Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 19
1.1 Морфологические и функциональные особенности склеры при первичной открытоугольной глаукоме 20
1.2. Использование воздействия физических факторов в ходе антиглаукомных операций 30
1.3 Малоинвазивные антиглаукомные операции при первичной глаукоме 39
Глава 2. Материалы и методы исследования 50
2.1. Предварительные экспериментальные исследования 50
2.1.1 Оценка проницаемости склеры после эксимерлазерной абляции склеры и непроникающей склерэктомии. Отработка методики 51
2.1.2 Исследование проницаемости склеры после локальной эксимерлазерной абляции диаметром 6,0 мм 52
2.1.3 Исследование проницаемости склеры после непроникающей склерэктомии диаметром 6,0 мм 55
2.2 Изучение эффективности нового антиглаукомного способа в эксперименте 56
2.2.1 Исследование проницаемости склеры после хирургической резекции участка прямоугольной формы размером 5,0 х 7,0 мм 56
2.2.2 Исследование проницаемости склеры после эксимерлазерной абляции участка прямоугольной формы размером 5,0 х 7,0 мм 56
2.3 Морфологическое исследование тканей глаза после эксимерлазерной абляции и хирургической резекции склеры 58
2.3.1 Морфологическое исследование тканей глаза у кроликов после эксимерлазерной абляции и хирургической резекции склеры 58
2.3.2 Морфологическое исследование удаленных фрагментов склеры в ходе хирургической резекции склеры у больных с далеко зашедшей стадией глаукомы 61
2.4. Клинические исследования 61
2.4.1 Клинико-демографические данные пациентов 63
2.4.2 Методы обследования больных 64
2.4.3 Методика хирургической резекции склеры 66
2.5 Статистические методы. Математический анализ. 69
Глава 3. Результаты экспериментальных исследований 71
3.1 Оценка проницаемости склеры после эксимерлазерной абляции и непроникающей склерэктомии в эксперименте на кадаверных глазах 71
3.1.1 Влияние эксимерлазерной абляции склеры диаметром 6,0 мм на дренажную функцию глаза 71
3.1.2 Влияние непроникающей склерэктомии диаметром 6,0 мм на дренажную функцию глаза 74
3.2 Изучение эффективности хирургической и эксимерлазерной резекции склеры на дренажную функцию глаза в эксперименте 77
3.2.1 Влияние хирургической резекции участка склеры прямоугольной формы размером 5,0 х 7,0 мм на дренажную функцию глаза 78
3.2.2 Влияние эксимерлазерной резекции участка склеры прямоугольной формы размером 5,0 х 7,0 мм на дренажную функцию глаза 80
3.3 Результаты морфологических исследований тканей глаза после эксимерлазерной и хирургической резекции склеры 87
3.3.1 Результаты морфологических исследований тканей глаз у кроликов после эксимерлазерной и хирургической резекции склеры 88
3.3.2 Результаты исследований морфологических исследований фрагментов склеры, удаленных в ходе хирургической резекции склеры у больных с далеко зашедшей стадией глаукомы 97
3.4 Обсуждение результатов экспериментальных исследований 101
Глава 4. Результаты клинических исследований 106
4.1 Клинические результаты хирургической резекции склеры у больных первичной открытоугольной глаукомы 114
4.1.1 Динамика внутриглазного давления 114
4.1.2 Динамика коэффициента легкости оттока (С) 121
4.1.3 Клинические результаты у больных IV стадии первичной глаукомы 134
4.1.4 Динамика показателя продукции водянистой влаги (F) 139
4.1.5 Динамика зрительных функций 142
4.1.6 Динамика эффективности применения гипотензивных препаратов после хирургической резекции склеры 145
4.1.7 Осложнения после хирургической резекции склеры. Примеры клинических случаев 147
4.2 Обсуждение результатов клинических исследований. Алгоритм лечения больных с первичной открытоугольной глаукомой методом хирургической резекции склеры. Сравнительный анализ результатов клинических исследований эффективности и безопасности непроникающих методов хирургического лечения глаукомы, стимулирующих отток водянистой влаги 160
Заключение 171
Выводы 180
Практические рекомендации 183
Список использованных источников 184
Список изобретений и работ, опубликованных по теме диссертации 213
Список сокращений и условных обозначений 216
- Морфологические и функциональные особенности склеры при первичной открытоугольной глаукоме
- Влияние эксимерлазерной абляции склеры диаметром 6,0 мм на дренажную функцию глаза
- Динамика внутриглазного давления
- Обсуждение результатов клинических исследований. Алгоритм лечения больных с первичной открытоугольной глаукомой методом хирургической резекции склеры. Сравнительный анализ результатов клинических исследований эффективности и безопасности непроникающих методов хирургического лечения глаукомы, стимулирующих отток водянистой влаги
Морфологические и функциональные особенности склеры при первичной открытоугольной глаукоме
Склера, составляя 5/6 части фиброзной оболочки глаза, выполняет защитную функцию, обеспечивает определенный уровень офтальмотонуса и способствует устойчивости внутренних структур к изменениям внутриглазного давления.
