Содержание к диссертации
Введение
Часть I. Обзор литературы 13
Глава 1. Глазная поверхность и вторичный (артифициальный) синдром «сухого глаза» 13
1.1. Анатомия роговой оболочки 13
1.2. Изменения роговицы с возрастом 18
1.3. Функциональные особенности переднего и заднего эпителия роговицы 19
1.4. Изменение роговицы при глаукоме 22
1.5. Основные звенья патогенеза вторичного ССГ при глаукоме 25
1.6. Влияние бензалкония хлорида (БХ) на передний отрезок глаза 28
1.7. Воспаление и ССГ 33
1.8. Медикаментозная коррекция вторичного ССГ 35
Часть II. Материалы и методы исследования 45
Глава 2. Характеристика клинического материала и методов исследования 45
2.1. Общая характеристика клинического материала 45
2.1.1. Экспериментальная часть исследования 45
2.1.2. Клиническая часть исследования 48
2.2. Методы исследования 50
Часть III. Результаты собственных исследований 55
Глава 3. Изучение состояния глазной поверхности при длительном применении гипотензивной терапии 55
3.1. Оценка возможностей снижения токсического действия антиглаукомного гипотензивного препарата, содержащего консервант бензалкония хлорид, на первичную культуру клеток лимба роговицы с помощью слезозаменителя «Стиллавит» (экспериментальное исследование) 55
3.2. Морфологические изменения при глаукоме на фоне повышенного ВГД и при длительной гипотензивной терапии по результатам конфокальной микроскопии роговицы 67
3.2. Оценка уровня светорассеяния роговицы при глаукоме по данным конфокальной микроскопии роговицы 73
3.3. Оценка эффективности использования слезозаменительной терапии и использования стимуляторов репаративной регенерации совместно с офтальмогипотензивной терапией при глаукоме 78
3.5. Оценка состояния глазной поверхности с помощью метода импрессионной цитологии 89
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список литературы 108
- Анатомия роговой оболочки
- Медикаментозная коррекция вторичного ССГ
- Морфологические изменения при глаукоме на фоне повышенного ВГД и при длительной гипотензивной терапии по результатам конфокальной микроскопии роговицы
- Оценка состояния глазной поверхности с помощью метода импрессионной цитологии
Анатомия роговой оболочки
Глазная поверхность представляет собой уникальную структуру, которая анатомически представлена эпителием роговицы, лимба и конъюнктивы, находящаяся в практически постоянном контакте с окружающей средой. «Протяженность ее составляет от наружных отверстий выводных протоков мейбомиевых желез верхнего века до соответствующих образований нижнего века с захватом задних поверхностей век и передней поверхности глазного яблока» [177]. В 2007 году на Международном Симпозиуме по синдрому сухого глаза (The 2007 International Dry Eye WorkShop, DEWS) был официально введен термин «система глазной поверхности» («Ocular Surface System») [66]. В данный термин, помимо вышеуказанных структур, входит эпителий протоков мейбомиевых желез, главной и добавочных слезных желез, а также конъюнктива век [55]. Роговая оболочка – это высокоорганизованная структура, являющаяся частью наружной оболочки глазного яблока, выполняющая ряд важнейших функций для поддержания полноценной работы глаза как органа, и вместе с тем, главная преломляющая среда в оптической системе глаза. Традиционно в роговице принято выделять пять слоев – передний эпителий роговицы, переднюю пограничную пластинку (Боуменову мембрану), собственное вещество роговицы, заднюю пограничную пластинку (Десцеметову мембрану) и задний эпителий роговицы (эндотелий). Однако классические представления о строении роговицы в последнее время были несколько скорректированы. Британским исследователем Dua H.S. в 2013 году был выделен еще один слой роговицы, названный по имени автора данной работы (Dua s layer). Новые данные были получены с помощью метода расслаивания роговицы воздухом («big bubble») и отслоения десцеметовой мембраны. Исследования проводились с применением гистологических методов и метода электронной микроскопии. Расслоение ткани стромы роговицы было произведено за линией расположения кератоцитов. Был выделен плотный бесклеточный слой, прилегающий к десцеметовой мембране, толщиной 10,15±3,6 мкм. В составе слоя выделены от 5 до 8 пластинок коллагена, преимущественно I типа, расположенные в поперечном, продольном и косом направлениях. По мнению авторов, признание наличия такого достаточного плотного слоя будет иметь значение для понимания биомеханики и патологии роговицы (острый отек, десцеметоцеле, дистрофии), а также должно учитываться при хирургических вмешательствах [88].
