Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы .12
1.1. Основные формы рефрактерной глаукомы 12
1.2. Хирургическое лечение рефрактерной глаукомы 13
1.2.1. Антиглаукомные операции фистулизирующего типа 13
1.2.2. Методы коррекции репаративных процессов в хирургии глаукомы 16
1.2.3. Роль циклодеструктивных вмешательств в лечении рефрактерной глаукомы 18
1.2.4. Дренажная хирургия рефрактерной глаукомы, виды дренажей 21
1.3. Заключение 37
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 39
2.1. Общая характеристика клинического материала 39
2.2. Характеристика общего состояния пациентов 40
2.3. Характеристика офтальмологического состояния пациентов 40
2.4. Методы офтальмологических исследований пациентов 48
2.5. Материал и характеристика эксплантодренажа 50
2.6. Техника проведения гипотензивной операции с введением эксплантодренажа в угол передней камеры 52
2.7. Техника синустрабекулэктомии .54
2.8. Особенности введения предоперационного периода .54
2.9. Особенности введения послеоперационного периода .55
ГЛАВА 3. Результаты оперативного лечения .58
3.1. Гипотензивная эффективность имплантации металлического эксплантодренажа 58
3.2. Гипотензивная эффективность синустрабекулэктомии 71
3.3. Сравнительная оценка гипотензивной эффективности метода хирургического лечения рефрактерной глаукомы с применением эксплантодренажа и синустрабекэктомии 77
3.4. Состояние зрительных функций в послеоперационном периоде .82
3.5. Результаты гониоскопического исследования.. 84
3.6. Состояние сформированных путей оттока после имплантации металлического дренажа и синустрабекулэктомии 86
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов собственных исследований 92 выводы 100
Практические рекомендации .102
Список литературы
- Хирургическое лечение рефрактерной глаукомы
- Характеристика общего состояния пациентов
- Техника проведения гипотензивной операции с введением эксплантодренажа в угол передней камеры
- Сравнительная оценка гипотензивной эффективности метода хирургического лечения рефрактерной глаукомы с применением эксплантодренажа и синустрабекэктомии
Введение к работе
Актуальность проблемы и степень её разработанности. Глаукома была и
остается одной из актуальнейших проблем офтальмологии. Исследования
последних лет, проведенные во многих регионах нашей страны,
свидетельствуют о росте распространения этого заболевания. По данным
Всемирной организации здравоохранения, количество глаукомных больных в
мире колеблется от 60,5 до 105 млн. В мире каждую минуту от глаукомы
слепнет 1 человек, а каждые 10 минут – 1 ребенок. В настоящее время в
России на официальном учете состоит 1180708 пациентов с глаукомой, по
данным 2013 года. Показатели заболеваемости глаукомы в Российской
Федерации за период с 2005 по 2013 гг. увеличились с 1003049 до 1180708
человек, более чем на 40%. На протяжении последних десятилетий
распространенность первичной инвалидности вследствие глаукомы выросла
с 0,04 до 0,35 на 1000 взрослого населения (Егоров Е.А., Астахов Ю.С.,
Еричев В.П., 2015).
На сегодняшний день рефрактерная глаукома (РГ) является
неизлечимым прогрессирующим заболеванием. В отечественной литературе
нет общепринятого определения РГ (от французского «refractaire», от
латинского «refractarius» - невосприимчивый, упрямый). Под этим термином
понимают состояние, когда с помощью традиционной хирургии не удается
добиться долговременной нормализации внутриглазного давления (ВГД) или
когда это представляется маловероятным (Еричев В.П., 2000;
Бессмертный А.М., 2006). Зачастую для хирургического лечения РГ
используются фистулизурующие операции (Алексеев И.Б., 2006; Чен Т.,
2013). Наибольшее распространение получила синустрабекулэктомия (СТЭ).