Наружный слой склеры рыхлый и хорошо васкуляризирован, а также связан соединительнотканными тяжами с теноновой капсулой. Эта часть склеры называется эписклерой, и, благодаря строению, представляет особый интерес для офтальмохирургов, которые занимаются проблемами пролонгации гипотензивного эффекта в отдаленные сроки после оперативного лечения глаукомы. Собственно склеральная ткань в отличие от роговицы практически лишена чувствительных нервных окончаний и бедна сосудами [117]. Этот факт позволяет рассматривать склеру как интересный объект для исследований.
Появилась также гипотеза Кошица И. и Светловой О. (2012 г.), предполагающая питание и образование коллагена в ткани склеры за счет внутриглазной жидкости, оттекающей по увеосклеральному пути [57].
В состав склеры входят пучки, состоящие из коллагеновых и эластических волокон, расположенных в разных плоскостях под разными углами, между которыми находятся фиброциты. При этом эластические волокна занимают около 2% объема пучка. Известно, что 2/3 всех эластических волокон расположены во внутреннем слое склеры, в среднем слое – 1/3, а в поверхностном слое склеры эластические волокна отсутствуют. Это позволяет склере сохранять прочность при изменении внутреннего объема глаза и колебаниях ВГД. Важно, что старение наружного слоя склеры, лишенного эластических волокон, увеличивает ригидность склеры в 3 раза, а при глаукоме более чем в 5 раз [211].
Исследования Э.С. Аветисова и соавторов (1979 г.) показали возрастные дистрофические изменения в коллагеновых фибриллах склеры. Эти изменения сопровождаются их рассасыванием и усугубляются по мере старения. В ткани склеры обнаруживаются активные фиброкласты, которые резорбируют обломки фибрилл [3].
E.H. Иомдиной и соавторами в 2009 году выявлено значительное повышение поперечной связанности в коллагеновой структуре склеры с прогрессированием глаукомы, что, в свою очередь, повышает жесткость склеры [41].
Последние данные говорят о прогрессирующих нарушениях в структуре эластических волокон склеры в основном у пожилых людей, а также при развитии глаукомного процесса [42].
В.В. Серов и соавторы показали, что коллаген собственного вещества склеры относится к I, VI, VIII типам с преобладанием в ней коллагена I типа. Коллаген III типа представлен, преимущественно, в эписклере [109]. Интересен тот факт, что распределение коллагена в толще склеры глаукомных глаз, особенно в далеко зашедших стадиях, имеет особенности, которые нельзя не учитывать в разработке хирургических методик. Так, например, исследователями Андреевой Л.Д. и соавторами были зафиксированы факты накопления в склере коллагена III типа, в норме не свойственного ее структуре. Специфика иммуноморфологических изменений соединительной ткани склеры выражается еще и в том, что интенсивное очаговое накопление коллагена III типа, а также фибронектина и гликозоаминогликанов, происходит в ее средних и глубоких слоях [9].
По данным Keeley F. и соавторов, разница между передним и задним отделами глазного яблока по типовому составу коллагена склеры отсутствует [194].
В литературе встречается различная информация, касающаяся параметров толщины склеры в разных ее отделах. У зрительного нерва, по данным разных авторов, толщина ее составляет от 0,8 до 1,2 мм, а самая тонкая ее часть зафиксирована в районе прикрепления наружных мышц глаза – 0,3-0,5мм.
