Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Инфекционные кератиты как основная причина развития помутнений роговицы 12
1.2. Современные аспекты патогенеза постинфекционных помутнений роговицы различной этиологии 13
1.3. Диагностические методы исследования роговицы с постинфекционными помутнениями 16
1.3.1. Методы оценки толщины роговицы с постинфекционными помутнениями и их глубины 17
1.3.2. Методы оценки степени помутнения роговицы 18
1.3.3. Методы оценки структуры помутнений роговицы 19
1.4. Методы зрительно-функциональной реабилитации пациентов с помутнениями роговицы 20
1.4.1. Нехирургические методы клинико-функциональной реабилитации пациентов с помутнениями роговицы 20
1.4.2. Хирургические методы лечения помутнений роговицы 21
1.4.2.1. Сквозная кератопластика 21
1.4.2.2. Глубокая передняя послойная кератопластика 21
1.4.3. Применение эксимерных лазеров в лечении постинфекционных помутнений роговицы 22
1.4.3.1. Принцип действия эксимерного лазера 22
1.4.3.2. Фотобиология эксимерлазерной абляции роговицы 23
1.4.3.3. Принципы воздействия эксимерного лазера на роговицу 25
1.4.3.4. Терапевтическое применение эксимерного лазера 26
1.4.3.5. Фототерапевтическая кератэктомия 26
1.4.3.5.1. Возможности фототерапевтической кератэктомии 26
1.4.3.5.2. Осложнения фототерапевтической кератэктомии 27
1.4.3.6. Фоторефрактивная кератэктомия 28
1.4.3.6.1. Виды фоторефрактивной кератэктомии 28
1.4.3.6.2. Возможности фоторефрактивной кератэктомии 29
1.4.3.6.3. Осложнения фоторефрактивной кератэктомии 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Критерии отбора пациентов и распределение по группам 32
2.2. Методы исследования 34
2.3. Методы статистической обработки 39
Глава 3. Результаты комплексной оценки роговицы с постинфекционными помутнениями 41
3.1. Комплексная диагностика пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы 41
3.1.1. Анализ клинико-функциональных результатов 41
3.1.2. Анализ морфометрических параметров роговицы пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы 42
3.1.3 Анализ данных кератотопографических методов диагностики 48
3.1.4. Анализ данных конфокальной микроскопии 51
3.1.5. Анализ лабораторных данных 52
3.2. Критерии отбора пациентов на рефракционную хирургию 53
Глава 4. Разработка хирургического этапа технологии клинико-функциональной реабилитации пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы 56
4.1. Оптимизация технологии проведения ФРК при постинфекционных помутнениях роговицы в оптической зоне 56
4.2. Применение оптимизированной технологии ТТ-ФРК у пациентов с помутнениями роговицы в оптической зоне при разных видах клинической рефракции 57
4.2.1 Применение оптимизированной технологии ТТ-ФРК у пациентов с помутнениями роговицы в сочетании с миопической рефракцией и иррегулярным астигматизмом 57
4.2.2. Применение оптимизированной технологии ТТ ФРК у пациентов с помутнениями роговицы в сочетании с гиперметропической рефракцией и иррегулярным астигматизмом 58
4.2.3. Применение оптимизированной технологии ТТ-ФРК у пациентов с помутнениями роговицы в сочетании с неанализируемой рефракцией и иррегулярным астигматизмом 58
4.3. Расчет абляции при проведении ТТ-ФРК у пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы в оптической зоне 59
4.3.1. Расчет абляции у пациентов с помутнениями роговицы в оптической зоне в сочетании с миопической рефракцией и ирреглярным астигматизмом 59
4.3.2. Расчет абляции у пациентов с помутнениями роговицы в оптической зоне в сочетании с гиперметропической рефракцией и иррегулярным астигматизмом 60
4.3.3. Расчет абляции у пациентов с помутнениями роговицы в оптической зоне в сочетании с неанализируемой рефракцией и иррегулярным астигматизмом 60
4.4. Технология проведения ЛАЗИК на помутнениях роговицы вне оптической зоны и расчет необходимой глубины формирования клапана роговицы 61
4.5. Алгоритм ведения пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы 62
Глава 5. Клинико-функциональные результаты лечения пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы 66
5.1. Клинико-функциональные результаты лечения группы пациентов с миопической рефракцией и иррегулярным астигматизмом методом ТТФРК 66
5.2. Сравнительная оценка клинико-функциональных результатов лечения группы пациентов с миопической рефракцией и иррегулярным астигматизмом методом ТТФРК и коррекцией жесткими склеральными линзами 73
