Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Некоторые аспекты процесса ранозаживления 11
1.2. Хирургические методы профилактики заращения соустья после эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии 17
1.3. Медикаментозные методы профилактики заращения соустья после эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии 21
1.4. Заключение по обзору литературы 35
Глава 2. Материал и методы исследования 37
Глава 3. Результаты собственных исследований 52
3.1. Результаты измерения концентрации митомицина-с в тканях области дакриостомы и крови пациентов после эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии 52
3.2 Результаты гистологического исследования 54
3.3 Сравнительный анализ клинических результатов эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии 65
Заключение 79
Выводы 88
Практические рекомендации 90
Список сокращений 91
Список литературы 92
- Некоторые аспекты процесса ранозаживления
- Медикаментозные методы профилактики заращения соустья после эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии
- Результаты гистологического исследования
- Сравнительный анализ клинических результатов эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии
Некоторые аспекты процесса ранозаживления
Известно, что раневой процесс представляет собой ряд последовательно сменяемых морфологических картин, отражающих репаративные свойства организма, направленные на восстановление поврежденной ткани, которые могут хронологически накладываться друг на друга. Условно можно выделить следующие стадии раневого процесса: 1) альтерация, 2) воспаление, 3) заживление, 4) формирование и перестройка рубца.
Альтерация может носить различный характер: механический (в том числе и хирургическая травма), термический, химический и т.д.
Воспалительная стадия (условно, с 1-го по 6-й день) в основном имеет небактериальную (асептическую) природу. Обычно воспаление включает два последовательных этапа: сосудистых изменений (экссудация) и очищения раны за счет подавления микрофлоры и отторжения нежизнеспособных тканей.
На этапе сосудистых изменений в области послеоперационной раны путем агрегации тромбоцитов образуется фибриновый сгусток, который состоит из тромбоцитов, фибриновой сетки и форменных элементов крови, содержащий в себе цитокины и факторы роста. Его функция – защита раны от бактериальной контаминации и обеспечение основы для прикрепления и миграции клеток [24, 29].
C. Honrado с соавт. [53] выявили, что через сутки после повреждения основным клеточным элементом в тканях раны становятся нейтрофилы. Они выделяют протеолитические ферменты, которые поглощают нежизнеспособные ткани и бактерии из послеоперационной раны. К 3-му дню после операции преобладающими клеточными элементами являются активированные моноциты-макрофаги, которые играют центральную роль в воспалительной фазе заживления ран. Помимо своих иммунологических функций (антиген представляющие клетки и фагоциты), макрофаги представляют собой источник различных факторов роста. Они являются преобладающим клеточным элементом в ране до 14-ти суток, после чего на смену макрофагам приходят лимфоциты, которые также служат источником факторов роста [42].
Стадия заживления обычно начинается с 4-6-го дня. В условиях небольшого участка повреждения, плотного соприкосновения краёв раны, сохранения жизнеспособности их тканей, отсутствия очагов некроза и гематомы и относительной асептичности раны заживление, как правило, происходит путем первичного натяжения. В результате врастания в раневой канал капилляров и миграции фибробластов формируется нежная рубцовая ткань, подвергающаяся затем организации (ремоделированию и уплотнению), обеспечивая прочное сращение стенок раневого канала. На последних стадиях заживления многие из врастающих капилляров исчезают [47, 64].
При обширных зонах повреждения и значительном расхождении краёв раны, наличии в ране нежизнеспособных тканей, гематомы и инфицировании заживление раны проходит путем вторичного натяжения с образованием грануляционной ткани. Это молодая развивающаяся соединительная ткань, состоящая из большого количества клеток воспаления, капилляров и фибробластов. Она заполняет раневой дефект или область повреждения. Помимо трофической и защитной функции эта ткань обеспечивает восстановление анатомической и функциональной целостности путем полной (восстановление первоначальной ткани) или неполной (образование рубца) регенерации.
Результат стадии заживления зависит от соотношения эпителиоцитов, фибробластов и эндотелиальных клеток.
Третью стадию можно разделить условно на три этапа: 1) реэпителизация, 2) образование грануляционной ткани, 3) сокращение краев раны.
На первом этапе активно происходит миграция эпителиоцитов к зоне повреждения под влиянием цитокинов и факторов роста, которая начинается через 1–2 дня после повреждения. Эпителиоциты мигрируют с краев раны, пролиферирующие эпителиоциты расположены в пределах эпителиального края за активно мигрирующими клетками.
