Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Этиопатогенетические аспекты развития витреофовеолярного тракционного синдрома как 1 стадии макулярного разрыва 11
1.2. Современные подходы к лечению витреофовеолярного тракционного синдрома 19
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования. 27
2.1. Общая характеристика пациентов 27
2.2. Клинико-функциональные методы исследования и статистической обработки 29
2.3. Инструментарий, материалы и техническое обеспечение операции .31
ГЛАВА 3. Результаты динамического наблюдения пациентов с витреофовеолярным тракционным синдромом .33
3.1. Результаты наблюдения в группе со стабильным течением
витреофовеолярного тракционного синдрома 34
3.2. Результаты наблюдения в группе с самопроизвольной задней
отслойкой стекловидного тела 36
3.3. Результаты наблюдения в группе с прогрессированием ВФТС и формированием сквозного макулярного разрыва 38
3.4. Математическое моделирование перехода витреофовеолярного тракционного синдрома в сквозной макулярный разрыв .42
ГЛАВА 4. Технология хирургического лечения витреофовеолярного тракционного синдрома 51
4.1. Предоперационная подготовка 51
4.2. Оптимизация параметров работы хирургического оборудования на основе математического моделирования 52
4.3. Техника щадящего эндовитреального вмешательства на основе послойной хромовитрэктомии без удаления ВПМ 56
4.4. Техника щадящего эндовитреального вмешательства на основе послойной хромовитрэктомии с удалением ВПМ 61
ГЛАВА 5. Результаты хирургического лечения пациентов с витреофовеолярным тракционным синдромом 65
5.1. Результаты дооперационного обследования пациентов 65
5.2. Клинико-функциональные результаты хирургического лечения по предложенной методике без удаления ВПМ 5.3. Клинико-функциональные результаты хирургического лечения по предложенной методике с удалением ВПМ 74
5.4. Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов хирургического лечения витреофовеолярного тракционного синдрома .81
Заключение 89
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Приложения 101 список сокращений 105
Список литературы
- Современные подходы к лечению витреофовеолярного тракционного синдрома
- Клинико-функциональные методы исследования и статистической обработки
- Результаты наблюдения в группе с прогрессированием ВФТС и формированием сквозного макулярного разрыва
- Техника щадящего эндовитреального вмешательства на основе послойной хромовитрэктомии без удаления ВПМ
Современные подходы к лечению витреофовеолярного тракционного синдрома
Долгое время идиопатический макулярный разрыв (ИМР) являлся серьзной проблемой в связи со спонтанным и необратимым снижением центрального зрения. В основном ИМР страдают женщины после пятидесяти лет. Развитие макулярного разрыва на обоих глазах отмечается в 5 - 22% случаев [29, 82].
Анатомическое строение витреретинального интерфейса является основой для формирования патологических изменений в этой зоне. Макула представляет собой центральную зону сетчатки, которая ограничена диском зрительного нерва и сосудистыми аркадами и имеет диаметр около 5,5 мм. В центре макулярной области расположена фовеа. Диаметр фовеа составляет 1500 мкм, структурно выделяют следующие е части: дно, склон и край. Дно фовеа характеризуют как отдельную область - область фовеолы, е диаметр составляет 350 мкм. Концентрация колбочек в фовеоле максимальна, что обосновывает высокие метаболические потребности данной зоны. Они обеспечиваются как непосредственно пигментным эпителием, так и глиальными отростками [1, 5].
