Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1 Эпидемиология вторичного синдрома сухого глаза у пациентов с глаукомой 14
1.2 Консерванты и вторичный ССГ 17
1.3 Влияние бензалкония хлорида на слезную пленку, конъюнктиву и роговицу 21
1.4 Консервант-индуцированные биохимические процессы и иммунологические реакции 26
1.5 Влияние длительного применения капель, содержащих бензалкония хлорид, на течение послеоперационного периода 29
1.6 Влияние бензалкония хлорида на другие структуры глаза 33
1.7 Пути снижения побочных эффектов эпителиотоксичных консервантов 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 39
2.1 Клиническая характеристика пациентов 40
2.2 Методы клинического обследования пациентов
2.2.1 Стандартные методы обследования 43
2.2.2 Специальные методы обследования
2.2.2.1 Методы обследования состояния глазной поверхности 44
2.2.2.2 Гистологическое исследование 49
2.3 Методы статистической обработки и представления данных
2.4 Обоснование использования внешних данных для сравнительной
оценки и интерпретации полученных результатов 51
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 57
3.1 Клинико-диагностические показатели состояния глазной поверхности пациентов с глаукомой и контрольной группы 57
3.1.1 Результаты исследования группы контроля 57
3.1.2 Результаты оценки состояния глазной поверхности больных глаукомой
3.1.2.1 Результаты динамической оценки состояния глазной поверхности больных глаукомой, получавших лечение не содержавшим консервант препаратом 72
3.1.2.2 Результаты динамической оценки состояния глазной поверхности больных глаукомой, получавших лечение содержавшими консервант препаратами 85
3.1.3 Сравнительный анализ динамики клинических показателей состояния глазной поверхности пациентов с глаукомой под влиянием гипотензивного лечения 99
3.2 Результаты морфологического исследования 106
3.2.1 Морфологическое состояние конъюнктивы пациентов группы контроля 106
3.2.2 Морфологические изменения конъюнктивы в группе больных глаукомой, получавших не содержащий консервант препарат 112
3.2.3 Морфологические изменения конъюнктивы в группе больных глаукомой, получавших терапию содержавшим консервант препаратом 119
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 127
Выводы 136
Практические рекомендации 138
Список литературы
- Консерванты и вторичный ССГ
- Стандартные методы обследования
- Результаты оценки состояния глазной поверхности больных глаукомой
- Морфологическое состояние конъюнктивы пациентов группы контроля
Консерванты и вторичный ССГ
Синдром сухого глаза (ССГ) – симптомокомплекс патологии глазной поверхности, ставший предметом пристального внимания офтальмологов, особенно в последнее десятилетие, и интерес к которому неуклонно растет. В связи с отсутствием единых критериев диагностики, распространенность ССГ в различных странах мира различна, но в среднем среди взрослого населения старше 50 лет он составляет 5–30 % [71, 123]. Вначале ССГ расценивался как проявление болезни Sjgren. В дальнейшем его стали рассматривать как самостоятельное полиэтиологическое состояние, относящееся к патологии глазной поверхности и связанное с вапоризацией прекорнеальной слезной пленки в связи с дефицитом ее липидного слоя. Обычно ССГ возникает на фоне заболеваний век: дисфункции мейбомиевых желез, хронического блефарита, аллергического конъюнктивита и других воспалительных, инфекционных и ятрогенных состояний [69]. Число пациентов с нарушением слезопродукции увеличивается год от года. Клинические проявления сухого глаза влияют на качество жизни пациентов, снижают работоспособность, отрицательно сказываются на мотивации лечения других заболеваний глаз. Прогрессирование симптомов заболевания и недостаточная эффективность лечения угнетают пациентов, влияют на их жизненную мотивацию [15].
