Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1. Эпидемиология ВМД 15
1.2. Современные представления об этиопатогенезе ВМД 15
1.2.1. Иммунологические аспекты 18
1.3. Классификация ВМД 20
1.4. Диагностика ВМД 22
1.5. Основные направления лечения ВМД 23
1.5.1. Роль витаминно-минеральных комплексов 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Характеристика больных с ВМД 33
2.1.1. Больные, получавшие витаминно-минеральный комплекс 36
2.1.2. Больные, не получавшие лечения
2.2. Клинико-диагностические исследования 39
2.3. Иммунологические исследования 45
2.4. Статистический анализ материала 50
Глава 3. Исследование зрительных функций у больных с возрастной макулярной дегенерацией 52
Глава 4. Исследование состояния системного и локального гуморального иммунитета у больных с возрастной макулярной дегенерацией 57
Глава 5. Эффективность лечения больных с возрастной макулярной дегенерацией витаминно минеральным комплексом 67
5.1. Клиническая эффективность 67
5.2. Гуморальный системный и локальный иммунитет 80
5.3. Исход естественного течения ВМД у больных без лечения 93
Заключение
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Список литературы
- Иммунологические аспекты
- Больные, не получавшие лечения
- Исследование состояния системного и локального гуморального иммунитета у больных с возрастной макулярной дегенерацией
- Гуморальный системный и локальный иммунитет
Иммунологические аспекты
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) - патология центральной зоны сетчатки, представляющая собой хронический дистрофический процесс, с преимущественным поражением хориокапиллярного слоя, мембраны Бруха и пигментного эпителия с последующим вовлечением фоторецепторов [71]. Больше чем в половине случаев ВМД страдают оба глаза [173], при этом, как правило, второй глаз поражается в течение пяти лет после заболевания первого [252].
Появление и скорость прогрессирования начальных и неоваскулярных форм связана с недостаточным антиоксидантным действием лютеина и зеаксантина [145, 172, 183, 184]. Эти каротиноиды в норме находятся в желтом пятне и экранируют нейроны сетчатки от воздействия коротковолновой части света [220].
Первые описания клинических проявлений макулярных дистрофий встречаются с 1855 года, когда внимание Donders F.S. привлекли изменения в макуле у лиц старших возрастных групп. Позже, Junius Р. и Kuhnt Н. в 1926 году подробно описали в макулярной зоне дисциформную отслойку, при этом не связывая между собой эти изменения с дистрофическими макулопатиями, а в 1920 году Behr Сив 1949 году Falls H.F. отнесли возрастную макулярную дегенерацию к наследственным семейным заболеваниям.
В патогенезе ВМД существенную роль играют наследственность, общее состояние организма и внешние факторы [120]. Так было выявлено, что у 20% больных ВМД имеет наследственную предрасположенность [155], на что указывают семейный анамнез, наличие заболевания у монозиготных близнецов [177, 199, 230]. При этом возможен аутосомно-доминантный тип наследования ВМД [177, 180]. Установлено, что мутация гена фактора Н (complement factor Н) является фактором риска развития ВМД [141].
Поскольку 85% всей циркулирующей крови глазного яблока приходится на хориоидею [116], то нарушение нормального кровотока в капиллярном русле хориоидеи приводит к развитию ВМД [52, 81]. Наиболее часто причиной нарушения гемодинамики является атеросклеротическое поражение сосудов [90, 167, 246] и изменение липидного состава крови [109, ПО].
Постоянное воздействие света, фототоксический эффект коротковолновой (синей) части света [84, 125] являются важным моментом патогенеза ВМД.
Друзы (от нем. «druze» - железа) представляют собой желтовато-белые отложения, состоящие из полисахаридов (сиаломуцин) и липидов (цереброзид), локализующиеся в мембране Бруха и пигментном эпителии сетчатки.
