оценка эффективности и безопасности технологии комбинированного лазерного лечения осложненных клапанных разрывов сетчатки 58
4.1. Результаты первичного осмотра пациентов 58
4.2. Анализ клинико-анатомических результатов лечения в клинических группах 64
4.3. Сравнительная оценка клинико-анатомических результатов лечения пациентов в клинических группах 74
4.5. Характеристика интра- и послеоперационных осложнений в клинических группах 77
Глава 5. Разработка лечебно-диагностического алгоритма обследования и лазерного лечения пациентов с клапанными разрывами сетчатки 82
5.1. Рабочая классификация клапанных разрывов сетчатки 82
5.2. Группы риска развития осложнений 84
5.3. Определение дифференцированных показаний к лазерному лечению при клапанных разрывах сетчатки. 86
5.4. Алгоритм обследования и лечения пациентов при клапанных разрывах сетчатки . 89
Заключение 93
Выводы 105
Практические рекомендации 105
Список сокращений 107
Список литературы 110
- Современные методы визуализации периферического витреоретинального интерфейса при клапанных разрывах
- Результаты первичного осмотра пациентов
- Характеристика интра- и послеоперационных осложнений в клинических группах
- Алгоритм обследования и лечения пациентов при клапанных разрывах сетчатки
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Клапанные ретинальные разрывы являются ведущей причиной развития регматогенной отслойки сетчатки (РОС) и приводят к ней с частотой до 83% случаев (Большунов А.В., 2013; Захаров В.Д., 1985; Kreissig I., 2000; Salicone A. еt al., 2006). В структуре спонтанных гемофтальмов до 30% кровоизлияний связаны с формированием периферических клапанных разрывов, что сопровождается функциональными зрительными нарушениями в 27% случаев, а в 5-7% приводит к стойкому снижению зрительных функций и утрате пациентами трудоспособности (, , 1980; Lindgren G., 1995; Гундорова Р.А., 2007).
Ключевым звеном патогенеза клапанных разрывов является отслоение
задних гиалоидных слоев стекловидного тела в зонах плотных
витреоретинальных контактов (Махачева З.А., 1994; Foos R.Y., Wheeler N. C.,
1982; Sebag J., 1987). Важную роль при этом играют процессы деструкции
стекловидного тела – синхизис и синерезис, которые обуславливают разжижение
и просачивание витреальной жидкости из полости витреума в субгиалоидное
пространство. Наличие незавершенной задней отслойки стекловидного тела и
продолжающееся тракционное воздействие способствуют образованию
клапанного разрыва сетчатки (Лыскин П.В., 2007; Сдобникова С.В. и др., 2000; Akiba J., Ueno N., 1993).
Общепринятым методом профилактики РОС при клапанных ретинальных разрывах является барьерная лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС), которая выполняется с целью создания удерживающей хориоретинальной спайки вокруг разрыва. Достаточно высокая эффективность метода, от 75 до 100%, доказана работами отечественных и зарубежных ученых (Краснов М.М., Сапрыкин П.И., 1983; Харизов А.А., 1986; Bloom S.M., Brusker A.J., 1997). При этом лазеркоагуляция не исключает риск развития отслойки сетчатки и гемофтальма, известны случаи прогрессирования разрывов с развитием РОС или витреальных кровоизлияний и после проведения барьерной ЛКС (Большунов А.В., 2001; Пасечникова Н.В., 2007). Основная причина – продолжающееся динамическое
тракционное воздействие со стороны стекловидного тела на всю зону разрыва. При этом наличие «висячих» над разрывом ретинальных кровеносных сосудов типа "bridge-vessel", а также уже возникшей локальной отслойки сетчатки (ОС) могут существенно снижать эффективность метода ЛКС. Вследствие этого, авторы подчеркивают, что проведения ЛКС в качестве монотерапии при таких осложненных разрывах является недостаточным (Большунов А.В., 2013; Велиева И.А., Ильина Т.С., Прививкова Е.А., 2010).
Для влияния на сопутствующие факторы риска при тракционных клапанных разрывах, такие как фиксированные витреальные тяжи, известны способы прямого рассечения витреоретинальных шварт (, 1987), а также резекции ретинального клапана (Акопян В.С., 1989; Старунов Э.В., 2006) с использованием ИАГ-лазерных систем. Среди попыток селективного воздействия на кровеносные сосуды в зоне разрывов описаны способы неоднократной прямой аргоновой фотокоагуляции сосудов (Folk J.C., 1987; , 1988), инфракрасного диодлазерного воздействия (Stewart M.W., 2004), применения фотодинамической терапии (Белый Ю.А., Терещенко А.В., 2010). Однако данные вмешательства в большинстве случаев требовали применения слишком высоких энергетических параметров и оказывались небезопасными для окружающих тканей. Кроме того, отсутствовали диагностические методики, которые позволяли бы четко визуализировать осложняющие факторы при разрывах. Это существенно ограничивало применение методов в лечении клапанных разрывов и не позволило внедрить в широкую клиническую практику. Общепризнанным остается стандартный подход – выполнение барьерной ЛКС, которая не воздействует непосредственно на сосуды и витреальные тракции в зоне разрыва и не является прямым средством профилактики витреальных кровоизлияний и РОС.