Так, Richarrd E. Normann и соавторы (2009 г.) исследовали 11 кадаверных глаз человека, 4 из которых получены от умерших, страдавших при жизни глаукомой. Средняя толщина всей склеры по их наблюдениям составила 670,8 мкм (с диапазоном от 564 мкм до 832 мкм), а толщина в области лимба и заднего полюса была, в среднем, 588,6 мкм и 996,18 мкм соответственно [211].
По данным Olsen T. и соавторов, толщина склеры в среднем в области лимба около 0,53 ± 0,14 мм, в области экватора – 0,39±0,17 мм, а в области заднего полюса глаза у зрительного нерва – от 0,9 до 1,0 мм [212].
Шевченко М.В. и соавторами в 2009 году также были проведены исследования кусочков склеры, взятых прижизненно от пациентов, которым выполнялась задняя трепанация склеры во время антиглаукомной операции, в 10-13 мм от лимба. Толщина склеры в этой зоне составила от 1,2 до 2,2 мм [140].
Егорова Э.В. и соавторы в 2015 году опубликовали результаты акустических измерений склеры в области лимба и в 4 мм от склеральной шпоры, проведенных у больных, страдающих глаукомой. Оказалось, что в экваториальной зоне толщина склеры составила от 0,21 до 0,23 мм, а в области лимба – от 0,42 до 0,63 мм [27].
Исследования Страхова В.В. и соавторов подтвердили снижение толщины склеры с прогрессированием глаукомного процесса. Толщина склеры в районе шпорной борозды в нормальных глазах в среднем составила 1,32 мм, тогда как у больных глаукомой – 1,14 мм [124].
Такая большая разница в данных, касающихся толщины склеры в различных ее отделах, по всей видимости, зависит от множества факторов. Конечные результаты напрямую зависят от методов измерения, методики забора и обработки материала, а также от сопутствующих патологий органа зрения и прижизненной рефрации.
Склера непосредственно участвует в оттоке водянистой влаги как по основному, так и по дополнительному пути. Так основной элемент дренажной зоны глаза – шлеммов канал – расположен в толще склеры, в задненаружной части внутренней склеральной бороздки. Он связан с интра- и эписклеральными венами посредством коллекторных канальцев, количество которых варьирует от 37 до 49, а диаметр – от 20 до 45 мкм. Коллекторные канальцы, или выпускники, различаются размерами и направлением. Эти проводники водянистой влаги могут впадать в сосуды интра- и эписклерального венозного сплетения, в сосуды венозной сети цилиарного тела или, отходя от синуса в параллельном направлении, обратно впадают в него. Соединяясь между собой, коллекторные канальцы первого типа образуют водяные вены. Они содержат водянистую влагу чистую или с примесью крови [91].
Склера также участвует в оттоке водянистой влаги по дополнительному пути. Первые эксперименты, доказывающие проницаемость склеры для внутриглазной жидкости, были проведены учеными в 60-70-х годах прошлого столетия. Известный термин «увеосклеральный отток» возник после описания движения радиоактивных частиц из передней камеры глазного яблока через цилиарную мышцу в супрахориоидальное пространство, а затем через эмиссарии в склеру [160, 186, 239].
Исследователи вводили различные вещества, такие как коалин, ферритин и индийские чернила, меченые протеины в переднюю камеру, которые затем в результате рентгенологических, гистологических и ауторадиографических методов обнаруживали не только в дренажной системе глаза, но и в цилиарной мышце, супрахориодальном пространстве, склере, эпибульбарных тканях и в передних отделах стекловидного тела [24, 77, 86, 159].
М.В. Фрадкин и соавторы в 1961 году определили, что китайская тушь и каменный уголь, введенные в стекловидное тело глаза кролика, оттекают через цилиарное тело, супрахориоидальное пространство и оболочки зрительного нерва [131].
Флюоресцентная перфузия показала, что отток жидкости из глаза, помимо дренажной системы, происходит через склеральные эмиссарии передних цилиарных артерий и вортикозных вен, перилимбальную, экваториальную и заднюю часть склеры. Методом расслоения ими была обнаружена окрашенная флюоресцином жидкость в супрахориоидальном пространстве, которая пропитала цилиарное тело, переднюю часть стекловидного тела и склеру [190].
