Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 9
1.1 Анализ факторов риска возникновения и прогрессирования нормотензивной глаукомы 9
1.1.1 Системные факторы риска 9
1.1.2 Локальные факторы риска 13
1.2 Диагностические критерии нормотензивной глаукомы 14
1.2.1 Экспертные признаки нормотензивной глаукомы по данным офтальмоскопии и оптической когерентной томографии 15
1.2.2 Компьютерная периметрия в диагностике нормотензивной глаукомы 17
1.2.3 Тонография в диагностике нормотензивной глаукомы 18
1.3 Иммунологические аспекты глаукомы 20
1.3.1 Исторические аспекты иммунологических исследований 23
1.3.2 Сетчатка и ее антигенный репертуар – как возможные мишени аутоиммунной агрессии при глаукоме 29
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 42
2.1 Характеристика клинического материала 42
2.2 Офтальмологические методы исследования 44
2.3 Иммунологические методы исследований 48
2.4 Морфологические методы исследований 49
2.5 Методы статистического анализа 53
ГЛАВА 3 Результаты собственных исследований. изучение эпидемиологических, клинико-функциональных и морфометрических характеристик нормотензивной глаукомы 54
3.1 Эпидемиологические характеристики нормотензивной глаукомы 54
3.2 Клинические проявления нормотензивной глаукомы 55
3.3 Анализ морфометрических параметров сетчатки и зрительного нерва по данным оптической когерентной томографии при нормотензивной глаукоме 57
3.4 Анализ межокулярной асимметрии морфометрических показателей при нормотензивной глаукоме 67
3.5 Анализ зрительных дисфункций по данным стандартной автоматизированной периметрии при нормотензивной глаукоме 72
3.6 Исследование гидродинамики при нормотензивной глаукоме 78
3.7 Исследование центральной толщины роговицы у пациентов с нормотензивной глаукомой 84
ГЛАВА 4 Результаты собственных исследований. изучение иммунологических характеристикнормотензивной глаукомы 87
4.1 Анализ системного гуморального иммунитета при нормотензивной глаукоме 87
4.2 Анализ местного гуморального иммунитета при нормотензивной глаукоме 98
4.3 Иммуногистохимический анализ тканей глаза при терминальной глаукоме 99
4.4 Анализ состояния гематоофтальмического барьера 105
Заключение 112
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Список сокращений 126
Список литературы
- Диагностические критерии нормотензивной глаукомы
- Офтальмологические методы исследования
- Анализ морфометрических параметров сетчатки и зрительного нерва по данным оптической когерентной томографии при нормотензивной глаукоме
- Анализ местного гуморального иммунитета при нормотензивной глаукоме
Диагностические критерии нормотензивной глаукомы
Офтальмоскопически изменения ДЗН при НТГ аналогичны таковым при ПОУГ. Они проявляются развитием глаукоматозной экскавации, потерей ткани нейроглиального кольца, деколорацией ДЗН. Отмечен ряд клинических особенностей изменений ДЗН при НТГ. Так, Y. Shiose (1987) выявил при НТГ преимущественно вертикальное распространение экскавации с «вторжением» к краю ДЗН через НРП в каком-либо узком секторе, в то время как при ПОУГ он наблюдал равномерное расширение экскавации от центра к периферии с пологими блюдцеобразными краями [165]. M. Miller c соавт. (1987) указывали на преобладающее истончение ДЗН в нижних секторах при НТГ, в то время как НРП при ПОУГ истончался равномерно по всем меридианам [148]. J. Caprioli c G.L. Spaeth (1995) отмечали более выраженное истончение НРП в нижнем и нижне-височном секторах при НТГ, связывая это с сосудистыми факторами [87].
Тип экскавации ДЗН при НТГ лег в основу ее классификации. J. Jonas c соавт. (1998) предложили выделять следующие виды НТГ: с локальным типом развития экскавации, с диффузным расширением экскавации у лиц молодого возраста с миопией в анамнезе, с диффузным расширением экскавации у людей пожилого возраста при выраженном перипапиллярном хориосклерозе [133].
В.В. Волков (2001) выделил всего 2 типа экскавации при НТГ [9]. При I типе экскавация практически не отличается от ПОУГ – распространяется от центра во все стороны, особенно к верхне-височному и нижне-височному краю, приобретая вертикально-овальную форму. Причина развития такой экскавации заключается в превышении градиента давления на уровне решетчатой мембраны на фоне низкого ликворно-тканевого давления, что может быть связано с системной артериальной гипотонией (тип I-А) или с разобщением ликворных пространств мозга и зрительного нерва (тип I-Б). При II типе экскавация ДЗН сразу приобретает тотальный характер, становясь блюдцеобразной, при этом зона атрофии занимает эксцентричное положение, соответствующее участкам наибольшей слабости решетчатой мембраны, как правило, сопровождается хориосклерозом с височной стороны от диска. По мнению автора, развитие такого типа экскавации связано со слабостью решетчатой мембраны и невозможностью последней выдерживать даже нормальный градиент ВГД в наиболее слабых местах – книзу-кнаружи от центра. Этот процесс автор объясняет неполноценностью соединительнотканных структур в миопических глазах (тип II-А) или у людей со старческой дисплазией (тип II-Б).