Существует мнение, что одним из слоев роговицы можно считать прекорнеальную слезную пленку. Слезная пленка обеспечивает изначально гидрофобному роговичному эпителию свойства гидрофильной поверхности [86]. Благодаря наличию микроворсинок на наружной мембране роговичного эпителия, слезная пленка плотно удерживается, сглаживает все микронеровности и способствует увлажнению эпителиальной поверхности роговицы.
Передний эпителий роговой оболочки является многослойным плоским неороговевающим эпителием, расположенным на базальной мембране. Клетки поверхностного слоя имеют большое количество микроворсин на своей мембране и микроскладок, покрытых гликокаликсом, который взаимодействует с муциновым слоем прекорнеальной слезной пленки [86, 151,150].
Средний или переходный слой переднего эпителия образован 2-3 слоями крыловидных клеток. Базальный слой представлен монослоем высоких полигональных клеток. Именно в базальном слое осуществляются митотические деления клеток. Пролиферативная активность данного слоя может существенно изменяться под влиянием различных неблагоприятных факторов и с возрастом [14]. Боуменова мембрана (передняя пограничная пластинка) – структура, расположенная (находящаяся) под эпителиальным слоем. Состоит из хаотично распределенных и плотно упакованных коллагеновых волокон, основную часть из которых составляет коллаген I типа. Боуменова оболочка устойчива к травматическому повреждению роговицы и довольно длительно может оказывать препятствие воспалению.
Строма (собственное вещество роговицы) представляет собой плотную оформленную соединительную ткань, и занимает 90% от толщины всей роговой оболочки. Состоит из коллагеновых волокон, составляющих 70% стромы, клеточных элементов (кератоцитов) и внеклеточного матрикса [157]. Коллагеновые волокна, организованные в так называемые стромальные пластины, состоят, в основном, из коллагена I типа [14,86].
Отмечается строгая упорядоченность расположения стромальных пластин относительно друг друга на всем протяжении стромы. Более упорядочены и более гидратированы задние слои стромы.
Существование структурных различий передних и задних слоев стромы роговицы рассматривается как основа для большей устойчивости передних слоев к отеку. Именно это свойство и обеспечивает прозрачность роговицы при различных физиологических и патологических состояниях.
Внеклеточный матрикс представлен различными типами гликозамингликанов: кератан-сульфат, хондроитин-4-сульфат, ходроитин-6-сульфат, дерматан-сульфат. В строме они распределены неравномерно [14,100,157]. Благодаря этому строма имеет различную степень гидратации [14].
Клетки стромы – кератоциты (фибробласты) составляют до 5,0% от объема стромы. Благодаря длинным отросткам кератоциты соединяются друг с другом между разделяющими их волокнами коллагена. К основным функциям кератоцитов относится синтез межклеточного вещества и коллагеновых фибрилл, а также поддержание постоянства состава стромы. Десцеметова мембрана (задняя пограничная пластинка)гистологически является базальной мембраной эндотелия роговицы и состоит из тонких и коротких пучков коллагеновых фибрилл, с преобладанием коллагена IV типа. Десцеметова мембрана эластична и устойчива в отношении протеолитических ферментов [86].
Задний эпителий роговой оболочки (эндотелий) представляет собой монослой плоских клеток, преимущественно, гексагональной формы, прилежащих к десцеметовой оболочке, происходящих из клеток нейрального гребня [58,86].
Основной функцией эндотелиальных клеток является поддержание постоянства осмотического давления стромы и обеспечение прозрачности роговицы за счет структурной организации самих клеток и характера межклеточных контактов. Также эндотелиоциты являются метаболически активными клетками. Эндотелиальные помпы активно перекачивают водянистую влагу, постоянно поступающую в строму роговицы, обратно в переднюю камеру глаза [14,58,177].
