Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Эпидемиологические показатели распространённости ретинобластомы в России и в мире 12
1.1.1. Историческая справка 12
1.1.2. Эпидемиологические данные о новообразованиях органа зрения 13
1.1.3.Структура заболеваемости ретинобластомой в России и за
рубежом, динамика показателей 14
1.2. Клинические аспекты ретинобластомы 19
1.2.1. Генетические основы и вопросы этиопатогенеза ретинобластомы 19
1.2.2. Структура пола, расы и возраста пациентов 24
1.2.3. Клиника, диагностика и лечение ретинобластомы 26
1.2.4. Выживаемость пациентов с ретинобластомой 36
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 40
2.1. Общая характеристика пациентов с ретинобластомой 41
2.2. Характеристика территориальных районов Кемеровской области .. 43
2.3. Методы исследования
2.3.1. Офтальмологические обследования 46
2.3.2. Статистические методы исследования 49
ГЛАВА 3. Эпидемиологические аспекты заболеваемости ретинобластомой в кемеровской области 52
3.1. Структура заболеваемости ретинобластомой в Кемеровской области
3.1.1. Частота встречаемости ретинобластомы в Кузбассе 52
3.1.2. Динамика показателей заболеваемости ретинобластомы в регионе 55
3.2. Территориальные особенности заболеваемости ретинобластомой в Кемеровской области 62
3.3. Эпидемиологические риски развития ретинобластомы в районах региона 68
ГЛАВА 4. Клинико - диагностические аспекты, результаты лечения пациентов с ретинобластомой в кемеровской области 74
4.1. Клиническая характеристика пациентов с ретинобластомой 74
4.1.1. Структура пола, возрастные показатели клинических форм заболевания 74
4.1.2. Клинические формы проявления заболевания и их особенности диагностики 77
4.1.3. Характеристика стадий опухолевого процесса в группе больных 86
4.2. Клиническая характеристика пациентов с ретинобластомой, проживающих в районах с различным уровнем техногенной нагрузки 95
4.3. Результаты лечения пациентов с ретинобластомой 103
4.4. Результаты мероприятий, направленных на раннюю диагностику ретинобластомы 118
Заключение 123
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Список сокращений 139
Список литературы .
- Эпидемиологические данные о новообразованиях органа зрения
- Характеристика территориальных районов Кемеровской области
- Динамика показателей заболеваемости ретинобластомы в регионе
- Характеристика стадий опухолевого процесса в группе больных
Эпидемиологические данные о новообразованиях органа зрения
В литературе имеются разноречивые данные, касающиеся увеличения заболеваемости в различных странах [100]. В Голландии в 20-е годы прошлого столетия РБ диагностировали у 1 ребёнка на 34000 новорожденных, в 50-е годы уже 1: 17000. В Англии в 40-е годы 1 случай на 32793 новорожденных. В Дании в 40-60-е годы - 1 случай на 22000 живых новорожденных, а 70-80-е уже 1:16000 [194]. В Великобритании в 70-80-е гг. 1: 23000 новорожденных, а 90-е 1:20000 [180]. Средняя возрастная частота РБ в США 1 случай на 14000–18000 живых новорожденных [115]. Показатель заболеваемости РБ в одних регионах мира меняется значительно, в других претерпевает незначительные изменения. Данные Национального института рака США - Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) свидетельствуют о том, что за период 1976-1984 гг. данный показатель в США составил 22,1 на 1 млн. новорожденных, а за период 1986-1994 гг. уже 31,5 (рост на 43%) [35]. С 1978 по 1997 гг. общая заболеваемость РБ в Европе увеличивалась на 1 % в год [156]. В Великобритании отмечается рост заболеваемости детей РБ первого года жизни: как с односторонним процессом с 5,8 (1963 - 1982 гг.) до 9,5 на 1 млн. детей (1983 – 2002 гг.), то есть на 2,5% ежегодно, так и с двусторонним процессом с 11,4 до 14,0 на 1 млн. детей, на 0,5% ежегодно [154]. В Нидерландах показатель заболеваемости РБ держится стабильно с 1944 г. [165]. Высокие темпы роста заболеваемости РБ были зарегистрированы в африканских странах в Танзании, Гане, Кении, Малави, Замбии, Конго и Нигерии [108,131,133,151,162]. В развивающихся странах отмечено существенное преобладание монолатеральной формы заболевания -до 91% [106,108].