По данным множества авторов примерно у 10-25% прооперированных
пациентов в отдаленные сроки после операции возникает блокада вновь
созданных путей оттока водянистой влаги рубцовой тканью
(Алексеев В.Н., 1988; Бабушкин А.Э., 1988; Баранов И.Я., 1991;
Петров С.Ю., 2015; Chen T.C., 1997).
В ряде случаев при неэффективности фистулизирующих операций прибегают к циклодеструктивным вмешательствам, цель которых заключается в снижении продукции внутриглазной жидкости. Зачастую циклодеструктивным вмешательствам характерен слабо прогнозируемый гипотензивный эффект и часто встречающееся снижение остроты зрения (Робустова О.В., 2003; Чен Т., 2013; Biswas J., 1996; Chen J., 1997).
Другим подходом, который давно привлекал офтальмологов, была попытка создания дренажей, обеспечивающих направленный отток водянистой влаги под конъюнктиву для снижения офтальмотонуса (Прокофьева М.И., 2010; Животовский Д.С., 1970; Измайлова С.Б., 2005; Присташ И.Б., 2000; Степанов А.В., 2015; Coupin A., 2007). Тем не менее, несмотря на имеющийся выбор методов хирургического лечения РГ, проблема гипотензивной эффективности антиглаукомных операций остается наиболее актуальной (Астахов Ю.С., 2006; Баранов И.Я., 1991; Еричев В.П., 2000; Петров С.Ю., 2014).
Цель исследования: оценить клинико-функциональную
эффективность метода хирургического лечения РГ с использованием эксплантодренажа из нержавеющей стали.
Задачи исследования
-
Разработать и апробировать в клинике метод хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) с различными факторами избыточного рубцевания, ранее оперированной первичной открытоугольной глаукомы (ОПОУГ), вторичной (ВГ) и неоваскулярной глаукомы (НВГ).
-
Изучить гипотензивную эффективность предложенной операции в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.
-
Оценить влияние предлагаемой антиглаукомной операции на функциональные исходы.
-
Провести клиническую оценку частоты и характера послеоперационных осложнений при имплантации эксплантодренажа.
-
Определить показания и противопоказания для применения эксплантодренажа при первичном и повторном хирургических вмешательствах.
-
Сравнить эффективность предложенного метода операции с применением эксплантодренажа и традиционной СТЭ.
Научная новизна
-
Предложена модель эксплантодренажа из нержавеющей стали и разработан метод хирургического лечения РГ с использованием данного дренажа. По результатам работы был получен патент РФ на полезную модель № 91863 от 30 октября 2009 г.
-
Проведена оценка гипотензивной эффективности, функциональных исходов, числа и характера послеоперационных осложнений на ранних и отдаленных сроках наблюдения. В результате исследования доказана клинико-функциональная эффективность гипотензивной операции с применением эксплантодренажа в хирургическом лечении ОПОУГ, ПОУГ с высокой степенью риска избыточного рубцевания, ВГ и НВГ.
-
По итогам полученных результатов дана сравнительная оценка традиционной СТЭ и предложенной модификации у пациентов с рефрактерной формой глаукомы.
Теоретическая и практическая значимость работы
-
Высокая гипотензивная эффективность в отдаленные сроки наблюдения позволяет использовать предложенный метод в хирургическом лечении ранее ОПОУГ, ПОУГ с высокой степенью риска избыточного рубцевания, ВГ и НВГ.
-
Разработанная операция как органосохраняющая позволяет
улучшить медико-социальную реабилитацию и качество жизни пациентов с
РГ.
-
Разработанный метод хирургического лечения РГ с использованием эксплантодренажа внедрен в клиническую практику кафедры глазных болезней ФГАОУ ВО РУДН и офтальмологического отделения ГУЗ «Сходненская городская больница».
-
Материалы диссертации включены в учебную программу кафедры глазных болезней медицинского института и офтальмологии факультета повышения квалификации медицинских работников ФГАОУ ВО РУДН (г. Москва). По результатам работы издано методическое пособие для студентов медицинских высших учебных заведений, интернов, ординаторов, врачей-офтальмологов.
