Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. Глаукома как медико-социальная проблема .16
1.2. Современный взгляд на развитие первичной открытоугольной глаукомы. Теории патогенеза 17
1.3. Нейрофизиологические аспекты глаукомы. Нейрофизиологические методы исследования зрительного анализатора. 23
1.4. Нейроиммунологические аспекты глаукомы. Основной белок миелина как возможный диагностический маркер первичной открытоугольной глаукомы 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Клиническая характеристика пациентов 32
2.2. Офтальмологические методы обследования 36
2.3. Нейрофизиологические исследования 40
2.4. Иммунологические исследования 43
2.5. Физиологические основы собственного метода диагностики первичной открытоугольной глаукомы со зрительными вызванными потенциалами на реверсирующий хроматический стимул различной длины волны .43
2.6. Методы статистической обработки данных 47
Глава 3. Результаты собственных исследований 49
3.1. Анализ заболеваемости глаукомой населения Ставропольского края, Северо-Кавказского федерального округа и России 49
3.2.Анализ общесоматических характеристик пациентов .61
3.3. Результаты стандартного офтальмологического обследования 67
3.4. Анализ морфометрических параметров сетчатки, зрительного нерва и периметрических данных у здоровых лиц, пациентов с риском развития и установленным диагнозом первичной открытоугольной глаукомы .70
3.5. Анализ нейрофизиологических показателей у пациентов с риском развития глаукомы, диагностированной глаукомой и практически здоровых людей 79
3.6. Анализ концентрации антител к основному белку миелина у пациентов с глаукомой и практически здоровых людей .91
3.7. Корреляционный анализ морфометрических, функциональных и иммунологических параметров у пациентов исследуемых групп 96
3.8. Разбор клинического случая .101
Заключение .107
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список сокращений и условных обозначений. 115
Список литературы 116
- Современный взгляд на развитие первичной открытоугольной глаукомы. Теории патогенеза
- Анализ заболеваемости глаукомой населения Ставропольского края, Северо-Кавказского федерального округа и России
- Анализ нейрофизиологических показателей у пациентов с риском развития глаукомы, диагностированной глаукомой и практически здоровых людей
- Разбор клинического случая
Современный взгляд на развитие первичной открытоугольной глаукомы. Теории патогенеза
В настоящее время термин «глаукома» - понятие собирательное и включает значительную группу офтальмологических заболеваний, объединенных общим глаукомным синдромом, который подразумевает повышение ВГД выше толерантного, развитие оптической нейропатии с последующей атрофией зрительного нерва и нарушением зрительных функций [50; 51; 56; 58; 89; 91; 110; 113; 114].
К наиболее распространнной форме глаукомы относится ПОУГ, которая развивается чаще всего в возрасте старше 40 лет, поэтому ее возникновение связывают с возрастными метаболическими, атеросклеротическими и другими нарушениями, приводящими к нарушению гемодинамики и гидродинамики глаза [145]. К факторам риска ПОУГ относят: возраст старше 40 лет, темный цвет кожи, женский пол, наследственность, сахарный диабет, сердечно-сосудистые патологии (артериальную гипер- и гипотензию, ишемическую болезнь сердца) дисциркуляторную энцефалопатию, ночные апноэ, мигрень и др. [17; 18; 20; 85; 115; 127; 214; 261; 325].
В настоящее время основной концепцией патогенеза ПОУГ признана многофакторная (мультифакториальная) теория, согласно которой заболевание следует рассматривать как следствие взаимодействия организма человека и факторов окружающей среды, при этом вклад внешних и внутренних компонентов в развитие конкретного заболевания может быть различным [46; 55; 56; 113, 115; 121; 143; 250]. В то же время на данный момент не существует единственной, окончательной и общепризнанной теории патогенеза глаукомы. Данное положение дел объясняется сложностью и тесным взаимодействием многочисленных патологических механизмов в органе зрения с вовлечением в патологический процесс всех его отделов и разнообразных клеточных структур, во-вторых, многообразием причинных факторов, способных формировать патоморфологические проявления глаукоматозного процесса — экскавацию решетчатой пластины, глаукомную оптическую нейропатию, атрофию диска зрительного нерва (ДЗН) [128].
Среди современных теорий патогенеза глаукомного процесса можно условно выделить: механическую, биомеханическую, сосудистую, метаболическую, генетическую, аутоиммунную и нейродегенеративную. Условно, так как все теории взаимосвязаны и механизмы каждой из них реализуются за счет компонентов и составляющих других.
