Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1. Операции проникающего типа в лечении первичной открытоугольной глаукомы .14
1.2. Операции непроникающего типа в лечении первичной открытоугольной глаукомы .15
1.3. Операции на Шлеммовом канале в лечении первичной открытоуголь ной глаукомы 19
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Клинико-демографические данные пациентов до операции 33
2.2. Методы обследования больных 35
2.3. Техника проведения операции каналопластики и классической непроникающей глубокой склерэктомии
2.3.1 Предоперационная подготовка больных .38
2.3.2 Техника проведения каналопластики 39
2.3.3 Техника проведения классической непроникающей глубокой склерэктомии 40
2.4. Методы изучения характера ретенции внутриглазной жидкости во время проведения каналопластики и классической непроникающей глубокой склерэктомии .41
2.4.1. Определение рефлюкса крови из терминалей вскрытого склерального синуса в условиях временной гипотонии 41
2.4.2. Определение заполняемости венозной сети эписклеры прозрачным физиологическим раствором при перфузии Шлеммова канала 43
2.5. Серия экспериментальных исследований in vitro .44
ГЛАВА 3. Ближайшие и отдалнные клинико - функциональные результаты каналопластики и классической непроникающей глубокой склерэктомии при первичной открытоугольной глаукоме 46
3.1. Клинико - функциональные результаты каналопластики и классической непроникающей глубокой склерэктомии у пациентов с первичной открыто-угольной глаукомой за 2 года наблюдения 46
3.2. Данные о состоянии естественные и искусственно созданных путей оттока внутриглазной жидкости по данным оптической когерентной томографии .55
3.3. Результаты исследования причин декомпенсации внутриглазного давления после каналопластики и классической непроникающей глубокой склерэктомии по данным оптической когерентной томографии
3.3.1. Причины декомпенсации ВГД после каналопластики .67
3.3.2. Причины декомпенсации ВГД после классической непроникающей глубокой склерэктомии 69
ГЛАВА 4. Результаты исследования характера ретенции внутриглаз ной жидкости у больных с первичной открытоугольной глаукомой и его влияние на гипотензивный эффект операции .72
4.1.Результаты диагностики уровня ретенции внутриглазной жидкости у пациентов после каналопластики и классической непроникающей глубокой склерэктомии .72
4.2. Исследование влияния уровня ретенции внутриглазной жидкости на гипотензивный эффект каналопластики и классической непроникающей глубокой склерэктомии 74
ГЛАВА 5. Результаты математического анализа гидродинамики глаза после классической непроникающей глубокой склерэктомии, кана-лопластики, непроникающей глубокой склерэктомии с дренирова-нием Шлеммова канала 77
ГЛАВА 6. Результаты поиска путей оптимизации технологии классичес-кой непроникающей глубокой склерэктомии на основании дрениро-вания Шлеммова канала и интрасклеральной полости в лечении первич-ной открытоугольной глаукомы 87
ГЛАВА 7. Результаты экспериментальных исследований in vitro .93
7.1. Результаты определения оптимальной длины интраканального стент - дренажа для дренирования просвета Шлеммова канала в ходе непроникающей хирургии глаукомы 93
7.2. Результаты определения преимуществ дренирования просвета Шлеммова канала 1-м или 2-мя стент - дренажами над имплантацией натягивающей нити в ходе моделирования непроникающего антиглауком ного вмешательства .94
7.3. Результаты патогистологического исследования зоны Шлеммова канала после имплантации микрокатетера и стент-дренажа .98
Заключение .101
Выводы .112
Список литературы
- Операции непроникающего типа в лечении первичной открытоугольной глаукомы
- Техника проведения каналопластики
- Данные о состоянии естественные и искусственно созданных путей оттока внутриглазной жидкости по данным оптической когерентной томографии
- Исследование влияния уровня ретенции внутриглазной жидкости на гипотензивный эффект каналопластики и классической непроникающей глубокой склерэктомии
Операции непроникающего типа в лечении первичной открытоугольной глаукомы
Первой микрохирургической операцией непроникающего типа явилась экспериментально обоснованная Grant oм и разработанная в 1962 г. Красновым М.М. синусотомия [24]. Как отмечал сам автор методики, в ней была впервые реализована идея восстановления оттока ВГЖ при первичной открытоугольной глаукоме без вскрытия полости глаза. Для фильтрации камерной влаги использовалась естественная структура – трабекула, что позволило уменьшить травматичность оперативного вмешательства и минимизировать число осложнений, причм эффективность операции, выполненной по показаниям, оказалась довольно высокой. Суть операции заключалась во вскрытии и удалении наружной стенки Шлеммова канала (ШК) на протяжении 120 градусов.
