Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты клинической и судебно медицинской оценки травм орбиты 12
1.1 Место травм орбиты в структуре общего травматизма 12
1.2 Классификация травм орбиты 14
1.3 Клинические и инструментальные методы диагностики и современные подходы к лечению травм орбиты 20
1.4 Специфика судебно-медицинской оценки травм орбиты 29
1.5 Заключение 34
Глава 2 Материал и методы исследования 36
2.1 Характеристика пострадавших по данным заключений судебно-медицинской экспертизы и первичной медицинской документации 36
2.2 Характеристика пациентов с травмами орбиты. 41
2.3 Методы исследования
2.3.1 Общенаучные методы исследования 43
2.3.2 Офтальмологические методы обследования пациентов 43
Глава 3 Результаты собственных исследований 47
3.1 Клиническая характеристика травм орбиты по материалам заключений судебно-медицинской экспертизы живых лиц 47
3.2 Особенности диагностики и экспертной оценки травм орбиты по материалам заключений судебно-медицинской экспертизы живых лиц
3.2.1 тяжкий вред здоровью. 61
3.2.2 Средней тяжести вред здоровью 66
3.2.3 Легкий вред здоровью
3.3 организационные особенности оказания специализированной медицинской помощи при травмах орбиты 71
3.4 Клинические особенности различных повреждений орбиты (собственные клинические наблюдения) 75
3.5 Разработка научно-обоснованного алгоритма клинико-инструментального освидетельствования пострадавших с травмами орбиты . 92
Заключение 95
Выводы 107
Практические рекомендации 109
Список сокращений 3
Список литературы
- Классификация травм орбиты
- Характеристика пациентов с травмами орбиты.
- Особенности диагностики и экспертной оценки травм орбиты по материалам заключений судебно-медицинской экспертизы живых лиц
- Разработка научно-обоснованного алгоритма клинико-инструментального освидетельствования пострадавших с травмами орбиты
Введение к работе
Актуальность темы
Tрaвмa oрбиты cрeди вcex трaвм лицeвoгo cкeлeтa c вoвлeчeниeм oргaнa зрeния и eгo вcпoмoгaтeльныx oргaнoв cocтaвляeт oт 36 дo 64% (Гундорова Р.А. и соавт., 2009). Около 85% травм орбиты с переломом костных стенок требуют стационарного лечения (Николаенко В.П., Астахов В.П., 2009).
Повреждения орбиты, особенно как результат ДТП, редко бывают изолированными. Как правило, они сочетаются с повреждениями костей лицевого и мозгового черепа, где один вид повреждения может доминировать над другим. В связи с этим орбитальная травма затрагивает профессиональную деятельность врачей как минимум пяти специальностей – офтальмологов, челюстно-лицевых хирургов, нейрохирургов, отоларингологов и рентгенологов (Бровкина А.Ф., 2008, Серова Н.К., 2011, Щедренок В.В., 2012, Рябов А.Ю., 2006). Кроме того, социальная значимость травм орбиты определяется высокой инвалиди-зацией по зрению лиц трудоспособного возраста (Либман Е.С., 1987), нередко данные повреждения приводят к обезображиванию лица, что отрицательно влияет на психику пострадавших (Бабайлова О.М., 2011, Филатова И.А. 2007).
Правильная экспертная оценка тяжести причиненного вреда здоровью при травмах орбиты является в настоящее время сложной междисциплинарной проблемой. Авдеев М.И. в руководстве «Судебно-медицинская экспертиза живых лиц» писал: «…круг медицинских вопросов, возникающих в судебной практике, весьма обширен и охватывает очень многие медицинские специальности. Поэтому разрешение ряда вопросов не может быть осуществлено лично судебно-медицинским экспертом. Он должен быть хорошо ориентирован в основных вопросах других специальностей, но решать эти вопросы должен с помощью специалистов» (Авдеев М.И., 1968).
Целый комплекс социальных факторов – нарастание военных конфликтов с применением нового вида оружия, повышение частоты техногенных катастроф, увеличение количества дорожно-транспортных происшествий, а также появление высокоточных диагностических и лечебных технологий – все это, c одной стороны, порождает множество новых сложностей, с другой – дает новые возможности при проведении экспертизы орбитальной травмы на современном этапе (Джиое-
ва А.В., 2011, Кутровская Н.Ю., 2012, Груша Я.О., 2012, Давыдов Д.В., 2014, Стучилов В.А., 2015).