Эндотелиоциты плотно прилежат друг к другу и соединены десмосомами и плотными межклеточными контактами. Последние расположены на апикальной поверхности клеток закрывают межклеточные пространства, обеспечивая, тем самым, барьерные функции эндотелия. Так же между клетками присутствуют так называемые щелевидные межклеточные контакты, ограничивающие пассивный транспорт в строму роговицы. Проникновение жидкости в строму уравновешивается активным ионным транспортом [14,58].
Процессы регуляции проникновения жидкости в строму могут быть нарушены при уменьшении плотности клеток эндотелия и расширении межклеточных пространств, что нередко наблюдается при патологических состояниях. Известно, что плотность эндотелиальных клеток при рождении составляет (2627-5316 клеток/мм2) [14]. В течение всей жизни плотность клеток снижается достигая значений от 1400 до 500 клеток/мм2. Данный процесс связан с неспособностью эндотелиоцитов к регенерации. Помимо снижения плотности клеток происходит увеличение их площади (полимегатизм), при этом возникает неоднородность размера и формы (плеоморфизм) [74,126]. Установлены критические пределы уменьшения количества эндотелиальных клеток, равные 400-700 клеток/мм2 [14,35].
Меньшее количество клеток приводит к потере основной функции эндотелиального монослоя, декомпенсации клеточных насосов и необратимому нарушению гидратации стромы роговицы.
Существует несколько механизмов, контролирующих нерепликативное состояние клеток эндотелия. Основным фактором является блокировка митоза эндотелиоцитов в фазе G1 клеточного цикла [109, 165,169].
Медикаментозная коррекция вторичного ССГ
В течение последних 20 лет доказана отрицательная роль консервантов, содержащихся в офтальмологических препаратах. Основной контингент, длительное время использующий офтальмологические препараты составляют больные глаукомой. При этом 60-80% пациентов, имеющих в анамнезе диагноз глаукома, получают именно консервативное ежедневное офтальмогипотензивное лечение. Известно, что большинство антиглаукомных капель, в целях профилактики бактериальной контаминации, содержат в своем составе консерванты. Самым распространенным, как было указано выше, является бензалкония хлорид.
Результаты многочисленных зарубежных и отечественных научных исследований, подтверждают его токсическое влияние на глазную поверхность. Также отмечена общая закономерность развития изменений глазной поверхности, степень которых пропорциональна длительности и кратности инстилляций антиглаукомных капель. Результатом воздействия БХ на глазную поверхность является появление признаков вторичного ССГ, что ухудшает переносимость антиглаукомной терапии и снижает приверженность к офтальмогипотензивному лечению. Лечение таких пациентов представляет значимую проблему и требует разработки схемы медикаментозной терапии. При назначении офтальмогипотензивной терапии необходимо оптимизировать состав антиглаукомных капель и их количество. В клинической практике лечения глаукомы, для компенсации ВГД широко применяется назначение от одного до нескольких наименований офтальмогипотензивных препаратов. В последние годы на российском рынке появилось большое количество комбинированных антиглаукомных капель, и все чаще врачи-офтальмологи прибегают к их назначению. Это позволяет снизить кратность инстилляций и значительно уменьшить токсическое действие консерванта и повысить приверженность к лечению [78]. При невозможности назначения комбинированной формы целесообразно подобрать такие антиглаукомные препараты, при использовании которых риск реализации токсических эффектов от консерванта можно было бы свести к минимуму.
В настоящее время все чаще имеет место использование нового поколения консервантов с относительно низкой токсичностью. Известно три таких консерванта, входящих в состав офтальмогипотензивных препаратов. Это стабилизированный оксихлорокомплекс (Purite), Поликватерниум-1 (Поликвад), SofZia и Тетраборат натрия.