Предложено множество классификаций ССГ, учитывающих этиологические и патогенетические механизмы возникновения заболевания, использование которых в ежедневной врачебной практике затруднительно, а в большинстве случаев невозможно из-за многофакторности заболевания. В 1997 г. H. Brewitt et al. была представлена классификация ССГ, основанная на функциональном состоянии глазной поверхности и учитывающая сочетание таких признаков, как повреждение эпителия конъюнктивы и роговицы, время разрыва слезной пленки, конъюнктивальные складки, параллельные нижнему веку, тест Ширмера, наличие гиперемии и образования пенистого отделяемого [25].
В последние годы все большее распространение в офтальмологии получает термин «вторичный ССГ» (в зарубежной литературе более употребим «ятрогенный сухой глаз»), который вызывается нарушением качества и/или недостаточной стабильностью слезной пленки вследствие длительного местного и системного применения различных препаратов, а также неоднократных хирургических вмешательств на глазах [15, 21, 90, 152, 156]. Некоторые авторы предлагают выделить вторичный ССГ у лиц старшей возрастной группы в отдельную нозологическую форму — возрастной комбинированный ССГ, и приводят медицинские индивидуальные факторы риска, включающие прием медикаментов, вызывающих сухость слизистых, климактерический синдром и перенесенные ранее операции на глазах [9, 10, 17]. К последним относят трансплантации и реконструктивные операции на глазной поверхности, лазерная коррекция аметропий (LASIK), экстракция катаракты и антиглаукомные операции, требующие интенсивных инстилляций в послеоперационном периоде [90, 125, 145, 155, 159, 168]. Одним из заболеваний, ассоциированных с ССГ, является первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ), требующая длительного применения глазных капель (-блокаторов, холиномиметиков, аналогов простагландинов и др.), обычно содержащих консерванты [4, 6, 16, 21, 78]. Распространенность глаукомы, необходимость длительной терапии с использованием готовых лекарственных форм делает актуальным изучение взаимосвязи между частотой развития ССГ и длительностью местного гипотензивного лечения ПОУГ. Но при этом необходимо учитывать случаи уже исходно имеющегося ССГ и дополнительного влияния назначенной медикаментозной терапии глаукомы на дальнейшее его развитие [4]. Вне зависимости от причинно-следственных связей, эпидемиология сочетанных состояний (глаукома и ССГ), по данным разных авторов, различна. C. Erb et al., проведя крупномасштабное исследование в 900 центрах
Германии с участием более 20 тысяч больных глаукомой, получили следующие данные: у женщин, страдающих ПОУГ, ССГ встречается чаще, чем у мужчин (56,9 % против 45,7 %); частота ССГ зависит от клинической разновидности ПОУГ (псевдоэксфолиативная, обычно протекающая, пигментная); распространенность ССГ у больных глаукомой растет с возрастом; ССГ чаще встречается при использовании 3 и более инстилляционных препаратов гипотензивного действия (при псевдоэксфолиативной и пигментной глаукоме чаще необходима политерапия); тяжесть ССГ прямо связана с длительностью глаукомы [74]. E.W. Leung et al. среди пациентов ПОУГ обнаружили ССГ в 59–61 % (в зависимости от использованных методов диагностики) и показали, что капли, содержащие консервант, в 2 раза чаще вызывают изменения роговицы [109]. Е.А. Егоров с соавт. отмечали появление признаков ССГ у больных, получавших -блокаторы (0,5 % тимолола малеат), в 80,1 %, а при применении комбинированного препарата фотил, содержащего также пилокарпин (являющийся стимулятором слезопродукции), — только в 48,6 % [7].
Стандартные методы обследования
Визометрию осуществляли на всех этапах обследования с помощью таблиц Головина–Сивцева по общепринятой методике: монокулярно в стандартных условиях освещенности с определением лучшей остроты зрения с максимально переносимой коррекцией.