Синусотомия показала себя безопасной процедурой, но, тем не менее, не стала популярной из-за сложности выполнения (требовался хирургический микроскоп) и неубедительных результатов [24, 25, 158, 164]. Данная методика была разработана для лечения интрасклеральной формы ретенции. Некоторые офтальмологи справедливо отметили затруднения при е диагностике и связанный с этим недостаточный и нестойкий гипотензивный эффект операции. По этой причине были предложены методы, направленные на повышение эффективности синусотомии путм:
1. Усиления трабекулярной фильтрации за счет удаления юкстаканаликуляр-ной ткани и расширения зоны вскрытия Шлеммова канала: синусотомия и сину-сокюретаж (аффинаж) трабекулы [2], синусотомия и трабекулоспазис [36], cубсклеральная синусотомия с диатермотрабекулоспазисом, субсклеральная клапанная трабекулотомия [37], козырьковая синустрабекулотомия [19].
2. Увеличения проницаемости внутренней стенки Шлеммова канала и уменьшение процессов рубцевания: синусолавация с использованием папаина [20], си-нусотомия с ультразвуковой активацией трабекулы; синусотомия с использованием эксимерного лазера или «непроникающая шлеммэктомия» [62, 135], лазерная трабекулодиссекция с использованием эксимерного лазера и митомицина C [148], трабекулопунктура Nd:Yag-лазером в послеоперационном периоде [7].
С появлением современных микроскопов на основе синусотомии de Laage de Meux в 1976 году разработал непроникающую антиглаукомную операцию трабе-кулэктомию ab-externo [77]. Позже Zimmermann T. в 1984 году доложил о положительных результатах трабекулэктомии ab-externo на факичных и афакичных глазах, но после 2 публикаций оставил эту технику из-за сложности выполнения [202].
Arenas E. в 1991 г продолжил использовать данную технику и доложил о положительном результате в 88% случаев [56]. Авторы методики полагали, что основное сопротивление оттоку внутриглазной жидкости локализуется в юкстака-наликулярной ткани и внутренней стенки Шлеммова канала. Техника трабекулэк-томии ab-externo очень похожа на синусотомию, кроме сохранения поверхностного склерального лоскута и удаления внутренней стенки Шлеммова канала с юк-стаканаликулярной тканью. Для удаления внутренней стенки Шлеммова канала были предложены различные технические способы: тонкий хирургический пинцет, трабекулоаспирация, шпатель с алмазным напылением (E.Dahan) и другие, которые были сгруппированы под общим названием трабекулэктомиии ab-externo [76,140,166,185,187].
В 1987 году Фдоровым С.Н. и Козловым В.И. на основе глубокой склерэкто-мии (ГСЭ) разработана самая популярная операция непроникающего типа – непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) [46]. Особенностью, которой являлось то, что впервые для оттока внутриглазной жидкости из передней камеры глаза использовался периферический участок десцеметовой мембраны (ТДМ). Принципиальным достоинством НГСЭ является небольшое количество осложнений, однако вследствие непродолжительного гипотензивного эффекта, выявляемого в 5 - 17% случаев, нередко возникает необходимость в проведении повторного хирургического вмешательства [18, 21].