Степень разработанности проблемы
На сегодняшний день в отечественной литературе нет сведений о практической распространенности в судебной медицине орбитальных травм и их структуре. Не существует и единого методологического подхода к судебно-медицинской экспертизе травмы орбиты. В работах же, посвященных экспертной оценке скулоорбитального комплекса (Григорьева Е.Н., 2012) и глазного яблока (Кочергин С.А., 2001) изучены лишь отдельные аспекты проблемы.
Сложившееся противоречие между возрастающей практической потребностью в экспертных исследованиях по установлению тяжести вреда здоровью при травмах орбиты и отсутствием обобщающих научных исследований данной проблемы, обусловили актуальность темы настоящей диссертационной работы, oпpeдeлили ee цeль и задачи.
Цель исследования
Совершенствование критериев клинико-инструментальной оценки степени тяжести вреда здоровью при проведении судебно-медицинской экспертизы травм орбиты.
Задачи исследования
-
Провести ретроспективный анализ заключений судебно-медицинской экспертизы живых лиц с травматическими повреждениями орбиты для выявления распространенности, видов, механизмов и характера травм.
-
Установить наиболее часто встречаемые организационные, методологические и тактические ошибки экспертизы при определении тяжести вреда здоровью травматических повреждений орбиты.
-
Определить клинико-инструментальные критерии оценки степени тяжести вреда здоровью при изолированных травмах орбиты или травмах орбиты, сочетанных с ЧМТ.
-
Проверить с помощью комплекса современных диагностических методов обоснованность квалификации легкого вреда здоровью при изолированных травмах орбиты или травмах орбиты, сочетанных с ЧМТ.
-
Разработать алгоритм клинико-инструментального освидетельствования пострадавших с травмами орбиты, в том числе для целей су-
дебно-медицинской экспертизы при установлении степени тяжести вреда здоровью.
Научная новизна исследования
На основании комплексного анализа 35 000 заключений судебно-медицинской экспертизы и первичной медицинской документации из них, а также клинического обследования больных с травматическими повреждениями орбиты:
- определена распространенность и структура орбитальной
травмы в судебно-медицинской практике;
выявлены основные организационные, тактические и методические недостатки, допускаемые при производстве судебно-медицинских экспертиз пострадавших с травмами орбиты, лишающие эксперта фактических данных, необходимых для объективной оценки;
установлена причинно-следственная связь между этими недостатками и ошибочной экспертизой тяжести вреда здоровью, предложены пути их устранения;
определены клинико-инструментальные критерии оценки тяжести вреда здоровью при изолированных травмах орбиты и травмах орбиты сочетанных с ЧМТ - острота зрения, диплопия, офтальмоплегия, дистопия глазного яблока;
разработан научно-обоснованный алгоритм судебно-медицинской оценки травм орбиты, который, развивая существующие подходы (Кочергин С.А., Григорьева Е.Н., Клевно В.А.), определяет степень тяжести вреда здоровью на основании как морфологических, так и функциональных изменений органа зрения;
доказана возможность установления легкой степени вреда здоровью у пострадавших с травмой орбиты по квалифицирующему признаку «стойкая утрата общей трудоспособности» на основании следующих клинико-инструментальных критериев: остроты зрения, двоения, офтальмоплегии и дистопии глазного яблока, данных автоматической статической периметрии, зрительных вызванных корковых потенциалов, оптической когерентной томографии.
Теоретическая и практическая значимость
Теоретическая значимость работы заключается в решении актуальной научной задачи - судебно-медицинской экспертизы травм орбиты. Теоретической основой проведенного исследования является методологический подход к оценке тяжести вреда здоровью, описан-
ный Авдеевым М.И. в 1968 г., суть которого заключается в верификации диагноза, либо, в случае невозможности, в исчислении длительности периода нетрудоспособности пострадавшего.
В ходе научных и практических исследований были выявлены основные организационно-методические противоречия, возникающие при проведении судебно-медицинской экспертизы, а также определены пути их дальнейшего разрешения.
Выявленные клинические и инструментальные критерии, предложенные для оценки степени тяжести вреда здоровью при травмах орбиты, позволяют повысить достоверность выводов судебно-медицинской экспертизы.
Предложенный вариант усовершенствования квалифицирующего признака стойкой утраты общей трудоспособности в отношении перелома стенок орбиты дает возможность оценивать травму орбиты по клиническому исходу, что в свою очередь имеет более высокий доказательный вес по сравнению с квалифицирующим признаком длительности расстройства здоровью.
Разработаны рекомендации для судебно-медицинского эксперта по вопросам организации и производства судебно-медицинской экспертизы степени тяжести вреда причиненного здоровью человека с травмой орбиты.