Методология и методы диссертационного исследования
Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнялась по классическому типу построения научного исследования, основанного на принципах доказательной медицины. Работа выполнена в дизайне проспективного открытого сравнительного исследования с проведением клинических исследований. Для сбора данных и анализа результатов исследования использовали как количественные, так и качественные методы, включающие стандартные и дополнительные методы исследования в офтальмологии, статистическую обработку результатов с использованием критериев достоверности для независимых выборок.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Разработан и апробирован метод хирургического лечения РГ с применением эксплантодренажа из нержавеющей стали. Клинически подтверждено, что предложенный метод антиглаукомной операции обеспечивает стойкий и длительный гипотензивный эффект у повторно оперируемых пациентов с ПОУГ, у больных ПОУГ с высоким риском избыточного рубцевания, при ВГ и НВГ.
-
Результаты клинического наблюдения показали сохранение
остаточных зрительных функций у пациентов с рефрактерной формой
глаукомы после проведения антиглаукомной операции с применением эксплантодренажа.
3. При сравнении предложенной гипотензивной операции и классической СТЭ выявлено, что наиболее высокие результаты были достигнуты после проведения гипотензивной операции с использованием эксплантодренажа.
Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность результатов и выводов работы подтверждена достаточным объемом проведенных исследований, тщательным отбором клинического материала, использованием современных технологий обследования и обработки полученных результатов. Основные материалы результатов исследования доложены и обсуждены на: IV международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (г. Москва, 5 декабря 2008 г.); Научно-практической конференции кафедры глазных болезней Р УД Н и отделения микрохирургии глаза городской клинической больницы №12 (г. Москва, 23 мая 2009 г.); IV Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (г. Москва, 13 июня 2009 г.); Всемирном глаукомном конгрессе (Бостон (США) 8-11 июля 2009 г.); V Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» ФГУ МНТК им. С.Н. Федорова (Москва, 15 июня
-
г.); VII международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (г. Москва, 3 декабря 2010 г.); Научно-практической конференции офтальмологического отделения ГУЗ «Сходненская городская больница» (Московская область, 20 июня 2010 г.); IХ Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения-2011» ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (г. Москва, 20 июня
-
г.), стендовый доклад; Всемирном конгрессе по глаукоме 2011 (Париж (Франция), 22 июня-2 июля 2011 г. ) , стендовый доклад; ESCRS 2014 (Лондон (Великобритания) 13-17 сентября, 2014 г.), стендовый доклад; научной
конференции, посвященной 50-летнему юбилею кафедры глазных болезней РУДН «Офтальмология: итоги и перспективы» (Москва, 12 марта 2015 г.).
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором определены цели и задачи исследования, проведено полное обследование всех оперированных пациентов. Диссертант проводила хирургическое лечение 11 пациентов самостоятельно, у остальных пациентов (98 человек) принимала участие в качестве ассистента. Диссертантом самостоятельно проанализированы и обобщены результаты исследования, осуществлена статистическая обработка полученных данных, проведена подготовка публикаций и докладов по теме работы.
Внедрение результатов работы. Разработанный метод внедрен в клиническую практику кафедры глазных болезней ФГАОУВО РУДН и офтальмологического отделения ГУЗ «Сходненская городская больница». Материалы диссертационного исследования используются на кафедре глазных болезней РУДН при подготовке студентов, ординаторов, аспирантов.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ. Из данных научных публикаций 3 работы опубликованы в журналах, входящих в перечень, рекомендованный ВАК РФ. Получен патент РФ на полезную модель № 91863 от 30 октября 2009 г. Опубликовано методическое пособие.
Структура и объем диссертационной работы. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, содержащих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты оперативного лечения, обсуждение результатов собственных исследований, выводы, практические рекомендации и список литературы, состоящего из 90 отечественных и 68 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 24 рисунками, 21 таблицами.