Стабилизированный оксихлорокомплекс (Purite) - является консервантом окислительного типа, оказывающим консервирующее действие за счет окисления ненасыщенных липидов и глютатиона в микроорганизмах. Состоит из смеси хлорита натрия, хлората натрия и хлора диоксида. Пурит, попадая на глазную поверхность, распадается на ионы натрия, хлора, кислород и воду [123,132]. Все конечные продукты распада данного консерванта не являются цитотоксичными в отношении тканей глазной поверхности [142]. Пурит входит в состав антиглаукомного препарата Альфаган-П (Allergan). В исследовании двух антиглаукомных препаратов Альфагана с БХ и Альфагана-П, последний значительно реже вызывал субъективные жалобы при его применении [139]. Noecker R.J. (2004) в своих исследованиях по влиянию капель содержащие БХ и с консервантом Purite, показал выраженные клеточные изменения глазной поверхности при использовании препаратов с содержанием БХ, в то время как Purite привел к меньшим изменениям [142].
Поликватерниум-1 (поликвад) является консервантом детергентного типа, синтезированный американской компанией «Alcon», входящий в состав многофункциональных растворов для ухода за МКЛ. Отличительной особенностью его является высокомолекулярный полимерный компонент, в связи с чем, он не адсорбируется на поверхности линз. Являясь детергентом, как и БХ, он обладает отличительными от последнего свойствами. Связываясь с бактериальными клетками, он не адсорбируется на клетках эпителиального пласта (клетки эпителия отталкивают молекулы консерванта) и тем самым практически не разрушает эпителиальный барьер роговицы. Его влияние на проницаемость ограничивается поверхностными слоями эпителия, т.е. не оказывает выраженного влияния на клетки глазной поверхности, в то время как БХ приводит к выраженному повреждению всех эпителиальных слоев [113,123,131].
В эксперименте на крысах, которые получали инстилляции с одинаковыми концентрациями БХ и поликватерниума-1(0,1% и 0,5%) , было продемонстрировано, что даже высокие концентрации поликвада приводят к меньшему цитотоксическому эффекту глазной поверхности, чем БХ. Однако цитотоксический эффект Поликватерниума-1, хотя и не столь выраженный, как у БХ все же присутствует. Paimela T. (2012) в исследованиях in vitro, на эпителиальной роговичной культуре, доказал его цитотоксический потенциал [145]. Помимо прочего, Поликвад способен оказывать негативное влияние на плотность бокаловидных клеток и продукцию слезной пленки [123,145]. В ходе недавних исследований (2017) проводили сравнение результатов систематических инстилляций глазных капель, не содержащих консервантов и капли с консервантом Поликвадом. Было показано существенное изменение клеток эпителиальной выстилки и проявление ксероза глазной поверхности при инстилляции капель с Поликвадом относительно безконсервантных [149].
На данный момент Поликватерниум-1 входит в состав двух антиглаукомных препаратов: Траватан и Дуотрав (Alcon).
SofZia является консервантом также синтезированным американской компанией «Alcon» и представляет собой ионную буферную систему. Попадая на глазную поверхность, он распадается на комплекс веществ состоящих из бората, сорбитола, пропилен гликоля и цинка. Входит в состав только одного препарата – Траватана Z (в России не зарегистрированного).
Kahook M. (2010) после длительных инстилляций белым кроликам латанопроста с 0,02% БХ, травопроста с консервантом sofZia и искусственной слезы без консерванта показал изменения клеток глазной поверхности, индуцированные травопростом с sofZia, которые оказались наименьшими и были сопоставимы с действием искусственной слезы без консерванта [113].
Ammar D. (2010) сравнил на клеточной культуре (in vitro) влияния консервантов БХ, Поликвада и sofZia выявил и лучшую выживаемость клеток роговичной и конъюнктивальной эпителиальной культуры и меньшую токсичность поликвада и sofZia по сравнению с БХ [69].