Методология и методы исследования
Предметом исследования является проблема совершенствования критериев клинической оценки травм орбиты при установлении степени тяжести вреда здоровью.
В основу методологии проведенного исследования, легли фундаментальные работы ученых, посвященные проблемам экспертной оценки степени тяжести вреда здоровью (Авдеев М.И., 1968; Арешев П.Г., 1950; Клевно В.А., 2012) и клинической диагностике травм орбиты (Бутюко-ва В.А., 1975; Бельченко В.А., 2006; Стучилов В.А., 2015; Гундорова Р.А., 2015). Работа основана на анализе нормативно-правовых актов, действовавших в период проведения исследования.
Методологическая база диссертационной работы заключается в последовательном применении методов клинико-экспертной оценки, медико-правового анализа, а также комплексного офтальмологического обследования пострадавших. Работа выполнена в дизайне ретро-
спективного и проспективного исследования с использованием клинических, инструментальных и статистических методов.
Объектом исследования стали 35 000 архивных заключений су-дебно-медицинской экспертизы живых лиц, из которых выделены 143 заключения пострадавших с травмами орбиты. В свою очередь из выделенных 143 заключений отобрано на исследование 28 историй болезни. Также обследованы 41 пациент с диагнозом травма орбиты.
Статистический анализ основан на методах описательной статистики (определение средних величин, стандартного отклонения) и выполнен в программе SPSS 20.0.
Положения, выносимые на защиту
-
Доказано, что в случаях сочетания повреждения орбиты с сотрясением и ушибом головного мозга легкой степени травма орбиты становится доминирующим повреждением, определяющим степень тяжести вреда здоровью при проведении судебно-медицинской экспертизы.
-
Доказано, что наличие полноценного офтальмологического статуса (включая такие клинико-инструментальные критерии как острота зрения, наличие диплопии, офтальмоплегии, дистопии глазного яблока) и данные компьютерной томографии черепа в первичной медицинской документации необходимы для объективной экспертной оценки травмы орбиты как доминирующего повреждения.
-
Доказано, что критерием легкого вреда здоровью при травмах орбиты с непроникающими в полость черепа переломами стенок орбиты являются отсутствие повреждений глазного яблока, мягких тканей орбиты и зрительных путей, подтвержденные методами автоматической статической периметрии, зрительных вызванных корковых потенциалов и оптической когерентной томографии.
Соответствие диссертации Паспорту научной специальности
В соответствии с формулой специальности 14.01.07 – «Глазные болезни (медицинские науки)» и областям исследования: п.1 - «Разработка новых и усовершенствование известных методов обследования органа зрения и его придатков, методов диагностики различных заболеваний» в диссертационном исследовании выявлена высокая частота встречаемости травмы орбиты как доминирующего повреждения в экспертной практике. Определен необходимый и достаточный набор диагностических методов для объективной оценки травмы орбиты.
В соответствии с формулой специальности 14.03.05 – «Судебная медицина (медицинские науки) и областям исследования: п.12 – «Совершенствование судебно-медицинской экспертизы трупов и живых лиц, экспертизы по материалам следственных и судебных дел с целью решения вопросов, интересующих правоохранительные органы, в том числе при неблагоприятных исходах медицинской помощи» в диссертационном исследовании разработан алгоритм последовательных действий эксперта в случаях судебно-медицинской экспертизы травмы орбиты, как доминирующего повреждения. Уточнен медицинский критерий стойкой утраты общей трудоспособности в части, касающейся переломов стенок орбиты.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется соответствием его дизайна критериям доказательной медицины, достаточным объемом проведенных современных разноплановых методов исследования, применением статистических методов, адекватных поставленным задачам. Выводы, положения и практические рекомендации обоснованы, подтверждены статистической достоверностью полученных данных и логично вытекают из анализа результатов работы.
Проведение диссертационного исследования одобрено комитетом по этике, протокол №7 от «17» марта 2016 г.
Апробация состоялась на расширенном заседании кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России и кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ им. Евдокимова А.И. (протокол №8 от 01.04.2016 г.)
Основные результаты диссертации доложены на совместном заседании кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России и сотрудников филиала №1 ГКБ им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы 10 февраля 2016 г.