Bill А. и Phillips С. (1971г.) проводили исследования циркуляции влаги на основе радиоизотопного сканирования и ауторадиографии [161]. Вводя меченый радиоактивный йод в человеческий глаз, ученые определили, что он выводится из передней камеры через передние цилиарные сосуды, супрахориоидальное пространство путем диффузии через склеру, а также вдоль сосудов. Увеосклеральный отток рассчитывался по отношению количества радиоизотопов в глазу и окружающей ткани к разности значений радиоактивной влаги передней камеры в начале и конце исследования с учетом объема передней камеры. По данным этих авторов, увеосклеральным путем оттекает от 4 до 27 % внутриглазной жидкости.
Влияние эксимерлазерной абляции склеры диаметром 6,0 мм на дренажную функцию глаза
В данной части экспериментов исследовалось влияние эксимерлазерной абляции склеры диаметром 6,0 мм на гидродинамику глаза в эксперименте на кадаверных глазах, проводимой при помощи эксимерного лазера MEL-80 Carl Zeiss .
1. Эксперимент проведен на 4 кадаверных глазах (группа 1). Медиана показателей КЛО при исходном перфузионном давления 20 мм рт.ст. составила 0,1мм/мин/мм рт.ст. Эксимерлазерная абляция склеры диаметром 6,0 мм глубиной 500 мкм, увеличивает проницаемость склеры на 0,05 мм/мин/мм рт.ст., составляя медиану КЛО на уровне 0,15 мм/мин/мм рт.ст. Тенденция к приросту КЛО к исходному равна 50% (p=0,191). Данные представлены на рисунке 3.1.
2. Увеличение глубины абляции до 800 мкм в той же группе глаз обеспечивает увеличение КЛО еще на 0,01 мм/мин/мм рт.ст. составляя медиану показателей КЛО, равной 0,16 мм/мин/мм рт.ст. (p=0,56). Тенденция к приросту КЛО к исходному составила 60% (p=0,148) (рисунок 3.1).
3. Эксперимент проведен на 4 кадаверных глазах. При исходном перфузионном ВГД в 20 мм рт.ст. медиана КЛО в группе из 4 глаз составила 0,14 мм/мин/мм рт.ст. Проведенные две эксимерлазерные абляции склеры глубиной 800 мкм обеспечивают, в среднем, увеличение КЛО на 0,1 мм рт.ст., составляя медиану КЛО, равной 0,25 мм/мин/мм рт.ст. То есть после проведения 2-х эксимерлазерных абляций глубиной 800 мкм обеспечивается прирост КЛО на 78,5 % к исходному (p=0,008). Результаты представлены на рисунке 3.2.
4. Эксперимент проведен на 6 кадаверных глазах. При исходном перфузионном ВГД 40 мм рт.ст. и медианой КЛО, равной 0,25 мм/мин/мм рт.ст. единичная эксимерлазерная абляция склеры глубиной 800 мкм позволяет добиться повышения оттока жидкости через склеру на 0,05 мм/мин/мм рт. ст. Медиана КЛО после воздействия составила 0,3 мм/мин/мм рт.ст. Таким образом, тенденция к приросту КЛО при исходном перфузионном давлении 40 мм рт.ст. после выполнения одной эксимерлазерной абляции глубиной 800 мкм составляет к исходному 20% (p=0,08). Данные представлены на рисунке 3.3.
Динамика внутриглазного давления
Исходное среднее ВГД (Ро) составило 23,7±0,23 мм рт.ст. У пациентов 1 возрастной группы средний показатель Ро=23,92±0,41 мм рт.ст., 2 возрастной группы Ро составил 23,74±0,42 мм рт.ст. Средний показатель в 3 возрастной группе Ро=23,33±0,35 мм рт.ст.
У пациентов с ПОУГ в 3 стадии средний показатель Ро=23,7±0,24 мм рт.ст. у пациентов с 4 стадией глаукомного процесса средний Ро=23,5±0,62 мм рт.ст.
Независимо от стадии глаукомы и количества резекций склеры у всех пациентов отмечалось достоверное снижение ВГД с 23,68±0,23 до 13,21±0,15 мм рт.ст. через 2 года. Причем, отмечали плавное снижение ВГД, регистрируя в первые сутки после операции, разницу в 1-3 мм рт.ст. по сравнению с исходным.