5.3. Клинико-функциональные результаты лечения группы пациентов с гиперметропической рефракцией и иррегулярным астигматизмом методом двухэтапным методом ФЭК+ИОЛ + ТТФРК 74
5.4. Сравнительная оценка клинико-функциональных результатов лечения группы пациентов с гиперметропической рефракцией и иррегулярным астигматизмом двухэтапным методом ФЭК+ИОЛ + ТТФРК и коррекцией жесткими склеральными линзами 81
5.5. Сравнительная оценка клинико-функциональных результатов лечения группы пациентов с неанализируемой рефракцией и иррегулярным астигматизмом методом ТТФРК с группой пациентов, которым проводилась передняя глубокая послойная кератопластика 82
Заключение 87
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список литературы 98
- Современные аспекты патогенеза постинфекционных помутнений роговицы различной этиологии
- Анализ морфометрических параметров роговицы пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы
- Алгоритм ведения пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы
- Сравнительная оценка клинико-функциональных результатов лечения группы пациентов с неанализируемой рефракцией и иррегулярным астигматизмом методом ТТФРК с группой пациентов, которым проводилась передняя глубокая послойная кератопластика
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Несмотря на правильное и своевременное лечение, частыми исходами инфекционных заболеваний роговицы, таких как бактериальные, вирусные, грибковые или паразитарные кератиты являются помутнения роговицы. Они снижают максимально корригированную остроту зрения и сопровождаются возникновением иррегулярности глазной поверхности. Данные рефракционные нарушения приводят к невозможности полноценной очковой коррекции и снижают качество жизни пациентов (Campos M. et al., 1993).
Одной из частых причин и/или провоцирующих факторов возникновения кератитов является неправильный режим ношения контактных линз пациентов с рефракционными нарушениями: несоблюдение рекомендуемого срока ношения, ношение надорванной линзы, использование линз во время п ростудных заболеваний и обострений аллергических процессов (Дога А.В., Майчук Н.В., Кондакова О.И., 2011).
Традиционно при принятии решения о тактике хирургического лечения постинфекционных помутнений роговицы выбор проводится между сквозной или послойной кератопластикой и фоторефрактивной кератэктомией (ФРК). (Ghirlando A., et al. 2007; Diakonis V.F. et al. 2007). Предпочтение одному или другому методу чаще всего отдается, исходя из глубины помутнения роговицы. При тотальных помутнениях, с вовлечением эндотелия роговицы – сквозная кератопластика, при сохранности интактного эндотелия, десцеметовой мембраны и супраэндотелиальных слоев стромы роговицы – глубокая передняя послойная кератопластика, при поверхностных помутнениях – ФРК (Ghirlando A., et al. 2007; Diakonis V.F. et al., 2007; Engle A.T. et al., 2005) Кератопластика, несмотря на свои неоспоримые преимущества, не лишена существенных недостатков. Во-первых, при выполнении кератопластики роговицы с постгерпетическими помутнениями имеется высокий риск отторжения трансплантата и рецидива герпетического
кератита (Dorrepaal S.J. et al., 2007; Sterk C.C. et al., 1995; van Rooij J. et al., 2003; Ghosh S. et al., 2008.) Во-вторых, вследствие индуцирования рефракционных нарушений более чем в 80% случаев отмечается низкая некорригированная острота зрения после операции. В -третьих, данная операция требует донорского материала высокого качества, который в условиях современного несовершенства законодательной базы не всегда доступен в клинической практике (Слонимский Ю.Б. и др., 2002; Altenburger A.E. et al., 2012).
В мировой и отечественной науке накоплен большой опыт успешного применения ФРК для лечения помутнений роговицы различной этиологии при акантамебном кератите, макулярных и гранулярных дистрофиях роговицы, д истрофиях боуменовой мембраны. ФРК позволяет не только удалять патологически измененные слои роговицы, оказывая лечебный эффект, но и одновременно устранять сопутствующие рефракционные нарушения (Дога А.В., Кишкин Ю.И., и др., 2012; Дога А.В., Мушкова И.А., и др., 2014; Дога А.В., Семенов А.Д. и др., 2012; Campos M. et al., 1993; Fagerholm P., 2003).