Тетраборат натрия (Na2B4O7) – натриевая соль борной кислоты, наиболее распространенное и используемое соединение бора, образует несколько кристаллогидратов, также известен как «бура» и «боракс». В больших концентрациях (10-20%) используется как антисептическое средство наружного применения: при лечении кандидоза, воспалении верхних дыхательных путей (фарингита и тонзиллита), при обработке слизистых носа и ротовой полости, при лечении опрелостей и пролежней. Широко применяется в фармацевтической промышленности как дезинфицирующее и консервирующее средство, а также как средство для приготовления буферных растворов [65]. Однако, его цитотоксические свойства по отношению к глазной поверхности малоизученны. Имеются опубликованные данные цитотоксичности на культуральной среде эпителия роговицы человека тетрабората, входящего в состав формулы рибофлавина, применяемого для процедуры перекрестной сшивки коллагена (кросс линкинг). По результатам данного исследования была продемонстрирована выживаемость клеток от 92 до 100%, что охарактеризовало данную формулу рибофлавина как нетоксичную [68]. В ходе последних исследований in vitro, Александрова О.И. и др. (2018) сравнивали влияние слезозаменителей на культуру клеток роговицы человека. Авторами было установлено, что слезозаменитель «Стиллавит», в состав которого входит консервант тетраборат натрия, обладает низкой токсичностью. Выживаемость клеток составила 83% в сравнении с контролем. С помощью анализа xCELLIgence, дополнительно проводимая оценка пролиферации клеток в лунке со Стиллавитом, также продемонстрировала низкие показатели его цитотоксичности [3].
Появление в офтальмологии гипотензивных препаратов без консервантов позволило значительно улучшить переносимость антиглаукомной терапии. В России в 2011 году появился первый антиглаукомный препарат без консервантов – Тимолол-ПОС (Ursapharm). Флакон системы Comod обеспечивает блокировку обратного поступления воздуха во время инстилляций, что предотвращает микробную контаминацию раствора. За ним появился Тафлотан (Santen, тафлупрост 0,0015%) и комбинированный препарат Таптиком (Santen, тафлупрост 0,0015% + тимолол 0,5%) в одноразовых тюбик-капельницах по 0,3 мл.
Морфологические изменения при глаукоме на фоне повышенного ВГД и при длительной гипотензивной терапии по результатам конфокальной микроскопии роговицы
На начальном этапе было предпринято исследование с целью выявления характерных особенностей во всех слоях роговицы, возникающих до назначения гипотензивной терапии на фоне повышенного ВГД, что в последующем позволило провести анализ морфологических изменений, выявляемых на фоне длительного применения антиглаукомных препаратов и компенсации ВГД, без признаков ССГ.
При обследовании пациентов с первично выявленной глаукомой (без медикаментозного режима), было выявлено, что основные изменения, определяемые при конфокальной микроскопии роговицы, локализовались в средних и задних слоях стромы (рис. 17, выделено красным).
Эпителий остается достаточно сохранным, в ряде случаев отмечается незначительная степень эпителиопатии. Также сохранена структура нервных волокон субэпителиального нервного сплетения.
Изменения в передней строме незначительные, может наблюдаться умеренное снижение прозрачности межклеточного матрикса. Границы ядер кератоцитов остаются четкими, степень их рефлективности в пределах нормы. Изменения стромы нарастают по направлению к средним ее слоям.
В средних слоях регистрируются явные явления отека: границы ядер кератоцитов нечеткие, появляется характерная нечеткость всей микроскопической картины с диффузным снижением прозрачности межклеточного матрикса.
В задней строме в зоне, прилежащей к десцеметовой мембране, наблюдаются изменения в виде характерного свечения, что является проявлением эффекта отражения света от слоя эндотелия. Высокий световой рефлекс от слоя эндотелия, оптическая плотность которого выше оптической плотности стромы роговицы, является следствием эффекта светорассеивания, который накапливается в предлежащих слоях роговицы. Повышение уровня светорассеивания света является результатом нарушения водного баланса в средних и задних слоях стромы роговицы, отека межуточного вещества.
Изменения со стороны эндотелия незначительны, плотность клеток соответствует возрастной норме. Можно отметить умеренно выраженные явления полимегатизма и полиморфизма. В 56% случаев были выявлены локальные изменения в виде расширенных межклеточных контактов, контурирование ядер эндотелиоцитов, нарушение рельефа клеточного слоя и неравномерного светового рефлекса с поверхности клеточных мембран.