Материалы диссертации доложены на XIII Всероссийской школе офтальмолога (г. Москва, 13-16 марта 2014 г.), Конгрессе международного общества травмы глаза (Хорватия, Дубровник, 22-25 мая 2014 г.), Конференции молодых ученых РМАПО (г. Москва, 20 января 2015 г.), Конференции кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ имени Евдокимова А.И. (г. Москва, 3 февраля 2015 г.), VII Всероссийском съезде нейрохирургов (г. Казань, 3 июня 2015 г.), XVI Научно-
практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» (г. Москва, 22 января 2016 г.).
Публикации
По материалам исследования опубликовано 14 научных работ, из них 3 публикации в научных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, 1 статья опубликована в зарубежной печати.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из Введения, Обзора литературы, главы «Материалы и методы», главы «Результаты собственных исследований», Заключения, Выводов, Практических рекомендаций, Библиографии, включающей в себя 183 источника (143 отечественных и 40 зарубежных), 11 таблиц, __ диаграмм и 15 иллюстраций.
Классификация травм орбиты
Повреждения костей лица составляют около 15 - 40% в общей структуре травматизма и имеют тeнденцию к росту. Наряду с этим, пpeoбладает контингент пострадавших в возрасте от 20 до 50 лет, то есть в период наибольшей трудоспособности [5, 12, 54, 69, 77]. И.М.Белоус, Д.Ю.Мадай (2004) для обозначения лицевого скелета применяют термин “челюстно-лицевая область”. В структуре травматических повреждений которой удельный вес переломов верхней челюсти составляет 29,9-41,1%, скуловой кости – 18,0-37,0%, стенок орбит – 18,0% [14].
В структуре травм лица на повреждение костей средней зоны приходится, по данным разных авторов, до 48% случаев. Эти повреждения в силу тесной взаимосвязи орбиты с другими отделами черепа, носят множественный и сочетанный характер [15, 64, 66, 121, 129, 171,172]. Переломы стенок орбиты у больных с травмами черепа, по данным О.Л.Паниной (1986), встречаются в 29% случаев [99]. В.А.Заричанский (1994) в своей работе показал, что повреждение медиальной стенки орбиты встречается в 60% случаев всех повреждений средней зоны лица, причем комбинированные переломы орбиты всегда сопровождаются повреждением медиальной стенки [60]. H.Shroeder и H.Glauze (1978) у больных с переломами костей черепа в 67,3% случаев наблюдали перелом нижней стенки глазницы [175].
В.А. Бутюкова (1975) отмечает, что травмы орбиты в мирное время составляют от 2,1 до 7,27% по отношению ко всему числу всех стационарных больных с травмами органа зрения и его придатков [22].
По данным А.Г.Чавтур (1983), одной из важных особенностей черепно-мозговой травмы, сочетающейся с повреждением орбит и верхних придаточных пазух носа, является высокая частота (97,3%) офтальмологических расстройств (офтальмоплегия, нарушение зрачковой иннервации и зрительных функции, изменения глазного дна)[141]. Повреждение костей орбиты в 16-33% случаев сопровождаются травмой непосредственно глазного яблока [87]. Травмы глаз являются одной из основных причин слепоты и инвалидности по зрению и составляют до 30% случаев других повреждений головы [43]. Таким образом, травма орбиты занимает значительное место в структуре общего травматизма - до 40%, являясь особым видом травмы, тесно связанным с повреждением костей лица и черепа. По данным разных авторов, переломы стенок орбиты наблюдаются в 18-67,3% при травме «средней зоны лица», что требует высокой квалификации врачей всех смежных специальностей, курирующих эту нозологическую форму, в том числе и судебно-медицинских экспертов.
В научной литературе прослеживаются определенные разногласия по вопросу терминологии и классификации механической травмы. В зависимости от количества и локализации повреждений военные хирурги различают изолированные (одно повреждение), множественные (несколько повреждений в пределах одной анатомической области) и сочетанные травмы (несколько повреждений в нескольких анатомических областях тела) [86, 111]. Однако специалисты по частным разделам хирургии – нейрохирурги, челюстно-лицевые хирурги, оториноларингологи - понимают под сочетанными повреждения головы, нервных структур и органов, лечение которых соотносится со специалистами смежного профиля[50].
Пострадавшие с сочетанными травмами нуждаются в уточнении ведущего (доминирующего) и второстепенного повреждения, которое определяет место госпитализации (отделение), сроки хирургического лечения и состав хирургической бригады. Доминирующим повреждением считается наиболее опасное для жизни и здоровья повреждение, требующее неотложных мероприятий и хирургической помощи [111]. Клиническая классификации переломов костных стенок орбиты является еще одним спорным аспектом экспертизы травм орбиты, единой общепринятой классификации травм орбиты на сегодняшний день не существует [22, 28, 26, 32, 99, 103, 163].
