Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
Современная диагностика опухолей орбиты 11
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Общая характеристика клинического материала 31
2.2. Общая характеристика методов исследования 33
2.3. Методы обработки и анализа результатов исследования 37
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение
3.1. Доброкачественные новообразования центрального отдела орбиты и признаки их прогрессии на основании комплексного ультразвукового исследования в сопоставление с клинико-морфологическими данными
3.2. Опухоли зрительного нерва – особенности клинико-эхографических характеристик и критерии дифференциальной диагностики их с параневральными новообразованиями
3.3. Клинико-эхографические особенности злокачественных новообразований центрального отдела орбиты
3.4. Результаты исследования гемодинамики в орбитальных сосудах у пациентов с различными новообразованиями центрального отдела орбиты
3.5. Клинико-эхографические критерии дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований центрального отдела орбиты
Заключение 155
Выводы 167
Практические рекомендации 170
Список литературы
- Современная диагностика опухолей орбиты
- Общая характеристика методов исследования
- Опухоли зрительного нерва – особенности клинико-эхографических характеристик и критерии дифференциальной диагностики их с параневральными новообразованиями
- Клинико-эхографические критерии дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований центрального отдела орбиты
Современная диагностика опухолей орбиты
Компьютерно-томографическими признаками поражения орбиты являются: увеличение объема орбиты в каком-либо срезе или в целом, реже уменьшение объема орбиты; отек жировой клетчатки, наличие мягкотканного образования различной плотности; состояние костных стенок орбиты, наличие в них очагов деструкции или сквозных дефектов; наличие кальцинатов или включений; изменение диаметра зрительного нерва, глазодвигательных мышц, верхней глазничной вены [22, 23, 30, 38, 50, 51, 72, 89, 103, 104]. На сегодняшний день имеются сведения о возможности перфузионной компьютерной томографии в изучения гемодинамики орбитальных опухолей. Сущность метода заключается в количественном измерении мозгового кровотока путем оценки изменения рентгеновской плотности ткани мозга во время прохождения внутривенно введенного контрастного вещества. Опубликованы данные, что при низкидифференцированных глиомах ЗН, менингиомах ЗН, гемангиоперицитоме и лимфоме орбиты характерен высокий церебральный объем крови и церебральный кровоток по сравнению с показателями в белом веществе мозга [198].
Наряду с КТ, магнитно-резонансная томография (МРТ) также широко используется в обследовании больных с орбитальной патологией и позволяет оценить анатомо-топографическое состояние тканей и органов без использования рентгеновского излучения [89, 133, 151, 169, 216, 230]. Реконструкция изображения производится на основании регистрации резонансного электромагнитного излучения ядер водорода (протонов) и времени их релаксации. Поскольку метод основан на фиксации магнитного момента протонов, он отражает степень гидратации тканей, что не позволяет детально визуализировать структуры с низким содержанием воды: кости, кальцинаты, ангиолиты, инородные тела [24, 49]. Разрешающая способность метода близка к таковой у КТ, однако при обследовании пациента с подозрением на опухоль орбиты предпочтительнее проводить КТ из-за возможности детального исследования костных структур [38, 49, 51]. МРТ может применяться при динамическом наблюдении за лечеными пациентами [49]. Использование метода МРТ с высоким разрешением (МРТ-ВР) и/или внутрисосудистым контрастным усилением более информативно по сравнению с рутинной МРТ, особенно в случае интраканального распространения опухолей [164, 216]. Относительно высокая стоимость КТ и МРТ исследования, ионизирующее излучение КТ и специфические противопоказания при МРТ (наличие имплантированных электронных устройств и магнитных инородных тел), трудность выполнения у пациентов с клаустрофобией, неподвижность и длительность исследования ограничивает их многократное использование [14, 164].
Важно подчеркнуть, что традиционные рентгенологические методы исследования, несмотря на их бесспорную значимость, являются малоинформативными при небольших первичных опухолях орбиты. Рентгенологические изменения орбиты в большинстве случаев диагностируются позже клинических проявлений [49]. Однако в неясных ситуациях, при подозрении на распространение опухоли в канал ЗН продолжают применять рентгенографическое исследование орбиты по Резе для уточнения размеров канала ЗН и состояния костных стенок внутреннего кольца [22, 85].