Биомикроскопию проводили на щелевой лампе Reichert Xcel 250 (Reichert, Inc, США). Оценивали состояние век, конъюнктивы, роговицы, глубину передней камеры, структуру радужки, пигментной каймы зрачка и его реакцию на свет, наличие и локализацию помутнений в хрусталике, состояние стекловидного тела. Отдельно оценивали наличие и степень бульбарной гиперемии и конъюнктивальных складок LIPCOF. Исследование дренажной зоны проводили методом гониоскопии с использованием четырехзеркального гониоскопа Ван-Бойнингена, угол передней камеры оценивали по степени его открытия, выраженности пигментации трабекулы и венозного синуса, наличию псевдоэксфолиаций, состоянию корня радужной оболочки.
Для исследования глазного дна проводили прямую (ручным офтальмоскопом с волоконным световодом ОР–2М) и непрямую (фундус-линзой Ocular Ultra Mag 60D (Ocular Instruments, США)) офтальмоскопию. Оценивали состояние диска зрительного нерва (ДЗН), его размер и форму, цвет и равномерность нейроретинального пояска, локализацию, форму и глубину экскавации, соотношение ее размера к размеру ДЗН, положение сосудистого пучка, наличие и степень выраженности перипапиллярной атрофии хориоидеи, состояние макулярной зоны и сосудов сетчатки.
Состояние полей зрения оценивали с использованием статической компъютерной периметрии на автоматическом периметре Opto AP100 ver. 2.4 «COMBO» (Mehra Eyetech, Индия). Пациентам проводили тест «глаукома» с исследованием 103 точек центрального поля зрения, расположенных в пределах 50 в носовом секторе и 30 в остальных секторах от точки фиксации. В связи с затруднениями в фиксации из-за длительности компьютерного исследования в некоторых случаях пожилым пациентам проводилась кинетическая периметрия проекционно–регистрационным периметром ПРП (К. Цейсс, Йена, Германия). Измерение ВГД выполняли с помощью тонометра Маклакова (груз 10,0 г) после инстилляционной анестезии стандартным методом.
Инъекцию бульбарной конъюнктивы оценивали при биомикроскопии в диффузном свете по шкале Эфрона [73]. С целью правильной оценки гиперемии данное исследование проводили перед применением инвазивных методик. Клинически значимой была принята средняя (3 балла) и значительная (4 балла) степень гиперемии. Градация конъюнктивальной гиперемии представлена на рис. 2.
Время разрыва слезной пленки определяли при биомикроскопии в диффузном свете с синим кобальтовым фильтром после инстилляции одной капли офтан флюрекаина (Oftan Flurekain, Santen, Финляндия), содержащего 0,125 % раствор красителя флюоресцеина натрия и 0,3 % раствор местного анестетика оксибупрокаина гидрохлорида. Исследование проводили трехкратно, определяли время с момента последнего моргания до появления первого темного сухого пятна, после фиксирования полученных данных рассчитывали среднее арифметическое (в секундах) как окончательный показатель ВРСП. Для окрашивания глазной поверхности использовали стерильные офтальмологические тест-полоски, пропитанные бенгальским розовым, Rose Bengal Ophthalmic Strips, SP (Akorn, Inc., США). Сразу после нанесения краски и нескольких мигательных движений пациента для равномерного распределения при биомикроскопии в диффузном белом свете определяли интенсивность окрашивания ГП по шкале Ван Бийстервельда [157]. ГП в интерпальпебральной зоне условно делили на три сектора: носовой и
Схема и балльная оценка окрашивания глазной поверхности височный сегменты конъюнктивы и нижняя половина роговицы, в каждом из которых оценивали степень окраски по 3-балльной шкале, где 0 баллов — отсутствие окрашивания, 1 балл — единичные пятна, 2 балла — множественные раздельные пятна, 3 балла — множественные сливные пятна (рис. 3). Максимально возможное количество баллов во всех трех зонах составляло 9, значения более 3 баллов считались патологическими.