Хирургическое лечение рефрактерной глаукомы
В 1830 г. предложена склеростомия по W. Mackenzie. В 1856 г. Albreht von Greafe выполнил секторальную иридэктомию, однако нестойкий гипотензивный эффект способствовал поискам других методик хирургических вмешательств. Передняя склеротомия, предложенная L. de Wecker в 1867 г., стала первой операцией фильтрующего типа, при которой было отмечено образование так называемого «фильтрующего рубца» [122, 156]. В 1883 г. Dianoux рекомендовал проведение ежедневного пальцевого массажа глазного яблока в послеоперационном периоде с целью повышения эффективности от проведенного хирургического вмешательства. В 1886 г. Маклаков А.Н. предложил косую склерэктомию, которая заключалась в создании пути оттока ВГЖ под конъюнктиву.
В 1903 г. Herbert H. предложил ущемлять прикорневую часть радужки между краями склеральной раны для более длительного сохранения нормального ВГД [121]. В 1907 г. Holth S. усовершенствовал данную операцию и до сих пор она применяется под названием ириденклейзиса. Радужка в этом случае исполняет роль дренажа, по которому ВГЖ из передней камеры (ПК) вытекает под конъюнктиву [119]. Однако осложнениями данной операции явились частые случаи возникновения симпатической офтальмии в послеоперационном периоде, что послужило отказом от данной операции [123].
В 1906 г. Lagrange F. разработал склероиридэктомию [132]. Гистологическое исследование энуклеированных глаз, перенесших данную операцию, показало, что сформированная фистула оставалась открытой только в случаях ущемления радужки в лимбальном разрезе склеры.
В 1909 г. Elliot R.H разработал корнеосклеральную трепанацию. Ранние послеоперационные осложнения, такие как синдром мелкой ПК и быстрое развитие катаракты, ограничили применение данных операций в клинической практике [112]. В 1934 году Филатов В.П. усовершенствовал эти операции, предложив двойную иридэктомию. Это комбинированное вмешательство получило название трех его основоположников: операция по Лагранжу – Гольту в модификации В.П. Филатова [83]. Однако, изучая результаты послеоперационных осложнений, у 50-60% пациентов выявлено прогрессирование катаракты, у 30-50% пациентов сужение полей зрения, хронический вялотекущий увеит и развитие кистозноизмененной фильтрационной подушки (ФП) [84]. В 1968 г. Cairns J.E. предложил трабекулэктомию (в отечественной литературе – синустрабекулэктомия). Механизм действия автор объяснил восстановлением путей оттока между углом передней камеры (УПК) и шлеммовым каналом через его перерезанный просвет. Однако гистологические исследования выявили полную облитерацию обоих концов перерезанного шлеммова канала [102]. М.М. Краснов (1969) предложил вводить в синус мандрен и, сгибая его за концы, рассекать внутреннюю стенку синуса и разрушать трабекулу [47, 48]. Также была предложена синусотомия, в основе, которой лежит идея вскрытия венозного синуса склеры для восстановления свободного оттока ВГЖ, применяемая при интрасклеральной ретенционной глаукоме. Позднее были предложены варианты синусотомии: ab interno и ad externo. Разные авторы предлагали свои модификации этой операции. Предлагалось сочетать эту операцию с термокоагуляцией краев склеральной раны сверху и с боков, что способствовало достижению большего зияния наружной стенки вскрытого синуса и уменьшало шансы его заращения в отдаленные сроки. Экспериментально обосновано, что вскрытие наружной стенки венозного синуса значительно облегчает отток ВГЖ. Достоинством способа являлось отсутствие вскрытия полости глазного яблока. Позже была предложена субсклеральная синусотомия, при которой для усиления проницаемости трабекулы склеральная шпора прошивалась нитью, натягивающей трабекулярный аппарат. Также были разработаны: синусотомия с трабекулотомией, трабекулотомия с иридэктомией, фистулизация шлеммова канала с пункцией трабекул, синусотомия с ириденклейзисом, модификации иридоциклоретракции, иридоциклоретракция с иридэктомией, гониоциклостомия, синустрабекулэктомия, трабекулоциклостомия, фистулизация заднего отдела глаза [19, 57, 95, 120].