Наиболее частой причиной снижения гипотензивного эффекта и отсутствие его стабильности в послеоперационном периоде после НГСЭ служит избыточное рубцевание в зоне фильтрации ВГЖ, характерное практически для всех типов непроникающих антиглаукомных операций [2, 22, 27].
Из существующих методов профилактики рубцевания одним из наиболее эффективных является применение дренажей с целью предотвращения адгезии между склеральными лоскутами и зарастания интрасклеральной полости. За рубежом среди большого количества дренажей и их модификаций наибольшее распространение получили модели Molteno, Krupin, Schocket, Baerveldt, Ahmed [71, 78, 117]. Все они имеют примерно одинаковое устройство – полимерная трубочка, соединенная с телом дренажа.
При этом во время операции тело импланта размещают, как правило, в 8 – 13 мм от лимба в субконъюнктивальном пространстве между верхней и наружной прямой мышцами и фиксируют швами. Трубочку заводят в переднюю камеру либо транссклерально под поверхностным склеральным лоскутом, либо транслим-бально или через pars plana. Анализ литературы свидетельствует о большом разбросе в результатах оперативного лечения глаукомы с помощью клапанных дренажей: положительный результат был достигнут в 25–98% случаев [16, 65, 87, 100, 102, 127, 132, 142, 144, 154, 161, 167, 175]. Вероятно, это связано с различными сроками наблюдения, контингентом оперированных больных.
Кроме того, данные дренажи имеют достаточно сложную конструкцию и их использование может сопровождаться развитием таких серьезных осложнений, как гипотонической макулопатией, прогрессированием катаракты, облитерацией просвета дренажа, формированием соединительнотканной капсулы вокруг наружного конца дренажа, кистозным перерождением фильтрационной подушки, девиацией глазного яблока, регматогенной отслойкой сетчатки, развитием эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы, эндофтальмитом, что вынуждает удалять дренаж [109, 128, 197].
В нашей стране наибольшее распространение получили неклапанные гидроге-левые и коллагеновые дренажи. В частности гидрогелевые дренажи с 90% содержанием воды обладают буферной оболочкой, хорошей биосовместимостью с тканями глаза, биостойкостью, низкой токсичностью, способностью фильтровать ВГЖ из одной биологической среды в другую [6, 23, 25, 32, 41]. Дренажи из лио-филизированного коллагена по сравнению с силиконовыми и гидрогелевыми обладают пористостью (диаметр пор 0,1 - 1 мкм), биологической инертностью, способностью полностью рассасываться и стимулировать процессы регенерации [33]. Дренаж из сополимера коллагена обладает ещ большей пористостью и вла-гопропускающей способностью и меньшей резорбцией в окружающих тканях, чем дренаж из лиофилизированного коллагена [35].
Техника проведения каналопластики
Операционное поле двукратно обрабатывали марлевым тампоном, смоченным 0,5 % антисептическим спиртовым раствором, содержащим хлоргексидин. Затем проводили инстилляцию витабакта 0,005 % «Novartis» (Франция) в конъюнкти-вальную полость. Для эпибульбарной анестезии использовали алкаин 0,5 % «Alcon Pharmaceuticals Ltd.» (Бельгия). После обработки операционное поле накрывали офтальмологической салфеткой с карманом и липким слоем «Здравмед-тех - М» (Москва). На ресничный край век и брови накладывали защитное пленочное покрытие «Tegaderm» (Германия), для расширения и удержания век использовали блефаростат.