В свете вышеизложенного становится ясным, что проблема лечения клапанных разрывов и профилактики осложнений на сегодняшний день до сих пор остается до конца нерешенной. Актуальной задачей является разработка новых микроинвазивных лазерных технологий, прицельно направленных на
эффективное и безопасное устранение наиболее значимых осложняющих факторов – тракционный компонент и ретинальные сосуды.
Цель – разработать технологию комбинированной лазерной хирургии осложненных клапанных разрывов сетчатки, направленную на снижение риска регматогенной отслойки сетчатки и гемофтальма, с использованием комплекса современных методов визуализации периферического витреоретинального интерфейса.
Задачи:
1. Разработать диагностический этап технологии комбинированного
лазерного лечения, включающий изучение состояние периферического
витреоретинального интерфейса в зоне клапанных разрывов сетчатки с
использованием комплекса специализированных методов исследования.
2. Разработать хирургический этап технологии комбинированного лазерного
лечения осложненных клапанных разрывов сетчатки, включающий проведение
барьерной лазеркоагуляции сетчатки, лазерное пересечение ретинальных сосудов
и лазерную ретинотомию.
-
На основании сравнительного анализа клинико-анатомических результатов лечения провести оценку эффективности и безопасности комбинированной технологии и определить особенности течения клапанных ретинальных разрывов после лазерного воздействия.
-
Создать рабочую классификацию периферических клапанных ретинальных разрывов и определить группы риска развития осложнений среди пациентов с осложненными клапанными разрывами сетчатки.
5. С учетом предложенной классификации и групп риска разработать
показания и дифференцированный подход к проведению обследования и
лазерного хирургического лечения пациентов с клапанными ретинальными
разрывами, представленного в виде лечебно-диагностического алгоритма.
Научная новизна
1. Впервые разработана технология комбинированного лазерного лечения
осложненных клапанных разрывов сетчатки, включающая сочетание
лазеркоагуляции разрывов, комбинированного лазерного пересечения
ретинальных сосудов и лазерной ретинотомии, доказана ее безопасность и эффективность в сравнении с общепринятой барьерной лазеркоагуляцией.
2. Впервые с применением комплекса мультимодальной диагностики
изучены структурные изменения периферического витреоретинального
интерфейса в зоне клапанных разрывов сетчатки, установлено влияние факторов
риска при разрывах на частоту осложнений и клинико-анатомическую
эффективность лечения.
3. Впервые с учетом основных структурных изменений периферического
витреоретинального интерфейса в зоне клапанных разрывов сетчатки предложена
рабочая классификация клапанных ретинальных разрывов.
4. Впервые, на основании анализа особенностей течения клапанных
ретинальных разрывов с наличием факторов риска, обоснован
дифференцированный подход к лечению осложненных разрывов сетчатки,
включающий комбинацию различных лазерных методик.
Практическая значимость
1. Разработанная технология комбинированного лазерного лечения
осложненных клапанных разрывов сетчатки является эффективной, в сравнении с
общепринятой барьерной лазеркоагуляцией сетчатки, позволяет значительно
снизить тракционное воздействие на зону разрыва и минимизировать риски
развития регматогенной отслойки сетчатки и гемофтальма.
-
Показана возможность безопасного проведения лазерных воздействий при выполнении ретинотомии и пересечения ретинальных сосудов за счет использования оптимизированных энергетических параметров новой технически усовершенствованной ИАГ-лазерной системы.
-
Доказана эффективность комбинированной лазерной технологии при лечении осложненных клапанных разрывов сетчатки, которая выражается в сравнимом с барьерной лазеркоагуляцией снижении показателей размеров локальной отслойки сетчатки, отсутствии витреальных кровоизлияний и повышении стабильности течения разрывов.
4. Установлено, что клинико-функциональные результаты лазерного
лечения зависят от характера исходных структурных изменений сетчатки.
Комбинированная технология наиболее эффективна при лечении пациентов со
«свежими» и нераспространенными отслойками сетчатки и выражается в
прилегании отслоенной сетчатки. У пациентов с «несвежими» отслойками
сетчатки технология обеспечивает стабилизацию течения разрывов.