Удельный вес в структуре солидных новообразований у детей в России РБ составляет 7,5%. Среди онкологических заболеваний детского возраста на неё приходиться 2,3-4,5%, что составляет не более 11% от всех новообразований у детей первого года жизни. Удельный вес РБ среди внутриглазных опухолей у детей достигает 85-90% [2,13,14,50]. Следует отметить, что в литературе имеется небольшое количество публикаций отечественных авторов об эпидемиологии РБ в РФ, единичная информация о показателях заболеваемости и частоте случаев в отдельных регионах страны [18,33,49,57,59,65,76,81]. В России лидирующими регионами риска развития РБ, по данным ФГБУ МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца МЗ РФ, являются Центральный и Северо-Кавказский регионы [64]. Данные эти основываются на пациентах, проживающих в разных областях России, обратившихся для обследования и лечения в данное учреждение, но не отражают полной картины заболеваемости РБ в стране. По данным анализа офтальмоонкологической заболеваемости в регионе Урала и Западной Сибири за периоды с 1986 по 1990 гг. и 1996-2000 гг. отмечается увеличение уровня заболеваемости опухолями органа зрения среди детей и подростков. Показатели заболеваемости РБ в данных регионах страны находятся на высоком уровне 1 случай на 9000-11000 новорожденных детей и имеют тенденцию к увеличению. Наибольшее количество пациентов – это дети из Оренбургской и Челябинской областей [64,66]. Исследования, проведенные в странах СНГ, указывают на увеличение показателя заболеваемости РБ [63]. Данный показатель в Республике
Беларусь составляет 0,41 на 100 тыс. детского населения [74]. За период 1989 -1994 гг. он составил 0,33, 1995-2000 гг. – 0,35, а 2001-2006 гг. претерпел значительные изменения - 0,60 на 100 тыс. детского населения [90]. На Украине [9,10] показатель заболеваемости в 1992-1996 гг. составил 1,5 на 1 млн. детей, а в 2005-2006 гг. - 6,8. Средний показатель заболеваемости РБ среди детского населения Азербайджана [4] за период 2000-2005 гг. - 0,51 на 1 млн. детей, а в структуре заболеваемости ЗН данная патология составляет 1,46 %. Показатель заболеваемости РБ в Узбекистане с 1978 по 1999 гг. вырос в 4,2 раза. Высокий суммарный коэффициент на 100 тыс. детей приходится на возрастную группу от 0 до 4 лет - 6,1 для мальчиков и 5,9 для девочек [40,52,107]. По данным Национального центра онкологии Республики Кыргызстан в период 1994–2008 гг. РБ составила 4,3 % от всех детей со ЗН, показатель заболеваемости составил 0,4 на 100 тыс. детского населения [7]. За период с 1970 по 1997 гг. в Таджикистане частота РБ увеличилась в 1,19 раз: в 1970 году заболеваемость составила 0,24 на 100 тыс. детей в возрасте до 14 лет, а в 1997 году - 0,34 на 100 тыс. детей.
Таким образом, результаты приведенного анализа литературы свидетельствуют о том, что показатель заболеваемости РБ во всем мире зависит от более высоких показателей в странах Африки и гораздо более низких в Европе. Сравнивать данные по частоте РБ у детей в разных странах и неоднородных расовых группах затруднительно, так как уровень развития учёта и регистрации различен. Поэтому, анализируя данные исследований, можно предположить, что в хорошо развитых странах с четко налаженной системой канцер - регистров, регистрация всех случаев РБ является более достоверной, и, несмотря, на высокий уровень заболеваемости в развивающихся странах, регистрация их менее достоверна.
Характеристика территориальных районов Кемеровской области
Кемеровская область – субъект Российской Федерации, входит в состав Сибирского федерального округа, расположена на юге Западной Сибири, занимает площадь около 95,7 тыс. км2, что составляет 0,6 % территории РФ.. Численность населения составляет 2,9 млн. человек. Регион является одним из урбанизированных в Западно-Сибирском Федеральном округе, около 87% населения проживает в городах. Плотность населения области 30 человек на 1 км. Кемеровская область отличается высокой степенью индустриализации. По числу промышленных предприятий Кемеровская область занимает ведущее место в РФ. Основой являются богатые запасы угля и железной руды. Помимо угольной промышленности, местную индустриальную базу составляют крупные заводы по производству железа и стали, коксохимические предприятия, несколько больших комбинатов цветной металлургии, ряд предприятий химической промышленности, а также многочисленные машиностроительные заводы [25,26,27]. Промышленность сосредоточена не только в крупных городах, многие предприятия расположены в более мелких населенных пунктах, разбросанных по всей территории области. Интенсивное развитие промышленности, предопределило формирование зоны чрезвычайной экологической ситуации на значительных площадях равнинной части области [6,25,45,54,55,62,92].