Внутренняя пограничная мембрана (ВПМ) формирует десятый слой сетчатки. В структуре ВПМ выделяют 3 слоев: «lamina rara», прилежит к клеткам Мюллера; «lamina densa» - средний слой; «lamina externa» – внутренний слой, прилежит к стекловидном телу. Поверхность со стоноры стекловидного тела у ВПМ гладкая, а со стороны стечатки - неровная, соответсвут профилю Мюллеровских клеток. Толщина ВПМ зависит от е локализации и с возрастом изменяется. На периферии она составляет 0,05 мкм. В области экватора равна 0,3 мкм, а в перифовеалярной области толщина е увеличивается до 1,887 мкм. В фовеолярной области ВПМ истончается до 10-20 нм, данную зону называют
центральным мениском Кунта. ВПМ выполняет функцию «молекулярного сита», препятствуя миграции молекул и клеток размер которых превышает 20 нм. [5, 12, 77].
Стекловидное тело (СТ) является прозрачным бесцветным гелем, занимающим полость стекловидного тела. Удельный вес СТ равен 1,0053— 1,0089.. Рефракционный индекс равен 1,334 [5, 12]. В СТ выделяют: 1) центральный отдел, представленный тремя рядами цистерн (кольцо ретроцилиарных, петалиформных и экваториальных цистерн); 2) каналы (оптико-цилиарный, лентико-макулярный канал); 3) передние и задние кортикальные слои СТ [11].
Большой интерес представляет структура задних кортикльных слов СТ (ЗКС СТ) или задней гиалодиной мембраны (ЗГМ). Она представляет собой наружные слои СТ, состоит из плотно распологающихся коллагеновых фибрилл, толщиной 0,05 мкм, с радиально ориентированными волоконами. Важно указать, что над ДЗН КС СТ отсутствуют, а над областью макулы формируют тонкий слой. Данная зона называется премакулярной сумкой. [73]. Между внутренней пограничной мембраной и задней стенкой премакулярной сумки определяется щелевидное пространство, которое ограниченно гиалоидо-макулярной связкой. Премакулярная сумка связана с ретролентарным простраством при помощи центрального (Клокетова) канала [5, 12, 13, 25, 34, 93, 123].
Для стекловидного тела характерно ряд возрастных физиологических изменений. После 40 лет, оно подвергается прогрессивному сжижение (synchisis). Это приводит к развитию заполненных жидкостью «карманов» и одновременному уменьшению объма гелеобразной части стекловидного тела с боковой агрегацией фибрилл коллагена. В конечном итоге, это приводит к постепенному перераспределению коллагеновых фибрилл, разрушению ламенина и фибронектина и отделению задней гиалоидной мембраны от сетчатки [105]. Появление оптической когерентной томографии (ОКТ) позволило более точно описать последовательность отделения задней гиалоидной мембраны от сетчатки в процесе неосложннной задней отслойки стекловидного тела. На данный момент выделяют 4 стадии ЗОСТ: 1 стадия – перифовеолярная отслойка с фовеальной адгезией; 2 стадия – перифовеолярная отслойка без фовеальной адгезии; 3 стадия – витреопапиллярная адгезия; 4 стадия – полная задняя отслойка стекловидного тела [105]. Этот процесс происходит в течение нескольких месяцев или лет. Во многих случаях процесс задней отслойки стекловидного тела протекает бессимптомно пока стекловидное тело не отделилось от диска зрительного нерва. Симптомы полной задней отслойки стекловидного тела включают световые вспышки и плавающие помутнения.
Места плотного прилегания задней гиалоидной мембраны к внутренней пограничной мембране называются витреоретинальным соединением [93]. Его прочность определяется с одной стороны проникновением фибрилл стекловдиного тела во внутреннюю пограничную мембрану, а с другой стороны наличием основных адгезивных гликопротеинов экстрацеллюлярного матрикса: фибронектина и ламинина. По мнению ряда авторов клинически и патоморфологически наибольшей прочностью витреоретинальное соединение обладает в зонах истончения внутренней пограничной мембраны, а именно по ходу сосудов сетчатки, в основании стекловидного тела, в области диска зрительного нерва и в макулярной области. Активация фибропластических процессов в данных зонах приводит к патологически прочной адгезии задней гиалоидной мембраны и является причиной осложнений естественного процесса задней отслойки стелкловидного тела, одним из которых является макулярный разрыв [5, 12, 25, 41, 44, 56, 93, 94, 97, 101].