5. Выделены группы риска развития осложнений среди пациентов с
клапанными разрывами сетчатки и определены дифференцированные показания к
лазерному воздействию, представленные в виде лечебно-диагностического
алгоритма поэтапного обследования и лечения пациентов с данной патологией.
Положения, выносимые на защиту
1. Разработанная технология комбинированного лазерного лечения
осложненных клапанных разрывов сетчатки является безопасной и эффективной,
в сравнении с барьерной лазеркоагуляцией сетчатки, ее преимущество
выражается в устранении факторов риска развития осложнений (регматогенной
отслойки сетчатки и гемофтальма).
2. Комплекс современных неинвазивных методов исследования
периферического витреоретинального интерфейса в зоне клапанных разрывов
сетчатки, включающий ультразвуковое В-сканирование, спектральную
оптическую когерентную томографию, мультиспектральное лазерное
сканирование, позволяет достоверно выявлять осложняющие факторы при
клапанных разрывах и проводить их морфометрическую оценку.
3. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм обследования и
лечения пациентов с клапанными разрывами сетчатки обеспечивает
дифференцированный подход к проведению лазерного воздействия с учетом
особенностей течения разрывов, наличия и сочетания клинических вариантов
осложняющих факторов и их структурных характеристик.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанные технология и алгоритм комбинированного лазерного лечения осложненных клапанных разрывов сетчатки внедрены и активно применяются в клинической практике отдела лазерной хирургии сетчатки Головной организации, Санкт-Петербургского, Чебоксарского и Калужского филиалов ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; Клиники микрохирургии глаза ОКДЦ ПАО «Газпром» (Москва), Клиники ООО «Центр зрение» (Челябинск). Результаты работы включены в циклы повышения квалификации врачей-офтальмологов и программу обучения ординаторов Научно-образовательного центра ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены в рамках внутриклинической
конференции ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.
Федорова» Минздрава России (Москва) в 2016, 2017 и 2018 гг.; на XIII Научно-
практической конференции «Современные технологии лечения
витреоретинальной патологии-2016» (Москва); на конференции молодых ученых
«Актуальные проблемы офтальмологии-2016» (Москва); на XIV Научно-
практической конференции «Современные технологии лечения
витреоретинальной патологии-2017» (Сочи); на конференции молодых ученых
«Актуальные проблемы офтальмологии-2017» (Москва); на XV Научно-
практической конференции «Современные технологии лечения
витреоретинальной патологии-2018» (С-Петербург); на конференции молодых
ученых «Актуальные проблемы офтальмологии-2018» (Москва); на Научно-
практической конференции «Новые технологии в офтальмологии» в 2016, 2017 и
2018 гг. (Казань); на X Российском общенациональном офтальмологическом
форуме «РООФ-2017» (Москва); на конференции "18th EURETINA Congress"
(Вена, 2018).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 4 статьи - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационного исследования, получено 3 патента РФ на изобретение: № 2625778 от 18.07.2017, № 2630037 от 05.09.2017, № 2655885 от 29.05.2018.
Объем и структура работы
Диссертационное исследование изложено на 123 страницах машинописного текста, иллюстрировано 20 рисунками и 18 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 150 источников, из них 78 отечественных и 72 зарубежных.
Работа выполнена в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России под руководством заместителя генерального директора по научной-клинической работе доктора медицинских наук, профессора Доги А.В. Клиническая часть исследования, включающая проведение комплекса специальных методов обследования и лазерно-хирургических вмешательств, выполнена на базе отдела лазерной хирургии сетчатки ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России под руководством заведующего отделом доктора медицинских наук Володина П.Л.
Современные методы визуализации периферического витреоретинального интерфейса при клапанных разрывах
Важнейшую роль в развитии патологических процессов, ведущих к разрывам и отслойке сетчатки, играют патологические изменения периферического витреоретинального интерфейса [42, 66].
В норме периферический витреоретинальный интерфейс образован внутренней пограничной пластинкой сетчатки и тесно прилежащей к ней задней гиалоидной мембраной стекловидного тела [44, 90, 144]. ВПМ достаточно плотно связана с задней гиалоидной мембраной. При электронно-микроскопических исследованиях показано проникновение части коллагеновых фибрилл ЗГМ в толщу внутренней пограничной мембраны [41, 75]. На крайней периферии сетчатки ВПМ тонкая, в области экватора толщина ее увеличивается. Клинически и патоморфологически установлено, что наиболее прочный витреоретинальный контакт отмечается именно в областях истончения ВПМ: в области основания стекловидного тела, диска зрительного нерва (ДЗН), крупных ретинальных сосудов и макулы [44, 65]. Кроме того, сетчатка бывает спаяна со стекловидным телом при различных патологических процессах в зонах ее дегенерации, в области рубцов, хориоретинальных очагов. Все зоны сращения стекловидного тела с сетчаткой потенциально опасны, поскольку именно в этих местах могут образовываться разрывы сетчатки и, по мнению некоторых исследователей, начинается рост пролиферативной ткани [41, 90, 109].