В развитии микрохирургии глаукомы А.П. Нестеров отмечал важность улучшения оттока водянистой влаги не только по созданной фистуле, но и по увеосклеральному пути через дренажную систему глаза. Таким образом, возникла идея разработки хирургических вмешательств, формирующих новые пути оттока на всем протяжении, и была предложена глубокая склерэктомия, которая заключалась в создании возможности оттока камерной влаги непосредственно в сосудистую систему глаза [54]. Отмечено, что в сроки наблюдения до 6 лет после операции нормализация офтальмотонуса без применения миотиков сохранялась в 92 - 94% случаев [22, 54].
В настоящее время СТЭ занимает лидирующую позицию среди антиглаукомных хирургических вмешательств [12, 59, 155]. Популярность этой операции обусловлена высокой эффективностью. Стойкая нормализация ВГД без применения гипотензивных средств, по данным разных авторов, составляет от 57 до 88% от числа всех оперированных больных при разных сроках наблюдения [104, 124]. При ней создается сообщение для оттока ВГЖ из УПК в субконъюнктивальное или супрахориоидальное пространства, что создает лучший и более устойчивый гипотензивный эффект. Однако данная операция не лишена недостатков и осложнений. В большинстве случаев при выполнении СТЭ возникают трудности в определении точного расположения трабекулярной зоны и венозного синуса, в послеоперационном периоде могут возникать такие осложнения, как гифема, ирит, иридоциклит, цилиохориоидальная отслойка (ЦХО). Также у большинства пациентов в отдаленные сроки наблюдения, СТЭ не приводит к стойкому и длительному гипотензивному эффекту, из-за блокады сформированных путей оттока рубцовой тканью, что связано с усиленной пролиферацией фибробластов и выработкой коллагена в зоне операции [1, 8, 63, 64, 142].
Характеристика общего состояния пациентов
Всем исследуемым группам пациентов были проведены обследования в соответствии с протоколом. Обследование включало базисные и уточняющие методики. Базисные методы обследования: визометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, гониоскопия, статическая периметрия. Уточняющие методики: авторефрактометрия, УБМ и оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего сегмента глаза.
Визометрия с коррекцией и без проводилась по стандартной методике с использованием таблиц Сивцева-Головина, а также с помощью электронного проектора знаков. При остроте зрения меньше 0,1 – с помощью счета пальцев на разном расстоянии, при светоощущении – с использованием источника света для определения светопроекции. Визометрия проводилась до операции, в 1, 7 день после операции и при каждом плановом посещении пациента. Авторефрактометрию проводили на авторефкератометре «HUVITZ HRK 7000» (Ю. Корея).
Тонометрия. Пациентам проводили аппланационную тонометрию по Маклакову, грузиком 10,0 г. Для расчета ВГД использовали измерительную линейку Б.Л. Поляка. Измерения проводили каждый день в одно и то же время (дневные часы) до и после гипотензивной операции. В раннем послеоперационном периоде измерение ВГД проводили пальпаторно.
Биомикроскопия переднего отрезка глаза проводилась на щелевой лампе «Aia 11» (Appasamy associates, Индия).
Офтальмоскопия. Исследование глазного дна проводилось методом прямой офтальмоскопии, с помощью электронного офтальмоскопа «Heine Beta 200 S» (Германия) и/или на щелевой лампе с линзой для офтальмоскопии 60, 78 D.
Гониоскопия. Для оценки состояния УПК, определения его ширины, степени пигментации его структур, наличия патологических изменений, а также состояния внутренней фистулы после предыдущих операций выполнялось гониоскопическое исследование. Гониоскопию проводили всем пациентам до и после операции с помощью трехзеркальной, универсальной линзой Гольдмана «Ocular» (США).