Клинико-функциональные методы исследования и статистической обработки
С целью определения коэффициента прогноза формирования макулярного разрыва поставлена задача провести математическое моделирование перехода витреофовеолярного тракционного синдрома в сквозной макулярный разрыв на основе изменний в витреофовеолярном интерфейсе по данным оптической когерентной томографии.
По данным оптической когерентной томографии, при наблюдении развития СМР в течение двух стадий визуализируется фиксация ЗКС СТ к зоне фовеолы. Дальнейшее развитие процесса при превалировании сил тракции ЗКС СТ над силами адгезии сетчатки, приводит к переходу витреофовеолярного тракционного синдрома в сквозной макулярный разрыв, как только силы тракции превзойдут напряжение прочности сетчатки.
Прогнозирование перехода витреофовеолярного тракционного синдрома в сквозной макулярный разрыв позволит при своевременном проведении витрэктомии предотвратить разрыв сетчатки.
В работе Thedossiadis G исследованы ОКТ (рис. 6) и сделаны следующие выводы. Сила витреомакулярного натяжения F разложена на координатные оси, одна из которых ось 0X расположена по уровню пигментного эпителия сетчатки. Ось 0Y перпендикулярна оси 0X и направлена в сторону стекловидного тела. Угол между уровнем пигментного эпителия сетчатки и касательной к поверхности ЗКС стекловидного тела в области действия витреомакулярного натяжения определяет распределение составляющих силы натяжения. Вертикальная сила Fy = F sin() направлена на отрыв ЗКС стекловидного тела от сетчатки, а горизонтальная составляющая Fx = F cos() направлена на разрывание пигментного эпителия [110]. Рис. 6. ОКТ из работы Thedossiadis G [62] Чем больше угол , тем больше составляющая отрыва Fy = F sin() и тем меньше составляющая разрыва Fx = F cos() [110]. Значений сил адгезии между кортикальными слоями, сетчаткой и сосудистой оболочкой прижизненных исследований на человеческом глазу получить не представляется возможным. Во многих работах [65, 69, 124, 127] проведены прижизненные исследования глаз животных, а также исследования сил адгезии in vitro и получены результаты, которые мы использовали для математического моделирования: сила адгезии между сетчаткой и сосудистой оболочкой равна 100-180 дин/см, сила адгезии между задними кортикальными слоями и сетчаткой равна 50-130 дин/см. Наряжение разрыва сетчатки составляет 2000-2200 Па.
Сила витреомакулярной тракции определяется динамикой стекловидного тела. В соответствии с работой Гиппенрейтер Ю. Б. [8] сила F пропорциональна квадрату угловой скорости саккады, квадрату радиуса вращения стекловидного тела (расстояние от точки вращения до соединения задних кортикальных слоев и сетчатки в зоне отрыва), плотности стекловидного тела, амплитуде углового колебания.
Вышеприведенный анализ действия сил Fx и Fy мы дополняем анализом соответствующих напряжений – сил отнесенных к площади действия.
При увеличении угла на площадь приложения сил тракции стекловидным телом к гиалоидной мембране изменяется от 2Rh до 2Rh COS()2, R – радиус кривизны гиалоидной мембраны, r = 0,326 мм .
Поэтому при увеличении угла фиксации задней гиалоидной мембраны к фовеоле на площадь приложения сил тракции стекловидным телом к гиалоидной мембране уменьшается на S = r2 SIN()2 с соответствующим увеличением напряжения, обратно пропорциональным площади.
При уменьшении площади воздействия тракционных сил напряжение, равное силе, деленной на площадь тракции, увеличивается и при достижении значения, равного прочности сетчатки на разрыв, происходит СМР. Расчеты сил отрыва Fy и разрыва Fx без анализа процесса развития витреофовеолярного тракционного синдрома в динамике имеют теоретический характер и математическое моделирование не дает возможности персонифицировано прогнозировать переход витреофовеолярного тракционного синдрома в сквозной макулярный разрыв.