Задняя гиалоидная мембрана представляет наиболее наружный слой кортикального витреума, имеющий повышенную плотность коллагеновых волокон. Данная структура стекловидного тела также играет немаловажную роль в формировании ретинальных разрывов и развитии отслойки сетчатки [21, 42]. Сокращение коллагеновых волокон ЗГМ в момент формирования ЗОСТ приводит к усилению тракционных сил, направленных в сторону заднего основания СТ. В этих случаях возможно повреждение сетчатой оболочки. Чаще всего это случается на периферии в области базиса СТ, где витреальные фибриллы глубоко вплетаются в ВПМ, реже в области экватора, макулы и ДЗН [21, 44]. Некоторые авторы указывают на достоверную взаимосвязь между деструкцией СТ и частотой развития ЗОСТ: процент последней увеличивался при увеличении деструкции витреума. При этом полная ЗОСТ менее опасна в отношении тракционного воздействия на сетчатку и формирования ретинальных разрывов [105, 144].
Нарушения в морфологической структуре стекловидного тела, его деструкция приводят к изменениям витреоретинальных взаимоотношений. Наличие даже небольшой частичной ЗОСТ с одной или несколькими точками фиксации является своего рода индуктором возникновения разрывов в результате тракций в местах нормального и патологического сращения сетчатки с ЗГМ. Поэтому тщательная диагностика периферической витреоретинальной патологии лежит в основе определения показаний к лазерхирургическому лечению, планированию объема вмешательства и прогноза возможных осложнений.
Стандартным методом визуализации периферических витреоретинальных изменений является офтальмоскопия в различных вариантах, с помощью которой исследователь получает стереоскопическое изображение глазного дна, что позволяет дифференцировать разрывы по виду, размерам, определять их локализацию и диагностировать локальные ретинальные изменения. Однако методики офтальмоскопии далеко не всегда позволяют объективно оценить микроструктурные изменения сетчатки на периферии глазного дна. К тому же осмотр периферии сетчатки затрудняется в случаях невозможности достижения необходимого медикаментозного мидриаза, либо при недостаточной прозрачности оптических сред глаза у пациента.
К современным неинвазивным методикам визуализации относится фоторегистрация глазного дна на цифровых фундус-камерах, позволяющая в дополнение к традиционным методам офтальмоскопии осуществлять оценку формы, величины разрыва и определять наличие осложняющих факторов с возможностью фотоархивирования. Недостатком метода является полное отражение рассеянного светового пучка, поступающего в глаз, в результате чего снижается контрастность и рефлективность полученного изображения. Низкий уровень выявляемости ретинальных разрывов среди здорового населения (13-18%) до возникновения отслойки сетчатки свидетельствует о необходимости более ранней диагностики данной патологии и совершенствовании способов ее проведения [48, 49].
На сегодняшний день широкую распространенность в офтальмологической практике получили высокочувствительные информативные методики, такие как ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) в сочетании с В-сканированием. В диагностике патологии периферии глазного дна ультразвуковые исследования позволяют в режиме реального времени с высокой разрешающей способностью прижизненно проводить качественную и количественную оценку анатомо-топографических изменений сетчатки и прилежащего стекловидного тела [3, 11, 18].
Базовый метод В-сканирования основан на отражении ультразвуковой волны от структур заднего сегмента глаза различной плотности с формированием двухплоскостного и объемного изображений. Метод позволяет изучить акустическую плотность СТ, визуализировать дополнительные витреальные включения, оценить варианты ЗОСТ, ее форму, подвижность, протяженность и локализовать зоны витреоретинальных сращений. Метод общедоступен, непрозрачные среды не являются препятствием для проведения исследования. Однако при большом поле обзора ограничена локальная зона, в связи с чем возникают трудности в оценке витреоретинальных взаимоотношений при разрывах, расположенных на крайней периферии (зона зубчатой линии). В данных случаях разрешающая способность прибора (10-12 МГц) позволяет проводить лишь качественную оценку ретинальных разрывов без возможности морфометрических измерений [3, 19, 65].
Разработанная С. Pavlin в 1990 году УБМ, представляет многофункциональную ультразвуковую систему для прижизненного исследования структур переднего сегмента глаза. Использование ультразвука высокой частоты (40-50 МГц) для формирования 2-мерных сечений в режиме иммерсионного В-сканирования позволяет получать высококачественное изображение структур переднего сегмента глаза с захватом постцилиарной зоны крайней периферии сетчатки, с микронной точностью определять их параметры и пространственные соотношения. В процессе обработки УБМ-сканограмм диагностически значимыми при периферических разрывах являются параметры акустической плотности в зоне измененной сетчатки и СТ, наличие фиксации витреоретинальных шварт к разрыву, протяженность локальной отслойки сетчатки [11, 18].
