Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса: эпидемиология, Патогенез 11
1.2 Современные методы лечения дистрофии Фукса 24
1.2.1 Трансплантация Десцеметовой мембраны 24
1.2.2 Изолированный десцеметорексис 32
Глава 2. Материалы и методы исследований 42
2.1 Общая характеристика 42
2.2 Клинико-функциональные методы исследования 53
Глава 3. Изучение процессов мграции эндотелиоцитов роговицы человека в зону ятрогенного дефекта в условиях эксперимента ex vivo 62
3.1 Результаты лазерно-сканирующей конфокальной микроскопии 62
Глава 4. Математическое моделирование миграции эндотелиальных клеток как обоснование метода изолированного десцеметорексиса 67
4.1 Прогнозирование плотности эндотелиальных клеток и времени заполнения зоны десцеметорексиса 67
Глава 5. Результаты клинических исследований 72
5.1 Результаты лечения пациентов методом факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ 72
5.1.1 Послеоперационные осложнения и течение послеоперационного периода 72
5.1.2 Клинико-функциональные результаты 73
5.2 Результаты лечения пациентов методом одномоментной факоэмульсификации, имплантации ИОЛ и трансплантации Десцеметовой мембраны 78
5.2.1 Операционные осложнения 78
5.2.2 Послеоперационные осложнения и течение послеоперационного периода 80
5.2.3 Биологические результаты оперативных вмешательств 80
5.2.4 Клинико-функциональные результаты 80
5.3 Результаты лечения пациентов методом одномоментной факоэмульсификации, имплантации ИОЛ и центрального кругового десцеметорексиса 85
5.3.1 Операционные осложнения 85
5.3.2 Послеоперационные осложнения и течение послеоперационного периода 85
5.3.3 Биологические результаты оперативных вмешательств 90
5.3.4 Клинико-функциональные результаты 90
5.4 Клинико-гистологические результаты исследования образцов Десцеметовой мембраны 97
5.4.1 Результаты трехмерной прямой оптической микроскопии материалов пациентов с ДФ 99
5.4.2 Результаты исследования влияния морфологических изменений роговицы на послеоперационное течение ДФ 100
Обсуждение полученных результатов и заключение 103
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список сокращений 122
Список литературы 123
- Трансплантация Десцеметовой мембраны
- Прогнозирование плотности эндотелиальных клеток и времени заполнения зоны десцеметорексиса
- Послеоперационные осложнения и течение послеоперационного периода
- Результаты исследования влияния морфологических изменений роговицы на послеоперационное течение ДФ
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Дистрофия роговицы Фукса является одним из основных показаний к кератопластике во всем мире (Wright A.,2010). Если ранее при данной патологии применялась сквозная кератопластика (СКП), то с развитием современных методик и появлением оборудования ее вытеснили такие методики как: задняя автоматизированная послойная кератопластика и трансплантация Десцеметовой мембраны (ТДМ). Это подтверждают цифры. Около 10 лет назад СКП выполнялась в 100% случаях, то сейчас по данной методике оперируется лишь 40% пациентов. К одному из достижений прогресса можно отнести то, что донорская ткань сейчас используется максимально рационально, т.е. один донорский материал может быть использован для трансплантации Десцеметовой мембраны и для Глубокой передней послойной кератопластики (Heindl LM, 2011; Lie JT. 2010).
Снижение зрительных функций, связанное с дисфункцией эндотелия, приводящей к гипергидратации роговичной стромы, вследствие первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса (ЭДРФ), представляет собой одно из наиболее широко распространенных показаний к кератопластике. (Fuchs E.,1910; Wilson SE., 1988) Предпочтения офтальмохирургов отданы технологии эндотелиальной кератопластики (ЭК) в виде ЗАПК (DSAEK – англ.) и трансплантации эндотелия с Десцеметовой мембраной ТДМ (DMEK – англ.) (Burns RR., 1981; Adamis AP., 1993).