На данный момент общепризнанной тактики ведения пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы не существует и отсутствуют рекомендации по необходимому д иагностическому алгоритму их оценки, зачастую ограничивающиеся описательными характеристиками после биомикроскопического осмотра. При планировании тактики лечения помутнений роговицы необходимо объективно оценивать структуру, плотность, глубину, локализацию, а также состояние подлежащих структур и поверхности роговицы (De Benito-Llopis L. et al., 2014). Появление новых высокоинформативных методов диагностики позволяет в комплексе оценить данные параметры, что дает возможность выбора патогенетически ориентированного метода лечения (Wirbelauer C. et al., 2002; Rahul N. Khurana et al., 2007; Nehal M. Samy El Gendy et al., 2012). Появление нового программного обеспечения для методов коррекции расширяет возможности
хирургического лечения. Так, благодаря программному обеспечению для расчета топографически ориентированной абляции стало возможно проводить топографически ориентированную ФРК с целью коррекции индуцированных рефракционных нарушений (Дога А.В. и др., 2012). Учитывая наличие современных высокоточных методов визуализации роговицы и отсутствие унифицированного алгоритма лечения пациентов с постинфекционными помутнениями, актуальным является его разработка и применение в клинической практике.
Цель работы – на основании комплекса клинико-функциональных, in vivo топографо-анатомических исследований разработать технологию клинико-функциональной реабилитации пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы методами рефракционной хирургии.
Задачи
1. На основании данных, полученных при помощи современных
методов визуализации переднего отрезка глаза, разработать алгоритм
комплексной оценки роговицы с постинфекционными помутнениями.
-
На основании результатов клинико-функциональных, лабораторных, in vivo гистоморфологических и морфометрических исследований разработать показания и противопоказания к лечению пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы методами рефракционной хирургии.
-
На основании выявленных критериев отбора пациентов разработать хирургический этап технологии клинико-функциональной реабилитации пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы.
-
На основании разработанной технологии клинико-функциональной реабилитации пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы оптимизировать метод топографически ориентированной фоторекрактивной кератэктомии для пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы.
5. С учётом оценки клинико-функциональных результатов разработанной технологии клинико-функциональной реабилитации пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы доказать эффективность, безопасность, предсказуемость и стабильность.
Научная новизна
1. Впервые на основании данных, полученных при
помощи современных методов визуализации переднего отрезка глаза,
разработан алгоритм комплексной оценки пациентов с постинфекционными
помутнениями роговицы.
2. Впервые разработан оптимизированный метод топографически
ориентированной фоторефрактивной кератэктомии при постинфекционных
помутнениях роговицы с первоначальным проведением топографически
ориентированной абляции и последующей абляцией плоским фронтом.
3. Впервые разработан двухэтапный подход к хирургическому лечению
пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы в сочетании с
гиперметропической рефракцией путем первоначальной замены прозрачного
хрусталика с имплантацией ИОЛ с расчетом на миопию и последующим
проведением оптимизированной топографически ориентированной
фоторефрактивной кератэктомии.
Практическая значимость результатов исследования
-
Предложен диагностический алгоритм комплексной диагностики пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы.
-
Разработана, апробирована и внедрена в клиническую практику технология клинико-функциональной реабилитации пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы.
-
Разработаны практические рекомендации для ведения пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы.
Положение, выносимое на защиту
Разработанная технология клинико-функциональной реабилитации пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы методами рефракционной хирургии, включающая диагностический алгоритм о ценки роговицы пациентов с постинфекционными помутнениями, хирургическую тактику лечения, зависящую от вида клинической рефракции, толщины роговицы и глубины помутнения, а также оптимизированную технологию трансэпителиальной топографически ориентированной фоторефрактивной кератэктомии с инвертированной последовательностью этапов с первоначальным проведением топографически ориентированной абляции и последующей абляцией плоским фронтом, позволяет достигать высоких клинико-функциональных результатов с высокими показателями эффективности, безопасности и предсказуемости без необходимости проведения кератопластической хирургии.