Обнаружение друз у членов одной семьи в относительно раннем возрасте указывает на наследственную природу друз, при этом тип наследования -аутосомно-доминантный. Такие друзы называются «доминантные друзы» [71]. Существует несколько теорий, объясняющих возникновение друз. Трансформационная теория рассматривает образование друз как результат трансформации клеток пигментного эпителия. Депозитная теория объясняет образование друз за счет секреции и отложений клеток измененного пигментного эпителия. Хориоваскулярная теория предполагает, что друзы - есть результат гиалиновой дегенерации хориокапилляров или организации хориокапиллярных кровоизлияний. Но эта теория не нашла гистологических подтверждений. За счет тока жидкости в сетчатке от периферии к заднему полюсу происходит накопление друз в основном в центральной зоне сетчатки [165].
Считается, что развитие друзы определяется липидами, входящими в ее состав, а также состоянием прилегающей к друзе части мембраны Бруха. Пигментный эпителий, покрывающий друзы, претерпевает ряд изменений. Вначале в его цитоплазме происходит рассеивание пигмента, сопровождающееся дегенерацией митохондрий и смещением ядра. В конечной стадии дегенерированные клетки пигментного эпителия сливаются с друзами, в результате чего образуются участки, на которых отсутствует пигментный эпителий [146]. Вследствие этих процессов происходит смещение фоторецепторов и их дистрофические изменения. Дальнейшее развитие друз приводит к развитию зон ареолярной атрофии пигментного и нейроэпителия, так называемой географической атрофии, либо к хориоидальной или субретинальной неоваскуляризации. Субретинальное рубцевание чаще возникает после эпизода кровоизлияний и сопровождается организацией крови и экссудата с разрастанием фиброзной ткани, формированием дисковидного рубца и, как следствие, приводит к стойкому значительному снижению зрительных функций [108]. Данным изменениям соответствует гибель фоторецепторов.
Именно гипоксия в сочетании с дисбалансом пептид - сигнализирующих молекул, локальной воспалительной реакцией рассматривается как пусковой механизм развития неоваскуляризации. Рост новых сосудов вызывается ишемией, а гипоксическая ткань является потенциальным источником ангиогенных факторов при ВМД [113]. Sarks S.H. в 1994 году установил, что инвазия новообразованных хориоретинальных сосудов является наиболее важным звеном в патогенезе макулопатий. Почти во всех случаях пролиферация кровеносных сосудов по данным гистологических исследований происходит через повреждения в мембране Бруха.
К сожалению, в последнее десятилетие сухая форма ВМД «помолодела». При диспансерных осмотрах ее нередко обнаруживают у сорокалетних. На IV Международной конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (2006) Гусева М.Р., Дубовская Л.А и Маркова И.Ю. предоставили данные об обнаружении сухой формы макулодистрофии у детей младшего школьного возраста.
По данным Age-Related Eye Disease Study Research Group (AREDS) (2007), факторами риска развития ВМД являются: возраст, пол, наследственная предрасположенность, курение, избыточное потребление алкоголя, избыточный вес, повышенная инсоляция, операции по поводу катаракты, сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертензия и атеросклероз). Одним из факторов появления и прогрессирования начальных и неоваскулярных форм ВМД является сниженное содержание антиоксидантов лютеина и зеаксантина, находящихся в макуле. Факторами риска перехода заболевания в далеко зашедшую стадию являются: артериальная гипертензия, фокальные области гиперпигментации, наличие пяти или более друз и их сочетание.
В норме определенные структуры глаза (роговица, хрусталик, пигментный эпителии, хориоидея), обладая высокоантигенными свойствами, отграничены от сосудистого тракта и внутриглазной жидкости системой межклеточных барьеров и мембран, представляющих собой гематоофтальмический барьер, что препятствует возникновению аутоаллергических реакций [36, 73, 88, 114, 135]. В последние годы многие авторы отмечают значительную роль нарушений иммунной системы и особенностей соматического статуса пациентов в развитии ВМД [1, 30, 71, 76, 92, 101,127,169, 186].
Хорошо известно об инволюционных изменениях со стороны Т-клеточного и гуморального звеньев иммунитета в пожилом возрасте: снижении функциональной активности Т-лимфоцитов, снижении синтеза специфических AT и повышении продукции аутоантител (ААТ) к клеточным компонентам и тканям. Эти нарушения приводят к возрастанию частоты инфекционных, аутоиммунных заболеваний, опухолей и иммунодефицитов [126, 150, 224].