Определение слезопродукции выполняли, используя тест Ширмера 1 с анестезией, при помощи стерильных фильтровальных полосок, Schirmer Tear Test Strips (Tianjin Jingming New Technological Development Co., Ltd, Китай). Для лучшей визуализации на полоску нанесены миллиметровая шкала и флюоресцеиновая линия, окрашивающая смоченный слезой участок. Край полоски по риске загибали и закладывали за нижнее веко обоих глаз на границе средней и латеральной трети, после чего пациент закрывал глаза. Через 5 минут полоски извлекали, и сразу оценивали степень их увлажнения путём измерения длины смоченного слезой участка. Оценку субъективного состояния ГП проводили по опроснику OSDI (Allergan Inc, Irvine, Calif). Опросник состоит из 12 вопросов, разделенных на 3 группы: наличие глазных симптомов за последнюю неделю (боль, жжение, ощущение инородного тела, чувствительность к свету, затуманивание зрения), связь этих симптомов со зрительной нагрузкой (чтение, просмотр телепередач, работа за компьютером) и влиянием факторов окружающей среды (ветер, кондиционированный или сухой воздух). Ответы оценивали по шкале от 0 до 4 (в зависимости от выраженности и частоты проявления симптомов): 0 — «никогда», 1 — «редко», 2 — «наполовину», 3 — «часто», 4 — «постоянно». Во второй и третьей подгруппах возможен ответ «неприменимо, невозможно дать ответ», в таком случае данный вопрос не участвует в расчете. Окончательное значение OSDI высчитывали по формуле
Результаты оценки состояния глазной поверхности больных глаукомой
В данную (I) группу вошли лица с впервые выявленной ПОУГ (34 пациента, 34 глаза), которым после верификации диагноза была назначена гипотензивная монотерапия 0,0015 % тафлупростом (не содержащим консервант). Средний возраст обследованных, из которых 23 женщины и 11 мужчин, составил 59,2 лет (от 35 до 79 лет, медиана — 57 лет). Пациенты находились под наблюдением от 90 до 244 дней, в среднем 135 дней.
Максимально корригированная острота зрения до начала лечения составила в среднем 0,83±0,26. В конце исследования этот показатель практически не изменился: 0,88±0,23. Отмечено повышение или сохранение остроты зрения на первоначальном уровне в 33 глазах (97,1 %) и ухудшение зрения из-за прогрессирования катаракты в 1 глазу (2,9 %).
Среднее значение тонометрического ВГД на момент постановки диагноза глаукомы было 25,0±3,5 мм рт.ст. (от 19 до 32 мм рт.ст., медиана — 25 мм рт.ст.). К концу исследования значительное снижение ВГД отмечено у всех пациентов (р 0,01; критерий Вилкоксона). ВГД снизилось на 7,2±2,6 мм рт.ст. (от 3 до 12 мм рт.ст., медиана — 7,5 мм рт.ст.) и достигло в среднем 17,9±2,2 мм рт.ст. (от 15 до 25 мм рт.ст., медиана — 17 мм рт.ст.). Гипотензивный эффект в этой группе (снижение ВГД от исходного уровня) составил 27,2±7,7 % (минимальный — 12,5 %, максимальный — 41,4 %, медиана — 28,1 %). При этом снижение ВГД на 30 % и более, как критерий достижения безопасного уровня офтальмотонуса, в этой группе выявлено в 15 глазах (44,1 % случаев), а к концу наблюдения ВГД 18 мм рт.ст., — в 27 глазах (79,4 %). Снижение ВГД на 20 % и более получено в 28 глазах (82,4 %). Максимальное снижение было достигнуто у пациентов с изначально более высоким тонометрическим ВГД (25 мм рт.ст) – на 7–12 мм рт.ст., или на 25,9–41,4 % (в среднем на 8,5 мм рт.ст., или на 31,2 %). Выявлен один случай недостаточного снижения тонометрического ВГД с 24 до 21 мм рт.ст., или на 12,5 %. В остальных случаях (14,7 %) меньшее снижение офтальмотонуса было связано с изначально низким ВГД (менее 22 мм рт.ст.). На рис. 22 представлена кривая ВГД, отражающая незначительные колебания при ежемесячных измерениях.