При анализе ОКТ в динамике появляется возможность получить информацию о развитии витреофовеолярного тракционного синдрома. Если угол увеличивается при повторных наблюдениях, то при определенной величине этого увеличения, зависящего от толщины сетчатки в зоне фиксации и ее прочности (которую мы предполагаем одинаковой для всех пациентов, равной среднему вышеприведенному значению 2000-2200 Па), может наступить разрыв. Разрыв происходит при составляющей силы тракции Fx, равной напряжению прочности сетчатки.
Расчеты при математическом моделирования в динамике заключались в поиске такой величины увеличения угла наклона в динамике, при которой уменьшающаяся сила разрыва Fx, приведенная к толщине сетчатки, равна напряжению прочности сетчатки. В отличие от работы Thedossiadis G. [62] мы обозначили угол наклона символом . На рис.7 приведен пример ОКТ первоначального измерения в динамическом наблюдении угла фиксации задней гиалоидной мембраны к фовеоле и толщины сетчатки в фовеоле. На рис. 8 приведен пример ОКТ второго измерения через 3 месяца после первого измерения в динамическом наблюдении угла фиксации задней гиалоидной мембраны к фовеоле и толщины сетчатки в фовеоле.
Результаты наблюдения в группе с прогрессированием ВФТС и формированием сквозного макулярного разрыва
Характер точки фиксации определяли на микропериметре при помощи фиксационного теста в сроки определнные протоколом исследования. Во всех случаях определилась стабильная центральная фиксация.
Данные, полученные при лечении этой группы пациентов, свидетельствуют об эффективности и безопасности предложенной методики хирургического лечения. Анатомический эффект был достигнут во всех случаях. Через 1 месяц после операции функциональные параметры достигли дооперационных показателей, а к 1 году превышали их по всем исследуемым параметрам. Однако вызывает озабоченность формирование ЭРМ к 1 году наблюдения у 15% пациентов. Данный факт ставит вопрос о необходимости удаление ВПМ при хирургическом лечении.
Клинический пример № 2. Пациентка Т., 70 лет. Жалобы при обращении на выраженные искажения перед правым глазом. При обследовании был выявлен ВФТС. Проведено хирургическое лечение по предложенной методике. Через 1 год после операции на ОКТ визуализируется уплотнение ЭРМ (рис.22).. а
Изменнения на ОКТ: а) ОКТ до операции – витреофвеолярная адгезия с тракционным компонентом; острота зрения 0,7; б) ОКТ – 1 месяц после операции; целостность нейроэпителия сохранена, толщина сетчатки уменьшается; острота зрения 0,7 г) ОКТ – 12 месяцев после операции; целостность нейроэпителия сохранена, отека сетчатки нет, визуализируется ЭРМ; острота зрения 0,7
Клинико-функциональные результаты хирургического лечения по предложенной методике с удалением ВПМ
Оценили эффективность и безопасность хирургического лечения 37 пациентов (37 глаз) с витреофовеолярным тракционным синдромом, методом щадящего удаление задней гиалоидной мембраны с удаления ВПМ. Техника хирургического лечения описана в главе 4.4. После проведения хирургического лечения пациенты находились под наблюдением в стационаре клиники 2 суток. Послеоперационный период протекал спокойно, послеоперационных осложнений выявлено не было.
Согласно протоколу исследования, наблюдение за пациентами осуществлялась в сроки 1-й день, 1,3,6 и 12 месяц. В течение 1-го года наблюдения толщина сетчатки достоверно снизилась в среднем с 474,46±28,73 мкм до 278,51±43,12 мкм (табл. 11).