Самой изученной и распространенной является механическая [6; 115; 132] (гидромеханическая или ретенционная) теория патогенеза глаукомы, которая объясняет повышение ВГД в результате патологических изменений дренажной системы глаза, влияющих на степень выраженности оттока внутриглазной жидкости [113]. В основе данной теории лежит равенство продукции и оттока внутриглазной жидкости, а также необходимость постоянства уровня ВГД в каждый момент времени. Таким образом, при механической обструкции трабекулы клеточными элементами, отложениями мукополисахаридов, пигментом возрастает гидравлическое сопротивление оттоку внутриглазной жидкости, что ведет к повышению уровня ВГД и формированию глаукоматозной экскавации ДЗН с последующей атрофией [131; 132; 243; 265].
Отечественный основоположник биомеханической теории патогенеза ПОУГ Волков В.В. считал артериальную гипотензию пусковым механизмом к прогибанию решетчатой пластинки склеры в области зрительного нерва и формированию его экскавации, что реализуется за счет разницы между уровнем внутричерепного давления и давления в межоболочечных пространствах зрительного нерва и уровнем ВГД [35]. Гипотония приводит к снижению ликворного и тканевого давления в зрительном нерве и, как следствие, к еще более выраженному повышению градиента давления на уровне решетчатой пластинки склеры и ее прогибу. Все это провоцирует сдавление аксонов ганглиозных клеток сетчатки, затрудняя аксональный транспорт и способствуя гибели волокон зрительного нерва, в том числе ГКС [14; 61; 108].
В рамках сосудистой теории Астахов Ю. С. рассматривает мигрень и связанные с ней микроциркуляторные расстройства как фактор риска ГОН [17; 18]. Другие авторы описывают в качестве факторов риска развития и прогрессирования глаукомы заболевания, сопровождающиеся изменением сосудистого тонуса — такие как вазоспазм, артериальная гипертония и гипотония, ночные снижения артериального давления [189; 198; 264; 279]. Исследователь из Санкт-Петербурга в своем научном труде указывает, что лишь у 21,7 % пациентов с ПОУГ отмечаются нормальные гемодинамические показатели, причем среди нарушений доминирует гиперкинетический характер кровообращения [7].
Взаимосвязь между артериальным давлением и патогенезом глаукомы носит противоречивый характер [189; 198; 279]. Есть немало подтверждений тому, что гипертоническая болезнь является фактором риска развития глаукомной оптической нейропатии [187; 260; 273], в то же время многочисленные исследования свидетельствуют о том, что низкое АД является серьезным фактором риска развития глаукомной оптической нейропатии [194; 214; 326]. Ряд авторов считает только ночную гипотонию фактором риска в прогрессировании глаукомы [7; 143]. В.П. Еричев с соавторами в качестве самостоятельного фактора риска прогрессирования ПОУГ также рассматривает значительную вариабельность систолического артериального давления в течение суток и выраженное снижение диастолического давления в ночное время [57], вероятной причиной которых называется не только первичная сосудистая дисрегуляция, но и дисфункция автономной нервной системы организма [108]. Ряд авторов описывает вазоспазм как одну из основных причин развития дисциркуляторных расстройств при ПОУГ [205; 209; 210; 309], в основе которого лежит эндотелиопатия и, как ее следствие, усиленная продукция эндотелина -1 [94; 188; 199]. Эндотелин-1 – это полипетид, синтезируемый клетками сосудистого эндотелия. Возникающий вазоспазм провоцирует появление ишемии и гипоксии в тканях глаза, на смену которым при восстановлении кровотока приходит реперфузионное повреждение ткани. При этом реперфузионный клеточный стресс сопровождается повышением активности матричной металлопротеиназы-9 и развитием хронического оксидативного повреждения, особенно в митохондриях, находящихся в большом количестве в немиелинизированных нервных волокнах головки зрительного нерва, инициируя их высокую чувствительность к уже механическому клеточному стрессу, которым является повышенное ВГД [28]. Это в дальнейшем при ПОУГ завершается прогрессирующей гибелью ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов, прерывающей передачу зрительной информации в головной мозг [108]. Вазоспазм приводит к нарушению ауторегуляции сосудистого тонуса и обуславливает повышенную чувствительность к возрастанию ВГД [90]. В этих условиях стрессорное воздействие на клетку умеренное, поэтому она не погибает сразу в результате некроза, как под воздействием чрезмерного стресса; клетка выживает при этом на время, меняя экспрессию своих генов, что может приводить, например, к повышенной выработке белков теплового шока, которые действуют подобно молекулярным шаперонам, защищающим трехмерную структуру других белков, однако повторный клеточный стресс создает предпосылки для метаплазии, дисплазии и апоптоза [86].