Степень достоверности и апробация результатов
Результаты исследования опубликованы в рецензируемых научных изданиях. Основные материалы р аботы доложены и обсуждены на заседаниях научных обществ, а также региональных, всероссийских и международных конференциях и конгрессах: ежегодном К онгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS) (Копенгаген, 2016, Лиссабон, 2017, Вена, 2018), Х Республиканской конференции с международным участием «Актуальные вопросы офтальмологии» (Минск, 2016), еженедельной научно-клинической конференции головной организации МНТК «Микрохирургия глаза» (Москва, 2016, 2017, 2018), Научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2016, 2017), ежегодном офтальмологическом конгрессе DOG Congress (Бонн, 2018).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 5 – в журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Получен 1 патент РФ на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 113 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 19 таблицами. Список литературы содержит 19 отечественных и 154 иностранных источника.
Работа выполнена в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России под руководством заведующей отделом лазерной рефракционной хирургии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Ф ёдорова» Минздрава России, ученого секретаря диссертационного совета, доктора медицинских наук Мушковой И.А. Клиническая часть работы, включающая отбор, обследование, проведение кераторефракционных операций и послеоперационное наблюдение пациентов проводилась в отделе лазерной рефракционной хирургии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России (зав. отделом – д.м.н. Мушкова И.А., зав. отделением – к.м.н. Пахомова А.Л.), замена хрусталика на интраокулярную линзу и послеоперационное наблюдение пациентов проводились в отделе хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Ф ёдорова» Минздрава России (зав. отделом – д.м.н. Копаев С.Ю., зав. отделением – к.м.н. Пантелеев Е.Н.). Ретроспективный анализ пациентов, которым была выполнена глубокая передняя послойная кератопластика, проводился в отделе трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии переднего отрезка глазного яблока ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им.
акад. С.Н. Ф ёдорова» Минздрава России (зав. отделом – д.м.н. Измайлова С.Б., зав. отделением – к.м.н. Пароконный Д.А.).
Современные аспекты патогенеза постинфекционных помутнений роговицы различной этиологии
Роговица представляет собой прозрачную, бессосудистую ткань, состоящую из трех различных клеточных слоев: многослойного эпителия, стромы и эндотелия [66]. Эпителий роговицы создаёт барьер от окружающей среды и крепится на собственной базальной мембране [88]. Эпителиальная базальная мембрана (ЭБМ) состоит из организованной сети молекул внеклеточного матрикса (ВКМ), включая коллаген IV типа, тромбоспондин, ламинины, нидогены, перлакан, матрилины и фибронектин [88]. Рядом с ЭБМ находится коллагеновый слой Боумена – Боуменова мембрана, состоящая преимущественно из коллагена I, III, V и VI типов, которые защищают подлежащую строму роговицы [100]. Коллаген VII типа, связанный с анкерными фибриллами вышележащего эпителия, также присутствует в Боуменой мембране. Строма состоит из кератоцитов, которые поддерживают медленный оборот ВКМ путем синтеза коллагена I и V типов и кератансульфатных протеогликанов с цепями глюкозаминогликанов (ГАГ) [111]. Уникальный маленький диаметр и равномерное ортогональное расположение коллагеновых фибрилл и протеогликанов имеет решающее значение для поддержания прозрачности роговицы [111]. Эндотелий также способствует прозрачности стромы, контролируя движение ионов и жидкости для поддержания гидратации стромы через активный насосный механизм [35].
Благодаря анатомическому расположению роговица постоянно подвержена механическим травмам и другим воздействиям. Она обладает эффективной системой закрытия эпителиальных дефектов, предотвращающей инвазию микробной флорой и дальнейшего повреждения самой стромы [100]. Усиленная пролиферация эпителиальных клеток способствуют быстрой реэпителизации и восстановлению эпителиальной структуры [133].
Несмотря на это более глубокие раны роговицы могут нарушать её правильный процесс заживления и приводить к формированию стромальных помутнений, обуславливая тем самым серьезные нарушениям зрения [91, 100].
Процесс заживления ран в строме роговицы представляет собой сложную и регулируемую последовательность действий, направленных на закрытие раны [153]. Находящиеся в состоянии покоя стромальные кератоциты трансдифференцируются в миофибробласты и размножаются с дальнейшей миграцией к месту повреждения. Это происходит с целью полного заполнения раны, депонирования и сшивания чрезмерного количества белков ВКМ, включая коллаген и фибронектин, которые приводят к нарушению нормальной организации ВКМ роговицы [151, 43]. Миофибробласты, содержащие внутриклеточные а-SMA-меченные нити, становятся очень подвижными и оказывают сильные сократительные воздействия на ВКМ, позволяющие закрыть рану и восстановить целостность роговицы [165]. Экспрессия a-SMA прямо пропорциональна сократительной силе, генерируемой миофибробластами [67]. Роговичные миофибробласты также экспрессируют рецепторы для фибронектина, a5b1 и avb3-интегринов, которые связывают актиновый цитоскелет с ВКМ, позволяя клеткам осуществлять сократительную активность, участвуя тем самым в реорганизации и сокращении раневой матрицы [67]. Сокращение, генерируемое миофибробластами, нарушает нормальную кривизну роговицы, вызывая рефракционные аметропии [66].