Примечание: p1- коэффициент достоверности между показателями до и после операции, p2- коэффициент достоверности между показателями после операции по сравнению с предыдущим сроком Целостность нейроэпителия в фовеолярной зоне была сохранена во всех случаях (рис.23). а б Рис. 23. Макулярный интерфейс а) ОКТ до лечения; б) ОКТ на 1-й день после операции, нейроэпителий сохранн, над фовеолой визуализируется остаточная ткань ЗГМ В сроки наблюдения до года развитие эпиретинального фиброза, подтвержднного на ОКТ, не выявлено.
При динамическом наблюдении обнаружено, что после операции отмечалось временное снижение остроты зрения на 1-2 строки. Острота зрения восстанавливалась к 3-м месяцам, а к 12-ти месяцам п ослеоперационного наблюдения была в среднем на 1 строку выше предоперационных показателей (табл. 12). Таблица 12 Динамика остроты зрения в течение 1-го года наблюдения после хирургического лечения в группе 26 (М±а), (п=37)
Примечание: p1- коэффициент достоверности между показателями до и после операции, p2- коэффициент достоверности между показателями после операции по сравнению с предыдущим сроком
Помимо визометрии для оценки функционального состояния сетчатой оболочки выполнялось исследование уровня светочувствительности макулярной области при помощи микропериметрии (табл. 13).
Динамика показателя средней световой чувствительности в течение 1-го года наблюдения после хирургического лечения в группе 2б (M±), (n=37)
Примечание: p1- коэффициент достоверности между показателями до и после операции, p2- коэффициент достоверности между показателями после операции по сравнению с предыдущим сроком До лечения средняя световая чувствительность макулярной зоны была снижена и составляла в среднем 17,21±2,66Дб. На 1-й день после операции имела место послеоперационная депрессия показателей макулярной светочувствительности и составляла в среднем 15,37±3,54Дб. Через 3 месяца светочувствительность была сопоставима с дооперационными показателями и составляла в среднем 17,12±3,28Дб, а через 12 месяцев возросла в среднем до 19,12±3,28Дб. Для субъективной оценки пациентом качества своего зрения проводили исследование по тест-опроснику. Исследование показало, что уровень зрительных жалоб в первый день после операции увеличивался за счт снижения контрастности изображения, и составлял в среднем 20,43±7,51%. Через 3 месяца после операции уровень жалоб значительно уменьшился и составлял в среднем 13,92±5,12%, что сопоставимо с дооперационными данными. К 1 году наблюдения уровень жалоб в исследуемой группе снизился в среднем до 2,71±1,98% (табл.14).
Динамика изменения уровня жалоб в течение 1-го года наблюдения после хирургического лечения в группе 2б (M±), (n=37) До операции 1 день 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев Уровень жалоб (%) 15,72±5,18 20,43±7,51 17,21±4,32 13,92±5,12 8,24±2,56 2,71±1,98 pi 0,00142 0,01342 0,38242 0,00714 0,00242 р2 0,02185 0,03538 0,02456 0,03554 Примечание: p1- коэффициент достоверности между показателями до и после операции, p2- коэффициент достоверности между показателями после операции по сравнению с предыдущим сроком Характер точки фиксации определяли на микропериметре при помощи фиксационного теста в сроки определнные протоколом исследования. Во всех случаях определилась стабильная центральная фиксация.
Данные, полученные при лечении этой группы пациентов, свидетельствуют об эффективности и безопасности предложенной методики хирургического лечения. Анатомический эффект был достигнут во всех случаях. Через 3 месяца после операции функциональные параметры достигли дооперационных показателей, а к 1 году превышали их по всем исследуемым параметрам. Развитие эпиретинального фиброза в течение срока наблюдения выявлено не было.