Кроме того, для диагностики опухолей орбиты используют сцинтиграфию метод непрерывной непосредственной регистрации радиоактивности с поверхности исследуемого объекта после введения короткоживущего радиофармпрепарата Тс99м в виде пертехнетата. Показаниями для сцинтиграфии орбит является подтверждение злокачественной природы опухоли; дифференциальная диагностика истинной злокачественной опухоли и псевдотумора; определение метастазов в региональных лимфатических узлах (подчелюстных, шейных). Уровень радиоактивности в зоне интереса по сравнению с контролем отражает коэффициент асимметрии, который при злокачественных опухолях превышает 35 % и остается высоким на протяжении длительного времени. В случае псевдотумора орбиты коэффициент асимметрии через 40 минут достигает высоких значений, а через 2,5-3 часа значительно снижается (иногда до 0%). Недостатком метода является большое количество ложноположительных результатов, а также наличие относительно большого размера очага (объект исследования по объему не должен быть меньше 1 см). Сцинтиграфия имеет и ряд противопоказаний: абсолютные – аллергическая реакция на фармпрепарат и относительные – беременность, лактация, детский возраст, декомпенсированные соматические заболевания [22, 31, 34, 35, 36, 49, 164].
Дистанционную термографию используют в качестве скрининга при подозрении на злокачественный характер опухоли. Метод основан на регистрации видимого изображения собственного инфракрасного излучения. Инфракрасные волны содержат информацию о кровотоке и уровне обменных процессов в живых органах и тканях. Метод экономичный, неинвазивный, физиологичный, не имеющий противопоказаний, однако результаты термографии могут быть как ложноотрицательные, так и ложноположительные, в связи с чем исследование не является распространенным [19, 24, 80, 89].
Одним из современных ультразвуковых методов диагностики
новообразования орбиты является дуплексное сканирование (УЗДС), которое включает базовый В-метод (серошкальное сканирование) и один из допплеровских режимов (цветовое допплеровское картирование (ЦДК) скоростное или энергетическое, спектральный допплеровский анализ). УЗДС позволяет выявить образование, оценить локализацию, размеры, эхоструктуру, состояние контуров, оценить кровоток в патологической ткани, в сосудах орбиты и глаза в режиме реального времени. При этом не несет лучевую нагрузку, отсутствуют противопоказания и возрастные ограничения, неинвазивен, безопасен, возможно многократное исследование, отсутствует предварительная подготовка, быстрота исследования и относительная экономичность [3, 63, 73, 75, 101]. Однако результаты исследования УЗДС глубоких отделов орбиты (вершина орбиты) и пристеночных зон мало информативны, что обусловлено ограничением проникновения ультразвуковой волны высокой частоты и анатомо топографическими особенностями костных стенок, образующих орбиту [22, 101, 113].
Исходя из поставленных задач настоящего исследования, в обзоре литературы мы остановимся только на ультразвуковом методе оценки орбитальных опухолей центральной локализации, дальнейшему развитию которого посвящена данная работа.
Впервые на возможность применения ультразвука с диагностической целью указал K. Dussik [156]. Впоследствии были сконструированы различные типы УЗ аппаратов, основанные на использовании важнейших физических свойств УЗ колебаний - их способности распространяться в биологических тканях с постоянной и характерной для данной ткани скоростью и отражаться от поверхностей раздела сред с различными акустическими свойствами [63].
Таким образом, в основе метода лежит возможность регистрации УЗ колебаний, отраженных от границ разделов сред, характеризующихся различным акустическим сопротивлением [71].
Основная особенность УЗ диагностики - возможность получения информации о мягких тканях, даже незначительно отличающихся по плотности. В конце 50-х гг. была опубликована серия статей, посвященная фундаментальным исследованиям диагностических возможностей А-режима в офтальмологии. В 1956 г. G.Mundt впервые использовал в клинической офтальмологии одномерную эхографию для диагностики и определения локализации внутриглазных опухолей [186].
Общая характеристика методов исследования
Из 227 пациентов доброкачественные новообразования орбиты параневральной локализации верифицированы у 118 больных, из них подавляющее большинство занимали сосудистые опухоли 83,9% (n=99), а опухоли периферических нервов составили 16,1% (n=19).