Согласно метаболической теории, повышение ВГД и развитие глаукомной оптической нейропатии связаны с воздействием пептидов, свободных радикалов, липоидов на дренажные структуры, сетчатку и зрительный нерв [138]. Образующиеся в процессе свободно-радикального окисления активные формы кислорода (супероксид-анион О2-, гидроксильный радикал ОН-, оксид азота NO) оказывают цитотоксическое действие на сетчатку и зрительный нерв, участвуя в процессе апоптоза ГКС [90; 253; 321; 335]. Увеличение концентрации продуктов перекисного окисления липидов во влаге передней камеры глаза запускает повреждение коллагеновых структур дренажного аппарата, в итоге развиваются гидродинамические нарушения и повышение ВГД [32; 33]. В метаболических изменениях важную роль отводят цитотоксическим механизмам, согласно которым поврежденные ганглиозные клетки высвобождают нейромедиатор L-глутамат. Он активирует нейрональную NO-синтазу, что приводит к повышенной продукции NO и образованию в митохондриях свободных радикалов (супероксид-аниона). Результатом этой реакции становится пероксинитрит, который обладает высокой нейротоксичностью и вызывает повреждение и гибель ганглиозных клеток [87; 240]. Также к метаболической теории можно отнести нейротрофическую гипотезу, согласно которой уменьшение аксонального транспорта задерживает перемещение нейротрофинов, необходимых для питания и хорошей функциональной активности ГКС, от мозга к глазу и тем самым запускает механизм апоптоза [191; 195].
Значительная доля случаев ПОУГ имеет наследственную природу и относится к группе мультифакториальных заболеваний с пороговым эффектом [125]. При этом большинство случаев глаукомы не наследуются по законам Менделя, но родственники пациентов с ПОУГ имеют большую вероятность возникновения у них данной патологии [144]. На сегодняшний день при анализе генома человека найдены несколько десятков участков (локусов) ДНК, изменения в которых вызывают глаукому [73; 206; 212; 256; 306]. Согласно генетической теории развития глаукомы, на фоне повышения ВГД и гипоксии активируются проапоптические гены, происходит белковая перестройка содержимого клеток [125; 202; 203; 235].
Анализ заболеваемости глаукомой населения Ставропольского края, Северо-Кавказского федерального округа и России
Существует мнение, что для дальнейшей разработки программ, направленных на повышение эффективности диагностики, профилактики, лечения глаукомы, реабилитации пациентов и предупреждения слепоты и слабовидения, необходимо изучение показателей заболеваемости вследствие указанной патологии [103].
Проведен анализ сведений о заболеваемости глаукомой населения в Ставропольском крае, Северо-Кавказском федеральном округе и России, диспансерном наблюдении, объмам хирургического лечения и инвалидности по глаукоме за 2007-2017 годы в Ставропольском крае [23; 158]. Сведения по Ставропольскому краю получены при содействии ГБУЗ СК «Медицинский информационно-аналитический центр». Проанализированы данные годовых статистических отчетов по заболеваемости населения России за 2007-2016 годы [31; 42; 62-64; 139-142], опубликованные на сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации и разделе статистика сайта ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России.
Источником демографических данных являлись статистические документы территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Ставропольскому краю [137; 167].
В структуре офтальмологической заболеваемости по Ставропольскому краю с 2007 по 2017 год глаукома занимала третье-четвертое место. Среди всей патологии органа зрения за последние 5 лет глаукома у жителей Ставропольского края занимает четвертое место после катаракты, аномалий рефракции и конъюнктивитов (Таблица 3).
В ходе анализа статистических материалов [31; 42; 62-64; 139-142] определена динамика удельного веса глаукомы в структуре общей и первичной заболеваемости глаза и его придаточного аппарата по России, Северо Кавказскому федеральному округу и его отдельным регионам среди взрослого (18 лет и старше) населения (Таблица 4), а за 2011-2017 годы среди населения старше трудоспособного возраста (Таблица 5). За период 2007-2016 годы по России отмечен прирост удельного веса по первичной и общей заболеваемости глаукомой среди населения. По Северо-Кавказскому федеральному округу за указанный период удельный вес общей заболеваемости глаукомы взрослого населения увеличился при снижении удельного веса первичной заболеваемости (Таблица 4).