При дальнейших исследованиях регистрировалось постепенное снижение ВГД (р 0,05):
- через 3 недели до 18,36±0,18 мм рт.ст.,
- через 3 месяца до 15,32±034 мм рт.ст.,
- через 0,5 года до 14,63±0,31 мм рт.ст.,
- через 1 год до 13,22±0,18 мм рт.ст.,
- через 2 года до 13,21 ±0,15 мм рт.ст.
Динамика ВГД представлена на рисунке 4.10.
Среднее исходное ВГД составило 23,84±0,4 мм рт.ст. У пациентов после выполнения одной хирургической резекции Р0 достоверно снижалось у всех пацентов (р 0,05):
- через 3 недели до 18,48±0,23 мм рт.ст., через 3 месяца до 14,84±0,86 мм рт.ст., через 6 месяцев до 13,45±0,45 мм рт.ст.,
- через 1 год до 12,62±0,39 мм рт.ст.
- через 2 года до 12,66±0,35 мм рт.ст.
После выполнения двух хирургических резекций (при исходном среднем значении ВГД 23,61±0,27 мм рт.ст.) так же были получены достоверные данные Р0 (р 0,05):
- через 3 недели до 18,31 ±0,24 мм рт.ст.,
- через 3 месяца до 15,55±0,3 мм рт.ст.,
- через 6 месяцев до 15,16±0,39 мм рт.ст.,
- через 1 год до 13,53±0,18 мм рт.ст.
- через 2 года до 13,48±0,13 мм рт.ст
Динамика ВГД в зависимости от количества резекций представлена на рис. 4.11.
Сравнение показателей снижения ВГД
По результатам исследований проведена оценка эффективности предлагаемого метода в абсолютных показателях снижения ВГД в разные сроки наблюдения.
Абсолютные показатели снижения ВГД через 1 год приведены - в таблице 4.1, через 2 года – в таблице 4.2.
Отмечена высокая (р 0,05) степень достоверности динамики показателей ВГД после вмешательств по сравнению с исходными данными. Для сравнения результатов в исследовании был использован Т-критерий Стьюдента.
Сравнение показателей ВГД через 1 и 2 года в возрастных группах после выполнения 1 и 2-х хирургических резекций представлено в таблицах 4.3 и 4.4. Наблюдалась низкая степень достоверности (р0,1) показателей ВГД после вмешательств между возрастными группами, что объясняется, во-первых, изначально заданными условиями выполнения одной или двух резекций в зависимости от исходных гидродинамических показателей, а, во вторых, схожими первичными параметрами ВГД (малое стандартное отклонение), а также, прямой корреляцией от P0 от КЛО.
Успехом считали компенсацию ВГД (P0) 14 мм рт.ст. на гипотензивном капельном режиме.
В течение первых 6 месяцев к дополнительному лечению пришлось прибегнуть у 8 больных (10,1%), что отражено на рисунке 4.12.
Обсуждение результатов клинических исследований. Алгоритм лечения больных с первичной открытоугольной глаукомой методом хирургической резекции склеры. Сравнительный анализ результатов клинических исследований эффективности и безопасности непроникающих методов хирургического лечения глаукомы, стимулирующих отток водянистой влаги
Результаты проведенных экспериментов легли в основу разработки патогенетически направленного лечения больных с III и IV стадией ПОУГ, т.е., именно той категории пациентов, у которой основной отток ВГЖ органически значительно затруднен.
Хирургическая резекция склеры на 4/5 ее толщины достоверно снижает ВГД независимо от количества резецированных участков уже через 3 недели после операции (p 0,05). Стабильность установленного уровня давления через полгода наблюдается и в более отдаленные сроки наблюдения, в среднем достигая 13,2 мм рт.ст. через 2 года (рисунок 4.10).
Установленная значимая отрицательная линейная зависимость между ВГД и КЛО (Rp =- 0,55) в 1 и 2 возрастных группах (p 0,05) свидетельствует о тесной взаимосвязи между уровнем ВГД и оттоком ВГЖ через склеру (рисунок 4.23 и 4.24).