D. Lee с соавт. [65] считают, что через 3–4 дня после повреждения фибриновый сгусток заменяет грануляционная ткань, которая представляет собой соединительнотканную матрицу, обеспечивающую миграцию клеток под воздействием ангиогенеза. Основой грануляционной ткани являются фибробласты, которые поступают в зону повреждения на 2–3-й день и через одну неделю после травмы являются преобладающим клеточным элементом. При этом наступает лизис фибринового сгустка, а фибронектин и гиалуроновая кислота осаждаются для образования ранней грануляционной ткани. Эти вещества служат скафолдом, т.е. основой для миграции и адгезии фибробластов. Интегрины играют главенствующую роль при миграции фибробластов так же, как и при миграции эпителиоцитов.
Фибробласты в ране производят коллаген I и III типов, фибронектин, эластин и протеогликаны. Фибробласты также стимулируют выработку фактора роста соединительной ткани, который стимулирует миграцию и пролиферацию фибробластов. Фактор роста эпителиоцитов, в свою очередь продуцируемый фибробластами, стимулирует миграцию, пролиферацию и дифференцировку эпителиоцитов.
Во время этапа сокращения краев раны происходит дифференцировка фибробластов в миофибробласты под влиянием соответствующих факторов роста. Миофибробласты содержат альфагладкомышечный актин, обеспечивающий сокращение краев послеоперационной раны [44, 104].
В это время фибронектин связывается с рецепторами интегринов клеточной поверхности с образованием фибрилл, которые обеспечивают взаимодействие между клеткой и экстрацеллюлярным матриксом. Фибробласты, мигрировавшие в рану, взаимодействуют друг с другом и соединительнотканной матрицей, что приводит к сокращению краев раны. Вода и гликозаминогликаны вытесняются из раны в течение всего периода сокращения, что дополнительно приводит к компактизации коллагеновых волокон и сокращению краев раны [53]. В. В. Серов с соавт. [14] определили, что стадия перестройки и формирования рубца начинается с 14-го дня. К этому времени в ране снижается синтетическая активность фибробластов, формирующих в раневом канале экстрацеллюлярный матрикс. Сосуды грануляционной ткани постепенно редуцируются и запустевают, соответственно сокращается количество фибробластов, макрофагов и тучных клеток. В этот период активно формируются коллагеновые и эластические волокна, то есть закладывается основа для дальнейшего развития соединительной ткани в зоне дефекта. В это время происходит перестройка молодой соединительной ткани: образование поперечных связей между коллагеновыми волокнами, компактизация ткани.
Формирование эластических волокон заканчивается к шестому месяцу, когда завершается образование плотной рубцовой ткани. Определяющую роль в процессах репарации играют особенности морфологического строения и тканевого гомеостаза, местная реакция клеток воспаления и иммунитета, тип их взаимодействия с системным иммунитетом
В это время синтез и распад коллагена находятся в равновесии, коллаген III типа замещается коллагеном I типа. Тканевые коллагеназы обеспечивают деградацию избыточного количества коллагеновых волокон, миофибробласты и сосудистые клетки подвергаются апоптозу, грануляционная ткань превращается в рубцовую [36]. По мере созревания рубца дезорганизованная сеть тонких коллагеновых волокон заменяется более толстыми, которые расположены параллельно [53, 78]. Стадия ремоделирования рубца является самой длинной в процессе репарации.
Таким образом, результатом стадии воспаления является образование фибринового сгустка и заполнение раневого дефекта иммунокомпетентными клетками. Результатом стадии заживления является заполнение раневого дефекта грануляционной тканью, которая является матрицей для роста и дифференцировки фибробластов. Стадия перестройки и формирования рубца завершается развитием молодой соединительной ткани. Раневой процесс происходит последовательно. Задержка на какой-либо стадии приводит к задержке заживления раны. Репарационный процесс может удлиняться вследствие присоединения инфекции или постоянного инородного тела, находящегося в ране. Острый раневой процесс переходит в хронический, когда заживление задерживается более чем на 3 недели, или когда рана не может своевременно вернуться к функциональной или анатомической целостности. При хроническом раневом процессе наблюдают недостаток факторов роста, который проявляется снижением миграции и пролиферации эпителиоцитов и фибробластов, увеличением количества активных форм кислорода и тканевых протеаз, а также микробной контаминацией.