Современным методом визуализации является спектральная оптическая когерентная томография, которая дает возможность детального прецизионного изучения морфологической структуры сетчатки и характера витреоретинальных взаимоотношений с возможностью морфометрической оценки. Данный метод все более активно используется офтальмологами для исследования периферии глазного дна, прежде всего с целью определения показаний к профилактической лазеркоагуляции сетчатки при периферических дистрофиях и разрывах [33, 56, 73]. С помощью ОКТ-сканирования выявлены 4 морфологические стадии при периферических разрывах сетчатки: 1) предразрывы – приподнятость нейроэпителия за счет витреоретинальной тракции; 2) несквозной разрыв – деструкция ретинального пигментного эпителия и истончение нейроэпителия; 3) сквозной разрыв – отсутствие слоя нейроэпителия и слоя фоторецепторов сетчатки; 4) осложненная – локальная отслойка нейроэпителия [72].
Прицельное проведение ОКТ в зоне предполагаемого патологического витреоретинального сращения помогает определить изменения сетчатки еще на латентной стадии формирования разрыва и проводить оценку его параметров в динамике на фоне лечения. Внедрение данного метода в комплекс диагностики ретинальных разрывов за весьма короткий срок продемонстрировало свою актуальность в оценке структурного состояния сетчатки, эффективности лечения и прогноза течения разрывов. Обязательные условия: полноценный мидриаз и прозрачность оптических сред.
Все большую популярность в изучении ретинальных изменений приобретает метод мультиспектрального лазерного сканирования сетчатки (МЛС), который основан на регистрации отражения трех лазерных лучей, направленных в глаз, от различных структур сетчатки. При этом получается псевдоцветное изображение глазного дна с высокой контрастностью, которое имеет преимущества в сравнении с ретинальным изображением, полученным на стандартной фундус-камере. Псевдоокрашивание идентифицирует уровни поражения относительно сетчатки, что дает более качественную визуализацию и в некоторых случаях возможность выявить «скрытые» микроструктурные изменения. По интенсивности окрашивания метод позволяет четче отдифференцировать края разрыва и границу отслоенной сетчатки.
Результаты первичного осмотра пациентов
Обследовано 96 глаз 96 пациентов с использованием вышеописанного стандартного и специального мультимодального диагностического комплекса исследований.
При проведении биомикроскопии переднего отрезка глаза патологии не наблюдалось ни в одном из случаев. Начальная возрастная катаракта (32 глаза) характеризовалась незначительным снижением прозрачности кортикальных слоев хрусталика, что не ухудшало качество офтальмоскопии и фокусировки лазерного луча на уровне периферии сетчатки.
При офтальмоскопии глазного дна наличие клапанного разрыва сетчатки характеризовалось сквозным ретинальным дефектом в виде отслоения нейроэпителия от пигментного эпителия с наличием ретинальной «крышечки» -клапана, фиксированной основанием к краю разрыва, а верхушкой, направленной в стекловидное тело. Присутствие любого количества субретинальной жидкости по краям разрыва расценивалось как наличие локальной отслойки. По протяженности среди исследуемых пациентов локальные ОС варьировали от 0,5 до 3 диаметров диска зрительного нерва, из них «небольшие» отслойки (1,0 ДД) присутствовали в 30-ти глазах (57%) основной и контрольной групп с данным осложняющим фактором (подгруппы IA и IIА): 16 и 14 глаз, соответственно.
«Распространенные» отслойки составили 23 глаза (43%): 10 и 13 глаз, соответственно. При этом «свежие» локальные ОС, сроком возникновения до 1 месяца, характеризовались прозрачным отслоенным нейроэпителием и хорошо визуализируемой подлежащей хориоидеей. Такие отслойки присутствовали у большей части пациентов данных подгрупп – 25 глаз (47%): 15 и 10 глаз соответственно. «Несвежие» локальные ОС, сроком возникновения от 1 до 3 месяцев характеризовались полупрозрачным отслоенным нейроэпителием с частичной визуализацией подлежащей хориоидеи и обнаружены среди 16 пациентов (30%) данных подгрупп: 7 и 9 глаз соответственно. «Старые» ОС, давностью более 3 месяцев, отличались непрозрачным отслоенным нейроэпителием с наличием радиальной складчатости, признаками ретинофиброза и частичного самоотграничения. Этот вид отслоек выявлен среди пациентов IA и IIА подгрупп в меньшем количестве – 12 глаз (23%): 4 и 8 глаз соответственно. В IВ и IIВ подгруппах на 11 глазах (26%) также присутствовала СРЖ по краям разрыва, 6 и 5 глаз, соответственно.