Пеpвая клaccификация пepeломов средней зоны лицевого скелета была предложена в 1901г. французским хирургом Rene Le Fort [163]. Проведенные им эксперименты на кaдaвepныx черепax пoзвoлили установить три oснoвных типа перелома верхней челюсти. Le Fort I - линия пepeлoмa прoxoдит гopизoнтaльно чepeз тело вeрхнeй чeлюсти вплoть дo нижних oтдeлoв нocoвой полocти и отделяет нижнюю часть тела верхней чeлюсти вместе с альвеолярным отpoстком от верхней чacти ee тeла. Кocтные стpуктуpы opбиты интактны. Le Fort II - линия пepeлома идет поперечно через корень нocа, внутренний край opбиты, до нижней глазничной щели, дaлee по скулoвepxнeчeлюcтнoму шву и крыльям ocнoвнoй кocти. Фактически пpoисxoдит отрыв всей верхней челюсти и костей носа от костей лица. Le Fort III - Попepeчная линия пepeлома пpoходит чepeз кopeнь нoca и opбиту, нижнюю глазничную щель и край орбиты, далее идет над
Схематическое изображение переломов верхней челюсти по Le Fort. скулoвepxнечелюстным швом и через скуловую дугу. Классификация переломов Le Fort сохранила свою актуальность вплоть до сегодняшнего дня, и с учетом возможностей лучевой диагностики, активно используется нейрохирургами, челюстно-лицевыми хирургами и врачами других специальностей [76].
В отечественной литературе приводится несколько вариантов классификаций травмы орбиты, отражающих особенности механизма травмы, топографии орбиты, данных лучевых методов исследования [22, 26, 28, 32, 99, 103]. Б.Л.Поляк в своей монографии «Повреждения органа зрения» (1972) предложил классификацию повреждений органа зрения, которая используется офтальмологами уже более 50 лет (таблица 1)[98, 32, 103].
Характеристика пациентов с травмами орбиты.
С помощью метода клинико–экспертной оценки дана оценка качества проведенных судебно-медицинских экспертиз, связанных с установлением степени тяжести причиненного вреда здоровью, выявлены вопросы, поставленные перед экспертами судом, обоснованность и полнота ответов на поставленные вопросы. Были уточнены сроки проведения данных судебно-медицинских экспертиз, состав сформированных комиссий экспертов и привлечение в состав данных комиссий экспертов специалистов клинического профиля.
Медико-правой анализ позволил научно обосновать полученные результаты в соответствии с существующими нормативными актами и Федеральными законами.
Статистический метод – это метод сбора первичных данных, детальная обработка цифровых данных о характере повреждений орбиты в 143 случаях, с использованием программного продукта SPSS Statistics 19.0, а также подробный анализ.
В ходе клинического обследования пациентов нами применялись клинические и специальные методы обследования. Офтальмологическое обследование включало: сбор жалоб (в том числе на двоение) и анамнеза жизни и заболевания с выяснением механизма травмы, срока, прошедшего после ее получения. При внешнем осмотре обращали внимание на деформацию и асимметрию лицевого скелета, смещение глазного яблока, ограничение подвижности и правильности положения век, наличие рубцов.
Основные методы исследования: визометрия, определение критической частоты слияния мельканий (КЧСМ), биомикроскопия, офтальмоскопия, тонометрия. Дополнительные методы исследования: оптическая когерентная томография, зрительные вызванные потенциалы коры, ультразвуковое исследование в двухмерном В-режиме.
Подвижность глазного яблока оценивалась по основным направлениям взора, по полноте объема и симметричности подвижности. Тест Гааба выполняли при наличии жалоб на двоение. Исследование поверхностной болевой чувствительности кожи лица проводили легким покалыванием в сравнении со здоровой стороной или другими участками кожи лица. Положение глазного яблока в орбите определяли с помощью экзофтальмометра Гертеля модели ЭОМ-57. Производили оценку функции глазодвигательных мышц и функциональных глазодвигательных расстройств. Ширину глазной щели измеряли миллиметровой линейкой, как расстояние между ресничными краями верхнего и нижнего века по вертикальному меридиану на уровне центра зрачка.
Максимальную коррегированную остроту зрения (МКОЗ) определяли с помощью проектора испытательных знаков СР-30 и набора пробных линз с принадлежностями TL-35M, производства «Shin Nippon», Япония.