Медикаментозные методы профилактики заращения соустья после эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии
Использование лекарственных средств, подавляющих избыточную фибротизацию в зоне хирургического вмешательства является одним из направлений решения проблемы рубцевания сформированного соустья.
В настоящее время для этой цели используют ферментные коллагенолитические препараты такие как: коллагеназа, коллагенолизин, коллализин, которые расщепляют нерастворимый фибрин на водорастворимые продукты, гидролизуя также пептиды практически всех белковых веществ, в том числе фибриногена, коллагена, факторов свертывания крови. Таким образом, вышеуказанные препараты оказывают протеолитическое действие на неизмененные ткани глазного яблока, его придатков и полости носа, что ограничивает их применение в широкой клинической практике [11].
Следует отметить, что на современном этапе в медицине отсутствуют ферментные препараты, действующие исключительно на коллагеновую ткань. Однако М. Т. Азнабаев с соавт. [1] доказали, что промывание СОП ферментным препаратом Коллагеназа КК (полученным из гепатопанкреаса промысловых крабов) начиная с 1-х суток после выполнения эндоскопической эндоназальной ДЦР (на 1 процедуру 10 мл раствора: 25 КЕ; 3–5 промываний ежедневно) способствует купированию воспалительного процесса, восстановлению проходимости СОП, сокращению сроков лечения и уменьшению количества осложнений, а также снижению частоты рецидивов. В основной группе пациентов частота развития рецидивов составила 8,4% случаев, в контрольной группе, в которой СОП промывали раствором Лидазы (64 ЕД) – 18% случаев. Длительность наблюдений пациентов после операции составила 1 год. Л. Г. Барсегян с соавт. [3] для предупреждения зарастания дакриостомы впервые в дакриологии применили полимерную самоклеющуюся пленку «Диплен», которая состоит из двух слоев: гидрофильного и гидрофобного. Гидрофильная сторона, находящаяся в плотном контакте со слизистой оболочкой полости носа, обеспечивает, при необходимости, остановку кровотечения. Гидрофобная поверхность служит защитным слоем. Была достоверно доказана эффективность применения пленки не только для предотвращения носовых кровотечений во время операции и после нее, но и для уменьшения образования фибрина в области дакриостомы. Авторами был отмечен меньший послеоперационный отек в области дакриостомы, уменьшенное образование синехий в полости носа и более гладкое заживление раны по типу «заживление под струпом» по сравнению с пациентами контрольной группы. Однако применение полимерной пленки «Диплен» не повлияло на число положительных исходов хирургического лечения. Так, в основной группе пациентов «выздоровление» наблюдали в 87,3% случаев, «улучшение» – в 4,6% случаев, а в контрольной группе пациентов «выздоровление» было отмечено в 80,4% случаев, «улучшение» – в 11,2% случаев.
Вопросу применения кортикостероидов с целью предотвращения перифокальной реакции и возможным последующим сужением дакриостомы, была посвящена работа A. Zeldovich с соавт. [83]. Известно, что кортикостероиды, оказывая влияние на все фазы иммунного ответа, вызывают как абсолютную, так и относительную Т-лимфоцитопению, т.е. угнетают клеточный иммунитет и фагоцитарную функцию микро- и макрофагов что приводит к активации микробной пролиферации. В то же время, кортикостероиды обладают противовоспалительным, иммуносупрессивным и антимитогенным действием [83]. Стероиды задерживают разрастание слизистой ткани в области сформированной дакриостомы, что приводит к уменьшению рубцевания после операции. Авторы применяли бетаметазон в случае рецидива хронического дакриоцистита. После выполнения эндоскопической эндоназальной ДЦР и установки силиконового лакримального имплантата, препарат вводили путем инъекций в концентрации 5,7 мг\мл в мягкие ткани, окружающие дакриостому. Имплантаты удаляли через 6 недель после операции. Эффективность проведенного хирургического лечения составила 89% случаев. Однако дальнейших исследований по оценке клинической эффективности препарата проведено не было.