Операции проводили под контролем операционного стереомикроскопа OPMI LUMERA 700 Carl Zeiss Medical Technology (Германия)
Всех пациентов оперировали под местной инфильтрационной проводниковой анестезией с центральным потенциированием. За 40 мин до вмешательства проводили стандартную премедикацию: парентеральное введение кетарола 0,4 мг/кг «Dr. Reddy s Laboratories Ltd.» (Индия), для предотвращения чрезмерной активации ноцицептивных рецепторов, реланиума 0,15 - 0,2 мг/кг «WARSAW PHARMACEUTICAL WORK» (Польша), для создания анксиолитического эффекта, седации с сохранением сознания и релаксации, и промедола 0,2 мг/кг «Московский эндокринный завод» (Россия), для снижения возбудимости болевых центров и снотворного эффекта. Местная анестезия включала ретробульбарное введение 2,5 мл смеси из наропина 0,2 мг/кг «AstraZeneca» (Швеция) и лидокаина 0,7 мг/кг «Армавирская биологическая фабрика» (Россия). Акинезия достигалась применением 8,0 мл 2 % раствора лидокаина «Армавирская биологическая фаб 39 рика» (Россия). При подготовке к операции, а также во время проведения хирургического вмешательства для фармакологической профилактики геморрагических осложнений использовали внутримышечное введение 4,0 мл 12,5 % раствора ди-цинона «Lek D.D.» (Словения).
Разрез конъюнктивы проводили в верхнем сегменте у основания лимба. Далее выкраивался поверхностный склеральный лоскут 5 на 5 мм на 1/3 - 2/3 глубины склеры. Диссекция лоскута продолжалась вглубь прозрачной роговицы примерно на 1 мм (до линии Швальбе). После чего приступали к выкраиванию глубокого склерального лоскута, размеры которого были на 1 мм меньше поверхностного. Глубокий лоскут склеры выкраивался в непосредственной близости от хориоидеи, оставляя тонкий слой склеральных волокон. Далее осуществляли идентификацию зоны Шлеммова канала и обнажение трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ). Склеральный лоскут отрезали, выполняли парацентез роговицы с целью создания гипотонии. Наружную стенку Шлеммова канала удаляли. Выполняли инъекцию когезивного вискоэластика Healon 5 «Abbott Medical Optics» (США) в количестве 0,2 мкл. в просвет Шлеммова канала с целью облегчения имплантации микрокатетера Glaucolight DORC (Нидерланды) диаметром 150 мкм. Кончик микрокатет-ра покрывали метилцеллюлозой ООО «НЭП «Микрохирургия глаза» (Россия) и с помощью атравматичного пинцета погружали в просвет вскрытого Шлеммова канала, далее продолжали его медленное продвижение. Контроль продвижения осуществляли транссклерально по характерному свечению кончика катетера. Когда светящийся кончик катетера показывался с противоположной стороны Шлем-мова канала, к нему привязывали полипропиленовую нить 10,0 и катетер медленно извлекали из просвета Шлеммова канала, замещая нитью. После извлечения катетера, нить отрезали от кончика и завязывали над зоной ТДМ методом скользящего узла или с помощью 4 накидных узлов. Осуществляли контроль степени натяжения завязанной нити по направлению к склеральной шпоре. Далее производили репозицию поверхностного склерального лоскута и его герметизацию 5 40 7 одиночными рассасывающимися швами (Vicryl 10-0 «Ethicon» (Франция)). Под склеральный лоскут осторожно вводили вискоэластик Healon 5 «Abbott Medical Optics» (США), объем передней камеры восполняется физиологическим раствором до достижения нормального или слегка повышенного ВГД. Конъюнктива ушивалась 2-4 одиночными рассасывающимися швами (Vicryl 8 - 0 «Ethicon» (Франция)).
При завершении операции в конъюнктивальную полость закладывали декса-гентамициновую мазь «Урсафарм» (Германия). Накладывали асептическую монокулярную повязку.