Хорошо известен факт, что эндотелиальные клетки роговицы человека не способны к делению и замещение их дефектов идет путем миграции и увеличения площади клеток, что сопровождается уменьшением их плотности на единицу площади (Shmedt T., 2012). С учетом этого, особый интерес представляют публикации в которых сообщается о восстановлении прозрачности роговицы и повышении зрительных функций пациентов при спонтанном или даже запланированном удалении Десцеметовой мембраны
4 (ДМ) с эндотелием, а также при отсутствии адаптации донорского трансплантата после ТДМ по поводу ЭДРФ (Elhalis H., 2010; Repp D., 2013; Wright A., 2010; Melles GRJ., 2006). Это свидетельствует о перспективах изучения данной проблемы в аспекте реабилитации пациентов с патологией эндотелия без применения технологий трансплантации роговицы. Соответственно разработка технологии центрального десцеметорексиса в сочетании с факоэмульсификацией и определило цель данной работы.
Цель: разработать технологию ультразвуковой факоэмульсификации в сочетании с центральным десцеметорексисом у пациентов с эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса и осложненной катарактой.
Задачи:
1. В эксперименте ex vivo провести исследование процессов миграции и
фенотипа клеток эндотелия роговицы человека при моделировании центрального десцеметорексиса.
-
На основе математического моделирования рассчитать оптимальное время репопуляции зоны десцеметорексиса и плотность эндотелиальных клеток в зависимости от исходного диаметра дефекта эндотелиального слоя.
-
Разработать технологию ультразвуковой факоэмульсификации в сочетании с центральным круговым десцеметорексисом для хирургического лечения первичной эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса, сочетанной с катарактой.
-
Оценить особенности течения операции и послеоперационного периода, сроков зрительной реабилитации пациентов у пациентов с катарактой и дистрофией роговицы Фукса, оперированных различными методами (факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ с или без центрального кругового десцеметорексиса и трансплантации Десцеметовой мембраны).
-
Оценить особенности восстановления функциональных и анатомических свойств роговицы в зависимости от используемой методики
оперативного вмешательства в различные сроки послеоперационного периода.
Научная новизна
-
Впервые в эксперименте ex vivo обоснована хирургическая методика десцеметорексиса за счет регистрации процесса пролиферации эндотелиоцитов и заполнения зоны индуцированного дефекта эндотелия клетками, с сохраненными фенотипическими и функциональными свойствами.
-
На основе математического моделирования процесса миграции эндотелиальных клеток впервые обоснован выбор оптимального диаметра запланированного дефекта в зависимости от исходной плотности и размера эндотелиоцитов.
-
Впервые научно разработан и клинически обоснован оригинальный способ хирургического лечения первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса посредством выполнения десцеметорексиса без эндотелиопластики, основанный на тканесберегающей технологии.
-
Впервые проведена сравнительная оценка разных методов хирургического лечения пациентов с катарактой и первичной эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса.
Практическая значимость
Разработан и внедрен в клиническую практику метод одномоментной экстракции катаракты и десцеметорекиса без эндотелиопластики, дающий возможность достичь быструю клинико-функциональную реабилитацию пациентов с дистрофией роговицы Фукса и катарактой, при минимальном риске развития интра- и послеоперационных осложнений в 74% процентах случаев.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
6 Разработанная в эксперименте ex vivo, математически обоснованная и клинически верифицированная новая хирургическая технология лечения пациентов с эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса и осложненной катарактой на основе ультразвуковой факоэмульсификации в сочетании с центральным десцеметорексисом, обеспечивает полноценную реабилитацию и восстановление зрительных функций, позволяя в 74% случаев устранить необходимость в выполнении эндотелиальной кератопластики. Новая технология сопровождается минимальным количеством операционных и послеоперационных осложнений, а достигнутые положительные результаты стабильны во времени.
Внедрение в практику
Результаты исследований и разработанная методика внедрена в практическую деятельность головной организации и филиалов ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава РФ. Результаты и положения работы включены в программу теоретических и практических занятии на циклах тематического усовершенствования врачей и обучения ординаторов в Научно-образовательном центре ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы представлены на Всероссиискои научно-практическои конференции с международным участием «Федоровские чтения» (Москва 2016), XXXII, XXXIII, XXXIV, XXXV, Конгрессах Европеиского Общества Катарактальных и Рефракционных хирургов (Лондон, 2014, Барселона 2015, Копенгаген, 2016, Лиссабон, 2017), Американской Академии Офтальмологии ( AAO, Чикаго, 2016), VIII ЕвроАзиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2018).