Сосудистые опухоли в исследовании представлены кавернозными гемангиомами, артериовенозными гемангиомами и лимфангиомами. По данным литературы и нашего материала, сосудистые опухоли имеют характерные общие черты – начало заболевания в раннем детстве (асимметрия глазной щели, амблиопия, косоглазие в 10,1%, n=10), продолжительное спокойное течение, внезапная прогрессия всех клинических симптомов при «росте» опухоли – экзофтальм (91%, n =90), боли в орбите (14,1%, n=14), затруднение репозиции (91%, n=90), ограничение подвижности глаза в сторону локализации образования (51,5%, n=51), изменения на глазном дне (58,6%, n=58), кровоизлияния под коньюнктиву (6,1%, n=6). Нередко (в 10,1%, n=10) травма, ушиб головы, повышение температуры тела, ОРВИ, ангина, menstruis предшествовали нарастанию клинических симптомов. Гемлимфангиома диагностируется преимущественно в детском возрасте (81,3%, n=13), кавернозная гемангиома проявляется чаще у взрослых (79,5%, n=66) [22, 89, 124, 190, 197, 199, 213].
Кавернозная гемангиома морфологически подтверждена у 69 больных, из них 3 детей (4,3%): 6, 8 и 17 лет. Средний возраст взрослых пациентов составил 49,0±18,0 лет. Длительность заболевания (от момента появления первых жалоб и/или симптомов до клинико-инструментального обследования) составила в среднем 3,8±5,1лет (от 1месяца до 20 лет). Жалобы и клинические симптомы больных с кавернозной гемангиомой носили неспецифический характер. Пациенты отмечали постепенно нарастающий экзофтальм (82,6%, n=57), ухудшение зрения (30,4%,n=21), дискомфорт за глазом (43,5%, n=30), периодические тупые боли в пораженной орбите с иррадиацией в одноименную половину головы (10,1%, n=7). При клиническом осмотре выявляли экзофтальм осевой (42%, n=29) или со смещением (44,9%, n=31), затруднение репозиции (89,9%, n=62), ограничение подвижности глаза в сторону локализации образования (в 39,1%, n=27) или частичную офтальмоплегию (5,8%, n=4), кровоизлияния под коньюнктиву (2,9%, n=2), отсутствие или низкое зрение до 0,1 в 10,1% (n=7) и в 14,5% (n=10) острота зрения составила от 0,2 до 0,6, ослабление рефракции (31,9%, n=22) (рисунок 1, таблица 6).
При офтальмоскопии визуализировали отек ДЗН (26,1%, п=18), атрофию ДЗН (7,2%, п=6), складчатость стекловидной пластинки - мембраны Бруха (24,6%, п=17), дистрофические сухие очажки в макулярной области (4,3%, п=3) (рисунок 2, таблица 6).
Глазное дно пациентов с кавернозной гемангиомой: отек ДЗН (А); дистрофические изменения в макулярной области (Б). В 17,4% случаев (n=12) новообразование орбиты выявлено случайно, после проведенного КТ-исследования по поводу жалоб на головные боли.
По данным КТ орбит объем опухоли варьировал от 0,3см до 40 см и чаще (66,7%, n=46) это были опухоли средних размеров (Ме=3,5см [2,3-5,1см] / 21х18х17мм). Билатеральное поражение орбиты не обнаружено ни в одном случае, хотя в литературе описаны такие редкие наблюдения [129, 163, 201]. Локализация опухоли в правой орбите выявлено в 36 случаях (52,2%), в левой орбите – в 33 случаях (47,8%). КТ орбит показало отграниченное образование средней плотности (в среднем 46,77H) параневральной локализации. Однако в 10,1% (n=7) на томограммах дифференцировать ЗН не представлялось возможным, что не исключало наличие опухоли ЗН (рисунок 3).
УЗ исследование в В-режиме показало, что кавернозные гемангиомы отличались изоэхогенностью (97,1%, n=67), и в редких случаях определяли гиперэхогенность ткани (2,9%, n=2), имели овальную (72,5%, n=50), округлую (18,8%, n=13) или неправильную (8,7%, n=6) форму с четким, хорошо выявляемым, гиперэхогенным контуром (98,6%, n=68) (рис.4). В большинстве случаев (68,1%, n=47) определяли относительно однородную, мелкосотовую структуру новообразования (табл.7). В 2 случаях обнаружено два и более образований в орбите (рис.4).