В состав Кемеровской области входят 19 территориальных районов. На данных территориях проживает и сельское, и городское население. За период с 1984 по 1993 гг. пациенты были представлены населением шести районов области, с 1994 по 2003 гг. случаи РБ выявлены в восьми районах. За период с 2004 по 2013 гг. пациенты имеют более «широкое» географическое распределение на территории области – в 13-ти районах региона (таблица 3).
Общие показатели уровня УТН на территории области, а так же данные отдельно взятых показателей геохимических факторов природного и техногенного характера в районах региона, взяты из аналитического отчёта «Оценка накопительного экологического ущерба в Кемеровской области», который проводился в рамках исследования Всемирного Банка по теме: «Прошлый экологический ущерб в РФ» [55]. Исследование Всемирного Банка проводилось при поддержке двух заинтересованных федеральных ведомств - Минэкономразвития РФ и Ростехнадзора. Отчёт подготовлен объединенной группой экспертов Всемирного банка и Российской Федерации после проведения консультаций с федеральными и региональными органами власти РФ, представлен Правительству РФ и опубликован на сайте Всемирного банка http://www.worldbank.org.ru. В данном отчёте отражены большая часть показателей антропогенной нагрузки в регионе, уровни урбанизации, плотность населения, природные геохимические факторы, медико-демографические показатели. В результате данного экологического исследования 19 географических районов области по УТН разделены на 3 категории: 1 УТН – районы интенсивного техногенеза; 2 УТН – районы трансграничного влияния (загрязнение в результате переноса вредных (з Частота случаев РБ и их процентное соотношение в различных возрастных группах: в возрасте от 0 до 12 месяцев - 28 пациентов (48%), от 13 до 24 месяцев - 10 (17%), от 25 до 36 месяцев - 15 (26%), старше 36 месяцев – 5 (9%). За весь период исследования около половины пациентов составили дети в возрасте до 12-ти месяцев. Пациенты с БФ РБ в большинстве случаев были выявлены в возрасте до 1-го года, из них более половины в возрасте до 6-ти месяцев (рисунок 10). возраст пациентов Рис. 10. Возрастное распределение пациентов с РБ (n = 58 пациентов) с учётом формы заболевания за весь период исследования с 1984 по 2013 гг. (абсолютные числа) Из данных, представленных на диаграмме, изображённой на рисунке 10, видно, что БФ РБ выявлена за весь период исследования у 19-ти пациентов, из них 16 детей были в возрасте до 1-го года (84%): 9 детей от 0 до 6 месяцев (47%), 7 детей от 7-ми до 12-ти месяцев (37%). В возрасте старше 12-ти месяцев данная форма заболевания отмечалась лишь в единичных случаях (16%). В возрасте старше 37-ми месяцев ни одного случая двустороннего поражения отмечено не было. МФ РБ выявлялась равномерно во всех возрастных группах от 0 до 36 месяцев у 34-х пациентов (87%). В возрасте 37-ми месяцев и старше МФ диагностирована у 5-ти пациентов (13%). Среди детей в возрасте до 1-го года, пациенты как с МФ, так и с БФ РБ встречались практически с одинаковой частотой: с двусторонним поражением - 16 случаев (57%), с односторонним -12 (43%). Положительный семейный анамнез отмечен в 10% случаев. Расовой и этнической зависимости заболеваемости у пациентов выявлено не было. Максимальный возраст ребёнка 4 года 11 месяцев (МФ), минимальный – 21 день (БФ заболевания). Средний возраст пациентов на момент, когда было отмечено окружающими появление первых симптомов заболевания, составил 15,60 (95% ДИ 12,03-19,17) месяцев, а на момент постановки диагноза РБ был выше - 19,03 (95% ДИ 15,24 – 22,83) месяцев (таблица 11). У детей с БФ и МФ РБ данные показатели существенно отличались. При двухстороннем поражении более чем в 2 раза ниже, чем при одностороннем (р = 0,001 и р = 0,002 соответственно). Таблица 11 Средний возраст пациентов с РБ (n = 58 пациентов) Показатели (месяцы) МФ РБ БФ РБ Все формы на момент появление первых симптомов заболевания: М 20,26 6,10 15,60