Публикации
По материалам исследования опубликовано 7 печатных работ, 3 из которых в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований. По теме диссертационной работы получен патент РФ на изобретение № 2630035 от 05.09.2017 г.
Объем и структура диссертации
Трансплантация Десцеметовой мембраны
Идея трансплантации ДМ с эндотелием появилась в XXI веке. В 2006 г. G. Melles с соавт. впервые представил метод трансплантации Десцеметовой мембраны, назвав ее DMEK (Descemet s membrane endothelial keratoplasty) [71]. Первая публикация о трансплантации ДМ в клинике принадлежит М. Tappin (2001) [97]. Трансплантат ДМ диаметром 7,5 мм вводится в переднюю камеру глаза реципиента через 8 мм разрез роговицы помощью специального инструмента.
Известна методика трансплантации ДМ с периферическим кольцом стромы - DMEKS, при которой для формирования трансплантата используется техника «big bubble» [96] с целью отделения ДМ от стромы в центральной зоне и с сохранением кольца стромы шириной 2 м о периферии. Сформированный трансплантат, сложенный в дупликатуру, вводится в переднюю камеру глаза реципиента пинцетом либо стандартным картриджем для ИОЛ и фиксируется воздухом.
F. Price с соавт. (2004) [68, 84-86] в ходе DMEKS до этапа формирования «big bubble» для поверхностного высечения использовали кератом (DMAEK).
Оганесян О.О. с соавт. (2008) занимается изучением и разработкой методик пересадки Десцеметовой мембраны с эндотелием на территории РФ. Ему принадлежит термин «микроинвазивная десцеметопластика», в рамках данной методики разработана оригинальная модель устройства ля имплантации донорской ткани через разрез 1,8 мм, а также представлена модель реэндотелиазации роговицы в послеоперационном периоде [8].
Все авторы подчеркивают, что формирование трансплантата ДМ наиболее сложный этап операции по причине высокой частоты выбраковки ткани донора [13,21,71,73,85]. Этап расправления и центрации трансплантата ДМ в глазу реципиента может явиться крайне трудоемким и сложным процессом, что может привести к снижению качества выполненной операции.
В настоящее время роговичные хирурги используют в основном 2 методики трансплантации Десцеметовой мембраны: наиболее популярная, так называемая, классическая техника - «roll-DMEK» - основоположником которой является G. Melles и модифицированная методика - «endothelium-inside roll DMEK» (mDMEK) [71]. Разработка последней модификации десцеметопластики - mDMEK - принадлежит преимущественно М. Muraine [73].
Для формирования трансплантата ДМ при классическом DMEK используют преимущественно 2 методики - SCUBA (submerged cornea using backgrounds away) и методика «big bubble».
Выкраивание методикой SCUBA и последующая трансплантация ДМ по F.Price осуществляется следующим образом: корнеосклеральный диск укладывается высекатель роговицы эндотелием вверх и производится окрашивание десцеметовой мембраны 0,06% раствором трипанового синего; все этапы осуществляются под постоянной ирригацией раствором BSS либо средой консервации; осуществляется несквозное высекание роговицы трепаном заданного диаметра со стороны эндотелия; пинцетом ДМ, начиная с краев трепанационной насечки, отслаивается т задней стромы спонтанно сворачивается в рулон; далее рулон ДМ пинцетом помещается в стандартный картридж для ИОЛ, дистальный конец которого предварительно заполняется когезивным вискоэластиком. На лазу реципиента височной стороны выполняется тоннельный разрез шириной 3,0-3,2 мм 2 либо 3 парацентеза в противолежащих меридианах. Ирригацией в картридж либо надавливанием на плунжер ДМ вводится переднюю камеру через тоннельный разрез. Расправление трансплантата осуществляется попеременной ирригацией раствором ССБ (сбалансированный солевой раствор) и введением воздуха в переднюю камеру. Финальный этап — пневмокорнеопексия продолжается 45-60 мин, после чего часть воздуха замещают раствором BSS [85].