В пользу кавернозной гемангиомы свидетельствовали ангиолиты (7,2%, п=5) - гиперэхогенные округлые включения с акустическим усилением.
Акустическая плотность кавернозной гемангиомы в режиме двумерной тканевой гистограммы соответствовала медиане = 92 усл.ед, [69-115усл.ед.], а эхоплотность ее контура соответствовала медиане 159усл.ед, [133-186 усл.ед], что подтверждает наличие собственной капсулы образования (рисунок 5). Во время операции во всех случаях обнаружено инкапсулированное, округлое или овальной формы образование.
Выявлено, что с увеличением размеров кавернозной гемангиомы значимо возрастает частота неоднородности (разнокалиберные гипоэхогенные участки и гиперэхогенные включения) структуры образования, что соответствует морфологическими признаками роста опухоли (реваскуляризация, кровоизлияния, миксоидные изменения в строме) (r=0,39, р 0,05) (рисунок 6).
При малом объеме опухоли (V до 1,2 см, n=13) размах колебаний акустической плотности (от 42 до 142 усл.ед) значимо (p 0,05) ниже, чем при средних объемах опухоли (V до 8,9 см (n=48), где колебание эхоплотности составило от 25 до 158 усл.ед., что соответствовало прогрессированию клинической (нарастанию экзофтальма, изменению зрения, ограничению подвижности глаза) и морфологической картины. Кавернозные гемангиомы объемом от 9,0 cм и выше (n=10) отличались высокой акустической плотностью (Ме=108 усл.ед. [83-130усл.ед.], а гистологическое исследование показало наличие выраженной соединительнотканной стромы с фиброзом и организацией тромбов, что как известно является показателем длительно существующей опухоли [15, 90].
УЗ признаки компрессии глаза объемным образованием (деформации контура глаза, утолщение внутренних оболочек глаза и проминенция ДЗН) зависели от размеров и топографии опухоли (r=0,53, r=0,39, р 0,05) и соответствовали изменениям, выявляемым офтальмоскопически (отек ДЗН и перипапиллярной сетчатки, складчатость мембраны Бруха, дистрофические очажки в макулярной зоне) (r=0,78, p 0,05). В режиме цветового допплеровское кодирования (ЦДК) внутриопухолевый кровоток регистрировали в 46,4% (п=32). Минимальный объем кавернозной гемангиомы, при котором зафиксирован кровоток в ткани новообразования, составил 1 см3 (13x12x12мм.). В большинстве случаев (34,8%, п=24) выявлен артериальный спектр ВОК, в 7,2% (п=5) артерио-венозный и в 4,3% (п=3) венозный спектр кровоток (таблица 7).
Опухоли зрительного нерва – особенности клинико-эхографических характеристик и критерии дифференциальной диагностики их с параневральными новообразованиями
Мы не обнаружили значимых (KW-H=2,99-0,008, p=0,12-0,82) отличий характеристик ВОК в представленных сосудистых новообразованиях у детей и у взрослых. Как известно, гемангиома - это сосудистая аномалия, характеризующаяся интенсивной пролиферацией клеток эндотелия (ЭК). Быстро пролиферирующие ЭК в опухолях формируют широкие сосуды, отличающиеся медленным кровотоком [163]. Кровоток в сосудах представленных гемангиом - кавернозной и гемлимфангиомы, медленный (преимущественно низкоскоростной). Не исключено, что собственные сосуды гемангиом имеют одинаковый калибр, преимущественно мелкие, или находятся на близких стадиях развития, с сохранным строением, содержащие достаточно гладкомышечных элементов, определяющие эластичность сосудистой стенки, и как следствие высокую их резистентность.