Клинические формы проявления заболевания и их особенности диагностики Клиническая картина РБ зависит от многих факторов: размера опухоли, её локализации, характера роста и стадии развития опухолевого процесса на момент постановки диагноза. В 91% всех случаев диагноз РБ был выставлен в возрасте до трёх лет. Лидировали дети первого года жизни. Соответственно, из-за малого возраста пациентов первые симптомы заболевания, такие как снижение зрения, либо изменения полей зрения, не замечались ни родителями, ни окружающими ребёнка. Первые признаки заболевания, на которые обратили внимание родители, родственники детей, педиатры, офтальмологи были разнообразные (рисунок 11). свечение зрачка косоглазие изменение цвета радужки нистагм покраснение глазного яблока отсутствие жалоб
Из предоставленных данных на диаграмме (рисунок 11), видно, что клинические проявления РБ, на которые чаще всего обращали внимание окружающие, являлось косоглазие, реже – свечение зрачка. Сроки обращения пациентов в лечебные учреждения по месту жительства с момента появления первых жалоб имели широкий диапазон значений - от 2-х недель до 24-х месяцев (таблица 12). Таблица 12
Временной интервал с момента появления первых симптомов заболевания до установления диагноза РБ (n=58 пациентов) Анализ сроков обращения детей с момента появления первых жалоб до установления диагноза РБ и, соответственно, получения квалифицированной специализированной помощи показал, что часть детей наблюдались и проходили лечение по месту жительства с другими «псевдо - диагнозами». Гиподиагностика РБ обусловлена разнообразием "масок" заболевания, что первоначально не всегда приводило к правильной тактике ведения пациентов. Острота зрения при распространении или непосредственном развитии опухолевого процесса в центральных отделах сетчатки снижается рано, уже в начальной стадии заболевания, что в первую очередь проявлялось косоглазием в связи с отсутствием зрительной фиксации данного глаза. Среди пациентов, жаловавшихся на косоглазие, временной промежуток от момента появления первых жалоб до постановки правильного клинического диагноза являлся самым большим - до 24-х месяцев. Среднее значение данного показателя составило 4,3 (95% ДИ 1,89 - 6,67) месяца. При обращении к врачу данное состояние не всегда сразу расценивали правильно, откладывая офтальмоскопию и осмотр глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза на более поздние сроки, когда будет исследоваться рефракция с целью назначения очков. Периферическая локализация первичного очага, особенно малых размеров, вызывала диагностические трудности. Пациентка, данные которой приведены на рисунке 12 А, Б, В в течение 6 месяцев наблюдалась у офтальмолога по месту жительства с «псевдодиагнозом»: Эзотропия неаккомодационная левосторонняя. Гиперметропия слабой степени справа, средней степени слева. Раннее выявление, особенно у детей до одного года, периферической локализации РБ в амбулаторных условиях, с использованием только обратной офтальмоскопии и без применения анестезиологического пособия имели достаточно ограниченные диагностические возможности.
агрязняющих) веществ, источник загрязнения которых расположен на другой территории); 3 УТН – районы, вне зоны влияния техногенеза (воздействия на окружающую среду минимальные) [55].
Обследование детей включало в себя методы, исследующие опухолевый процесс. Изучались паспортные данные пациентов: возраст, пол, семейный анамнез.
Анализировался возраст пациентов, когда были замечены первые признаки заболевания, срок с момента появления первых признаков до обращения за медицинской помощью в лечебные учреждения, срок установления диагноза врачом по месту жительства. Изучались данные о районах проживания пациентов на момент рождения и на момент постановки диагноза РБ.
Динамика показателей заболеваемости ретинобластомы в регионе
Как видно из данных диаграммы (рисунок 25), диагноз РБ половине пациентов в стадии Т3 был выставлен уже в возрасте до 6-ти месяцев (9 пациентов). В районах с 1 УТН превалировали пациенты с РБ в возрасте до 1-го года, которые в 62% имели двустороннее поражение. Кроме того, данных пациентов, на момент постановки диагноза не достигли возраста 6 ти месяцев. Не смотря на то, что средний возраст на момент выявления РБ в районах с высоким УТН значительно ниже, чем в других районах техногенеза, заболевание диагностировано преимущественно в стадиях Т3, что указывало на более агрессивное течение опухолевого процесса у пациентов, проживающих на данных территориях.