Наличие в зоне разрывов "висячих" кровеносных сосудов типа "bridge vessel" характеризовалось их прохождением вдоль ретинального клапана к сетчатке по типу «висячих мостиков». Данный вариант анатомического расположения сосудистых стволов присутствовал у всех пациентов подгрупп IВ и IIВ – 43 глаза (45%), и исключался в IA и IIА подгруппах. В ряде случаев в зоне клапанных разрывов основной и контрольной групп дополнительно присутствовали сосуды «примыкающего» типа – 25 глаз (26%), проходящие в непосредственной близости от края разрыва либо в его основании (Рисунок 10). По данным цифровой фоторегистрации соотношение артериальных и венозных "висячих" сосудов у пациентов в подгруппах с данным осложняющим фактором зарегистрировано приблизительно в равной половине случаев – 49 и 51% (21 и 22 глаза соответственно), соотношение «примыкающих» артериальных и венозных сосудов также имело примерно одинаковое распределение в группах (Таблица 3). При этом артериальные сосуды характеризовались меньшим калибром и более ярким окрашиванием сосудистой стенки в сравнении с венозными, которые отличались темным цветом и большим калибром.
При проведении ультразвукового В-сканирования в 100% случаях выявлены изменения структуры стекловидного тела в виде неполной ЗОСТ, представляющей незавершенную подвижную отслойку задних гиалоидных слоев с одной и более точками фиксации к сетчатке, 84 (87,5%) и 12 (12,5%) глаз, соответственно. (Рисунок 11). При этом витреальные тяжи, фиксированные к зоне разрыва в области клапана и окружающей локальной ОС характеризовали как витреоретинальные тракционные пучки (тракции) различной степени плотности. Среди исследуемых пациентов АП тракций варьировала в широком диапазоне: 20-75% (Таблица 5).
При проведении спектральной ОКТ выявлены различные типы патологических витреоретинальных сращений – ОКТ-паттерны (Таблица 6). Первый тип (I), характеризующийся сращением только в области «верхушечки» ретинального клапана, выявлен на 33 глазах исследуемых (34%). Второй тип (II), наличие сплошного витреоретинального сращения, определен на 37 глазах (39%). Третий тип (III), сочетание первого либо второго типа с наличием дополнительного сращения к краю разрыва и (или) по площади отслоенной сетчатки, составили 26 глаз (27%).
Диапазон исходной высоты локальной отслойки, согласно ОКТ-морфометрии, в общей выборке составил от 85,0 до 1317,0 мкм. Диапазон исходной площади ОС, рассчитанный с помощью метода мультиспектрального лазерного сканирования, варьировал от 2,63 до 43,81 мм. В Таблице 7 представлены результаты описательной статистики исходных параметров высоты и площади локальной отслойки сетчатки пациентов в подгруппах.
Характеристика интра- и послеоперационных осложнений в клинических группах
Оценка безопасности применения технологии комбинированного лазерного лечения проводилась на основании анализа и частоты интра- и послеоперационных осложнений. Процедуры лазерного воздействия на ретинальный клапан и сосуды, как правило, изначально сопряжены с риском повреждения окружающих тканей и структур, поскольку выполняются в непосредственной близости от сетчатки и хориоидеи с использованием надпороговых энергетических параметров. В данном исследовании при выполнении ИАГ-лазерной ретинотомии у пациентов IA-подгруппы в ходе отсечения клапана в 1 случае (3,8%) произошло кратковременное хориоидальное кровотечение из-за опосредованного повреждения хориоидеи вследствие воздействия гидродинамической волны. Кровотечение самостоятельно купировалось в течение 1-3 мин, рецидива при дальнейшем наблюдении не отмечалось.
При комбинированном пересечении ретинальных сосудов в подгруппе IB у всех 26 пациентов (100%) в ходе нанесения прицельных лазерных аппликаций на сосуд одновременно наблюдали дистантную интенсивную коагуляцию ретинального пигментного эпителия (РПЭ) и хориоидеи в проекции коагулируемого отрезка (Рисунок 19). Подобные изменения подлежащих тканей в результате опосредованного повреждающего воздействия лазерного излучения, являлись неизбежными в ходе выполнения данных процедур с использованием надпорогового уровня мощности. Это в дальнейшем позволило избежать вероятного кровотечения из хориоидеи при выполнении последующего Nd:YAG-лазерного пересечения сосуда. Поэтому данные изменения расценивали не как осложнения, а как меру профилактики возможных геморрагий.