Неоднозначные данные литературы об эхосемиотике представленных сосудистых новообразований, что может быть обусловлено различной разрешающей способностями ультразвуковых сканеров, разными типами гемангиом и единичными наблюдениями. Так, в 1995г Belden C J. с соавторами (1995) отметил неравномерный характер кровоснабжения кавернозной гемангиомы [127]. Мы также регистрировали неравномерное распределение (в 75%) цветовых картограмм в ткани опухоли [5, 215]. Tranguart Francois с соав. в 2002 описал слабые допплеровские сигналы венозного типа в венозных озерцах кавернозной гемангиомы, а после контрастирования отметил артериальный или венозный тип потока со скоростью менее 5 см/сек. [217] Габдрахманова А.Ф. (2005) отметила монофазный, низкоамплитудный венозный кровоток [37]. Мы регистрировали венозный спектр ВОК лишь в 4 случаях (4,0%). Lieb W.E. (1998), Катькова Е.А. (2011) отметили скудные сигналы от кровотока [56, 178]. Дзиова Ф.С. (2011) при обследовании 6 пациентов с кавернозной гемангиомой описала множественные цветовые локусы, «соответствующие лакунам опухоли, наполненным кровью» [48]. Анализ нашего материала показал, что кавернозные гемангиомы и гемлимфангиомы гиповаскулярны [5, 215, 219]. Интересны сообщения китайских коллег. Так, Zhang W. С соавт.(2001) в 62 из 74 случаев с кавернозной гемангиомой не определили внутриопухолевый кровоток [232]. Yan J. с соавт. (2014) сообщили «необычный» случай кавернозной гемангиомы, размером 2,53,0 см, умеренной плотности, с несколькими точечными включениями «кальциноза» и «умеренное кровоснабжение» опухоли. [230]. Wang X. с соавт. (2014) описали случай множественных кавернозных гемангиом в орбите - более 10 четко отграниченных однородных образований, размером от 0,50,5см до 1,0 0,8 см, без признаков тканевого кровотока [224]. Мы наблюдали 2 случая с множественными гемангиомами в орбите с подобными характеристиками. Нами выявлено, что кавернозные гемангмомы в половине случаев аваскулярные и, в особенности, при малых размерах [55, 215].
В настоящем исследовании впервые проведен комплексный клинико ультразвуковой анализ на большом материале (69 пациентов с кавернозной гемангиомой и 30 пациентов с гемлимфангиомой), что позволило выделить дифференциально-диагностические признаки кавернозной гемангиомы и гемлимфангиомы (таблица 6, 7). Нейрогенные опухоли объединяет происхождение – все они производные единого зародышевого пласта нейроэктодермы, но отличаются по морфологическому строению и характеру течения процесса [22]. Опухоли периферических нервов в зависимости от источника развития подразделяют на невриномы (из шванновских клеток оболочек нервов) и нейрофибромы (из периневральных клеток), и диагностированы у 19 больных.
Невринома орбиты верифицирована у 12 больных, из них 2 ребенка 9 и 15 лет. Средний возраст взрослых пациентов составил 43,6±18,7лет. Из них 7 женщин и 3 мужчин. Жалобы и клинические симптомы больных с невриномой орбиты носили неспецифический характер. Длительность заболевания составила в среднем 1,55±1,59 (3 месяца-5лет). На момент обращения к офтальмологу одинаково часто пациенты предъявляли жалобы на экзофтальм (83,3%, n=10) и снижение зрения (83,3%, n=10). Нередко одним из первых признаком развивающейся опухоли являлись периодические боли в орбите (33,3%, n=4) и отек периорбитальных тканей (33,3%, n=4). При клиническом осмотре выявляли экзофтальм осевой (75%, n=9) или со смещением (25%, n=3), ограничение подвижности в сторону опухоли (16,7%, n=2) или частичную офтальмоплегию (25%, n=3) (рисунок 20, таблица 10).