Активированные стромальные кератоциты (также известные как стромальные фибробласты) подавляют экспрессию белков, таких как кристаллины роговицы, приводя к стойкому стромальному помутнению роговицы [148]. После этого они начинают продуцировать матриксные металлопротеиназы (ММП) для обеспечения ремоделирования ВКМ на месте травмы [163]. После завершения заживления ран повышение активности инетрлейкина-1, продуцируемого стромальными клетками, вызывает апоптоз миофибробластов, лишая их TGFb [90, 29]. В дальнейшем кератоциты перестраивают структуру передней стромы, резорбируя аномальные белки ВКМ и восстанавливают целостность и прозрачность роговицы [154]. Тем не менее, любая персистенция TGFb приводит к сохранению миофибробластов, которые продолжают секретировать и депонировать аномальный ВКМ, приводящий к помутнению роговицы. Такое помутнение роговицы будет сохраняться даже после того, как миофибробласты исчезнут с места травмы [165].
Микробные язвы роговицы, возникающие при бактериальных кератитах, характеризуются дефектами эпителия роговицы с подлежащим воспалением и потерей объёма ткани стромы [114]. Тяжелые язвы роговицы могут приводить к угрожающей для глаза перфорации роговицы. Даже при агрессивном лечении может происходить рубцевание роговицы со значительным ухудшением остроты зрения. В этиологии и прогрессировании язв роговицы участвуют многие факторы, включая цитокины, протеазы и другие модуляторы [68]. При инфекционных язвах роговицы микроорганизмы проникают в строму через дефект эпителия с последующим развитием воспалительной реакции. Хемокины, протеазы и другие факторы, продуцируемые эпителиальными, кератоцитарными и воспалительными клетками, привлекают в очаг инфекции ещё больше макрофагов, где происходит борьба с инфекцией. Несмотря на это, они также могут разрушать структурные белки стромы роговицы и вызывать изъязвление, что приводит к развитию помутнения вследствие образования миофибробластов, продуцирующих беспорядочный внутриклеточный матрикс (ВКМ) [68, 114].
ГСК может проявляться клинически как персистирующие эпителиальные дефекты роговицы, которые могут также приводить к инфильтрации стромы и её расплавлению в результате чрезмерной деградации коллагеновых тканей роговицы. Таким образом, рецидив ГК вызывает снижение зрения за счет формирования помутнения, и около 11% пациентов имеют обычно конечную остроту зрения ниже 20 / 200 по Снеллену [170].
ГСК, как полагают, является результатом иммунного ответа на вирусные антигены герпеса, которые вызывают повреждение ткани в строме роговицы [47]. Механизмы иммунного ответа объясняются взаимодействием вирусных антигенов и специфических комплексов антител в строме роговицы, которые вызывают воспалительные реакции с появлением комплементарных и полиморфноядерных нейтрофилов [47, 48,49].
Анализ морфометрических параметров роговицы пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы
По данным биокроскопии из 83-ти пациентов (83 глаза) у 4 пациентов (4 глаза) (4,5%) была отмечена неоваскуляризация роговицы: в 1-ом случае была видна глубокая неоваскуляризация роговицы, которая сочеталась со значительным истончением роговицы в оптической зоне после метагерпетического кератита (см. Рисунок 1), а в других 3 случаях была отмечена поверхностная неоваскуляризация роговицы как показано на Рисунке 2
Средние значения центральной и минимальной толщин роговицы, максимальной толщины эпителия и глубины помутнения представлены в Таблице 2. По данным ОКТ у пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы выяснилось, что:
1) помутнения роговицы распределились по глубине от поверхностных, затрагивающих только эпителий роговицы, до сквозных помутнений роговицы с вовлечением всех её слоёв. (см. Рисунки 3,4,5,6,7). При этом из 83 пациентов (83 глаза) самая большая часть имела помутнения роговицы глубиной 1/3 от её общей толщины – 40 пациентов (40 глаз) (48,7 %), средняя часть (22 пациента (22 глаза) (26,8%)) имела стромальные помутнениями глубиной до от общей толщины роговицы, 3 пациента (3 глаза) (3,6%) и меньшая часть по 2 пациента (2 глаза) (2,4%) имели , со сквозными помутнениями роговицы 2 (2,43%) пациента имели только эпителиальные помутнения.