В 4 случаях (19%) имело место незначительное преходящее кровотечение из пересеченного конца «висячего» сосуда через 1-5 мин после ИАГ-лазерного воздействия. Во всех случаях это были сосуды артериального типа. В данных ситуациях для остановки кровотечения под визуальным контролем производилась компрессия на глаз линзой Гольдмана в течение 5-7 минут для временного повышения ВГД с одномоментной прямой лазеркоагуляцией кровоточащего отрезка сосуда. Это позволило эффективно купировать кровотечение и предупредить возможное его восстановление. Рецидива в дальнейшем не отмечалось.
Других интра- и послеоперацинных осложнений при проведении лазерных вмешательств не наблюдалось.
Таким образом, изучена эффективность и безопасность технологии комбинированного лазерного лечения осложненных клапанных разрывов сетчатки и выявлены особенности их течения после лазерного воздействия. В ходе сравнительного анализа клинико-анатомических результатов лечения осложненных клапанных разрывов сетчатки было установлено, что разработанная технология комбинированного лазерного воздействия является эффективной и способствует устранению основных факторов риска развития РОС и гемофтальма при клапанных разрывах – тракционного компонента и ретинальных сосудов по типу «висячих».
Эффективность выражалась в анатомическом прилегании отслоенной сетчатки, отсутствии гемофтальма и дальнейшем стабильном течении разрывов среди пациентов основной группы за период наблюдения. При этом отмечено, что эффективность лечения при наличии локальной отслойки достоверно зависела от исходных изменений сетчатки и отражала особенности течения разрывов после лазерного воздействия. Непосредственно на клинический результат значимое влияние оказывали тип витреоретинального сращения, плотность тяжей и давность отслоенной сетчатки (p 0,05). Так, было показано, что при патологической фиксации неплотных витреальных тяжей только в области «верхушки» ретинального клапана (I тип), независимо от давности и размеров локальной ОС, наблюдалось стабильное течение разрывов даже на фоне монотерапии методом барьерной ЛКС. В то же время, при сочетании различных по размеру «свежих» ОС и плотных витреальных тракций со II или III типами сращения (по всей площади клапана или разрыва), данное лазерное воздействие не способствовало улучшению результатов – наблюдалось прогрессирование разрывов. «Старые» ОС при всех типах сращения и независимо от плотности фиксированных витреальных тяжей характеризовались также стабильным течением на фоне только барьерной ЛКС. При применении комбинированной технологии положительный результат с уменьшением размеров ОС и улучшением анатомического исхода достигнут при всех «свежих» и небольших отслойках независимо от типа сращения. Тем не менее, при «несвежих» и более распространенных ОС, а также «несвежих», сочетавшихся с III типом витреоретинального сращения, эффективность лечения в отношении анатомического исхода оказалась частичной. При «старых» локальных отслойках с различными вариантами сращения, распространенностью и плотностью тракций отсутствовал анатомический результат лечения при сохранении стабильности течения разрывов. При осложнении клапанных разрывов ретинальными сосудами (В-подгруппы) применение методики комбинированного их пересечения в рамках настоящего исследования подтвердило свою значимость в профилактике возможных витреальных кровоизлияний в отличие от традиционной барьерной ЛКС, которая не исключает риск развития подобных осложнений.
Безопасность комбинированной технологии выражалась в отсутствии серьезных интра- и послеоперационных геморрагических осложнений со стороны сетчатки и сосудистой оболочки. Одним из факторов повышения безопасности и снижения риска осложнений являлось применение новой ИАГ-лазерной установки, обеспечивающей более точную фокусировку лазерного луча и возможность прицельного воздействия при минимально эффективных энергетических параметрах в ходе выполнения ИАГ-ретинотомии и пересечения сосудов. Сопутствующее лазериндуцированное повреждение РПЭ и хориоидеи в ходе выполнения этапа коагуляции сосудов по площади поражения не распространялось за пределы диаметра разрыва. Подобные изменения не оказывают влияния на зрительные функции пациентов, учитывая периферическую локализацию разрывов, и не накладывает ограничения в применении данного метода. Более того, коагуляция хориоидеи предотвращала в дальнейшем возможное хориоидальное кровотечение, вследствие воздействия гидродинамической волны на фоне последующего ИАГ-лазерного излучения.
Полученные данные свидетельствуют об эффективности и безопасности применения комбинированной технологии в лечении осложненных клапанных разрывов сетчатки и возможности более широкого применения в клинической практике, при соблюдении вышеописанных условий ее проведения.