Техника щадящего эндовитреального вмешательства на основе послойной хромовитрэктомии без удаления ВПМ
В отличии от предложенных техник, на сегодняшний день общепринятой техникой хирургического лечения считается субтотальная витрэктомия с последовательным полным удалением ЗГМ и ВПМ в макулярной области и последующей тампонадой витреальной полости рассасывающимися газами [49]. В предоперационном периоде с целью решения поставленных задач был проведен анализ клинико-функциональных результатов 69 пациентов (69 глаз) с витреофовеолярным тракционным синдромом, составивших группу 2а и 2б. При сравнительном анализе результатов функциональных исследований между группами 2а и 2б было выявлено, что сопоставляемые группы не имели достоверных отличий (p меньше 0,05) по данным визометрии, микропериметрии, толщины сетчатки и уровню жалоб. Максимальная острота зрения с коррекцией в среднем составила 0,71±0,10 в группе 2а и 0,73±0,11 в группе 2б. уровень зрительных жалоб составлял в среднем 15,41±4,48% в группе 2а и 15,72±5,18% в группе 2б. Неоходимо отметить, что данный параметр является самостоятельным и не имеет связи с уровнем остроты зрения. Между этими параметрами корреляции обнаружено не было (r=-0,07). Изучение структуры витреомакулярного интерфейса на сканах ОКТ выявило наличие фовеолярной адгезии задней гиалоидной мембраны с тракционным компонентом. Выраженность тракций характеризовалась толщиной сетчатки в зоне адгезии. Следует отметить, что данный показатель имел большую вариабельность и в группе 2а в среднем составлял 485,23±36,99мкм (от 315 мм до 734 мм, медиана данного показателя составила 385 мм), а в группе 2б – 474,46±29,45мкм (от 298 мм до 642 мм, медиана данного показателя составила 364 мм). Толщина сетчатки оказывает влияние на значение остроты зрения (коэффициент корреляции Спирмана r=-0,54), имеет отрицательную взаимосвязь средней силы.
При исследовании центральной светочувствительности было выявлено снижение световой чувствительности в макулярной зоне. Средние значения данного показателя составляли 15,621±2,66Дб в группе 2а и 15,24±3,45Дб в группе 2б. Наиболее сильная корреляция наблюдалась между светочувствительностью и толщиной сетчатки (коэффициент корреляции Спирмана, r=-0,74). ). Корреляционный анализ выявил прямую связь между центраьной светочувствительностью и уровнем жалоб пациента (r=0,38).
Также немаловажным функциональным показателем состояния макулярной зоны сетчатки является точка фиксации. Стабильность фиксации определяется на микропериметре при помощи фиксационного теста. Анализ стабильности фиксации у всех пациентов обеих групп до операции выявил стабильную центральную фиксацию.
Согласно протоколу исследования, наблюдение за пациентами осуществлялось в сроки 1-й день, 1,3,6 и 12 месяц. При анализе клинико-функциональных результатов хирургического лечения витреофовеолярного тракционного синдрома у пациентов в группах 2а и 2б оценивали: - осложнения послеоперационного периода; - изменение макулярного интерфейса по данным ОКТ; - динамику изменений показателей остроты зрения; - динамику изменений центральной светочувствительности; - субъективную оценку пациентом качества своего зрения.
Течение послеоперационного периода у большинства пациентов обеих исследуемых групп было благоприятным. Осложнений послеоперационного периода выявлено не было. По данным литературы при хирургическом лечении витреофовеолярного тракционного синдрома по общепринятой методике с применением субтотальной витрэктомии, и полного удаления ЗКС СТ и ВПМ в макулярной зоне в послеоперационном периоде встречаются такие осложнения как отслойка сетчатки в 2- 4,56%, сквозной макулярный разрыв в 1,44-20%, кистозный макулярный отк 1,44% [14,43,76].