Биомикроскопию структур глазного яблока и придаточного аппарата проводили при помощи щелевой лампы производства «Carl Zeiss Jena», Германия. Тонометрию осуществляли аппланационным тонометром Маклакова весом 10,0г. Показатели ВГД определяли на измерительной линейке Поляка. Поле зрения – пространство, одномоментно воспринимаемое глазом при неподвижном взоре, исследовали методом автоматической статической периметрии на периметре Humphrey-Zeiss - 720 Германия по программе порогового теста 30-2 с использованием алгоритма SITA-Standаrt. Порог исследовали в 176 точках в пределах центральных 300 белым стимулом с диаметром III по Гольдману и длительностью предъявления 100мс, при освещенности фона 31,5 асб. С помощью статической периметрии определяли периметрические индексы MD и PSD и значение p для каждого из них. Результаты считались анормальными, если индексы периметрии были: MD (Mean defect) - более 2 дБ и/или sLV (Loss variance) – более 2,5 дБ. периметрии, включенных в данное исследование, подтверждается индексом RF (Reliability factor), рассчитанным по ложноположительным и ложноотрицательным ответам обследуемых, который составлял менее 15%. Зрительные вызванные корковые потенциалы регистрировались по стандартным протоколам на диагностической системе «RETI port/scan 21», «Roland consult», Германия. Условия стимуляции: в качестве стимуляции использовались патерн-стимул в режиме реверсии. Стимуляция монокулярная раздельно на правый и левый глаз. Условия регистрации: отведения от специфической OzA2 и неспецифической СzA2 областей электродов, расположенных по средней линии. Частотная полоса 0,5-100Гц. Оценивали латентность компонентов N75, P100 и амплитуда комплекса N75-P100. Результаты ЗВП считались анормальными, когда латентность пика Р100 превышала верхние пограничные нормы, а также при н (более 5 мс) межокулярно асимметрии этого параметра. При анализе учитывалось также нарушение конфигурации пика Р100. Критическую частоту слияния мельканий определяли на аппарате «Свето-тест», Россия. Исследования проводили монокулярно.
Ультразвуковое сканирование орбит осуществляли в отделении функциональной диагностики филиала №1 ГКБ имени С.П.Боткина (заведующий отделением А.В.Добросердов), на ультразвуковом диагностическом аппарате А/В Scan Tomey UD 6000 (Япония) c использованием линейного многочастотного датчика 12Гц, c углом разверстки 40-600, в режиме серой шкалы. Эхографию проводили в положении пациента сидя транспалпебрально, оценивали состояние глазного яблока и ретробульбарного пространства. Осмотр глазного дна проводился ручным офтальмоскопом «Carl Zeiss – Jena» после достижения медикаментозного мидриаза – Sol.midrimaxi. (Tropicamide + Phenylephrine ) двукратно через 10 мин. Оптическую когерентную томографию проводили на приборе «RTVue-100», version 4.0 производства «Optovue Inc.», США. Исследование выполнялось сотрудником кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО – доцентом, к.м.н. Туркиной К.И. При проведении диагностики использованы следующие стандартные протоколы сканирования: 1. Cross Line (перекрестные линии) – серия вертикальных и горизонтальных сканов с центром в точке фиксации. 2. 3D Macular и 3D Disc – сканирование центральной области сетчатки (ДЗН) с выводом данных в 3-х мерную картину. КТ-исследование орбит выполнялось пациентам в других лечебных учреждениях как первичная диагностика переломов в первые часы и дни после травмы.
С целью обработки и последующего анализа полученных результатов все данные были систематизированы в таблицы Excel. Полученный материал статистически обработан при помощи пакета SPSS Statistics 19.0. Использованы следующие статистические показатели: - сумма показателей, M - средняя арифметическая величина, - среднее квадратическое отклонение, m - ошибка средней арифметической, n - число наблюдений.
Особенности диагностики и экспертной оценки травм орбиты по материалам заключений судебно-медицинской экспертизы живых лиц
На втором этапе исследования нами проведен ретроспективный анализ первичной медицинской документации, использованной при производстве судебно-медицинской экспертизы. Как уже было сказано выше в главе «материал и методы» (стр 40), в архивах ГКБ№1 им. И.Н.Пирогова, НИИ СП имени Н.В.Склифосовского, ГКБ№36 нами были получены истории болезни 28 пациентов. Задачей второго этапа работы мы считали оценку качества первичной медицинской документации. Для этого нами оценивались профиль лечебного отделения, код клинического диагноза по классификации МКБ-10, объем обследований согласно утвержденного стандарта стационарной медицинской помощи, наличие и качество офтальмологического осмотра. Подавляющее большинство составили пациенты нейрохирургического отделения 18 человек (64,3%). В отделении челюстно-лицевой хирургии получали лечение 5 человек, в травматологических отделениях – 3 человека, по одному человеку в глазном и хирургическом отделениях. Широкий спектр лечебных отделений, в которых пациенты с травмой орбиты получают медицинскую помощь отражает клиническое многообразие сочетанной травмы орбиты.