Отсутствие или низкое зрение до 0,1 в 33,3% (п=4) и в 16,7% (п=2) острота зрения составила от 0,2 до 0,6, ослабление рефракции в 25% (п=3).При офтальмоскопии визуализировали отек ДЗН в 8,3% (п=1), атрофию ДЗН в 25% (п=3), складки мембраны Бруха в 33,3% (п=4) (таблица 10)
При анализе КТ орбит определяли образование средней плотности (34-37 Н), с четкими контурами, преимущественно овальной (83,3%, п=10), округлой (8,3%, п=1) или неправильной (8,3%, п=1) формы, примыкающей и нередко смещающей ЗН, а также увеличение размера орбиты (75%, n=8). Объем опухоли варьировал от 0,5см до 12см. Поражение правой орбиты выявлено у 9 (75%), а левой орбиты - у 3 (25%) пациентов. В 3 случаях при больших размерах опухоли (Ме=8,8см [7,7-12см]) по томограммах не удалось визуализировать ЗН, и при сопоставлении с клинической картиной (отсутствие зрения, атрофия, отек ДЗН, периодические боли в орбите с иррадиацией в одноименную половину головы, экзофтальм) подозревали менингиому ЗН (рисунок 21). Для уточнения диагноза до оперативного вмешательства возникла необходимость дополнительного УЗ обследования. А Б В
УЗ исследование в В-режиме показало, что невринома преимущественно гипоэхогенна (75%, n=9), обладает низкой отражательной способностью, имеет четкие, гиперэхогенные (100%, n=12), ровные, а в одном наблюдении отмечены бугристые (неровные) контуры (рисунок 22, таблица11).
Визуализирована тень ЗН в 11 случаях (91,7%) и при проведении кинетической пробы отсутствовало синхронное движение ЗН и опухоли. Однако в 1 наблюдении (15 летний пациент с 4 летним анамнезом заболеваемости), при объеме опухоли V=12cм/ 35х30х25мм, на фоне ярко гипоэхогенного узла неоднородной структуры не удалось дифференцировать ЗН, что вероятно обусловлено эффектом экранирования опухоли. Во время операции обнаружена инкапсулированная опухоль и резко смещенный кнаружи тонкий ствол ЗН. Опухоль удалена целиком без повреждения ЗН, на разрезе опухоли имелись различной величины полости с слизеподобным содержимым. У данного пациента до операции экзофтальм достигал 18мм, отклонение глаза кнаружи на 20, отсутствовало зрение, на глазном дне атрофия ДЗН с остаточным отеком.
Клинико-эхографические критерии дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований центрального отдела орбиты
Объяснение данного факта нашли в описании морфологической картины биоптата или удаленных глиом - «мелкие кисты содержащие муцин, единичные отложения солей кальция в опухоли». По данным литературы, такие дегенеративные изменения характеризуют рост опухоли, определяют ее биологические особенности и прогноз заболевания [62, 86, 90].
Выявлена средняя корреляционная зависимость между размерами, а именно диаметром и структурой опухоли (г=0,60, р 0,05). Следовательно, с увеличением диаметра глиомы ЗН увеличивается частота неоднородности ее структуры, что соответствовало прогрессированию клинической (резкому снижению или отсутствию зрения, нарастанию экзофтальма, появлению головных болей, ограничению подвижности глаза) и морфологической картины активного роста (признаки полиморфизма, клеточной атипии, митозы, анаплазия, пролиферация эндотелия сосудов, дегенеративные изменения в опухоли, инфильтрация и инвазия оболочек ЗН).
УЗ признаки компрессии глаза объемным образованием (вдавленность заднего полюса глаза (73,3%, п=11), утолщение внутренних оболочек глаза и проминенция ДЗН (46,7%, п=7) соответствовали изменениям, выявляемым офтальмоскопически (атрофию ДЗН, нередко с остаточными признаками отека (66,7%, n=10), отек ДЗН (26,7%, n=4). В режиме ЦДК внутриопухолевый кровоток выявлен почти в половине наблюдений (53,3%, п=8). Минимальный объем глиомы ЗН, при которой зафиксирован кровоток в ткани новообразования, составил 2,5 см3 (21x15x15мм.). По плотности распределения ЦК потоков собственных сосудов условно выделены аваскулярные (46,7%, п=7), гиповаскулярные (20%, п=3), умеренно васкулярные (13,3%, п=2) и гиперваскулярные (20%, п=3) глиомы ЗН. Регистрировали чаще артериальный спектр кровотока (33,3%, п=5), а в гиперваскулярных глиомах ЗН определяли смешанный, артериовенозный спектр ВОК (20%, п=3).
Сравнительный анализ допплеровских показателед кровотока в различных участках опухоли ЗН (п=5) показал, что выборки оказались близкими, значимо не отличались друг от друга (р 0,05) и связаны между собой (г=0,41-0,83).