При сравнительном анализе изменений макулярного интерфейса по данным ОКТ выяснили, что целостность не йроэпителия была сохранена во всех случаях. Динамика уменьшения толщины сетчатки была сопоставима в обоих группах. Наиболее выраженное уменьшение толщины сетчатки наблюдалось через один месяц после операции. Далее в течение года данный показатель также имел тенденции к снижению. По данным ОКТ в группе 2а в 15% случаев к 1 году послеоперационного наблюдения сформировался эпиретинальный фиброз, в группе 2б данных изменений макулярного интерфейса обнаружено не было, что сопоставимо с данными литературы [48, 51, 52]. .
При сравнительном анализе динамики изменения остроты зрения в послеоперационном периоде выявлено, что в обеих группах отмечается снижение остроты зрения в первый день после операции на 1-2 строки. Дальнейшее восстановления остроты зрения проходило неравномерно. В группе 2а восстановление проходило быстрее. В сроки наблюдения в 1 месяц острота зрения была сопоставима с предоперационным значением, и к 1 году наблюдения повысилась на 1-2 строки. В то же время в группе 2б восстановление остроты зрения до предоперационного значения происходило к 3 месяцу, однако к 1 году наблюдения острота зрения также повышалась на 1-2 строки по отношению к предоперационному уровню, что по нашему мнению связано с неизбежной травмой Мюллеровских клеток сетчатки при удалении ВПМ. Статистически достоверных различий между группами в уровне остроты зрения с коррекцией к концу срока наблюдения не выявлено (p 0,05).
При сравнительном анализе динамики изменения светочувствительности макулярной зоны выявлено, что соотносимо со снижением зрения в 1-й день после операции у пациентов обоих групп отмечалось снижение центральной светочувствительности. В группе 2а оно было более значимо. В группе 2а уровень центральной светочувствительности естественным образом восстановился к 1 месяцу наблюдения и далее имел тенденцию к повышению. В группе 2б восстановление дооперационного уровня светочувствительности происходило более длительно и дооперационного уровня достигло к 3 месяцу после операции. Однако, к 1 году уровень центральной светочувствительности в групп 2а был сопоставим (рис.28). Статистически достоверных различий между группами в уровне центральной светочувствительности к концу срока наблюдения не выявлено (p 0,05).
При сравнительном анализе показателей уровня жалоб, которые характеризуют удовлетворнность пациент своим зрением, выяснили, что в первый день после операции как в группе 2а, так и в группе 2б отмечалось увеличение уровня жалоб за счт снижение контрастности изображения. Однако, в группе 2а уже к 1 месяцу после операции уровень жалоб снизился и его значения были ниже дооперационных, а в группе 2б снижение уровня жалоб было более медленным и стало сопоставимо дооперационному к 3 месяцу после операции. При дальнейшем наблюдении уровень жалоб в обеих группах снижался, и в срок наблюдения в 1 год был значительно ниже дооперационного (рис.29). Статистически достоверных различий между группами в уровне центральной светочувствительности к концу срока наблюдения не выявлено (p 0,05). Таким образом, полученные результаты в обеих группах сопоставимы с имеющимися в литературе данными по зрительным функциям, а именно, динамике восстановления остроты зрения, снижению уровня жалоб и восстановлению архитектоники витреомакулярного интерфейса [31, 50, 58, 62, 66]. При этом, благодаря разработанным технологиям хирургического лечения, во всех случаях удалось избежать формирование сквозного макулярного разрыва, частота которых при применении стандартной технологии, по данным литературы, составляет от 1,44 до 5% [59, 60]. Однако, в группе 2а в 15% случаев выявлено развитие эпиретинального фиброза в отдалнном послеоперационном периоде, чего не наблюдалось в группе 2б, что сопоставимо с данными литературы при макулярной хирургии без удаления ВПМ [48, 51, 52]. Восстановление зрительных функций в группе 2а проходило быстрее, однако к сроку наблюдения в 1 год данные в группах 2а и 2б были сопоставимы. Из этого следует, что применение методики хирургического лечения с удаление ВПМ предпочтительно, в связи с более стабильным анатомическим результатом.