Статическая периметрия. При наличие зрительных функций, границы поля зрения проводили на автоматическом статическом периметре «Haag Sreig Optopus 900» (Швейцария). Ультразвуковая биомикроскопия. Состояние вновь созданных путей фильтрации внутриглазной жидкости, состояние и положение имплантированного эксплантодренажа, состояние УПК, характер фильтрационной подушки, с описанием субконъюнктивальной полости оценивали при помощи УБМ. Данные исследования проводили с помощью прибора «Marvel B-scan with UBM» (Appasamy medical equipments (P) ltd, Индия), с частотой датчика 50 МГц и 12,5 МГц, мощностью до 30 Дб. Визуализация состояния сформированных дренажных путей проводилась в различные сроки после операции.
Оптическая когерентная томография. Правильность расположения эксплантодренажа в УПК, контакт с внутриглазными структурами, состояние вновь созданных путей фильтрации ВГЖ в послеоперационном периоде оценивали с помощью ОКТ «Heidelberg Engineering Spectralis» (Германия). Данное исследование проводила врач офтальмолог офтальмологического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф.Владимирского Гущина Е.В
Фоторегистрацию состояния переднего отрезка глаза осуществляли с помощью цифрового фотоаппарата или цифровой фундус-камеры с возможностью фоторегистрации переднего отрезка глаза.
Статистическая обработка полученных результатов исследования выполнена автором самостоятельно на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Exel 2007 и при помощи пакета статиcтичеcкого анализа STATISTICA 12 (StatSoft, Inc., США). В общем виде статистически достоверными признавались различия, при которых уровень достоверности (р) составлял либо более 95% (р 0,05), либо более 99% (р 0,01), в остальных случаях различия признавались статистически недостоверными (р 0,05).
Техника проведения гипотензивной операции с введением эксплантодренажа в угол передней камеры
В связи с некомпенсированным ВГД правого глаза на максимальной гипотензивной терапии принято решение об имплантации эксплантодренажа в УПК. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. На 7-й день пациентка была выписана, уровень ВГД при выписке составлял 17,1 мм рт. ст. Последующие показатели ВГД варьировали в пределах 18,2 мм рт. ст. Через 2 года после имплантации эксплантодренажа ВГД на оперированном глазу составило 40 мм рт. ст. Биомикроскопически визуализировалась плоская фильтрационная подушка. При гониоскопиии определялась обструкция дренажа. Было принято решение о проведении повторного дренирования ПК в другом месте с использованием эксплантодренажа из нержавеющей стали. В раннем послеоперационном периоде глаз был спокоен, ВГД варьировало в пределах 15,2 мм рт. ст. Через 6 месяцев после повторной гипотензивной операции вновь отмечалось повышение ВГД до 34,5 мм рт. ст., причиной которого явился блок отверстия дренажа радужной оболочкой. Пациентке было проведено ИАГ лазерное удаление радужной оболочки от отверстия дренажа и проведение лазерной иридэктомии. Уровень ВГД в динамике составил 17,2±0,8 мм рт. ст. без дополнительной гипотензивной терапии. При биомикроскопии глаз спокоен, на 11 часах определялся металлический дренаж (рис. 9).
Острота зрения оставалась стабильной: ОD – 0,05 не корригируется, OS – 0,4 не корригируется. Статическая периметрия в динамике оставалась стабильной. По данным УБМ дренаж расположен в УПК, отсутствует контакт с внутриглазными структурами (рис. 10). Рис. 10. УБМ показало правильное положение эксплантодренажа Клинический пример 2. Пациентка К., 74 лет. Диагноз при поступлении: ОD ПОУГ IV С. Зрелая катаракта. OS ПОУГ II В. Незрелая катаракта. Из анамнеза: Диагноз глаукома был поставлен в возрасте 69 лет. Пациентка получала местную гипотензивную терапию и через 5 лет после ее начала на ОD отмечено стойкое повышение ВГД.