В литературе имеются немногочисленные работы, посвященные изучению иммунного статуса больных при различных патологических состояниях пигментного эпителия и хориоидеи [1, 14, 19, 20, 41, 54, 77, 93, 162, 219].
Интерес к инфекционному статусу больных ВМД, пациентов с возрастным инволютивным прогрессированием атеросклеротического процесса, интересен с точки зрения существующей «инфекционной» теорией атерогенеза [65]. Отечественными авторами представлены результаты исследований, касающиеся иммунных факторов дистрофических заболеваний сетчатки - получены данные об участии цитокинов интерферонового ряда в иммунопатогенезе развития ВМД (Азнабаев Р.А. и соавт, 2007) [2], данные о содержании уровня фактора роста эндотелия сосудов могут быть использованы в качестве диагностического критерия субретинальной неоваскуляризации и оценки эффективности проводимой терапии у пациентов с ВМД [12], а трансформирующий фактор роста TGF-pi является одним из ключевых факторов образования фиброваскулярного рубца [14, 132] и его повышенный синтез при ВМД «тесно связан с фиброгенезом в терминальной стадии субретинального рубца» [30, 76, 101,109].
В исследованиях Joachim et. al, 2007 [169] было продемонстрировано, что повышенное содержание противосетчаточных аутоантител Ig G в сыворотке крови характерно для больных с влажной формой ВМД. В исследованиях Baudouin С et. al, 1992 и Chen Н et. al, 1993 показано большое содержание иммуноглобулинов G, А и М в СНМ, строме и сосудистой стенке. Петруня A.M. [212] в своих исследованиях показывает связь между частотой возникновения сухих форм ВМД у ликвидаторов Чернобыльской АЭС и аутоиммунными нарушениями. В исследованиях Penfold PL et. al, 1990 [213] показана роль антител к астроцитам в патогенезе ВМД.
Больные, не получавшие лечения
В качестве тест-систем использовали сыворотку крови (СК) и слезную жидкость (СЖ). Иммуноглобулины в слезной жидкости и сыворотке крови исследовали с помощью реакции иммунодиффузии по Манчини.
Количественное определение иммуноглобулинов (метод Манчини). Определение иммуноглобулинов в сыворотке крови и слезе позволяет судить о функциональной активности В-лимфоцитов и состоянии местной иммунной защиты глаза и проводится с помощью метода радиальной иммунодиффузии, предложенного Манчини и соавт (1965). Сущность метода заключается в том, что в агар, в котором предварительно диспергирована моноспецифическая антисыворотка, вносят стандартную сыворотку крови человека с известным содержанием иммуноглобулинов и исследуемые сыворотки больного или другие биологические жидкости. Антигены диффундируют через гель и взаимодействуют с моноспецифической сывороткой против соответственного иммуноглобулина, образуя вокруг лунки кольцо преципитации, диаметр которого пропорционален концентрации антигена [139, 197]. Моноспецифические и эталонные сыворотки получали в НИИ микробиологии и эпидемиологии им. Гамалеи АМН и МНИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова. Полученные данные сравнивали с уровнем иммуноглобулинов в сыворотке крови здоровых людей (Вельтищев Д.В., Стефани Ю.Е. 1996).
Уровень иммуноглобулинов в слезной жидкости сравнивали с содержанием их у здоровых людей (Зайцева Н.С., Слепова О.С, Теплинская Л.Е. и др. 1989). Концентрацию иммуноглобулинов в исследуемых материалах выражали в мг%.