W. Wu с соавт. [119] использовали препарат Мерогель: эстерифицированное производное гиалуроната (полисахаридного компонента внеклеточного матрикса), который уменьшает образование рубцов и ускоряет заживление ран за счет предупреждения образования фиброзной ткани вокруг раны. Авторы обрабатывали им область дакриостомы после эндоскопической эндоназальной ДЦР. Через 9 месяцев после операции область дакриостомы была проходима в 93,4% случаев в группе пациентов с использованием Мерогеля и в 82,6% случаев в контрольной группе пациентов. При заключительном осмотре пациентов только в 16,1% случаев было отмечено образование рубцов в области дакриостомы в основной группе и в 33,9% случаев в группе контроля. Однако по данным P. Wormald с соавт. [117] после выполнения эндоскопических операций на околоносовых пазухах достоверных различий в результатах лечения между группами пациентов с применением Мерогеля и без него не выявлено. Результаты морфологических исследований тканей области дакриостомы при применении данного препарата проведены не были и других работ по применению Мерогеля в дакриологии нами не обнаружено.
Оценку эффективности применения препарата Протад, представляющего собой раствор гиалуроната натрия проводили J. Park с соавт. [88]. На завершающем этапе эндоназальной ДЦР после интубации лакримальным имплантатом, в область сформированной дакриостомы помещали 3 мл препарата, завершая операцию установкой саморассасывающегося тампона Nasopore. Срок наблюдения за пациентами составил 3 месяца. Положительные результаты у пациентов с применением Протада составили 93,3% случаев, у пациентов в группе контроля – 85,2% случаев. Авторами был сделан вывод, что применение Протада статистически достоверно снижает образование грануляций в послеоперационном периоде, тем самым повышая результативность операции.
Наиболее изученным препаратом, применяющимся в дакриологии для профилактики избыточного рубцевания области дакриостомы после эндоскопической эндоназальной ДЦР, является ММС. Препарат представляет собой алкилирующий антибиотик, синтезируемый актиномицетами Streptomyces caespitosus, впервые выделенный в 1953 г. [75]. Он обладает молекулярной массой 334 Дальтона и растворим в воде и органических красителях [51]. ММС включает в себя хиноновую, карбоматную и азиридиновую группы, которые обуславливают его активность. Препарат является биоразлагаемым алкилирующим агентом, который подвергается метаболической активации и имеет различные кислородозависимые цитотоксические эффекты на клетки.
Основной эффект ММС достигается за счет алкилирования азотистых оснований, вследствие чего формируется устойчивая ковалентная связь между комплиментарными фрагментами ДНК, такое явление получило название кросс-линкинг ДНК [95]. В связи с алкилированием ДНК становится невозможна транскрипция РНК. Таким образом, подавление синтеза РНК и белка – это неспецифический механизм цитотоксического действия ММС на клетку, а наиболее существенные биологические последствия наступают при синтезе ДНК. К тому же, при эндоскопической эндоназальной ДЦР препарат применяют в аэробных условиях, на промежуточных реакциях, протекающих при участии кислорода, образуются свободные радикалы, вызывающие разрушение клетки путем перекисного окисления липидов и, впоследствии вызывая повреждение ДНК и белка [51].
В середине 1960-х годов была доказана противоопухолевая активность препарата [106], с тех пор его широко использовали для системного лечения различного рода онкологических заболеваний [30,23,105,109]. С середины 1990-х годов в медицине было отмечено относительно широкое практическое распространение ММС для местного применения в качестве антифибротического агента, а представители различных специальностей активно проводили исследования, направленные на изучение цитостатического влияния ММС на фибробласты.
Так, известно исследование A. Ayyildiz с соавт. [19], которые изучали влияние препарата на процессы репарации и фибротизации в экспериментальной модели стриктуры уретры. Авторы пришли к заключению, что несмотря на выраженные общие побочные эффекты при использовании препарата в высоких дозах, он высокоэффективен и безопасен в малых дозах в случае местного применения. N. Colak с соавт. [32] также, проведя исследование на экспериментальной модели, установили, что местное применение ММС позволяет эффективно предотвращать развитие перикардиальных спаек при кардиохирургических вмешательствах и может быть рекомендовано к использованию в клинике. Осуществленное на культуре фибробластов голосовых связок исследование N. Y Li с соавт. [68] было направленно на подбор оптимальной концентрации ММС и показало, что применение препарата в концентрации 0,2 мг/мл позволяет эффективно предотвращать избыточное образование коллагена. В ходе экспериментального исследования Y.H Yoon с соавт. [123] установили, что ММС снижает интенсивность фибротизации кожи.