При поступлении пациентка жаловалось на боли в области правого глазного яблока, иррадиирующие в лоб. При поступлении острота зрения ОD – pr.l. incerta. OS – 0,4 не корригируется. ВГД на ОD составляло 39,7 мм рт. ст., на OS 18,2 мм рт. ст. (на режиме: ОD – тимолол малеат 2 раза в день + бринзоламид 2 раза в день + латанопрост на ночь; OS тимолол малеат 2 раза в день + латанопрост на ночь). На основании жалоб пациентки, высокого уровня ВГД было принято решение об имплантации эксплантодренажа в УПК на ОD. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. На 7-й день пациентка была выписана, уровень ВГД при выписке составлял 16,1 мм рт. ст. Спустя месяц после операции у пациентки наблюдали набухание хрусталиковых масс на правый глаз. В целях восстановления анатомической структуры глаза и профилактики развития факогенной глаукомы пациентке была проведена экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Острота зрения оставалась прежней ОD – pr.l. incerta. OS – 0,4 не корригируется. Уровень ВГД составлял 17,1 мм рт. ст. Спустя 2 месяца у больной развилась экссудативная реакция в ПК с выпотом гипопиона и повышением ВГД. Медикаментозное лечение оказалось не эффективным. Больной была проведена эвисцерация глазного яблока.
Пациент В., 40 лет, поступил с диагнозом: OD Постравматическая глаукома IV С. Хронический увеит. Рубеоз радужки. Травматический мидриаз. Перезрелая катаракта. Сублюксация хрусталика. Оперированная тотальная отслойка сетчатки. Последствие тяжелой контузии.
Из анамнеза: 13 лет назад пациент получил контузионную травму глазного яблока на правый глаз. На фоне травмы у пациента произошла отслойка сетчатки на правый глаз, по поводу чего был проведен эписклеральный циркляж по Арруга и аргонлазерная коагуляция сетчатки. Зрительные функции правого глаза были утрачены. Два года назад у пациента появились жалобы на ноющие боли постоянного характера в области правого глазного яблока, иррадиирущие в височную область. Диагноз вторичная глаукома на OD был поставлен в поликлинике по месту жительства и назначена местная гипотензивная терапия (OD – тимолол малеат 2 раза в день + бринзоламид 2 раза в день). При поступлении острота зрения OD – 0 (ноль), OS – 1,0. ВГД на OD составляло 37,1 мм рт. ст. (на режиме: OD – тимолол малеат 2 раза в день + бринзоламид 2 раза в день + пилокарпин гидрохлорид по 2 раза в день), на OS – 16,6 мм рт. ст. На основании жалоб пациента, высокого уровня ВГД было принято решение о проведении гипотензивной операции с имплантацией эксплантодренажа из нержавеющей стали. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, и пациент был выписан на 7-й день после операции с уровнем ВГД на OD 14,1 мм рт. ст.
Сравнительная оценка гипотензивной эффективности метода хирургического лечения рефрактерной глаукомы с применением эксплантодренажа и синустрабекэктомии
Хирургия глаукомы насчитывает более чем полуторавековую историю и до настоящего времени остается актуальной. Анализ литературных данных показывает, что успех гипотензивной операции зависит от постоянного тока влаги через склеральное отверстие и целостности подушечки. Причины отсутствия эффективности многообразны: основной является быстрая и выраженная фибропластическая реакция с интенсивным рубцеванием и облитерацией вновь созданных путей оттока ВГЖ.
В сложнейшем патогенетическом механизме РГ, наиболее изученным фактором, приводящем к резкому снижению зрительных функций, является повышение офтальмотонуса, на нормализацию которого направленно большинство современных методов лечения заболевания. Среди них, по мнению подавляющего большинства исследователей, только хирургическое лечение позволяет добиться стойкой компенсации ВГД и, тем самым, создать условия для стабилизации зрительных функций.