Определение циркулирующих иммунных комплексов производили методом с 3% полиэтиленгликолем (ПЭГ-6000) (по Digeon et al, 1977). Разведенную 1:10 сыворотку центрифугировали при 4С в течение двадцати минут при 2000 оборотах после двухчасового инкубирования в холодильнике. Надосадок сливали, осадок ресуспендировали, добавляли 3% полиэтиленгликоль (ПЭГ) по 3 мл в пробирку и проводили повторное центрифугирование в тех же условиях. Отмытый осадок заливали 0,3 мл дистиллированной воды и 2,7 мл 0,1 М раствором NaOH, тщательно перемешивали и оставляли для полного растворения на двадцать - тридцать минут при комнатной температуре. Оптическую плотность измеряли на спектрофотометре при длине волны 280 нм. Контролем служила кювета с раствором 0,3 мл дистиллированной воды и 2,7 мл 0,1 М NaOH. Величину ЦИК выражали в единицах оптической плотности по формуле (1): C=K A280/1=K OD280, (1) где с - концентрация в мг/мл (г/л), А280 - оптическое поглощение на длине волны 280 нм, 1 - длина оптического пути в см, A/l=OD - оптическая плотность, к -коэффициент, уникальный для каждого белка (зависит от содержания в нем ароматических аминоксилот), для иммуноглобулинов к=1, поэтому концентрация численно равна оптической плотности [197].
Показатели расценивали следующим образом: интенсивность комплексообразования от 140 до 200 Ед ОП - повышение, 201 - 270 - умеренное повышение, 271 - 350 - выраженное повышение, выше 350 - резко повышенная концентрация ЦИК.
Определение уровня антител к нДНК, дДНК, коллагену, общему белку миелину (ОБМ), ткани гипофиза в сыворотке крови и слезной жидкости.
Использовали вариант твердофазного иммуноферментного анадиза (ИФА). ИФА основан на обнаружении иммунного комплекса, один из компонентов которого мечен ферментом, способным разлагать субстрат (хромоген) с образованием окрашенных продуктов. Антигены иммобилизуют на поверхности лунок пластиковых панелей. К ним добавляют исследуемую сыворотку (слезу). Связывание антител с антигеном определяют на втором этапе, инкубируя образовавшийся комплекс с меченным ферментом aHTH-Ig-антителами (так называемые вторые антитела). Далее, после промывки, добавляют раствор субстрата, который, вступая в реакцию с ферментом, дает окрашивание.
Интенсивность окрашивания зависит от количества ферментной метки (чем больше свяжется меченых антител, тем ярче окрашивание). Результаты учитываются на спектрофотометре «Мультискан» при длине волны 450нм.
На полистирольных планшетах сорбированы препараты тканевых антигенов. Перед внесением сывороток лунки планшетов отмыли трехкратно фосфатно-солевым буферным раствором рН=7,2 с твином (ФСБ-д). Сыворотки анализировали в дублях.
Сыворотки разводили: для определения IgG-AT - 1:100. Для контроля использовали: К- (пул 100 сывороток клинически здоровых людей - доноры станции переливания крови). После отмывки планшетов от несвязавшегося АГ, в лунки вносили по 100 мкл рабочего разведения сывороток. Выдерживали 60 мин при комнатной температуре, затем жидкость вытряхивали и лунки отмывали трехкратно ФСБ-д от несвязавшихся AT. Готовили рабочее разведение конъюгата (КГ). Для определения IgG-Ат использовали антитела кроличьи против IgG человека, меченные пероксидазой. Рабочее разведение - 1:200.
В каждую лунку планшета помещали по 100 мкл рабочего разведения КГ, выдерживали 30 минут при комнатной температуре, затем содержимое вытряхивали и отмывали лунки от несвязавшегося КГ трехкратно ФСБ-д. Затем в каждую лунку планшета вносили по 100 мкл субстратного раствора - ТМБ (тетраметилбензилин однокомпонентный для ИФА). Пластины помещали в темное место, а затем, по истечении 15 мин останавливали реакцию внесением в каждую лунку по 50 мкл 0,9 М H2SO4.
При анализе антител выделяется коэффициент иммуноферментной (ИФ) реакции, представляющий собой частное от деления оптической плотности анализируемой сыворотки (слезы) на оптическую плотность пуловой сыворотки (слезы) в том же разведении, называемый индексом ИФ-реакции. ИФ-реакция с индексом 2 считается проявлением сильно выраженного аутоиммунного процесса (Ястребова Н.Е., 1988).
В качестве конъюгата используются антитела к IgA, меченные пероксидазой. Рабочее разведение 1:5000. Субстратная смесь состоит из 0,08% раствора 5-аминосалициловой кислоты и 0,05% перекиси водорода в соотношении 10:1. Используются различные серии коммерческого препарата ДНК из селезенки крупного рогатого скота и другие.