Кривая колебаний ВГД в I группе за весь период наблюдения на фоне гипотензивной монотерапии В этой группе пациентов ССГ выявлен у 26 пациентов (76,5 %) (22 женщин и 4 мужчин); из них в 7, 17 и 2 глазах был обнаружен ССГ 1, 2А и 2В стадии, соответственно (рис. 23). Распределение ССГ по стадиям в зависимости от возраста было следующим: ССГ 1 стадии, выявленный у 5 женщин и 2 мужчин, в возрасте до 60, в 60–69 и 70–79 лет встречался в 3, 1 и 3 глазах, соответственно. Возрастной размах пациентов с ССГ 1 стадии составил от 51 до 78 лет, средний возраст — 63,4 года, медиана — 66,5 лет.
ССГ 2А стадии выявлен у 15 женщин и 2 мужчин в возрастных группах: до 60, в 60–69 и в 70–79 лет — в 8, 3 и 6 глазах, соответственно. Средний возраст больных с ССГ 2А стадии составил 61,4 года (от 45 до 79 лет, медиана — 58 лет).
ССГ 2В стадии выявлен у 2 женщин 51 и 66 лет. Рис. 23. Распределение ССГ по стадиям и полу в I группе пациентов в начале исследования Среднее значение индекса OSDI в начале исследования составило 19,43 баллов при разбросе данных от 2,5 до 47,5 баллов (медиана — 15,46 баллов). 50 % ответов были в интервале 9,09–30,00 баллов. При этом индекс OSDI, равный 12, был определен в 12 (35,3 %), от 13 до 22 — в 11 (32,4 %), от 23 до 32 — в 5 (14,7 %), более 32 — в 6 (17,6 %) глазах. Распределение индекса по возрасту и полу характеризовалось общими особенностями, описанными в главе 3.1.2.
К концу исследования индекс OSDI уменьшился в среднем на 5,03 балла, составив 14,40 баллов (медиана — 12,50 балла); в 50 % случаев результаты оказались в пределах 5,00-20,00 баллов. Несмотря на снижение основных статистических параметров, обнаружен бльший размах минимальных и максимальных значений (от 0,00 до 52,27 баллов). Индекс OSDI остался в пределах первоначальных степеней у 26 пациентов (76,5 %). Среди них выявлено 3 случая (8,8 %) небольшого повышения значений (на 2,23–6,82 баллов), не отразившегося на степени индекса. Это сочеталось с ухудшением объективных параметров состояния ГП (снижением ВРСП на 1– 5 сек и снижением теста Ширмера на 2–7 мм), однако не привело к усилению имевшейся стадии ССГ. Значительное снижение индекса (на 7,50–27,50 баллов), вызвавшее уменьшение первоначальной степени OSDI, отмечено у 8 пациентов (23,5 %). При детальном анализе, представленном на рис. 24, отмечено понижение средних значений во всех возрастных группах (до 60, 60–69 и 70-79 лет — на 4,07, 10,83 и 3,28 баллов, соответственно).
Динамика изменений OSDI (в баллах) в группе пациентов на фоне лечения тафлупростом Максимальное снижение значений отмечено у женщин и мужчин в возрастном секторе 60–69 лет (на 10,5 и 12,5 баллов, соответственно). Выявленное снижение индекса OSDI на фоне лечения не содержавшим консервант препаратом оказалось статистически высоко значимым (р=0,002; критерий Вилкоксона).