В Ставропольском крае отмечался рост доли глаукомы среди взрослого населения с максимальным значением в структуре общей заболеваемости по обращаемости в 2012 году (12,2%) и в 2007 и 2011 годах в структуре первичной заболеваемости (по 5,5%) с последующим снижением. У населения Ставропольского края старше трудоспособного возраста за семь лет снизился процент общей и первичной заболеваемости глаукомы среди патологии органа зрения (2011 г. – 17,9 % и 9,8%; 2017 г. -14,3% и 6,1% соответственно).
В 2017 г. в структуре общей заболеваемости глазной патологии среди взрослого населения Ставропольского края глаукома составила — 10,4% (2016 г. – 10,1%, 2015 г. — 11,6%, 2014 г. – 10,0%, 2012 г. – 12,2 %, 2007 г. – 8,9%).
Динамика общей и первичной заболеваемости глаукомой среди всего взрослого населения России, Северо-Кавказского федерального округа и Ставропольского края с 2007 по 2017 год представлена на Рисунках 8 и 9. За исследуемый период в Северо-Кавказском федеральном округе самая низкая заболеваемость глаукомой (общей и первичной) на 100 тыс. населения среди всех федеральных округов России. При этом заболеваемость глаукомой, как общая, так и первичная, в Ставропольском крае выше, чем в целом по Северо-Кавказскому федеральному округу, но ниже, чем по России (Рисунок 8-9).
Выявлен рост общей заболеваемости глаукомой на протяжении всего изучаемого периода (2007-2016), динамика которого за десять лет составила по России – 24,3%, по Северо-Кавказскому федеральному округу – 12,2%. Прирост общей заболеваемости глаукомой по отдельным регионам Северо-Кавказского федерального округа: республика Дагестан – 32,0 %, республика Ингушетия -141,6%, Кабардино-Балкарская республика за 8 лет – 34,4% (2007-2014 гг. неравномерный рост, в 2015 г. снижение на 50,9 %, в 2016 г. повышение на 7,9%), Карачаево-Черкесская республика - колебания в пределах 8,9-13,4%, республика Северная Осетия-Алания – рост на 64,9% за весь период, Чеченская республика за 4 года снижение заболеваемости на 39,7% (2007-2010 гг.), к 2013 г. рост на 41,2%, снижение показателя в 2015 г. на 12,9%, с последующим ростом к 2016 г. на 104,9%.
В Ставропольском крае общая заболеваемость глаукомой за шесть лет с 2007 по 2012 год возросла с 10 827 до 16 443 случаев заболеваний, при этом в последующие годы отмечено снижение данного показателя к 2017 году с подъемом в 2015 году (2013 г. - 13620 случаев, 2014 г. – 13574 случаев, 2015 г. – 15749 случаев, 2016 г. – 12959 случаев, 2017 г. – 12920 случаев). В 2007 г. общая заболеваемость глаукомой в Ставропольском крае составляла 497,7 на 100 тыс. населения, в 2012 г. — 735,3 на 100 тыс. населения, в 2013-2014-2015-2016-2017 гг. соответственно 608,3 - 606,8 - 704,1 - 581,0-580,6 на 100 тыс. населения (Рисунок 9).
Показатели первичной заболеваемости глаукомой по Северо-Кавказскому федеральному округу за период 2008-2016 гг. идут вразрез с данными по России (Рисунок 9). В России за указанный период отмечен постоянный рост первичной заболеваемости глаукомой среди взрослого населения с 104,2 (2008 г.) до 120,5 – 119,2 (2015-2014 гг.) на 100 тыс. населения, при колебании показателя среди населения старше трудоспособного возраста в 2011-2016 гг. (276,2 – 282,4 – 283,3 – 281,6 – 282,3 – 268,4 на 100 тыс. населения). В Северо-Кавказском федеральном округе с 2007 по 2014 гг. первичная заболеваемость глаукомой взрослого населения неравномерно снижалась, первичная заболеваемость глаукомой среди населения старше трудоспособного возраста снизилась с 187,0 (2012 г.) до 146,6 (2016 г.) на 100 тыс. населения (Таблица 6).