Обследование пациентов на фоне длительного медикаментозного режима при компенсированном ВГД выявило также определенную закономерность с максимальными изменениями морфологической картины переднего эпителия и передних слоев стромы (рис. 18, выделено красным).
Морфологические нарушения со стороны эпителия роговицы выражены в различной степени в зависимости от длительности применения антиглаукомных препаратов. Нарушена структура, ход и взаиморасположение нервов субэпителиального нервного сплетения.
Максимальные изменения можно наблюдать в передних слоях стромы роговицы, видны явные нарушения структуры, уменьшается количество кератоцитов, происходит резкое снижение прозрачности вещества роговицы. На фоне использования гипотензивной терапии состояние средней и задней стромы улучшается, по сравнению с микроскопической картиной, получаемой при некомпенсированном ВГД и отсутствии медикаментозного режима. Уменьшается световой рефлекс от слоя эндотелия, что свидетельствует о снижении степени светорассеивания в предлежащих слоях стромы, а значит, о снижении степени отека. Это свидетельствует о том, что на медикаментозном режиме происходит стабилизация процесса. Эндотелий остается достаточно сохранным, по данным конфокальной микроскопии претерпевает незначительные изменения, то есть выдерживает и высокое давление, и длительный медикаментозный режим (от 1 года до 17 лет).
В данной работе были обследованы пациенты с различной длительностью глаукомного процесса, с целью оценки степени морфологических нарушений и их зависимости от стажа заболевания и использования антиглаукомных средств.
Со стороны переднего эпителия роговицы наблюдали нарастание явлений эпителиопатии по мере увеличения длительности заболевания и медикаментозного режима.
В результате применения медикаментозного режима в течение двух месяцев при глаукоме эпителий претерпевает незначительные изменения, структура поверхностного слоя в целом сохранена, границы клеток различимы, ядра достаточно четкие. Через год появляется характерный отек эпителиоцитов и нарушение межклеточных контактов. Через 5 лет может быть выявлен другой вариант эпителиопатии, при которой поверхностный слой эпителия представлен слоем полиморфных безъядерных клеток, строение которых не является характерным для данного слоя, а больше соответствует строению клеток промежуточных слоев эпителия. Через 15 лет выявляется эпителиопатия с увеличением размера ядер и слущиванием клеток. Пример 17-летнего медикаментозного режима свидетельствует о том, что эпителий приобретает черты ороговевающего эпителия с резким уплотнением поверхности клеточных мембран и снижением прозрачности. Выражен полиморфизм клеток, неравномерность межклеточных контактов (рис. 19).
Изменения в передней строме роговицы также прогрессируют по мере увеличения стажа заболевания с применением гипотензивных препаратов . После двухмесячного медикаментозного режима можно отметить умеренную степень дезорганизации структуры стромы, но границы ядер кератоцитов остаются достаточно четкими, нет выраженного снижения прозрачности межуточного вещества. Через год имеет место снижение четкости микроскопической картины, прозрачности межклеточного вещества, изменение ориентации, четкости очертаний и формы ядер кератоцитов. В дальнейшем идет нарастание изменений по типу гомогенизации стромы, результатом чего является резкое снижение прозрачности, прогрессирующее снижение количества визуализируемых ядер кератоцитов (рис. 20).
Оценка состояния глазной поверхности с помощью метода импрессионной цитологии
Проведенные исследования позволили выявить определенную закономерность развития дистрофических изменений в эпителии тарзальной и бульбарной конъюнктивы. По мере увеличения длительности использования медикаментозных препаратов, степень дистрофических изменений в слоях конъюнктивального эпителия возрастала.
Через 1 месяц использования препаратов с консервантом обнаруживали, как правило, умеренные дистрофические изменения клеток бульбарной конъюнктивы со снижением плотности бокаловидных клеток, в слое эпителия отмечали появление единичных лейкоцитов (рис. 29).