Допплеровские показатели ВОК глиомы низко и среднескоростные (Vps: Ме=10,69см/с. [5,22-13,07см/с]), часто с нулевой диастолической составляющей (Ved: Ме=1,82см/с[0,00-4,26]) и имели повышенные показатели индексов периферического сопротивления (RI: Ме=0,84 [0,63-1,00]; PI: Ме=1,31 [1,02-3,69]) (таблица 14, рисунок 43). Таблица 14 П Допплеровские показатели внутриопухолевого кровотока глиомы ЗН
Выявленные особенности показателей ВОК глиомы ЗН соответствуют микроскопическому описанию сосудов (расширенный просвет, сужение или полное исчезновение просвета опухолевых сосудов вследствие гиалинового перерождения), что также согласуется с данными литературы [86, 90]. Рисунок 43 Спектр допплеровского сдвига частот кровотока в собственных сосудах глиомы.
Корреляционный анализ между доплеровским характеристиками тканевого кровотока и размерами глиомы ЗН показал обратные средние связи между объемом, диаметром опухоли и Ved (r=-0,55, r=-0,79, при р 0,05) и прямые сильные взаимосвязи с индексами сопротивления R1 и P1(r= 0,70, r=0,70, р 0,05). Кроме того, выявлены средние прямые связи (r=0,41, р 0,05) между размерами глиомы и плотностью ее васкуляризации. Таким образом, для растущей глиомы ЗН характерно увеличение количества относительно крупных сосудов, в которых регистрируются сниженные показатели максимальной конечной диастолической (Ved) скорости кровотока и повышенные индексы сосудистого сопротивления (RI, РI).
Трехмерная ангиореконструкция показала разнообразную картину ССО (ЦК потоков) - от мелких (при гиповаскулярной форме) до штопорообразных (при умеренно васкулярной форме), неравномерных, ампулообразных, переплетающихся разнокалиберных сосудов, иногда крупных и параллельно расположенных в виде «кисти» (при гиперваскулярном варианте) (рис.44). Распределение ЦК по всей площади опухоли было неравномерное, что предполагает «стадийность» развития неоваскулярной сети и вероятно связано с прогрессией опухоли [203]. Преимущественно (33,3%, n=5) максимальная плотность ВОС отмечена в проксимальном отделе опухоли ЗН. Визуально питающие опухоль магистральные сосуды (ГА, ЗКЦА) определяли при гиперваскулярной форме глиомы ЗН (20%, n=3). В остальных случаях вдоль проксимального контура тени опухоли визуализировались тонкие цветовые потоки от цилиарных сосудов, уходящие в ткань образования (рисунок 44).
Менингиома зрительного нерва (ЗН) верифицирована у 39 больных, из них 5 детей: от 2,6 г до 15 лет (средний возраст 9,5±4,8 года). Средний возраст взрослых больных составил 47,4±12,2 лет. Женщины превалировали над мужчинами (76,9%, n=30 против 23,1%, n=9) (таблица 5). Как известно, высокая частота поражения менингиомами женщин, манифестация заболевания в период беременности, лактации и менопаузы связана с гормональной зависимостью опухоли, доказанным наличием в опухоли рецепторов к прогестерону, эстрогенам и стероидам [62, 222].
Менингиома ЗН у детей встречается редко, предоперационной диагноз затруднителен и некоторые авторы считают, что менингиома детского возраста по существу является арахноидальной гиперплазией вокруг глиомы [24, 62, 86].
В нашем исследовании жалобы и клиническая симптоматика у детей не отличались специфичностью. В отличие от взрослых, у детей отмечен более короткий анамнез, медиана соответствовала 9,5месяцам [5 месяцев – 1,6 года] (1,33±1,41года (от 1 месяца до 4 лет), а у взрослых Ме=5,5лет [3,0 -9,5 лет] (6,1±4,2 лет (от 4 месяцев до 15 лет).
Часто одной из первых жалоб был отек век (48,7%, n=19), постепенно развивающийся экзофтальм (61,5%, n=24), боли в пораженной орбите и одноименной половине головы (25,6%, n=10), снижение зрения (51,3%, n=20), а в 6 случаях (15,4%) отмечали кратковременное затуманивание или исчезновение зрения с последующим его восстановлением.