Оценка уровней ТФР-рі в СК проводилась с помощью реагентов фирмы "Biosource" (Бельгия) методом ИФА с определением оптической плотности на спектрометре Мультискан.
СК на содержание AT к вирусу Эпштейна - Барр исследовали на наличие AT к следующим антигенам ВЭБ: - ядерному белку EBNA - AT класса IgG, что является маркером только паст-инфекции; - раннему антигену ЕА - AT класса IgG, что характеризует острую фазу заболевания - маркер активной репликации ВЭБ. Эти AT снижаются через 4-5 месяцев после острой фазы. - к капсидному антигену VCA ВЭБ — AT IgM, характеризующие, острую (обострение) стадию заболевания, обусловленного ВЭБ.
Исследование наличия в сыворотке пациентов иммуноглобулина М к капсидному антигену VCA вируса Эпштейна - Барр (ВЭБ) проводилось с помощью тест - системы «Векто-ВЭБ-VCA- IgM стрип», которая представляла собой набор реагентов для выявления соответствующего иммуноглобулина ретодом ИФА. Основным реагентом набора является очищенный рекомбинантный белок VCA-18, иммобилизированный на поверхности лунок полистиролового планшета. На первой стадии анализа исследуемые и контрольные образцы инкубировали в лунках планшета с иммобилизированным антигеном вируса Эпштейна - Барр. Антитела к вирусу ввязывались с иммобилизированным антигеном. Несвязавшийся материал удаляли промывкой. Связавшиеся антитела выявляли при инкубации с коньюгатом антител к IgM с пероксидазой хрена. После второй отмывки количество связавшегося коньюгата определяли цветной реакцией с использованием субстрата пероксидазы перекиси водорода и хромогена - тетраметилбензидина. Реакцию останавливали добавлением раствора серной кислоты и измеряли оптическую плотность растворов в лунках при длине волны 450 нм. Интенсивность желтого окрашивания была пропорциональна количеству содержащихся в исследуемом образце антител к капсидному вирусу Эпштейна - Барр. Результат выражали в условных единицах оптической плотности (у.е./ОП).
Исследование состояния системного и локального гуморального иммунитета у больных с возрастной макулярной дегенерацией
Исследования гуморального звена иммунитета были проведены с целью определить показатели общего и локального иммунного ответа, на фоне которого протекает ВМД, а также выявить возможность использования полученных результатов для прогнозирования течения заболевания.
Иммунологическое исследование проведено у 60 больных с ВМД в возрасте от 55 до 85 лет, средний возраст составил 71,8±6,64 лет Мужчин было 24, женщин - 36. В зависимости от стадии заболевания выделено 2 группы больных: 28 больных с ВМД ранней стадии (48 глаз) в возрасте от 55 до 76 лет (средний возраст 68,8+6,64 года) и 32 больных с ВМД поздней стадии (46 глаз) в возрасте от 63 до 85 лет (в среднем 73,8+5,84 года). Перед обследованием у всех пациентов проводили сбор анамнестических данных.
Исследования гуморального звена иммунитета показали, что гаммапатии определялись среди больных ВМД в 34,5% преимущественно в виде гипериммуноглобулинемии (27,6%) в различных комбинациях класса G, А, М: IgG+M у 10,3% (6) больных, IgG+A 6,9% (4). У 10,3% (6) больных установлена моноклональная гипоиммуноглобулинемия класса G Гипериммуноглобулинемия была связана чаще всего с наличием у больных артро- и нефропатий, ГБ и заболеваний ЖКТ. У 4 больных (6,9%) с аутоиммунным тиреоидитом, СД II типа, язвенной болезнью 12-перстной кишки, гипертонической болезнью, артропатией неизвестного генеза выявлялась гипоиммуноглобулинемия класса G Высокие концентрации ЦИК у 26,7% (16) больных также ассоциировались с перечисленной патологией. Указанные изменения гуморального звена иммунитета определялись одинаково часто у больных и с ранней и с поздней стадией ВМД (Табл. 14).