В Ставропольском крае ежегодные показатели первичной заболеваемости среди взрослого населения и населения старше трудоспособного возраста сильно колеблются, нет четко выраженной закономерности [23; 158]. Так, первичная заболеваемость глаукомой взрослого населения Ставропольского края в 2007 году составляла 95,1 на 100 тыс. населения, в 2008-2011 годах изменялась в пределах 65,0 – 76,7 на 100 тыс. населения, в 2012 году зарегистрирован подъем показателя до 87,9 на 100 тыс. населения, в последующие 2013-2014 гг. - снижение до 63,3 на 100 тыс. населения, в 2015 г. – снова подъем до 81,1 на 100 тыс. населения и падение в 2016-2017 гг. до 65,8-60,1 на 100 тыс. населения. Среди населения старше трудоспособного возраста в крае в 2011 году первичная заболеваемость составляла 165,2 на 100 тыс. населения, в 2012 году – увеличение на 18,9%, в 2013 и 2014 гг. ежегодное снижение на 14,9 % и 9,5%, соответственно, в 2015-2016 гг. рост показателя на 11,6-12,1 % и вновь падение в 2017 г. на 17,6%.
Кадровый дефицит может косвенно оказывать влияние на показатели заболеваемости глаукомой пациентов, так как может стать причиной ухудшения диагностики и качества оказания помощи при данном заболевании [3].
Анализ нейрофизиологических показателей у пациентов с риском развития глаукомы, диагностированной глаукомой и практически здоровых людей
В ходе нейрофизиологического исследования пациентам демонстрировали реверсивный шахматный паттерн, спроецированный на экран, сначала черно-белый, затем красно-желтый, зелено-черный и сине-черный стимулы за одно исследование отдельно для каждого глаза, с трехминутным отдыхом между разными стимулами. Во время рассматривания пациентом чередования паттерна формируется характерный волнообразный импульс, который регистрируется над затылочной областью. В норме эта трехфазная волна имеет отличительный позитивный пик Р100. Оценивали следующие параметры п-ЗВП: пиковая латентность P100 и амплитуда ответа N75-P100. Регистрация п-ЗВП ответов и оценка результатов выполнены автором лично под руководством профессора С. М. Карпова [163; 164].
Рассмотрим полученные результаты отдельно по каждому стимулу.
Черно-белый (ахроматический) стимул Показатели п-ЗВП на черно-белый реверсивный шахматный паттерн (ч/б п-ЗВП) статистически значимо отличаются от группы контроля только у пациентов с развитой и далеко зашедшей глаукомой [160; 163]. Количественная и графическая характеристика средних значений параметров ч-б п-ЗВП представлена в Таблице 19 и на Рисунке 15.
При развитии глаукомного процесса амплитуда N75-P100 п-ЗВП на черно-белый стимул статистически значимо снижается более чем на 40%, а пиковая латентность P100 статистически значимо увеличена у пациентов с развитой глаукомой на 24,5% по сравнению с группой практически здоровых людей. У пациентов с III стадией глаукомного процесса пиковая латентность статистически значимо увеличена по сравнению с группой контроля, а амплитуда ответа N75-P100 значимо (p 0,05) снижена по сравнению с группой контроля и подгруппой II стадии ПОУГ. Примеры регистрируемых п-ЗВП – ответов с ахроматическим стимулом приведены на Рисунке 16.
При исследованиях ЗВП на цветные стимулы получены более информативные для диагностики глаукомного процесса сведения [160; 163; 164].
Красно-желтый (длинноволновый) стимул
Пиковая латентность P100 статистически значимо выше во всех подгруппах основной группы и группе риска ПОУГ по сравнению с группой контроля (Таблица 20, Рисунок 18). Также выявлены статистически значимые отличия этого параметра к/ж п-ЗВП у пациентов группы риска развития ПОУГ и I и III стадий глаукомного процесса. Выявленная закономерность позволяет рассматривать пиковую латентность P 100 к/ж п-ЗВП в качестве одного из дополнительных критериев постановки диагноза глаукомы у пациентов группы риска. Изменения второго исследуемого параметра к/ж п-ЗВП – амплитуды ответа N75-P100 – статистически значимо отличаются для каждой подгрупп основной группы между собой, а также с группами риска развития ПОУГ и контрольной, то есть для каждой стадии (I-II-III) глаукомного процесса определены диагностические рамки показателя амплитуды ответа N75-P100 к/ж п-ЗВП. Считаем возможным включение этого параметра к/ж п-ЗВП в дополнительные критерии диагностики глаукомы у пациентов группы риска [160; 163; 164], а также для верифицирования начальной, развитой и далеко зашедшей стадии заболевания (Рисунок 17-18).