Таким образом, изучение особенностей клинических характеристик пациентов с РБ различных территорий региона, выявило лидирование детей первого года жизни, проживающих в районах с 1 УТН, половина из которых диагностированы в возрасте до 6 месяцев, преимущественно с БФ заболевания в Т3 стадии опухолевого процесса. 4.3. Результаты лечения пациентов с ретинобластомой Проведён анализ результатов лечения пациентов с ретинобластомой, с учётом стадии опухолевого процесса на момент выявления заболевания. Были изучены все методы воздействия на опухоль и их комбинации, используемые для лечения заболевания за весь период исследования. Целью современной стратегии лечения пациентов с РБ является достижение излечения ребёнка с сохранением глазного яблока и зрительных его функций [28,64]. Органосохраняющее лечение РБ – это комплекс комбинированных мер, направленных на сохранение глазного яблока как косметического, так и функционирующего органа. Данный комплекс включает в себя хирургические, лекарственные и лучевые методы лечения. Общепринятым современным стандартом лечения является неоадъювантная ПХТ в сочетании с дополнительными методами: брахитерапия (БТ), диод – лазерная транспупиллярная термотерапия (ТТТ), лазеркоагуляция и криодеструкция (КД) опухоли. Критерием выбора методик лечения РБ и их комбинация является стадия заболевания [73,97].
Лечение пациентов с РБ в Кемеровской области на протяжении всего периода исследования являлось комбинированным (рисунок 26). 90,00% - 80,00% - 70,00% - 81% энуклеация методы лечения Рис. 26. Методы лечения РБ за весь период наблюдения Из данных диаграммы (рисунок 26), видно, что наиболее распространённым методом лечения детей с РБ являлась энуклеация, так как большинство детей обращалось к врачу в поздних стадиях заболевания. Энуклеация проводилась в 81 % случаев. Из них, при применении комбинированных методов лечения при попытке сохранения глазного яблока, пришлось прибегнуть ко вторичной энуклеации в 17 % случаев. Удалось сохранить 20% глаз. Большая часть органосохранённых глаз приходилась на лучшие глаза при БФ заболевания, большая часть энуклеированных глаз приходилась на МФ заболевания и худшие глаза при БФ (таблица 20).
Количество энуклеированных глазных яблок в зависимости от формы заболевания за весь анализируемый период (1984-2013гг.) Период исследования БФ МФ количествопациентов(глаз) количествоэнуклеированныхглаз количествопациентов(глаз) количествоэнуклеированныхглаз Согласно данным таблицы 20, наибольшее количество пациентов с органосохранёнными глазами и при МФ, и при БФ заболевания приходилось на III период исследования (2004-2013 гг.). В течение данного периода для ПХТ были разработаны новые препараты, изменились их комбинации. Современные схемы ПХТ, селективные методы введения химиопрепаратов в III периоде исследования стали использоваться достаточно широко. ДЛТ применялась в данном наблюдении только после энуклеации, причём в I и во II десятилетиях назначалась она достаточно чаще, в III десятилетии отмечается тенденция к отказу от наружной лучевой терапии, применение её сократилось более чем в 2 раза. К дополнительным методам лечения отнесены способы локального разрушения опухоли (брахитерапия, лазердеструкция и криодеструкция) (рисунок 27). 120,00% - 100 100,00% - 95 1
Следует отметить, согласно данным диаграммы (рисунок 27), в течение всего периода исследования одни методы лечения РБ стали использоваться более чаще, другие – реже. Совершенствование схем ПХТ, широкое применение методов локального разрушения опухоли, индивидуальный подход к выбору методов лечения, ранняя диагностика случаев РБ позволили в III периоде исследования снизить процент энуклеации до 66 % и сохранить 11 пациентам 14 глаз, в сравнении с предыдущими двумя периодами -6 пациентам 1 глаз.