Разрез конъюнктивы проводили в верхнем сегменте глазного яблока от лимба, которую отсепаровывали вместе с теноновой оболочкой. Выполняли предварительную коагуляцию сосудов с дальнейшим формированием поверхностного склерального лоскута размером 5 5 мм на толщины склеры. Выкраивали поверхностный склеральный лоскут до роговичной части лимба, с вхождением в прозрачные слои роговицы на 1 мм. Поверхностный склеральный лоскут откидывали на роговицу. Далее из подлежащих слоев склеры выкраивали глубокий лоскут в виде прямоугольника размером 1 4 мм до обнажения сосудистой оболочки. Затем от круговой связки отсепаровывали лоскут вместе с наружной стенкой Шлеммова канала и полоской корнеосклеральной ткани до десцеметовой мембраны. Протяженность обнаженного участка десцеметовой мембраны не превышала 2,5 мм, а по ширине не более 1,5 мм. Фильтрация ВГЖ визуально контролировалась по наполнению влагой тупфера. Поверхностный склеральный лоскут фиксировался двумя послабляющими швами (Vicryl 10 - 0 «Ethicon» (Франция)). Конъюнктива ушивалась 2-4 одиночными рассасывающимися швами (Vicryl 8 - 0 «Ethicon» (Франция)).
Данные о состоянии естественные и искусственно созданных путей оттока внутриглазной жидкости по данным оптической когерентной томографии
В дальнейшем в 1-ой группе наблюдали уменьшение всех линейных параметров исследуемых структур на протяжении всего срока наблюдения и нарастание их оптической плотности (высоты фильтрационной подушки до 0,51 ± 0,1 мм и интрасклеральной полости до 0,4 ± 0,15 3,1 ± 0,26 2,77 ± 0,25 мм), увеличение толщины склерального лоскута до 0,32 ± 0,045 мм. В то время как во 2-ой группе отмечали значительное увеличение размеров фильтрационной подушки до 1,27 ± 0,5 мм, интрасклеральной полости до 0,65 ± 0,07 3,22 ± 0,32 3,63 ± 0,4 мм, склерального лоскута до 0,39 ± 0,05 мм, а наличие гипоэхогенного тоннеля позади склерального лоскута отражало наличие пути оттока ВГЖ из интрасклеральной полости под конъюнктиву (Рис. 16, 17).
На 3-м месяце наблюдения в основной группе было отмечено прогрессивное уменьшение линейных размеров исследуемых структур (фильтрационной подушки до 0,44 ± 0,07 мм, склерального лоскута 0,27 ± 0,03 мм, интрасклеральной полости до 0,34 ± 0,12 2,71 ± 0,23 2,42 ± 0,33 мм). Значимого отличия в толщине ТДМ между группами выявлено не было (0,09 ± 0,002 мм в основной против 0,08 ± 0,003 мм в контрольной группе) (Рис. 18).
Зона операции через 3 месяца после каналопластики В то время как размеры фильтрационной подушки (1,15 ± 0,2 мм), склерального лоскута (0,31 ± 0,06 мм), интрасклеральной полости (0,58 ± 0,08 3,1 ± 0,52 3,4 ± 0,33 мм), тоннеля позади склерального лоскута после классической НГСЭ уменьшились незначительно (Рис. 19).
В отдалнные сроки для обеих групп было характерно уменьшение исследуемых параметров дренажной системы на фоне прогрессирующего увеличения оптической плотности структур, увеличения количества включений высокой оптической плотности по сравнению с ранними сроками. В основной группе после проведнной каналопластике к 6 - 9 месяцам конъюнктива приняла практически интактный вид, супрасклеральный уровень ВГЖ и конъюнктивальные микрокис-тозные полости не обнаруживались. Кроме того в первой группе наблюдали исчезновение контуров склерального лоскута и резкое уменьшение размеров интрасклеральной полости до 0,13 ± 0,025 х 1,9 ± 0,1 х 0,41 ± 0,13 мм (вплоть до полного заращения) (Рис.20-21). Конъюнктива приняла интактный вид Исчезновение микрокистозных полостей Уменьшение размеров НСП Рис. 21. Зона операции через 12 месяцев после каналопластики
Во 2 - ой группе отмечали уменьшение размеров фильтрационной подушки до 0,73 ± 0,1 мм, толщины склерального лоскута до 0,27 ± 0,01 мм, размеров ИСП до 0,38 ± 0,16 2,7 ± 0,17 2,4 ± 0,33 мм и гипоэхогенного тоннеля позади склерального лоскута (Рис. 22-23) Уменьшение размеров ФП и ИСП Уменьшение количества микрокистозных полостей Увеличение включений низкой оптической плотности и появление включений высокой оптической плотности Рис. 22. Зона операции через 6 месяцев после классической НГСЭ Значительное уменьшение размеров ФП Исчезновение микрокистозных полостей Уменьшение размеров ИСП и тонеля позади СЛ Рис. 23. Зона операции через 12 месяцев после классической НГСЭ К концу срока наблюдения по данным ОКТ линейные размеры исследуемых структур в обеих группах не имели значимых отличий. Как правило, к концу второго года после непроникающей антиглаукомной операции происходило полное Рис. 24. Зона операции через 24 месяца после каналопластики фиброзирование сформированной дренажной системы, при этом е дальнейшее количественное исследование было бы малоинформативным (Рис.24, 25)