Полученные в экспериментальных условиях in vitro и in vivo данные позволили с успехом перенести предложенные методики в клинику. Так, S. Rosseneu с соавт. [100] в рамках многоцентрового исследования установили, что местное применение ММС у пациентов детского возраста со стриктурами пищевода позволяет статистически достоверно снизить риск рестенозирования. К аналогичным выводам пришли и S. Corts de Miguel с соавт. [33] при коррекции стриктур трахеи у взрослых.
Результаты гистологического исследования
При гистологическом анализе биоптатов слизистой оболочки полости носа и тканей слезного мешка у 18 пациентов группы 3 после эндоскопической эндоназальной ДЦР в динамике были получены следующие результаты.
На 2-е сутки после операции во всех препаратах наблюдали обильную лейкоцитарную инфильтрацию, дилатированные сосуды с краевым стоянием лейкоцитов. В 15 препаратах (83,3% случаев) были определены нейтральные полиморфонуклеары, мигрирующие в окружающее пространство. В 17 препаратах (92% случаев) выраженная экссудативная стадия воспаления была обусловлена наличием колоний и\или диффузного скопления кокковой флоры. Эпителиальную выстилку в этот период наблюдали на значительном протяжении, и она носила прерывистый характер в 11 препаратах (61,6% случаев). В 7 препаратах (38,9% случаев) эпителиальную выстилку определить не удалось (рис. 12).
На 5-е сутки после операции в 16 препаратах (88,9% случаев), визуализировали снижение интенсивности воспалительной реакции: снижение скоплений кокковой флоры (рис. 13).
На 7-е сутки после операции во всех препаратах наблюдали тромбоз функционирующих сосудов, восстановление эпителиальной выстилки, уменьшение количества мигрировавших воспалительных клеток и увеличение количества мононуклеарных макрофагов, которые способствуют «очищению» раневой поверхности от продуктов тканевого и клеточного распада (рис. 14).
На 10-е сутки после операции в 13 препаратах (72,2% случаев), отмечали преобладание макрофагов и лимфоцитов. Во всех препаратах веретеновидные фибробласты становились более различимы. В 14 препаратах (77,8% случаев) было определено, что функционирующие тонкостенные сосуды, располагающиеся в собственной пластинке слизистой оболочки, приобрели обычный диаметр, но сохраняли локальную повышенную проницаемость по отношению к эритроцитам (рис. 15). В 7 препаратах (38,9 % случаев) наблюдали восстановление многослойного цилиндрического эпителия. В 10 препаратах (55,6% случаев) бокаловидные клетки были гипертрофированы до формирования криптоподобных структур.
На 14-е сутки после операции во всех препаратах воспалительный инфильтрат становился умеренно выраженным, состоящим из мононуклеарных макрофагов, нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов, а также активированных фибробластов. Такая клеточная картина свидетельствовала о завершении экссудативной стадии воспаления, «очищении» раны и начала пролиферативной фазы, направленной на восстановление поврежденной ткани (рис. 16).
Во всех биоптатах, полученных на 21-е и 28-е сутки после операции при гистологическом исследовании преобладали веретеновидные фибробласты, ориентированные параллельно эпителиальной поверхности. В собственной пластинке наблюдали неравномерно рассеянные малочисленные лимфоциты и единичные плазматические клетки (рис. 17).
Кроме того, во всех биоптатах, взятых на 28-е сутки после операции, обнаруживали пролиферирующие фибробласты и синтезируемые ими параллельно расположенные слегка извитые коллагеновые волокна (рис. 18).
Наибольшая плотность фибробластов отмечена в непосредственной близости от функционирующих сосудов, что позволяет рассматривать их как источник доставки фибробластов (предшественников пластического материала) в зону регенераторного процесса).
На 60-е сутки после операции во всех препаратах отмечали созревание молодой соединительной ткани в виде преобладания фибриллярных компонентов над клеточными и их компактизацию. Наличие извитых, а также прерывистых коллагеновых фибрилл свидетельствовало о растяжимости ткани и о начинающихся процессах ее склерозирования (рис. 19).
При гистологическом анализе биоптатов слизистой оболочки полости носа и тканей слезного мешка у 16 пациентов группы 1 и 15 пациентов группы 2 после эндоскопической эндоназальной ДЦР в динамике были получены следующие результаты.
На 2-е сутки после операции в слизистой оболочке полости носа и слезного мешка наблюдали выраженную воспалительную реакцию. Во всех препаратах обнаруживали фибринозную экссудацию и лейкоцитарную инфильтрацию. Преобладающими клеточными элементами во всех препаратах являлись нейтральные полиморфонуклеары (рис. 20).