Показатель LIPCOF до начала лечения колебался в пределах от 0 до 3 степени и в среднем составил 1,56 (квартильный размах — 1–2, медиана — 1). При этом конъюнктивальные складки 0, 1, 2 и 3 степени выявлены в 4 (7,2 %), 14 (29,0 %), 9 (43,5 %) и 7 (20,3 %) глазах, соответственно. Возрастные и гендерные характеристики данного параметра не отличались от общих данных пациентов, страдавших глаукомой и описанных в главе 3.1.2. Показатель LIPCOF к концу исследования повысился в среднем до 1,62 степени без изменения других описательных критериев (разброс — от 0 до 3, медиана — 1, квартильный размах — 1–2). При этом увеличение складок конъюнктивы на 1 степень от исходных значений выявлено у 2 женщин (5,9 %). В одном случае данная отрицательная динамика оказалась изолированной и не отразилась на других параметрах, в другом — сочеталась с усилением интенсивности окрашивания глазной поверхности бенгальским розовым на 2 балла, несмотря на значительное снижение жалоб по опроснику OSDI (с 27,08 до 2,5 баллов). В остальных 32 глазах (94,1 %) выраженность складок конъюнктивы не изменилась. Динамика этого параметра, представленная в табл. 5, не была статистически значимой (р=0,48; критерий Вилкоксона).
Исходное значение ВРСП в среднем составило 11,6 сек (от 4 до 20 сек, медиана — 10 сек), 50 % результатов были в пределах 9–15 сек. ВРСП менее 5 сек определено в 1 (2,9 %), 5–10 сек — в 17 (50,0 %), 11–15 сек — в 9 (26,5 %), более 15 сек — в 7 (20,6 %) глазах. Распределение данного параметра соответствовало характерным особенностям, присущим общей группе пациентов с глаукомой (см. главу 3.1.2).
Морфологическое состояние конъюнктивы пациентов группы контроля
Необходимость в длительной местной гипотензивной терапии глаукомы очевидна. Поэтому усилия исследователей направлены на поиск решений по минимизации возможных побочных эффектов, в том числе связанных с наличием в глазных каплях консервантов и стабилизаторов. Внедрение в офтальмологическую практику препаратов, не содержащих консерванты, еще недостаточно распространено, что сказывается на качестве жизни глаукомных больных, их приверженности лечению и, следовательно, эффективности терапии.
В последние годы препаратами выбора в консервативном лечении глаукомы стали аналоги простагландинов, среди которых единственной готовой глазной формой без консерванта является тафлотан (0,0015 % тафлупрост), фирмы Santen.
В нашей работе проведено комплексное сравнительное клинико функциональное и морфологическое изучение состояния глазной поверхности пациентов с впервые выявленной глаукомой при применении содержащих и не содержащих консервант препаратов одной фармакологической группы, а также сопоставление полученных результатов с данными оценки ГП здоровой популяции, сопоставимой по возрасту и соматическому состоянию.
В ходе нашего исследования больные не получали какой-либо другой инстилляционной терапии, в том числе слезозаместительной. Это дало нам возможность пренебречь этиопатогенетическими формами ССГ, принятыми в международной классификации, что упростило задачу и дало возможность наблюдать за изменениями оцениваемых функциональных критериев, а динамику состояния ГП расценивать как воздействие примененных гипотензивных препаратов.
По нашим собственным данным, ГП пациентов с впервые выявленной и ранее не леченой ПОУГ страдает чаще, чем у лиц того же возраста без наличия глаукомы: нами получены худшие результаты оцениваемых критериев, таких как OSDI, LIPCOF, ВРСП, интенсивность окрашивания ГП и тест Ширмера 1. При сравнении собственных данных с репрезентативными исследованиями здоровой популяции [120, 134, 136], максимальные различия были получены у лиц в возрасте до 70 лет. Это можно объяснить превалированием в нашем исследовании лиц этого возрастного сегмента среди пациентов с глаукомой, а также бльшей встречаемостью выраженных стадий ССГ (2А и 2В) в нашей выборке. Данный факт может указывать и на вероятное влияние глаукомного процесса на проявление субъективных и объективных признаков ССГ. Для подтверждения и обобщения полученных нами результатов необходимо проведение более углубленного, патогенетически направленного изучения данного вопроса. В доступной нам литературе мы не обнаружили исследований, объясняющих подобные изменения.