Показатели снижения ВГД (Р0) у больных моложе 65 лет фиксировались с высокой степенью достоверности в отдаленные сроки наблюдения (p 0,0005) независимо от количества резекций, составляя от 10 мм рт.ст. (после 1 резекции) до 10,5 мм рт.ст. (после 2-х резекций), что показано в таблице 4.2. Р0 равнялось 13,71 0,28 и 0,21 мм рт.ст., соответственно (таблица 4.4). При этом, сравнивая относительные показатели прироста КЛО у больных в 1 возрастной группе, оказалось, что после выполнения 2-х резекций прирост КЛО оказался выше на 18% по сравнению с результатами одной резекции склеры (рисунок 4.20). Этот факт, возможно, объясняется меньшей ролью площади воздействия на склеральный отток у больных моложе 65 лет.
В группе от 66 до 75 лет в отдаленные сроки наблюдения выполнение двух резекций (высокий уровнень достоверности, p 0,05) обеспечивало снижение ВГД (Р0) в среднем на 9,9 мм рт.ст. (с исходным КЛО=0,069 0,005 мм/мин/мм рт.ст.) и на 12,2 мм рт.ст. (с исходным КЛО=0,1 0,009 мм/мин/мм рт.ст.) после одного вмешательства (таблица 4.2). Более выраженный результат снижения ВГД в этой группе после одной резекции с исходным более высоким КЛО (0,1 0,009 мм/мин/мм рт.ст.) свидетельствует о существенно лучшем состоянием основного пути оттока водянистой влаги из глаза. При этом добавочный компонент в виде активизации увеосклерального оттока путем даже 1-й резекции склеры привел к заметному снижению ВГД. Выбранная тактика позволяет достичь в этой возрастной группе ВГД в среднем 12,01 мм рт.ст. после одной и 13,7 мм рт.ст. после двух резекций склеры (таблица 4.4).
В группе 76 лет и старше после одной хирургической резекции с исходным КЛО 0,09±0,01 мм/мин/мм рт.ст. показатель снижения ВГД (Р0) был равен, в среднем, 11,5 мм рт.ст., обеспечивая средние показатели на уровне 12,3 0,6 мм рт.ст. (p 0,05). В результате двух резекций ВГД снижалось на 10 мм рт.ст., достигая значения Р0 13,15±0,19 мм рт.ст. при исходном КЛО 0,063±0,007 мм/мин/мм рт.ст (таблица 4.2 и 4.4). Необходимо подчеркнуть, что у больных 76 лет и старше отмечается больший прирост КЛО после двух резекций склеры по сравнению с одной (таблица 4.7, рисунок 4.22). Данный показатель увеличивается вдвое через 2 года (с 33,3% до 66,6%) по сравнению с другими возрастными группами (с 53,3 до 71,4% в 1 возрастной группе и с 40 до 57,9% во 2-й возрастной группе). Также важно отметить значимый уровень достоверности (p=0,05) при статистической обработке отдаленных результатов сравнения КЛО в 1-й и 3-й возрастных группах после проведения 2-х резекций склеры. Это обстоятельство можно расценивать как имеющуюся зависимость результата резекции от площади воздействия у пациентов 76 лет и старше для улучшения оттока водянистой влаги по склеральному пути. Существенный прирост КЛО в 3-й возрастной группе также объясняется возрастными изменениями и выраженностью патологических процессов в склере.
Гипотензивный эффект предлагаемой методики наблюдался и у больных в IV стадии заболевания. Среднее ВГД (P0) через 2 года после операции составило 12,1±0,85 мм рт.ст., что аналогично полученным результатам у пациентов с III стадией ПОУГ(12,7±0,33 мм рт.ст.). Полученные результаты позволяют рекомендовать предложенный нами способ у подобных пациентов с органосохранной целью (рисунок 4.26). Повышение КЛО с 0,0067 до 0,106 мм/мин/мм рт.ст. в отдаленные сроки также аналогично результатам у больных с III стадией (рисунок 4.28). Незначительная разница прироста КЛО в 10% между пациентами старшего возраста с III и больными IV стадией глаукомы в отдаленные сроки наблюдения может объясняться выраженными дегенеративными изменениями в склере вследствие как болезни, так и возраста (рисунок 4.29).
Таким образом, метод хирургической резекции склеры позволяет безопасно снизить ВГД на 10-12 мм рт.ст. у пациентов в далеко зашедших стадиях процесса и обеспечить прирост КЛО от 33 до 76% к исходному у больных с первичной открытоугольной глаукомой.