Локальный иммунный ответ характеризовался присутствием в СЖ IgA, содержанием в следовых количествах IgG и отсутствием Ig М. В целом по группе содержание Ig А в большинстве глаз (75,7%) находилось в референтном интервале. Таблица 14
Обнаруженные низкие концентрации Ig А в 37,5% глаз у больных с ранней стадией и высокой остротой зрения (0,9±0,14) соответствовали клинической картине переходного состояния в позднюю стадию ВМД по наличию множественных мягких сливных друз.
Повышенное аутоантителообразование в СК было выявлено у 33,3% (20 из 60) больных в широком спектре органонеспецифических и органоспецифических аутоантител. Одновременно у 23,3% больных (14 из 60) выявлялись антитела к нативной (н) и денатурированной (д) ДНК селективно и в различных сочетаниях между собой. У двух больных обнаруживали 3 вида антител: к нДНК, дДНК и к коллагену. Чаще других в структуре ААТ выявляли ААТ к нДНК и дДНК (23,3% (14 больных) и 13,3% (8 больных) сответственно), реже к колагену 6,6% (4 из 60), к ткани гипофиза 10,0% (6 из 60), микросомальным антигенам щитовидной железы 10,0% (6 из 60) селективно и в различных сочетаниях между собой. В единичном случае определяли ААТ к ОБМ. Различий в зависимости от стадии ВМД не установлено - ААТ обнаруживались одинаково часто и при ранней стадии (25,0% - 6 из 24 больных) и при поздней (22,2% - 8 из 36 больных). Во всех случаях обнаружение аутоантител соответствовало наличию в анамнезе хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата (14), ГБ (10), ЖКТ (4), СД (4), в 71,4% гиперконцентрациям Ig и нарушениям в системе комплексообразования. В 28,6% случаев аутоантитела обнаруживались при нормальных показателях гуморального иммунитета, но при наличии СД II типа, артропатии, ГБ.
Исследование сыворотки крови на наличие первичных медиаторов воспаления показало невысокую частоту их обнаружения в повышенных показателях: ФНО-а обнаруживали у 26,9% (14 из 52 обследованных) больных в концентрациях 321,1±261,0 пкг/мл с большим разбросом значений от 15,0 до 1910,4 пкг/мл (в контроле 204,0±86,0 пкг/мл), реже ИЛ-6 - в 6,7% (4 из 60 обследованных) в средних уровнях 204,4±42,7 пкг/мл (в контроле не обнаруживался), что может свидетельствовать о нерезкой выраженности воспалительного компонента в системном иммунном ответе у больных ВМД. Повышенные концентрации ТФР-рі (17391,3±4506,5 пкг/мл, в отличие от показателей группы сравнения больных миопией - 958,0±322,0 пкг/мл), установлено у 73,7% (28 из 38 обследованных) больных. Из них у 42,1% (16) наблюдали позднюю стадию ВМД с отслойкой пигментного эпителия сетчатки и развитием субретинальной неоваскулярной мембраны, что указывало на пролиферативно-ангиогенный характер системных изменений. У 31,6% больных (12 пациентов из 38) определяли раннюю стадию ВМД с множественными друзами с тенденцией к их слиянию. Согласно данным отдельных авторов, повышенный синтез ТФР-рі при ВМД «тесно связан с фиброгенезом в терминальной стадии субретинального рубца» (Будзинская М.В., 2007).
Мониторинг IgG антител к инфекционным антигенам СК 56 обследованных больных выявил высокую частоту инфицированности различными микроорганизмами - 71,4% (40 из 56 обследованных). У 35,7% больных установлена микст-инфекция. При скрининге специфических антител чаще других обнаруживали антитела к токсоплазмозной инфекции - в 44,8% в диапазоне уровней от 1:16 до 1:128. Полученные результаты соответствуют имеющимся в литературе данным о широкой распространенности токсоплазмозной инфекции среди популяции практически здорового населения.