Выкраивание методикой «big bubble» с последующей трансплантацией ДМ: с поверхности корнеосклерального диска кератомом (DMAEK) либо мануально (DMEKS) удаляется поверхностная строма толщиной 350 мкм. Далее методикой «big bubble» отделяется ДМ от надлежащей стромы. Со стороны стромы «big bubble» вскрывается и ножницами высекается остаточная поверхностная строма диаметром 6 мм. После этого с эндотелиальнои стороны трепаном на 2 мм больше чем стромальное ложе насквозь высекается трансплантат, состоящий в центре из эндотелия и десцеметовой мембраны, а по периферии из эндотелия, ДМ и кольца из стромальной ткани шириной около 2 мм. Трансплантат эндотелия покрывают когезивным вискоэластиком, складывают в дупликатуру и пинцетом вводят через 5 мм разрез в переднюю камеру реципиента, либо используют картриджи для DSEK. Расправление и фиксация осуществляются аналогично методике DSEK. Анализ частоты повреждения ДМ донора при ее отслаивании от стромы выявил разрыв 30% трансплантатов ДМ, выкроенных методом «big bubble», и 26% — выкроенных методом SCUBA [87].
Некоторые источники указывают, что потеря трансплантационного материала при методике «big bubble» зависит исключительно от опыта хирурга [88]. В исследовании М. Price с соавт. (2007) разрывы ДМ при методике SCUBA имели место в 16% случаев [29].
Согласно литературе, потеря ПЭК при формировании трансплантата ДМ методикой SCUBA составляет 26% (12,5-49%)), а методикой «big bubble» - 23% (15-37%), что является величиной неприемлемо высокой [29].
Методика, предложенная M. Muraine, включает заготовку трансплантата в виде войной дубликатуры имплантацию его переднюю камеру реципиента первоначально правильной ориентации - эндотелием обращенным в просвет передней камеры [86]. Данная методика позволяет ускорить процесс разправления и центрации трансплантата ДМ, тем самым уменьшить риск механической травматизации монослоя эндотелиальных клеток.
Зарубежные данные по послеоперационным результатам трансплантации ДМ с эндотелием малочисленны и принадлежат преимущественно исследовательским центрам G. Melles, F. Price и M. Muraine. Согласно их данным, после операции острота зрения 0,5 и выше через 1 нед. достигнута у 57% пациентов, через 1 мес. - у 72-85%, через 3 мес. — у 92%, а у 60% из них острота зрения равнялась 0,8 и выше [70,72,84].
При использовании консервированной ткани донора потеря ПЭК за первый месяц после операции составила 36-40%, за 3 мес. — 30±20%, за 6 мес. — 32±20%, за 12 мес. - 29-44% и за 24 мес. - 35% [40,56,72].
Основным осложнением трансплантации DMEK, как и DSEK, является неприлегание трансплантата [28, 69, 70]. По имеющимся данным литературы, частота неприлегания ДМ после ее трансплантации варьирует от 12-до 85% [26, 70]. Также нередкой проблемой эндотелиальной кератопластики в любых ее модификациях является потеря эндотелиальных леток, связанная механической травмой эндотелиального пласта на различных этапах работы с деликатным донорским материалом и приводящая к развитию первичной декомпенсации (несостоятельности) трансплантата (primary graft failure).
В исследованиях М. Price с соавт. (2007) репозиции имели место в 63%, а в 3% после операции констатировалась инвертная фиксация трансплантата [84]. В серии исследований P. Studeny с соавт. (2011) репозиции имели место у 51% пациентов после DMEK [95].
Из других осложнений трансплантации ДМ с эндотелием известны ущемление ДМ в тоннельном разрезе (10%) и офтальмогипертензия (10%).
Очевидно что трансплантация Десцеметовой мембраны является наиболее совершенным методом по отношению к восстановлению истинной анатомии роговицы, способным обеспечить максимально высокие клинико-функциональные результаты лечения, которые подтверждаются отдельными сообщениями о достижении пациентами остроты зрения 2,0 [28]. Что делает данный вид эндотелиальной кератопластики вариантом первого выбора в хирургическом лечении эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса.
Как было отмечено частота неприлегания ДМ после ее трансплантации варьирует от 12-до 85%. Регистрация данного осложнения натолкнуло авторов на разработку новой опции в хирургическом лечении дистрофий заднего типа-трансферу Десцеметовой мембраны ( DMET). Данный метод основывается на восстановлении, функциональных и биологических свойст роговичной ткани за счет процесса миграции эндотелиоцитов [59].