Параметры п-ЗВП на реверсивный зелено-черный паттерн (з/ч п-ЗВП) статистически значимо отличаются в группе контроля и подгруппах основной группы (Рисунок 19). Интересно, что показатель пиковой латентности P100 в подгруппе с III стадией ПОУГ возвращается к нормальному показателю (как в группе контроля), при этом амплитуда ответа N75-P100 снижена в 1,5 раза (p 0,05) по сравнению с показателем во II стадии ПОУГ (Таблица 21, Рисунок 20).
Пиковая латентность P100 статистически значимо увеличена у пациентов I и II стадии глаукомного процесса по сравнению с группой контроля, у пациентов с I стадией ПОУГ показатель значимо выше, чем в группе риска развития ПОУГ (Таблица 21, Рисунок 19).
Амплитуда N75-Р100 з/ч п-ЗВП статистически значимо снижена у пациентов с глаукомой по сравнению с группой контроля. Значимое (p 0,05) снижение амплитуды ответа по сравнению с группой риска развития ПОУГ получено только у пациентов с развитой (II стадией) и далеко зашедшей (III стадией) глаукомы.
Сине-черный (коротковолновый) стимул
При анализе результатов на данный цветной стимул обнаружено более выраженное изменение параметров ЗВП у пациентов с начальной катарактой. Доля пациентов с диагнозом начальная катаракта составила в контрольной группе – 6,7% (2 человека, 4 глаза); в подгруппе риска развития ПОУГ – 12,9% (4 человека, 8 глаз), в подгруппе I стадии ПОУГ - 10,2% (3 человека, 6 глаз) и 8,9% (3 человека, 5 глаз) в подгруппе II стадии ПОУГ. У пациентов с III стадией глаукомы катаракта не выявлена. В связи с этим принято решение провести 2 анализа по параметрам п-ЗВП на реверсивный сине-черный паттерн (с-ч ЗВП): A - с включением всех пациентов и В - с исключением пациентов, у которых диагностирована начальная катаракта. Полученные данные представлены в таблице 22.
Сравнительный анализ полученных результатов по каждой подгруппе и каждому параметру с использованием Т-критерия Стьюдента не выявил отличий между группами пациентов А и В (t 0,85 p 0,4).
Максимальный показатель пиковой латентности P100 зарегистрирован у пациентов с I стадией глаукомного процесса (Рисунок 21).
Пиковая латентность P100 с/ч п-ЗВП у пациентов c риском развития ПОУГ и установленным диагнозом (I-III) статистически значимо увеличена при сравнении с группой контроля. При этом данный параметр c/ч п-ЗВП в подгруппе с I стадией ПОУГ статистически значимо больше, чем в группе риска развития ПОУГ.
Разбор клинического случая
В офтальмологический диспансер ГБУЗ СК «СККБ» обратилась пациентка О., 60 лет с жалобами на снижение зрения, периодические боли и «тяжесть» в глазах во второй половине дня (вечером) [162]. До визита в офтальмологический диспансер пациентка находилась на лечении в стационаре по поводу гипертонической болезни, где на консультативном приеме офтальмологом выявлено повышение ВГД и дана рекомендация пройти обследование на глаукому. Кроме основных критерий постановки диагноза глаукомы, согласно Национальному руководству, применяли следующие параметры: площадь нейроретинального пояска по ОКТ 1,19 мм; объем экскавации по ОКТ 0,2 мм3; периметрический индекс MD от -1,8 до -6 дБ; пиковую латентность P100 п-ЗВП на красно-желтый и сине-черный стимулы 135 мс; амплитуду N75 – P100 п-ЗВП на красно-желтый и сине-черный стимулы 5 мкВ; концентрацию Ig G к ОБМ 60 мкг/мл в сыворотке крови.