Повышенный уровень антител к УПБ определяли почти с одинаковой частотой к антигенам P. Aeruginosa, Streptococcus sp., К. Pneumoniae (28,6%, 25,0%, 21,4% соответственно) (Табл. 17). Частота положительных реакций с бактериальными этими антигенами в 5-6 раз превышали данные Ястребовой Н.Е. (2007) для группы практически здоровых лиц (5,2±0,9, 2,1±0,6, 3,6±0,8 соответственно). Число больных с повышенным уровнем антител к трем бактериальным антигенам составило 21,4%, в 4 раза превышая таковое (5,2%) у здоровых людей (р 0,001).
Сочетание высокого уровня антител к бактериальным и тканевым антигенам имели 21,4% больных в отличие от здоровых доноров - 8,2% (р 0,02), что позволяет также думать о влиянии УПБ на возникновение аутоиммунного ответа (Ястребова Н.Е., 1995). При исследовании СК 60 пациентов ВМД на наличие AT к антигенам ВЭБ положительный результат был обнаружен у 86,7% больных (Табл. 18).
Гуморальный системный и локальный иммунитет
Критериями исключения пациентов являлись: единственный глаз; хирургические и лазерные вмешательства на глазном яблоке в течение последних трех месяцев; воспалительные заболевания глаз; выраженные помутнения оптических сред глаза, препятствующие оценке эффективности лечения; наличие других заболеваний глаз, которые могли оказать влияние на динамику показателей, использующихся для оценки эффективности лечения; наличие соматических заболеваний, течение которых могла усугубить проводимая терапия (онкологический процесс, выраженные изменения сердечно-сосудистой системы), параллельный прием других препаратов, которые оказывают влияние на динамику показателей, использующихся для оценки эффективности лечения; индивидуальная непереносимость компонентов ВМК; участие в других клинических исследованиях в настоящее время или в течение последних трех месяцев.
Офтальмологическое обследование больных было проведено автором самостоятельно и включало проверку остроты зрения без коррекции и с коррекцией по общепринятой методике с использованием таблицы Головина-Сивцева, исследование поля зрения на полушаровом периметре, цветовую компьютерную кампиметрию по программе «Окуляр», измерение ВГД с помощью тонометра Маклакова и бесконтактного тонометра фирмы «Nidek» (Япония), биомикроскопию переднего и заднего отделов глаза, непрямую бинокулярную и прямую офтальмоскопию, а также осмотр структур глаза с помощью трехзеркальной линзы Гольдмана. При необходимости производилась флюоресцентная ангиография и стререофотографирование глазного дна с помощью фундус-камеры, оптическая когерентная томография заднего отдела глаза томографом STRATUSOCT model 3000 «Carl Zeiss».
При иммунологических исследованиях проводилось количественное определение иммуноглобулинов G, А, М в сыворотке крови и IgA в слезной жидкости по методу Манчини, определение циркулирующих иммунных комплексов с применением 3 % ПЭГ-теста (по Digeon А., 1977), а также ИФА для определения уровня антител к нДНК, дДнк, коллагену в сыворотке крови и обнаружения специфических антител к условно-патогенным бактериям и вирусам.
Результаты клинико-функционального обследования показали, что для ВМД характерны изменения в центральном поле зрения, наиболее часто расположенные в зоне 0 - 5 от точки фиксации при ранней стадии ВМД, при поздней стадии или эксцентричном расположении изменений в зоне 0 - 10. Также характерным является сильная положительная взаимосвязь по Спирману, выявленная между количеством относительных скотом 5-10, абсолютных скотом 0 - 5, 5 - 10, 0 -10 и временем сенсомоторной реакции в зависимости от стадии заболевания и количеством друз (менее или более десяти). Расположение изменений соответствует месторасположению скотом в поле зрения и выраженности клинической картины. Проведенная математическая обработка полученных результатов подтвердила имеющиеся литературные данные о тесном соотношении количества друз и прогрессировании процесса с увеличением количества относительных и абсолютных скотом, с параллельным удлинением ВСМР.