В настоящее время в клинической практике действует принцип доминирующего повреждения при ранении – это наиболее опасное для жизни и здоровья повреждение, требующее неотложных мероприятий, хирургической помощи [111].
Большая часть пациентов (n=17) в связи со своим доминирующим повреждением – внутричерепной травмой (согласно МКБ-10 – S06), были госпитализированы в нейрохирургические отделения. Остальные пострадавшие были направлены в челюстно-лицевые отделения: с переломом нижней и верхней челюсти и скуловой кости (согласно МКБ-10 – S02) - 4 пациента; в травматологическое отделение с сочетанием переломов, захватывающих несколько областей тела - 5 пациентов. По одному пациенту направлено в хирургическое отделение (с ушибом стенки живота) и офтальмологическое отделение (с рваной раной глаза). Таким образом, как правило, пациенты с травмами орбиты не госпитализируются в офтальмологические отделения. Современная система здравоохранения Российской Федерации функционирует в условиях стандартизации. Стандарт – это нормативный документ, в котором устанавливается определенный набор правил, нормативов, условий, требований, касающихся различных видов медицинской деятельности и их результатов [143]. Он должен основываться на современных технологиях оказания медицинской помощи, конкретном алгоритме действий и ориентировать врача на определенные действия в различных ситуациях.
Федеральный закон №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» обязывает соблюдать исполнение порядков оказания и стандартов медицинской помощи. Нарушение стандартов при оказании медицинской помощи является основанием для привлечения к ответственности медицинских работников [134]. Как следствие, врачи стараются не назначать лечебно-диагностические мероприятия не входящие в стандарт медицинской помощи, что нередко приводит к снижению эффективности лечения [4].
Система стандартизации предполагает иерархическую процедуру согласования и принятия нормативных документов. Министерство здравоохранения утверждает системообразующие федеральные стандарты. На уровне субъекта РФ (в нашем случае город федерального значения Москва) орган территориального управления здравоохранением разрабатывает и внедряет региональные стандарты, которые должны соответствовать требованиям федеральных [143].
Как было сказано ранее, подавляющее большинство пациентов поступило в клиники с доминирующими повреждениями – S06, S02 согласно МКБ-10. Для этих ситуаций применимы федеральные стандарты утвержденные приказом Минздрава № 635н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при внутричерепной травме", которые устанавливают консультацию офтальмолога в качестве обязательной в каждом случае [108]. Однако в рутинной практике врачи используют стандарты регионального уровня. В анализируемой группе пациентов применялись следующие Московские городские стандарты стационарной медицинской помощи для взрослого населения [107]: 67.220, 73.150, 79.011, 79.130, 79.131, 79.140, 79.150, 79.220, 79.330, 85.000. Консультация офтальмолога является обязательной в 4 стандартах (79.131, 79.140, 73.150, 67.220), дополнительной – в одном (85.000), а остальных не упоминается вовсе (таблица 20). Основной диагноз определял лечение согласно медицинского стандарта. Половина пациентов (n=15) лечилась по стандартам, не предусматривающим консультации офтальмолога. Вопреки этому, в 9 случаях офтальмологический статус описан. И, напротив, - в 3 случаях офтальмологический осмотр не проводился, даже при строгой регламентации его в стандарте. Таким образом, в 9 случаях (6+3) офтальмологический осмотр отсутствовал в первичной медицинской документации, а в дальнейшем и в экспертном заключении, что лишило возможности судебно-медицинских экспертов пользоваться квалифицирующим признаком «стойкой утраты общей трудоспособности».
Разработка научно-обоснованного алгоритма клинико-инструментального освидетельствования пострадавших с травмами орбиты
Резюмируя исследование экспертиз с тяжелым вредом здоровью, следует отметить, что при сочетании переломов костных стенок орбиты и тяжелой контузии глазного яблока доминирующем повреждением становиться контузия, поэтому для правильной оценки абсолютно необходима консультация офтальмолога.
В ситуациях, когда травма глазного яблока может быть оценена как средний или легкий вред здоровью принципиально важным становиться метод лучевой диагностики повреждений стенок орбиты.