При первичном обследовании пациентки получены следующие данные:
Острота зрения правого глаза (OD) 0,1 c коррекцией (-)3,0 диоптрии - 0,9. Острота зрения левого глаза (OS) 0,1 коррекцией (-)3,0 диоптрии – 1,0. Биомикроскопия: оба глаза – спокойные, конъюнктива бледно-розовая, отделяемого нет. Роговица прозрачная, зеркальная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Структура, цвет и рисунок радужной оболочки не изменен. Зрачки 2 мм в диаметре правильной формы, реакция на свет живая. Помутнения в корковых слоях хрусталиков. Стекловидное тело прозрачное. Офтальмоскопия: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии извиты, напряжены, вены расширены.
Гониоскопия обоих глаз: угол передней камеры широкий, слабая пигментация в задней части трабекулы.
Данные суточной тонометрии, периметрии по Ферстреру, SAP, тонографии и п-ЗВП для удобства сравнения с данными повторного обследования через год представлены в Таблицах 29-32.
Показатели полученных п-ЗВП (представлены в Таблице 32) сравнивали с контрольными: на ахроматический стимул пиковая латентность P100 = 102,6±8,42 мс и амплитуда ответа N75-P100 = 7,9±1,21 мкВ; на красно-желтый стимул пиковая латентность P100 = 110,4±8,63 мс и амплитуда N75-P100 = 7,92±1,30 мкВ; на зелено-черный стимул пиковая латентность P100 = 112,9±9,11 мс и амплитуда N75-P100 = 8,01±1,63 мкВ; на сине-черный стимул пиковая латентность P100 = 116,8±8,72 мс и амплитуда ответа N75-P100 = 7,60±1,24 мкВ.
Исходные данные ОКТ ДЗН представлены на Рисунке 29: в пределах нормы. Так, площадь нейроретинального пояска OD =1,54 мм2 ( 1,19 мм) и OS =1,2 мм2 ( 1,19 мм); объем экскавации OD = 0,11 мм3 ( 0,2 мм3) и OS = 0,12 мм3 ( 0,2 мм3).
Титр АТ к ОБМ в сыворотке крови составил 160 мкг/мл (норма 0-50 мкг/мл).
Из вышеописанного следует, что явных и достоверных параметров глаукомного процесса у пациентки при первичном обследовании не выявлено, кроме изменений п-ЗВП и повышенного титра АТ к ОБМ. Пациентке рекомендовано повторное обследование через 1 – 3 месяца. К сожалению, пациентка не появилась на осмотр ни через 1 месяц, ни через 3, ни через 6. Пришла она на прием спустя год, как пояснила, «не могла ходить по врачам» по семейным обстоятельствам.
Через год ухудшились показатели: суточной тонометрии, тонографии, кинетической и статической периметрии, ОКТ (табл. 28-31, рис.30). Суммарные поля зрения уменьшились на 50 (10,1%) на OD и 45(9,5%) на OS. Данные тонографии, SAP и ОКТ ДЗН: по OD соответствуют начальным изменениям по глаукоме, по OS – значительные изменения параметров ДЗН, в том числе параметры ОКТ ДЗН: площадь нейроретинального пояска OD =1,39 мм2 и OS =0,57 мм2;объем экскавации OD = 0,17 мм3 и OS = 0,26 мм3.
Ухудшились параметры ЗВП: более выраженные изменения (до 40%) претерпели амплитуды ответа N75-P100, пиковая латентность P100 изменилась меньше (2-9%). ЗВП на красно-желтый стимул: OD – пиковая латентность P100 увеличилась на 10 мс (6,8%) и снизилась на 1,99 мкВ (37,5%) амплитуда N75-P100; OS – увеличилась пиковая латентность P100 на 11,5 мс (7,4%), амплитуда N75-P100 снизилась на 2,12 мкВ (40%). ЗВП на сине-черный паттерн: OD – пиковая латентность P100 увеличилась на 13 мс (8,9%) и снизилась на 0,62 мкВ (18,5%) амплитуда N75-P100; OS – увеличилась пиковая латентность P100 на 3,5 мс (2%), амплитуда N75-P100 снизилась на 0,91 мкВ(34,3%).
Пациентке выставлен диагноз ПОУГ, назначена гипотензивная и нейропротекторная терапия. В настоящее время процесс стабилизирован, врача посещает регулярно, рекомендации по терапии выполняет.
Таким образом, примененный нами комплексный, мультиинструментальный подход [24], с применением объективных нейрофизиологических методов исследования, таких как ЗВП на хроматические стимулы, позволил выявить микросимптоматику глаукомного процесса на стадии латентного периода и может использоваться в ранней диагностике ПОУГ в практическом здравоохранении [162].