2) Помимо этого, была отмечена выраженная компенсационная способность эпителия закрывать дефекты, что проявлялось утолщением эпителия вплоть до 171 мкм при некоторых локальных помутнениях роговицы, при котором не происходило возвращение изначальной формы передней поверхности роговицы, ввиду наличия глубокого дефекта (рис. 8). Стромальное помутнение роговицы глубиной 193 мкм и толщиной эпителия над помутнением - 171 мкм.
При поверхностных помутнениях наблюдалась полное восстановление изначальной формы передней поверхности роговицы (рис. 9.)
3) При изучении задней поверхности роговицы на ОКТ в 1 случае удалось обнаружить изменение элевации задней поверхности в проекции помутнения (рис. 10.), что являлось признаками кератэктазии в связи с выраженным истончением роговицы.
Учитывая выявленные особенности роговицы с постинфекционными помутнениями по данным биомикроскопии и ОКТ требовалась разработка хирургической тактики лечения, учитывающей толщину эпителия роговицы и глубину помутнения.
Алгоритм ведения пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы
Опираясь на выявленные диагностические критерии отбора пациентов и разработанную тактику хирургического лечения был сформирован алгоритм ведения пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы. (рисунок 14)
Разработанный алгоритм включал в себя следующие варианты:
1. При обращении пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы в оптической зоне в первую очередь им проводились ОКТ и ККТ.
Если значение минимальной толщины роговицы в оптической зоне было меньше 400 мкм, – такие пациенты направлялись на проведение ГППК или СКП.
Если значение центральной толщины роговицы в оптической зоне было больше 400 мкм, но значение глубины помутнения превышало 2/3 от центральной толщины роговицы или самая плотная часть помутнения была по глубине свыше от центральной толщины роговицы – пациент также направлялся на проведение ГППК или СКП.
Если значение минимальной толщины роговицы в оптической зоне было больше 400 мкм, а значение глубины помутнения не превышало 2/3 и самая плотная его часть не была свыше 1/2 от центральной толщины роговицы, то в зависимости от клинической рефракции и выраженности иррегулярности поверхности роговицы пациентам проводилась либо одноэтапная, либо двухэтапная методика клинико-функциональной реабилитации.
Если у пациента выявлялась миопическая рефракция, то пациенту проводилась оптимизированная технология ТТ-ФРК с инвертированной последовательностью этапов.
Если у пациента определялась гиперметропическая рефракция – то первым этапом осуществлялась удаление прозрачного хрусталика с расчетом на миопию от -2 дптр до -3 дптр, а вторым этапом оптимизированная технология ТТ-ФРК с инвертированной последовательностью этапов.
Если у пациента определялась неанализируемая рефракция – то первым этапом проводилась оптимизированная технология ТТ-ФРК с инвертированной последовательностью этапов с целью максимально возможной регуляризации роговицы (перевода иррегулярного астигматизма в регулярный), а затем если это было необходимо проведение стандартной методики ФРК при остаточных аметропиях.
2. При обращении пациентов с периферическими помутнениями роговицы, не затрагивающих оптическую зону роговицы - главным критерием выбора метода коррекции оставалось значение максимальной толщины эпителия в проекции помутнения роговицы. В связи с этим пациентам первоначально проводилась ОКТ, и если выявлялось, что:
- максимальная толщина роговицы в проекции помутнения роговицы не превышала 140 мкм (рис. 15.) – пациенту проводился ЛАЗИК по стандартной технологии с формированием толщины клапана равной или превышающей 140 мкм;
- максимальная толщина роговицы в проекции помутнения роговицы превышала 140 мкм, и у пациента отмечалась миопическая рефракция, то ему проводилась ФРК по стандартной технологии;
- максимальная толщина роговицы в проекции помутнения роговицы превышала 140 мкм, и у пациента отмечалась гиперметропическая рефракция, то ему проводилось удаление прозрачного хрусталика (УПХ) с имплантацией ИОЛ с расчетом на эмметропию.