За последние годы группой авторов регулярно публикуются сообщения о проведении DMET, где этапу десцеметорексиса следует введение рулона донорской ДМ (фиксация его осуществляется у основного разреза), что по мнению авторов может иметь потенциал в восстановлении прозрачности роговицы за счет клеточной миграции [12, 32,56].
Прогнозирование плотности эндотелиальных клеток и времени заполнения зоны десцеметорексиса
По данным публикаций, в которых изложены результаты первого опыта проведения десцеметорексиса [46,48,52], поиск оптимального диаметра запланированного дефекта эндотелия и ДМ представляется актуальным. С одной стороны, чем меньше дефект, тем проще примыкающим эндотелиоцитам его заполнять [110] и скорость зрительной реабилитации предположительно значимо выше. Однако, выбор диаметра 3,0 мм и менее, влечет за собой фотопические феномены, так как совпадает с физиологическим диаметром зрачка пациента. Р асширение диаметра рексиса захватывает большее кол-во измененных клеток и гутт, что в последствии благоприятно сказывается на возможности миграции окружающих функционально активных и минимально измененных или даже вполне здоровых клеток периферического пояска роговицы [9,16,18,110]. Для внедрения данного вида оперативного вмешательства правомерным является п рогнозирование предположительных сроков реабилитации пациентов и возможность достижения высоких клинико-функциональных результатов в зависимости от исходных параметров эндотелиоцитов пациента.
На основании гистологических исследований роговицы [4], математическую модель миграции эндотелиальных клеток построили следующим образом. Ввели систему координат с началом в вершине задней поверхности роговицы. На основании определенных значений плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) в центре Pц и на периферии Pп предполагали, что распределение эндотелиальных клеток (ЭК) центрально симметрично относительно начала координат и в точке, отстоящей от начала координат на x, ПЭК P(x) равна: P(x) = 2пц x + Pц где d – диаметр поверхности эндотелиального слоя, мм; Pц – плотность эндотелиальных клеток в центре, кл/мм2; Pп – плотность эндотелиальных клеток на периферии, кл/мм Площадь одной ЭК S1(x) (мм2)в точке x вычисляли по формуле а сторону a (мм) шестиугольника ЭК (в проекции на заднюю поверхность роговицы) по формуле
Площадь задней поверхности роговицы вычисляли по формуле: d2 где r – радиус кривизны задней поверхности роговицы, мм.
Плотная упаковка ЭК задней поверхности роговицы описана в математической модели вокруг центральной ЭК, выбранной без ограничения общности в начале координат, с числом ЭК в первом примыкающем окружении, равном 6, во втором 12, и т .д. в k-ом окружении 6k. При этом радиус зоны охвата R при k-ом окружении вычисляли по формуле (1+ 2k)2 a2 +
После выполнения десцеметорексиса с диаметром dд (мм) все ЭК, попавшие в эту зону в математической модели дезавуировались и вычислялось новое распределение ПЭК с тем же линейным распределением от центра к периферии и соответствующими увеличенными размерами.
Построенную математическую модель применили для прогнозирования ПЭК Pп/оп после десцеметорексиса как функцию исходных значений ПЭК в центре и на периферии и диаметра десцеметорексиса.
Таким образом, нами установлено, что оптимальным диаметром запланированного десцеметорексиса является 4,0 мм, как наиболее благоприятного размера хирургического дефекта с предположительным сроком репопуляции зоны, равным 2 месяца с достижением минимального физиологического показателя плотности эндотелиальных клеток (500 кл/мм2).
Послеоперационные осложнения и течение послеоперационного периода
В послеоперационном периоде пациентам рекомендовали инстилляции антибиотика (по 1 капле х 4 раза в день – 2 недели) глюкокортикостероида (по 1 капле х 4 раза в день – 2 недели) нестероидного противовоспалительного препарата (по 1 капле х 3 раза в день в течение 1 мес), а также с лезозаместительной терапии (по необходимости), корнеопроектор, а также препарат стимулирующий регенерацию тканей, содержащий гликозаминогликаны.