Анамнестические данные показали, что соматическая патология чаще встречается у женщин. Изменения системного гуморального ответа (гаммапатии, нарушение в системе комплексообразования и продукция аутоантител) у 25,9%-27,6% больных находятся во взаимосвязи с установленной общесоматической патологией и соответствуют возрастной инволюции, причем несколько чаще у лиц, имеющих 5-6 видов хронической патологии. Наши данные совпадают с литературными о высокой частоте гипертонической болезни, атеросклеротических изменений и другой соматической патологии, сопутствующей развитию ВМД. Гаммапатии выражались преимущественно в виде гипериммуноглобулинемии за счет повышения концентрации IgG (27,6%), причем в 2,5 раза чаще у больных с ранней стадией. Аутоантитела к нДНК и дДНК определялись у 10% больных изолированно и у 13,3% - в сочетанной форме. При этом связи со стадией заболевания не выявлялось, но их наличие сочеталось с общесоматической патологией. Повышенные уровни ЦИК несколько чаще определялись у больных с поздней стадией ВМД (33,3%), в отличие от больных с ранней стадией (18,2%).
Исследования локального гуморального ответа выявили, что ВМД протекает, в основном, на фоне нормативных показателей локальной продукции Ig А. Дефицит Ig А в слезной жидкости ассоциировался с наличием на глазном дне множественных мягких сливных друз, кист сетчатки, новообразованных сосудов, отслойки пигментного и нейроэпителия, а также субретинального фиброза при высоких показателях времени сенсомоторной реакции, обилии скотом и низкой остроте зрения.
Наиболее информативными показателями для оценки зрительных функций, их динамики и сравнения между группами, как показали наши исследования, являются показатели остроты зрения и времени сенсомоторной реакции.
90 пациентам с ранней и поздней ВМД назначали ВМК в течение 40 дней по одной капсуле ежедневно. ВМК оказывал наибольший клинический эффект у больных с ранней стадией ВМД (острота зрения через 6 месяцев повысилась в 78,2% глаз, улучшение ВСМР отмечалось в 41,9% глаз), но он был кратковременный (через 1-3 месяца острота зрения и ВСМР улучшались в 84,2% и 86,8% глаз соответственно), а при лечении поздней стадии ВМД через 6 месяцев эффект был незначительный (улучшение остроты зрения в 21,7% глаз, ВСМР - в 24,4%). Изучение эффективности ВМК у больных с ВМД показало, что максимальный эффект за счет восполнения дефицита макулярного пигмента, восстановления метаболизма клеток пигментного эпителия и сетчатки достигается через 40 дней. Применение ВМК также способствовало улучшению настроения, ускорению психомоторной реакции.
Результаты иммунологического исследования динамики показателей системного и локального гуморального иммунитета под влиянием ВМК у больных с ВМД разных стадий позволяют его оценить как ВМК с иммуноактивными свойствами, способствующий достоверной регуляции продукции сывороточных Ig, ЦИК, IgA слезной жидкости. Резких изменений в иммунограмме в зависимости от стадии ВМД при лечении ВМК нами не обнаружено за исключением достоверного падения уровня IgM через 40 дней, подъема через 60 дней у больных с поздней стадией ВМД. Также более активной под влиянием ВМК при поздней стадии ВМД была локальная продукция IgA и через 40 и особенно через 60 дней (р 0,01).
Полученные результаты свидетельствуют о том, что локальное увеличение концентрации IgA после приема ВМК независимо от стадии заболевания находилось в ассоциативной связи с улучшением клинической картины ВМД. Положительное иммунологическое воздействие применения ВМК выражалось, в основном, в увеличении концентрации IgA в слезной жидкости.
Результаты динамического наблюдения больных с ВМД, учавствовавших в дигностике с использованием клинических методов исследования позволяют говорить о том, что дистрофические изменения на глазном дне прогрессируют за 1,5 года с медленным падением остроты зрения и ухудшением времени сенсомоторной реакции с увеличением количества друз. Таким образом, в работе дополнены и предложены новые подходы к обследованию пациентов с ВМД, обоснованы дополнительные факторы риска развития ВМД, описаны клинические особенности и критерии оценки стадии и тяжести ВМД, изучена клиническая эффективность лечения витаминно минеральным комплексом, доказан патогенетически-направленный положительный эффект и иммуноактивное действие витаминно-минерального комплекса с обоснованием оптимального режима приема на основе динамики зрительных функций и иммунного статуса.