Алгоритм обследования и лечения пациентов при клапанных разрывах сетчатки
В клинической практике клапанные разрывы сетчатки могут сочетать в себе несколько осложняющих факторов в различных вариантах. Как было показано, наличие и степень выраженности каждого фактора по-разному оказывает влияние на течение разрывов и исход лазерного лечения. В связи с этим, определены показания к проведению комбинированного воздействия с учетом особенностей течения разрывов и риска развития осложнений. Подобный дифференцированный подход при выборе тактики лазерного воздействия, в зависимости от выявленных изменений при осложняющих факторах, можно представить в виде лечебно-диагностического алгоритма пошагового обследования и лечения пациентов с клапанными разрывами сетчатки (Рисунок 20).
Всем пациентам с клапанными разрывами сетчатки в дополнение к стандартному офтальмологическому обследованию проводится комплекс специальных исследований для прицельной структурной и морфометрической оценки зоны разрыва. Используя методы офтальмоскопии, выявляют наличие осложняющих факторов – ретинальные сосуды и (или) локальную отслойку. Далее по изображению глазного дна, полученному с помощью цифровой фоторегистрации, уточняют тип и расположение сосудов, также определяют распространенность ОС в диаметрах ДЗН. Затем, посредством спектральной ОКТ, проведенной в зоне клапанного разрыва, определяют тип витреоретинального сращения согласно предложенной классификации, а также исходную высоту локальной отслойки. С помощью мультиспектрального лазерного сканирования вычисляют исходную площадь ОС. Методом ультразвукового В-сканирования оценивают акустическую плотность тракционных тяжей к разрыву. В дальнейшем данные ОКТ и МЛС используются для количественной оценки динамики ОС на фоне проводимого лечения. Характер структурных изменений в зоне разрыва, определяемый посредством вышеперечисленного диагностического комплекса – наличие и вид осложняющего фактора, исходные размеры локальной отслойки, тип и плотность фиксации – позволяют отнести пациентов в определенную группу риска возможных осложнений, что учитывается при планировании дальнейшей тактики лазерного лечения.
Первым этапом всем пациентам проводится барьерная лазеркоагуляция разрывов. Далее, в случае наличия локальной отслойки (при выявлении «свежих» и распространенных ОС, до 1-го месяца и более 1,0 ДД), с плотным витреоретинальным сращением по площади клапана и сетчатки показано проведение комбинированного лазерного лечения по разработанной технологии. При небольших ОС, менее 1,0 ДД, и сращении по площади, а также при более распространенных ОС, до 3,0 ДД, и сращении к верхушке клапана возможно проведение только барьерной ЛКС, при условии динамического наблюдения, либо применение комбинированной технологии. В случае прогрессирования разрывов на фоне монотерапии барьерной ЛКС показано проведение дополнительной лазеркоагуляции в комбинации с ИАГ-лазерной ретинотомией. При всех «старых» ОС, независимо от размера локальной отслойки и типа сращения, показано выполнение профилактической барьерной лазеркоагуляции сетчатки с дальнейшим динамическим наблюдением.
В случае разрывов, осложненных ретинальными сосудами – при выявлении их расположения по типу «висячих» – показано проведение комбинированного лазерного пересечения данных сосудов по разработанной технологии. При выявлении «примыкающих» сосудов возможно динамическое наблюдение, либо заблаговременное их пересечение при риске прогрессирования с расширением краев разрывов. При сочетании ретинальных сосудов "bridge-vessel" с локальной отслойкой, по параметрам относящейся к группе высокого риска, применяются обе комбинированные методики с поэтапным выполнением. Первоначально проводят комбинированное лазерное пересечение сосудов и далее с интервалом в 1-2 недели – отсечение ретинального клапана. При расположении сосудов в основании ретинального клапана, в случае запланированной ретинотомии, комбинированное пересечения сосудов выполняют одномоментно с ИАГ-ретинотомией.
Таким образом, в данной главе выполнено последовательное решение ряда поставленных в работе задач, а именно: разработана рабочая классификация клапанных разрывов сетчатки, которая позволяет охарактеризовать ретинальные разрывы по ведущим составляющим признакам (наличию и типу осложняющего фактора, варианту патологического витреоретинального сращения, акустической плотности витреальных тракций и течению разрывов) и может быть предложена к использованию в клинической практике при выборе тактики лечения пациентов с данной патологией. Выделены группы высокого, среднего и низкого рисков возможного развития осложнений, таких, как РОС и гемофтальм, среди пациентов с осложненными клапанными разрывами. На основании созданной классификации и групп риска определены дифференцированные показания к лазерному воздействию при клапанных разрывах (абсолютные, относительные, отсутствие показаний), включающего барьерную лазеркоагуляцию и применение комбинированных методик. С учетом вышеизложенного, разработан лечебно-диагностический алгоритм для целенаправленного обследования и лечения пациентов с осложненными клапанными разрывами сетчатки, обеспечивающий комплексный поэтапный подход к ведению данных пациентов.