Клиническая картина на первые сутки после вмешательства была характерной: на фоне умеренной светобоязни слезотечения отмечали незначительную смешанную инъекцию глазного яблока и выраженный отёк центральной зоны роговицы. Последний четко совпадал по локализации с расположением кругового дефекта ДМ (Рисунок 8). Влага передней камеры была прозрачной либо содержала единичные клеточные элементы, радужка -структурна, зрачок на свет реагировал, ИОЛ - в правильном положении, глубжележащие среды - без особенностей. Последующий период наблюдения характеризовался персистирующим характером отека на протяжении не менее 1 месяца после операции.
Среди пациентов исследуемой группы обратили на себя внимание 5 (26,3%) с так называемым «быстрым ответом» на проведенное хирургическое лечение. У них полная резорбция центрального отека и значимое повышение зрительных функций в их случае были достигнуты к 1 месяцу послеоперационного периода. (Рисунок 9) в то время, как у остальных – в различные сроки последующего наблюдения. Стоит отметить, что процесс восстановления прозрачности центральной зоны роговицы протекал закономерно: первостепенно резорбция отека отмечалась в верхнем сегменте зоны десцеметорексиса, с постепенным переходом к центральной зоне, а далее к нижнему сегменту.
Из особенностей послеоперационного состояния роговицы следует отметить 2 пациента, у которых в ходе операции произошло смещением зоны ЦДР кверху примерно на 1,0 мм. (Рисунок 10) Еще у одного пациента в ходе операции произошло разволокнение задней поверхности стромы роговицы в момент выполнения ЦДР. Микроволокна стромы визуализировались в раннем послеоперационном периоде (Рисунок 11), однако претерпело самопроизвольную резорбцию уже к месяцу наблюдения. Еще у 3-х пациентов при биомикроскопии роговицы отмечали точечные очаги локального фиброза задних слоев стромы, что было, по-видимому, следствием воздействия инструмента, используемого для скарификации ДМ в момент её удаления (Рисунок 12) Рисунок 10 - Глаз пациента на 2 месяц п\о периода. Выделена зона выполненного ДР, смещенная относительно зрительной оси
На 7 глазах (26,3%), не смотря на положительную динамику, полной резорбции отека роговицы не наступило, что сопровождалось невысокими зрительными функциями (не более 0,05-0,1). Данной категории больных в отдаленные сроки п/о периода ( от 8 до 12 месяцев) провели трансплантацию эндотелия с Десцеметовой мембраной (Рисунок 13). Повторное оперативное вмешательство прошло без особенностей. Высокая острота зрения данной группы была достигнута во всех случаях уже к 4 месяцу п/о периода и составила 0,7± 0,09; ПЭК к этому сроку составила 1780±263 кл/мм . Рисунок 13 - Глаз пациента на 6-й месяц послеоперационного периода с отсутствием положительной динамики разрешения отека оптической зоны роговицы
К особенностям техники операции у таких пациентов следует отнести расширение зоны центрального ДР до диаметра равного 8,5 мм, после чего предварительно выкроенный донорский трансплантат ДМ диаметром 8,0 мм вводили в переднюю камеру, расправляли и фиксировали к задним слоям роговицы пузырьком воздуха.
Результаты исследования влияния морфологических изменений роговицы на послеоперационное течение ДФ
Результаты сопоставления морфологических критериев стадии ЭДРФ представлены в виде таблицы в которую включены данные исследования образцов ри помощи сканирующей электронной прямой оптической микроскопии.
В результате морфологического исследования было установлено:
У пациентов с ДФ к морфологическим признакам изменений относятся выпячивания Десцеметовой мембраны (гутты), дистрофические изменения монослоя эндотелия и замещение слоя плоских гексаго нальных клеток коллагеновыми волокнами утолщенной Десцеметовой мембраны.
Изучение рельефа задней поверхности роговиц пациентов ДФ при помощи трехмерного прямого оптического микроскопа позволило выявить образование очагов неровностей структуры задней стенки роговицы и значительных изменений толщины и структуры роговицы при 3 и 4 степени ДФ.
Таким образом сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с катарактой и первичной эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса показал, что применение центрального десцеметорексиса безопасной, эффективной и предсказуемой технологией хирургического лечения, позволяет охарактеризовать ее как ткане-сберегающую, а главное имеющую высокие клинико-функциональные результаты с минимальным количеством осложнений.