На 5-е сутки после операции во всех препаратах отмечали стихание воспалительной реакции. В препаратах, полученных у пациентов группы 2, отмечали появление активированных фибробластов в 81,2% случаев. В препаратах, полученных у пациентов группы 1, отмечали восстановление эпителиальной выстилки в 87,5% случаев (рис. 21).
Сравнительный анализ клинических результатов эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии
При анализе жалоб на слезотечение по шкале Munk до операции у пациентов всех групп статистически достоверной разницы выявлено не было (p=0,5787).
При сравнении выраженности слезотечения по шкале Munk до и после проведенного хирургического лечения наблюдали статистически достоверное его снижение у всех пациентов (p 0,001).
На рис. 27 графически представлена выраженность слезотечения по шкале Munk до и после хирургического лечения у пациентов 1 группы.
На рис. 28 графически представлена выраженность слезотечения по шкале Munk до и после хирургического лечения у пациентов группы 2.
На рис. 29 графически представлена выраженность слезотечения по шкале Munk до и после хирургического лечения у пациентов группы 3.
Статистически достоверной разницы по выраженности слезотечения по шкале Munk у пациентов групп 1 и 2 после проведенной операции выявлено не было (p=0,7809). Однако при анализе жалоб пациентов на выраженность слезотечения по шкале Munk после проведенного хирургического лечения было выявлено, что у пациентов группы 3 выраженность жалоб на слезотечение статистически достоверно меньше, чем у пациентов групп 1 и 2 (p 0,001).
На рис. 30 графически представлено сравнение выраженности слезотечения по шкале Munk у пациентов трех групп после проведенного хирургического лечения.
При статистическом анализе глубины слезного мениска у пациентов трех групп до проведенного хирургического лечения статистически значимой разницы выявлено не было (p=0,5967).
На рис. 31 графически представлен сравнительный анализ глубины слезного мениска до и после хирургического лечения у пациентов группы 1. При статистическом анализе было установлено, что значение глубины слезного мениска после хирургического лечения достоверно снижалось (p 0,001).
На рис. 32 графически представлен сравнительный анализ глубины слезного мениска до и после хирургического лечения у пациентов группы 2. При статистическом анализе было установлено, что значение глубины слезного мениска после хирургического лечения достоверно снижалось (p 0,001).
На рис. 33 графически представлен сравнительный анализ глубины слезного мениска до и после хирургического лечения у пациентов группы 3. При статистическом анализе было установлено, что значение глубины слезного мениска после хирургического лечения достоверно снижалось (p 0,001).
По результатам проведенного анализа было выявлено, что статистически достоверной разницы в значении глубины слезного мениска после проведенного хирургического лечения у пациентов групп 1 и 2 не было (p=0,8548).
Однако при сравнении значений глубины слезного мениска после хирургического лечения у пациентов групп 2 и 3, а также 1 и 3 было выявлено статистически достоверное уменьшение значений у пациентов группы 3 (p 0,001).
На рис. 34 графически представлено сравнение значений глубины слезного мениска после хирургического лечения у пациентов трех групп (данные приведены в процентах).
На рис. 35 графически представлен статистический анализ результатов оценки изменения значений глубины слезного мениска до и после хирургического лечения у пациентов трех групп. Показано среднее значение признака, совокупность значений от первого до третьего квартиля, а также разброс значений от максимального до минимального.
При анализе данных вертикального размера дакриостомы через 3 месяца после операции была выявлена статистически достоверная разница у пациентов групп 1 и 3, а также 1 и 2 (p 0,001). При сравнении результатов у пациентов групп 2 и 3 статистически достоверной разницы не обнаружено (p=0,6928). Аналогичную тенденцию наблюдали через год после операции.
На рис. 36 и 37 графически представлено распределение значений вертикального размера дакриостомы у пациентов групп 1, 2 и 3 через 3 месяца и через 1 год после операции.
На рис. 38 графически представлено среднее значение вертикального размера дакриостомы и разброс величин от минимальной до максимальной через 3 месяца и 1 год после операции у пациентов групп 1, 2 и 3.
На рис. 39 графически представлен статистический анализ результатов измерения вертикального размера дакриостомы у пациентовгрупп 1,2,3 через 1 год после операции. Показана медиана признака, совокупность значений от первого до третьего квартиля, а также разброс значений от максимального до минимального.