У пациентов с впервые выявленной глаукомой при оценке субъективной картины ГП по опроснику OSDI нами установлена диссоциация этого показателя и объективных параметров: в начале исследования значение индекса часто было выше возрастной нормы и не соответствовало клинической стадии ксероза. Кроме того, независимо от наличия ССГ, в конце исследования на фоне гипотензивной терапии в большинстве случаев данный параметр снизился статистически значимо в обеих группах. Однако во II группе был получен пограничный уровень значимости, и у многих пациентов отмечено отсутствие динамики или некоторое ухудшение объективных критериев, приведшее к прогрессированию ССГ, а также появление под воздействием лечения побочного эффекта в виде гиперемии. Это можно расценивать и трактовать как результат субъективно худшей переносимости пациентами консервант-содержащих препаратов. Обработав полученные до и после лечения данные, мы сделали вывод, что индекс OSDI, скорее, является индексом «удовлетворенности» пациентом лечением, на уровень которого влияет психо-эмоциональный фон пациента в конкретный момент времени, и слабо отражает специфические изменения и объективную картину. Несмотря на то что OSDI, наряду с другими опросниками, используется у пациентов с глаукомой [77, 97], мы, как и ряд авторов [63, 117], не рекомендуем ориентироваться на полученные результаты данного показателя как характеризующие состояние ГП и, особенно, стадию ССГ.
В большинстве научных работ по исследованию влияния консервантов на динамику объективных критериев ГП указывается на значительные изменения таких важных его показателей, как ВРСП и тест Ширмера 1. Так, в ряде исследований отмечено статистически значимое снижение ВРСП как при кратковременном, так и при длительном воздействии обладающего детергентными свойствами бензалкония хлорида, что приводит к проявлению признаков ССГ, а перевод пациентов на бесконсервантное лечение значительно улучшает данный показатель, что незамедлительно сказывается на состоянии поверхности глаза [31, 92, 93]. В ходе нашего исследования мы не обнаружили статистически значимых отличий ВРСП между здоровыми лицами и больными глаукомой, как и динамического ухудшения данного показателя у пациентов с глаукомой, получавших различную местную терапию (с наличием БХ и без него). С целью нивелирования влияния возраста и пола на полученные результаты нами проведено сравнение динамики ВРСП по отклонению от возрастной нормы (по дельте ВРСП). Разброс полученных нами данных входил в 95 %-й доверительный интервал, что позволяет предположить минимальную отрицательную ответную реакцию данного параметра на проводимое лечение, а в целом — о близком, сравнимом воздействии на ВРСП монотерапии препаратами, содержащими и не содержащими консервант. Это согласуется с результатами исследования E.V.Kuppens et al. о незначительных колебаниях ВРСП при длительном воздействии консерванта на глазную поверхность [102].
Наибольшего внимания заслуживает динамика показателей теста Ширмера 1. Нами были отмечены более низкие величины слезопродукции у пациентов с впервые выявленной глаукомой, не получавших ранее местного медикаментозного лечения, по сравнению с лицами здоровой популяции. Дальнейшее статистически значимое снижение данного показателя в ходе проведенного исследования наблюдалось в группе пациентов, применявших содержавшие консервант препараты, что сочеталось с усугублением клинической картины состояния ГП в целом. Важным представляется тот факт, что прогрессирование стадии ССГ наблюдалось лишь у пациентов II группы в связи с бльшим регрессом полученных результатов. Данные в группе пациентов, которым была назначена бесконсервантная терапия, напротив, не имели однонаправленного, статистически значимого изменения и были расценены нами как нормальные колебания значений. Полученные данные свидетельствуют о том, что показатель основной слезопродукции может служить прогностическим признаком комплексного ухудшения состояния ГП на фоне длительного местного гипотензивного лечения препаратами, имеющими в своем составе консервант. Анализ литературных данных показал схожие результаты [31, 102, 109].