У пациентов с декомпенсацией офтальмотонуса по данным ОКТ отмечались следующие признаки: конъюнктива в зоне проведенного вмешательства практически не отличалась от интактных участков и имела высокую оптическую плотность, контуры склерального лоскута не просматривались из-за плотного прилегания к окружающим тканям, интрасклеральная полость содержала включения пролиферативной ткани, растущие от ее стенок, что приводило к склеро - склеральным сращениям, отсутствовал гипоэхогенный тоннель позади склерального лоскута. Проведнный корреляционный анализ значений ВГД с параметрами зоны ан-тиглаукомной операции позволил выявить следующие зависимости. В основной и контрольной группах выявлена отрицательная корреляционная зависимость меж 63 ду ВГД и высотой фильтрационной подушки, толщиной склерального лоскута, высотой, шириной, длиной ИСП, что свидетельствует о значимости оттока ВГЖ под конъюнктиву в общем гипотензивном эффекте операции (Р 0,05) (табл. 8, 9).
Исследование влияния уровня ретенции внутриглазной жидкости на гипотензивный эффект каналопластики и классической непроникающей глубокой склерэктомии
В данной главе на основе законов гидродинамики изложены результаты математического моделирования гипотензивного эффекта классической НГСЭ, кана-лопластики, НГСЭ с дренированием Шлеммова канала.
Задачами данного раздела работы явились оценка заинтересованности каждого из путей оттока ВГЖ в общем гипотензивном эффекте операций непроникающего типа; выявление закономерностей изменения основных гидродинамических показателей в зависимости от размеров Шлеммова канала; определение наиболее предпочтительного способа расширения просвета ШК в ходе непроникающего антиглаукомного вмешательства для получения оптимальных гидродинамических показателей.
На пути следования ВГЖ из передней камеры встречаются структуры (трабе-кулярная сеть, сформированная ТДМ), которые можно условно принять за пористые среды. Движение жидкости в таких средах описывает закон Дарси (формула 1). Он устанавливает линейную зависимость между объмным расходом жидкости и гидравлическим градиентом (перепадом давления) в пористых средах: Q= kF(P1LP2:) (формула 1), где Q - объмный расход жидкости F - площадь фильтрации пористой среды К - коэффициент проницаемости среды P1, Р2 - разность давлений ц - вязкость жидкости L - длина фильтрующей части испытуемого образца В ходе любого непроникающего антиглаукомного вмешательства с наружным доступом формируется искусственная зона фильтрации ВГЖ, представленная периферическим отделом десцеметовой мембраны и трабекулярной тканью (ТДМ). Площадь ТДМ, формируемой в ходе непроникающей хирургии, можно выразить в виде: 5тдм = L X h (формула 2) где 1 длина, h ширина ТДМ. С учтом площади и толщины фильтрующей поверхности расход жидкости через ТДМ можно выразить формулой: Q тдм = Ь51(Рпк-РсуЗ) ( формула 3), где Р пк - давление в передней камере Р суб - давление в субконъюнктивальном пространстве. S1 - площадь ТДМ Помимо описанного механизма оттока ВГЖ после классической НГСЭ, остальные пути играют второстепенную роль [76, 80, 120]. Анализируя приведнную выше формулу, следует остановиться на ряде важных аспектов. Во-первых, при классической НГСЭ имеет место ситуация, когда по градиенту давления ВГЖ движется из области повышенного давления (передняя камера) в область пониженного (субконъюнктивальная полость) с формированием фильтрационной подушки: Р субк. Р исп Р пк. Если же по каким - либо причинам Р суб повышается и начинает приближаться к Р пк либо когда теряется связь между интрасклеральной полостью (ИСП) и субконъюнктивальным пространством, то система перераспределения давления замыкается на ИСП, в итоге фильтрация из-под склерального лоскута прекращается. В этой ситуации ВГЖ вынуждена искать другие пути для выхода из интрасклеральной полости (сосуды хориоидеи, транссклеральные щели). Для того чтобы сохранить градиент давления (движущей силы для ВГЖ) в хирургии глаукомы используются дренажи, антиметаболиты и др. устройства, препятствующие образованию склеросклеральных и склероконъюнктивальных сращений [3, 21,140, 143, 148, 149].