В современной офтальмохирургии существует немало способов и методик, направленных на предупреждение рубцовой блокады вновь созданных путей оттока ВГЖ. Существующие профилактические приемы, в основе которых лежат методы медикаментозного воздействия на раневой процесс (применение антиметаболитов) или технологические усовершенствования. Одним из направлений, имеющих цель повышение гипотензивной эффективности хирургических вмешательств, является применение дренажей и дренажных устройств. На сегодняшний день дренажи играют важную роль в лечении глаукомы. Одним из основных требований к любому антиглаукомному дренажу является возможность выведения водянистой влаги из ПК без развития гипотонии. Другим критерием является длительность гипотензивного эффекта с минимальными побочными эффектами на окружающие ткани. Нередко, из-за несовершенства материалов, из которых изготовлены дренажи, возможно формирование воспалительной реакции и как следствие формирование плотной соединительнотканной капсулы вокруг импланта, которая облитерирует вновь созданные пути оттока ВГЖ, что приводит к рецидивам повышения ВГД в отдаленном послеоперационном периоде. Таким образом, на сегодняшний день наиболее актуален поиск новых материалов для создания более эффективных дренажей с целью их использования при хирургическом лечении глаукомы.
Данная работа посвящена разработке метода хирургического лечения РГ с использованием эксплантодренажа из нержавеющей стали, позволяющего сохранить гипотензивный эффект в отдаленном послеоперационном периоде. Также в ходе работы была проведена сравнительная оценка результатов данного метода хирургического лечения РГ и СТЭ, проведенной по стандартной методике.
Работа основана на результатах собственного клинико функционального исследования, касающегося обследования и лечения 108 пациентов (109 глаз) c диагнозом РГ, различного происхождения, в разных стадиях развития. Средний возраст пациентов составлял 70,1±7,8 лет (от 41 до 89 лет). Различия в возрастном критерии между группами были не достоверны (р 0,05). Пациенты были разделены на 2 группы. В основную группу вошло 55 пациентов (56 глаз). Данным пациентам была проведена имплантация металлического эксплантодренажа. В контрольную группу вошло 53 пациента (53 глаза). Данным пациентам была проведена СТЭ по традиционной методике. Всем исследуемым группам пациентов были проведены обследования в соответствии с протоколом. Обследование включало базисные и уточняющие методики. Базисные методы обследования: визометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, гониоскопия, статическая периметрия. Уточняющие методики: авторефрактометрия, УБМ и ОКТ переднего сегмента глаза. С ПОУГ при наличие факторов риска избыточного рубцевания в основной группе прооперированно 18 пациентов (32,2%), в контрольной – 35 (66,1%). С ОПОУГ в основной группе прооперированно 27 пациентов (48,2%), в контрольной группе – 13 (24,5%). С ВГ в основной группе прооперированно 8 пациентов (14,3%), в контрольной группе – 2 (3,8%). С НВГ в основной группе прооперировано 4 пациентов (7,1%), в контрольной группе – 3 (5,6%). В основной группе наибольшая часть приходилась на пациентов с ОПОУГ. В контрольной группе пациентов имели ПОУГ при наличии факторов риска избыточного рубцевания, что составляло наибольшее число больных.
Ранее по поводу глаукомы, в основной группе было прооперированно 27 (48,2%) пациентов, в контрольной группе – 13 (24,5%) пациентов. У пациентов обеих групп в анамнезе СТЭ с базальной иридэктомией была выполнена на 28 (70%) глазах, НГСЭ на 8 (20%) глазах, ЛТП на 4 (10%) глазах
Большинство пациентов основной группы были с терминальной стадией глаукомы – 40 пациентов (71,4%). Большинство пациентов контрольной группы были с далекозашедшей стадией глаукомы – 28 пациентов (52,9%). Наименьшее количество пациентов в обеих группах представлено с развитой стадией глаукомы.
В дооперационном периоде число гипотензивных препаратов, применяемых пациентами основной и контрольной групп, составило 2,9±0,3. Исходное значение ВГД в основной группе составило 34±5,8 мм рт. ст., в контрольной группе – 30,3±4,1 мм рт. ст. До операции болевой синдром в основной группе отмечали в 44,6% случаев (25/56), в контрольной группе – в 26,4% (14/53) случаев.