При анализе возможности какого-либо влияния оперативного вмешательства или его последствий на функцию цилиарного тела, обращает на себя внимание стабильность показателя продукции водянистой влаги до и после операции, что свидетельствует о неинвазивности предлагаемого способа лечения (рисунок 4.31).
Несмотря на отсутствие статистической достоверности в оценке остроты зрения, стандартного отклонения (MD) и паттерна стандартного отклонения (PSD) после хирургической резекции склеры при имеющейся, однако, незначительной положительной динамике этих функций можно говорить о сохранности и стабилизации зрительных функций у больных в далеко зашедшей стадии глаукомного процесса (рисунок 4.33).
Подтверждает гипотензивный успех предлагаемого оперативного лечения и возможность ослабления гипотензивного режима в послеоперационном периоде. Пациентам после оперативного вмешательства в течение первых 6 месяцев отменялся 1 или 2 препарата (действующих веществ). В динамике использование гипотензивных веществ снизилось с 3,3±0,07 до 2,4±0,08 (p=0,0001). Практически половина больных переведена с 3-х на 2-х компонентное лечение (55,7% и 52,3%). Количество больных, получающих 4 действующих вещества, сократилось с 35,4% до 1,2% (рисунок 4.35) .
Анализируя состояние пациентов всех возрастных групп в ходе предложенного оперативного вмешательства, в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, следует отметить, что характерных осложнений, сопровождающих хирургию глаукомы, нами не было зафиксировано. Субконъюнктивальные кровоизлияния в результате хирургической травмы рассасывались через 5-10 дней. По-видимому, непроникающий характер вмешательства наряду с улучшением дренажной функции глаза позволяет добиться плавного снижения ВГД, исключая возникновение гифемы, ЦХО и гипотонии, характерных для методов хирургического лечения глаукомы, стимулирующих трабекулярный путь оттока, а также увеитов, сопровождающих циклодеструктивные пособия.
Компенсации ВГД (P014 мм рт.ст.) у пациентов с ПОУГ, получающих гипотензивные препараты, за исключением простагландинов, в течение первых 6 месяцев удалось добиться у 71 больного (89,9%), что отражено на рисунке 4.12. Через год эффективность хирургической резекции склеры наблюдалась у 69 оперированных больных и составила 87,3% (рисунок 4.13). Через 2 года после вмешательства компенсация ВГД наблюдалась у 64 пациентов (81,1%). Данные представлены на рисунке рисунок 4.14. Полученные результаты сопоставимы с гипотензивным эффектом после проникающих методик, описанных в литературе.
Итак, за время послеоперационного наблюдения (2 года) у 15 больных с ПОУГ ( 19%), оперированных методом хирургической резекции склеры, не удалось добиться стойкого снижения ВГД, гарантирующего стабилизацию зрительных функций. В этих случаях пациентам назначались простагландины с целью дополнительной стимуляции увеосклерального пути оттока ВГЖ или проводилось лазерное лечение для уменьшения влагопродукции.
Анализируя возможные причины неэффективности проведенного лечения, мы отметили, что среди пациентов этой группы были как ранее оперированные по поводу глаукомы, так и те, которым предложенное хирургическое вмешательство проводилось впервые. Среди пациентов, успешно компенсировавших ВГД после резекции склеры, и больных, которым пришлось дополнительными методами добиваться его снижения, одинаково часто встречалась афакии и псевдофакия. Кроме этого, нами не было выявлено непосредственного прямого влияния возраста пациентов, стадии глаукомы, количества и площади резецируемых участков на эффективность предложенной операции. К возможным причинам отсутствия компенсации ВГД можно отнести недостаточный объем резецируемой ткани склеры на первых этапах освоения новым методом хирургии глаукомы.
Кроме этого, причинами отсутствия нормализации ВГД, могут быть индивидуальные особенности строения склеры, сопутствующие заболевания, требующие от пациентов приема определенных групп лекарственных препаратов, в виде побочного эффекта повышающих ВГД. Нельзя также исключить и возможные нарушения циркуляции лимфы и затруднения увеолимфатического оттока, а также влияния уровня общего артериального и венозного давления, контроль которого нами не проводился.