Во-вторых, при вискоканалостомии и каналопластике авторы предлагают плотно фиксировать наружный склеральный лоскут. В результате чего конечным путм движения ВГЖ по их мнению будет служить ИСП. Откуда ВГЖ через склеральные щели и сосуды цилиарного тела, коллекторные канальца будет удаляется из ИСП, в связи с чем исчезнет необходимость в хирургическом формировании ФП и дополнительных манипуляций с ней [92, 183, 184]. Тем не менее многочисленные данные показывают, что в отдалнном послеоперационном периоде естественные процессы регенерации приводят к зарастанию ИСП, что сопровождается изменением градиента давления и соответственно движущей силы [6, 21, 55, 70, 73, 120, 183]. Формирующееся препятствие оттоку на уровне ИСП приводит к снижению градиента давления и, как следствие, к повышению давления в передней камере.
В-третьих, градиент давления между передней камерой и субсклеральным пространством не должен вызывать изменений линейного профиля ТДМ. Изменение профиля на втянутый будет свидетельствовать либо о формирующемся блоке оттока на уровне СЛ и склеры, либо о гипотонии с наружной фильтрацией. Очевидно, что и проницаемость ТДМ будет оказывать влияние на уровень оттока. В ходе каналопластики и НГСЭ с дренированием Шлеммова канала помимо этапа формирования трабекулодесцеметового окна проводится имплантация натягивающей нити или дренирующего устройства. В результате чего создаются две дополнительные дренажные зоны по бокам от ТДМ, в которые происходит фильтрация ВГЖ через растянутую трабекулу и через ТДМ в просвет ШК и далее в сосуды эписклеры. Таким образом, общий отток после каналопластики и НГСЭ с дренированием ШК может быть представлен как: Q общ.= Q тдм. + Q лев. + Q прав. (формула 4) Где Q прав. и Q лев. - это отток через правую и левую зоны дренажного аппарата (предполагается, что они равны). В отличие от НГСЭ данный механизм будет играть важную роль в формировании гидродинамики глаза в послеоперационном периоде. Из формулы 4 следует, что дренаж ВГЖ после КП и НГСЭ с дренированием ШК будет осуществляться через ТДМ как в ИСП (через вновь сформированные пути), так и в просвет венозного синуса и далее в коллекторные канальца (по естественным путям).
В случае размещения в просвете ШК различного рода устройств, изменится также и характер циркуляции ВГЖ по его просвету. Процесс циркуляции ВГЖ по просвету ШК и далее в коллекторные канальца может быть описан с помощью формул, взятых из основ гидродинамики.
Для этой цели сегменты ШК принимались за трубочки эллиптической формы длиной 1, шириной ю = 300 мкм и вариабельной высоты, h (Рис. 35), а характер циркуляции ВГЖ описывался с помощью закона Пуазейля (формула 5).