Таким образом был разработан диагностический алгоритм ведения пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы, основанный на комплексной диагностике, что позволило патогенетически-ориентированно подойти к клинико-функциональной реабилитации пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы.
Сравнительная оценка клинико-функциональных результатов лечения группы пациентов с неанализируемой рефракцией и иррегулярным астигматизмом методом ТТФРК с группой пациентов, которым проводилась передняя глубокая послойная кератопластика
Дооперационные данные НКОЗ и МКОЗ, сферического и цилиндрического компонентов рефракции, ЦТР и МТЭ, глубины помутнения обеих групп представлены в таблице 1 и имели статистически сопоставимые значения (таблица 17). Средние значения топографических индексов SRI и SAI до операции в обеих группах показали высокую иррегулярность роговицы (2,27 ± 0,17 (от 2,09 до 2,63) и 5,49 ± 0,89 (от 4 до 6,82) соответственно в группе с ТТ-ФРК и 1,93 ± 0,35 (от 1,4 до 2,43) и 2,9 ± 0,91 (от 2,05 до 4,27) соответственно в группе с ГППК) с большими значениями в группе с ТТ-ФРК.
Через 1 год после операции средние значения как НКОЗ, так и МКОЗ статистически значимо увеличились в группе с ТТ-ФРК (с 0,1 ± 0,04 (от 0,05 до 0,2) до 0,52 ± 0,03 (от 0,5 до 0,6) (р = 0,0003) и с 0,11 ± 0,04 (от 0,05 до 0,2) до 0,62 ± 0,07 (от 0,5 до 0,7) (р = 0,0014) соответственно), а в группе с ГППК было отмечено статистически значимое увеличение только МКОЗ 0,05 ± 0,02 (от 0,02 до 0,01) до 0,5 ± 0,13 (от 0,4 до 0,7) (р=0,041), тогда как НКОЗ изменилась недостоверно (с 0,02 ± 0,01 (от 0,01 до 0,05) до 0,23 ± 0,08 (от 0,1 до 0,3) (р=0,08).
НКОЗ 0,5 в группе с ТТ-ФРК была достигнута в 100% случаев, тогда как в группе с ГППК максимально возможная НКОЗ составляла только 0,3, которую достигли 56% пациентов. В обеих группах не было отмечено потери строчек МКОЗ, но в группе ТТ-ФРК набор 5 строчек МКОЗ был отмечен в 60% случаев, тогда как в группе с ГППК только в 20%. Коэффициент безопасности и индекс эффективности в группе с ТТ-ФРК и группе с ГППК составили 1,0, что соответствовало высоким клинико-функциональным результатам.
Несмотря на незначительные остаточные помутнения роговицы через 12 месяцев после проведения ТТ-ФРК (71,75 ± 25,12 мкм (от 55 до 122 мкм), НКОЗ статистически значимо была выше в группе с ТТ-ФРК по сравнению с группой ГППК (таблица 18), что было связано с высокими значениями астигматизма после ГППК (-3,66 ± 3,77 дптр (от -8,00 до 2,00)).
ЦТР по данным ОКТ после ТТ-ФРК составила 405 ± 17,25 мкм (от 380 до 425) и ни в одном случае не был превышен критический порог истончения роговицы, благодаря проведению топографически ориентированной абляции. (таблица 19).
Через 12 месяцев после проведения по данным Шаймпфлюг-томографии не наблюдалось признаков кератэктазии ни в одном случае.
В группе ТТ-ФРК средние значения SRI и SAI через 12 месяцев после операции показали статистически значимое снижение иррегулярности роговицы с 2,27 ± 0,17 (от 2,09 до 2,63) до 1,22 ± 0,35 (от 0,83 до 1,73) (р = 0,042) и с 5,49 ± 0,89 (от 4 до 6,82) до 1,98 ± 0,9 (от 1,13 до 2,96) (р = 0,039) соответственно. Проведение ТТ-ФРК позволило всем 10 пациентам (10 глаз) с неанализируемой рефракцией и сопоставимыми дооперационными данными пациентов, которым выполнялась ГППК, избежать кератопластической хирургии, что составило 13,8% от всех пациентов, вошедших в исследование.
Таким образом разработанная технология клинико-функциональной реабилитации пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы позволила добиться высоких клиническо-функциональных результатов независимо от вида клинической рефракции с высокой эффективностью, безопасность и стабильностью в послеоперационном периоде и избежать во многих случаях кератопластической хирургии.