В 51 случае был определен вред здоровью средней тяжести квалифицирующими признаками: «значительная стойкая утрата общей трудоспособности» (только 6 случаев), в остальных 45 был применен признак «длительность расстройства здоровья». пострадавших получили переломы верхней стенки глазницы, решетчатой кости, которые определяют тяжкий вред здоровью, опасный для жизни человека (п.6.1.2. МК). По видимому, судебно-медицинскими экспертами была недооценена значимость анатомической локализации переломов орбиты как повреждений, которые могут быть квалифицированы как опасные для жизни. Кроме того, в 10 случаях выявлены очевидные противоречия в результатах рентгенографии и последующей компьютерной томографии в этой группе. В совокупности со случаями выбора экспертами критерия длительности расстройства здоровья и рентгенографического метода в качестве определяющего, все рассматриваемые экспертизы вызывали сомнения в правильной оценке степени тяжести вреда здоровью.
Оценка качества офтальмологического осмотра показала, что в 50 % случаев он был неинформативным. В 50% не проводилось определение объема движения глазных яблок и наличия диплопии, в 46% не приведена информация о максимально коррегированой остроте зрения, не оценено состояние переднего и заднего отрезка глаза. В 9 экспертных заключениях 101 полностью отсутствует информация о наличии консультации офтальмолога, поэтому сделать вывод о состоянии зрительного анализатора вообще не представлялось возможным. Основными травматическими изменениями глазного яблока в группе средней тяжести вреда здоровью были контузия легкой степени (n=24) и контузия средней степени тяжести (n=10). В 11 экспертизах легкий вред здоровью был квалифицирован исключительно по признаку длительности расстройства здоровья. Выводы 5 из 11 экспертиз основаны исключительно на данных рентгенографии. В двух случаях имело место расхождение диагнозов по данным рентгенографии и компьютерной томографии. Переломы стенок орбит были осложнены ограничениями подвижности глазных яблок (n=2), что, возможно, связано с наличием «немых» переломов орбиты. Из 11 в 4 случаях отсутствовали сведения об офтальмологическом осмотре, а в остальных семи травматические повреждения глазных яблок представляли собой контузии легкой степени.
Таким образом, экспертиза травм орбиты представляет собой трудную задачу. Частое сочетание травм орбиты с черепно-мозговой травмой и травмами других органов (88,8%) вынуждает эксперта определять доминирующее повреждение. Согласно нашему анализу травма орбиты выступает в качестве доминирующего повреждения в случае с сочетанием ее с определенными видами черепно-мозговой травмы (сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени) или же в случаях изолированной травмы орбиты (наблюдается редко).
Методология судебно-медицинской экспертизы предполагает приоритет медицинского критерия стойкой утраты общей трудоспособности над критерием длительности расстройства здоровья. Согласно нашему анализу в рутинной практике в половине случаев эксперты пользуются медицинским критерием длительности расстройства здоровья (47,6%) по самым разным причинам.
Принципиально важным является базисный метод лучевой диагностики травм орбиты. Метод компьютерной томографии является более информативным по отношению к рентгенографии, его использование абсолютно необходимо в случаях травм орбиты с легкой контузией глазного яблока и без такового. В условиях страховой медицины обязанность врачей действовать в рамках определенных медицинских стандартов закреплена в законодательстве Российской Федерации. Как показал анализ первичной медицинской документации (28 историй болезни), врачи, принимающие участие в лечении пациентов с травмами орбиты, руководствуются, в том числе, медицинскими стандартами - 79.130, 73.150, 79.011, 79.220, 79.330, в которых осмотр офтальмолога не является обязательным. Согласно нашей позиции, несоответствие между информацией, которая содержится в первичной медицинской документации и информацией, необходимой для проведения объективной судебно-медицинской экспертизы, может порождать экспертные ошибки в будущем.
Подводя итоги анализа первичной медицинской документации можно заключить следующее: организационная ошибка клинической диагностики пациентов с травмами орбиты, а в последующем, и судебно-медицинской экспертизы, кроется в отсутствии строгой регламентации столь необходимого в будущем офтальмологического осмотра на уровне региональных стандартов медицинской помощи.
С целью обоснования дифференцированного подхода в квалификации степени вреда здоровью при травмах орбиты были проведены собственные клинические исследования.
Обследовано 41 человек (82 глаза) с травмой орбиты. Изолированная травма орбиты наблюдалась у 19 человек, а в сочетании с вариантами ЧМТ (сотрясение, ушиб головного мозга легкой и средней тяжести) и травмы орбиты наблюдалось у 22 пострадавших.