В ряде случаев, при небольшом сроке использования препаратов содержащих БХ (2-6 месяцев), наряду с умеренными дистрофическими изменениями в эпителиальном слое, выявляли компенсаторную гиперплазию бокаловидных клеток конъюнктивы (рис. 30). Рис. 30. Импрессионная цитология бульбарной конъюнктивы нижнего века пациента 58 лет. (Глаукома о/у OD - II b, OS – III; стаж инстилляций антиглаукомных препаратов 6 месяцев). Очаговая компенсаторная гиперплазия бокаловидных клеток. Окраска по Романовскому–Гимзе. Ув. 400
При более продолжительном закапывании (до 1-1,5лет) препаратов с консервантом наблюдали нарастание дистрофических изменений с увеличением степени полиморфизма эпителиоцитов бульбарной конъюнктивы, и стушеванностью их межклеточных границ, также регистрировали полное отсутствие бокаловидных клеток (рис. 31). t
Длительное применение (10 лет и более) препаратов содержащих БХ приводило к более выраженным в количественном и качественном отношении дистрофическим изменениям клеток конъюнктивы, появлением участков бесклеточных зон, практически полному отсутствию бокаловидных клеток, наличию лейкоцитов в эпителиальном слое (указано стрелками) (рис. 32). Рис. 32. Импрессионная цитология бульбарной конъюнктивы век пациента 60 лет (OU - Глаукома о/у II b; стаж инстилляций антиглаукомных препаратов 15 лет). Появление бесклеточных зон и отдельных лейкоцитов. Окраска по Романовскому–Гимзе. Ув.400
При данном исследовании в ряде случаев была выявлена характерная особенность состояния эпителиальной выстилки в виде достаточно неоднородной цитологической картины различных участков конъюнктивы
Наблюдалось чередование участков дистрофии при минимальной сохранности и плотности бокаловидных клеток (рис.33а) с зонами выраженной плоскоклеточной метаплазии и появлением в цитоплазме зерен кератогиалина (рис. 33б).
На фоне использования слезозаменителя в комбинации с гипотензивными антиглаукомными препаратами наблюдали положительную динамику в состоянии эпителиальной выстилки конъюнктивы, клеточной дифференцировке и появлении бокаловидных клеток.
Клинический пример №1.
Цитологическая картина бульбарной конъюнктивы пациента Н., 60 лет (глаукома открытоугольная IIb обоих глаз; длительность использования антиглаукомных препаратов 13 лет). Выражены дистрофические изменения, полиморфизм эпителиоцитов, имеются бесклеточные зоны и отдельные лейкоциты (показано стрелкой) в эпителиальном слое. Бокаловидные клетки отсутствуют (рис. 34 а).
Через 6 мес. использования слезозаменителя «Стиллавит» в комбинации с антиглаукомными препаратами отмечено восстановление эпителиального пласта и дифференцировки бокаловидных клеток (указаны стрелками) (см. рис. 34 б).
Клинический пример №2.
Пациентка Т., 70 лет, период использования антиглаукомных капель 17 лет. Жалобы на сухость, дискомфорт, жжение после закапывания антиглаукомных капель. При биомикроскопии отмечалась умеренная гиперемия бульбарной конъюнктивы также выявлены признаки эпителиопатии роговицы. Проба Норна ОD=12 сек., OS=5 сек. Проба Ширмера ОD=10 мм OS=7 мм (рис. 35). Помимо слезозаменителя низкой вязкости «Стиллавит», были дополнительно назначены средства репаративной регенерации (Корнерегель, Valeant; Солкосерил, Valeant). Через 3 месяца применения было выявлено заметное улучшение состояния глазной поверхности, признаки эпителиопатии отсутствовали. Проба Норна ОD=18 сек. OS=17 сек. Проба Ширмера ОD=15 мм OS=10 мм (рис. 36). Правый глаз. Левый глаз.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что использование средств слезозаменительной терапии и стимуляторов репаративной регенерации в комбинации с антиглаукомными препаратами, содержащими в качестве консерванта БХ, позволяет уменьшить их цитотоксическое воздействие на глазную поверхность и способствует восстановлению эпителиального слоя роговицы и конъюнктивы.
Одновременно наблюдаются положительные сдвиги в состоянии стромы роговицы, что подтверждается данными конфокальной микроскопии.