Проблема ранней диагностики, для своевременности назначения леченияя РБ, являлась одной из наиболее трудных. В III десятилетии современные методы офтальмологического исследования детей позволяли диагностировать РБ на ранних стадиях развития опухолевого процесса. В течение последних 10 лет (2004-2013гг.) в Кемеровской области отмечается тенденция раннего выявления случаев РБ в стадии Т1 до 37 % в отличие от первого десятилетия
Характеристика стадий опухолевого процесса в группе больных
Факторы риска для развития РБ плохо изучены. Не смотря на то, что причины развития и роста заболеваемости РБ обсуждаются и дискутируются учёными мира в течение многих лет, выявление этиологических факторов, влияющих на развитие как МФ, так и БФ заболевания, остаётся актуальной проблемой. Выявление данных факторов является предпосылкой для разработки мер профилактики опухолевого процесса [28,37,60]. Проблемой промышленных регионов является загрязнение окружающей среды, что приводит к многофакторному воздействию на все группы населения, особенно на более чувствительную её часть – детей, оказывая мутагенные и тератогенные воздействия, особенно на территориях с высоким уровнем антропогенной нагрузки [19,37]. На практике выявление этиологических факторов представляет очень трудную задачу, в силу их сложных взаимодействий [60].
В исследовании были представлены факторы риска, которые предложены в качестве потенциально важных для развития данного заболевания. Статистически обнаружена прямая корреляционная связь УТН, с одной стороны, и средними стандартизированными показателями заболеваемости РБ в районах, с другой стороны. Ранговая корреляционная связь между этими показателями по Спирмену высокая, за весь период исследования коэффициент составил r = 0,83 (р = 0,0001). Обнаружена прямая зависимость заболеваемости РБ с показателями, характеризующими УТН. Максимальная корреляционная связь отмечена между показателями заболеваемости РБ и неблагополучными показателями гидрохимического состава природной воды r = 0,75 (р = 0,0002), с объём промышленных производств на территориях области r = 0,70 (p = 0,001). Чуть меньшая связь с уровнем загрязнённости атмосферного воздуха r = 0,69 (р = 0,001), площадью нарушенных земель r = 0,69 (р = 0,001), степенью загрязнённости воды r = 0,49 (р = 0,0001) и почв r = 0,49 (р = 0,04). Выявленная корреляционная зависимость между показателем заболеваемости РБ и показателями УТН на территориях региона, также подтверждает факт того, что проживание в районах с высоким УТН является предрасполагающим фактором риска возникновения РБ у детей. Результаты данного исследования свидетельствуют о взаимосвязи между неблагоприятными факторами окружающей среды и частотой возникновения РБ у детей на территории Кемеровской области. Данные исследования в регионе проведены впервые. В настоящее время в зарубежной литературе, ряд авторов предполагают, что факторами риска развития РБ является отрицательное действие окружающей среды, усиливающееся неблагополучными условиями труда родителей, их вредными привычками [58,98,113,117,158,163].
Эпидемиологические и клинические исследования подчеркивают важность раннего выявления РБ и своевременного направления пациентов на обследование и лечение в специализированные центры. Результаты данной работы явились основанием для разработки системы оценки клинико - эпидемиологических рисков заболеваемости РБ на территории Кемеровской области: I. Эпидемиологическая оценка. 1. Структура заболеваемости РБ в области: частота встречаемости в Кузбассе, динамика показателей в регионе. 2. Территориальные особенности заболеваемости РБ . 3. Эпидемиологические риски развития РБ в районах региона: с учётом урбанизации, плотности населения, уровня техногенных нагрузок в целом и отдельно взятых показателей геохимических факторов природного и техногенного характера в районах региона. II. Клиническая оценка. 1. Клиническая характеристика пациентов с РБ: структура пола, возрастные показатели клинических форм опухоли, формы проявления заболевания, особенности диагностики, характеристика стадий опухолевого процесса. 134 2. Клиническая характеристика пациентов с РБ, проживающих в районах с различным уровнем техногенной нагрузки. Таким образом, в представленной работе выполнены все поставленные задачи исследования.
Многовековой опыт изучения этиологии болезней показал, что все известные на сегодняшний день этиологические и причинные факторы имеют характер «вероятностной» причинности. В результате влияния канцерогенных факторов окружающей среды возникают мутации и другие повреждения в клеточных генах, в половых (герминальные мутации) и в соматических клетках. Факторы окружающей среды имеют чаще не прямые, а опосредованные связи с нарушением состояния здоровья человека. Причинные эпидемиологические факторы принято относить к «частичным» причинам, так как только их недостаточно для возникновения болезни [28,31,60].
Более внимательное рассмотрение факторов, которые отличаются между популяциями, могут улучшить понимание развития болезни. Эпидемиологические исследования необходимо продолжить, для понимания связи роста заболеваемости РБ с теми факторами риска, которые были изучены в работе. Рассмотренные в настоящем исследовании вопросы, требуют дальнейших перспективных исследований.