В связи с широким использованием оптической когерентной томографии (OКT), появились возможности детального анализа структурных изменений ДЗН и макулы. Eid T. с соавт. (1997) с помощью гейдельбергского ретинального томографа показал, что по сравнению с ПОУГ, при НТГ все основные стереометрические показатели ДЗН (площадь НРП, объем НРП, СНВС) достоверно ниже, а размер экскавации выше [163]. На особенности структурных трансформаций в ДЗН и сетчатке глаза при НТГ указывает Куроедов А.В. с соавт. (2009). Авторы установили, что истончение НРП происходит относительно равномерно по вертикальной оси, а изменение слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки локализуются преимущественно в нижнем полюсе ДЗН. Прогрессирование НТГ приводит к истончению парамакулярной сетчатки в темпоральном, верхнем и нижнем отделах, в то время, как назальные отделы парамакулярной области и собственно макула длительное время остаются интактными. Обнаружена прямая связь между состоянием темпорального и нижнетемпорального отделов НРП и парамакулярной сетчатки для продвинутых стадий болезни. Показано, что НРП разрушается более заметно, чем парамакулярная сетчатка. Данные позволили авторам сделать вывод о первоначальном поражении структур ДЗН относительно параметров парамакулярной сетчатки [41]. Вместе с тем, в работах зарубежных авторов (D.C. Hood, 2013; C. Leung, 2014) приводятся доказательства раннего вовлечения макулярной области при глаукоме. Hood D.C. с соавт. (2013) с помощью спектральной оптической когерентной томографии исследовали толщину слоя ГКС в совокупности с внутренним сетчатым слоем и выявили истончение в нижних отделах макулы. По мнению авторов, повреждение макулы имеет дугообразный характер и часто ассоциируется с локальным истончением СНВС в перепапиллярной области, которую авторы назвали «зоной макулярной уязвимости» [115]. Yang Z. с соавт. (2015) проводили исследование по выявлению ранних диагностических критериев глаукомы, исследуя толщину СНВС в перипапиллярной области, комплекса ГКС (mGCC), а также ГКС с внутренним сетчатым слоем (mGCIPL) методом ОКТ. Авторы выявили снижение толщины mGCC и mGCIPL у больных с ПОУГ, по сравнению со здоровыми пациентами. При этом исследователи указывают на большую диагностическую ценность минимальной толщины указанных параметров, по сравнению со средними значениями, что позволяет лучше идентифицировать фокальные нейрональные потери [100].
Многие авторы указывают на перипапиллярную хориоретинальную атрофию при НТГ. Так, Тesel G. с соавт. (1997) доказали, что размеры ППА при НТГ больше по сравнению с ПОУГ [157]. В подтверждение этих данных, Jonas J. с соавт. (1997) продемонстрировали прямую связь между снижением среднего уровня ВГД и увеличением -зоны. Исследователи выявили большую вариабельность дефектов поля зрения при НТГ, объясняя это большей шириной дефектов СНВС при НТГ, по сравнению с ПОУГ [132].
M. Slowik c соавт. показали, что -зона при обеих формах ПОУГ, как с высоким, так и низким давлением, значительно шире, чем в норме. В тоже время существенных различий между этими формами глаукомы не выявлено [182]. Большинство авторов согласны, что выраженность -зоны увеличивается при эволюции заболевания. Rockwood E.J. и Anderson D.P. (1988) выявили, что при прогрессировании глаукомы зона ППА увеличивается в 21% случаев, в то время как в контрольной группе такие изменения происходят лишь изредка: в 4% случаев [167].
Отечественными офтальмологами (Куроедов с соавт. 2010) установлено, что при НТГ площадь ППА постепенно увеличивается в верхнетемпоральном и нижненазальном секторах, что свидетельствует о вертикальном компоненте прогрессирования поражения. Поздним стадиям НТГ характерна более широкая -зона перипапиллярной атрофии в темпоральном, назальном и верхненазальном секторах. Как считают авторы, эти изменения диктуют необходимость более пристального внимания к назальной полусфере при офтальмоскопической оценке состояния ДЗН [32].
«Золотым стандартом» ранней диагностики глаукомы считают исследование центрального поля зрения. Применяют наиболее чувствительные методики, прицельно исследующие наиболее уязвимые участки поля зрения. Чаще других используют стандартную автоматизированную периметрию (SAP), позволяющую найти глаукомные изменения. Наряду с SAP, при которой предъявляется стимул белого цвета (белая на белом периметрия), широко распространена сине-желтая периметрия (коротковолновая периметрия SWAP), при которой предъявляют стимулы синего цвета на желтом фоне. Доказано, что она особенно эффективна в ранней диагностике НТГ, т.к. именно при этой форме глаукомы в большей степени страдают ганглиозные клетки, ответственные за рецепцию синих (коротковолновых) излучений. При этом желтый свет используется для фоновой подсветки. SWAP позволяет диагностировать глаукомные дефекты в поле зрения прежде других Однако специфичность этого метода в случае НТГ подвергается сомнению, из-за высокой частоты сопутствующих катарактальных изменений в хрусталике у лиц с глаукомой, которые, как известно, сопровождаются нарушением цветового восприятия именно желто-голубого цвета. В связи с чем, SWAP рекомендуют использовать у пациентов в отсутствие патологии хрусталика.
Поиском специфических особенностей изменений в поле зрения при НТГ занимались многие авторы [69, 141, 202]. Так, Levene R.Z. (1980) и Hitchings R.A. с соавт. (1983) указывали на более частое обнаружение арочных скотом и дефектов центрального поля зрения в пределах 5 от точки фиксации у пациентов с НТГ по сравнению с ПОУГ [140]. Anderton S и др. выявили более частое обнаружение фокальных дефектов в верхней части поля зрения [69, 1]. Нетипичным для НТГ считали поражение нижней половины поля зрения Zeiter J.H. с соавт. (1992) [209]. Большинство авторов, проанализировав данные компьютерной периметрии, пришли к выводу, что для пациентов с НТГ характерно более глубокое и крутое снижение светочувствительности сетчатки и более центральное расположение дефектов к точке фиксации по сравнению с ПОУГ [122, 139].
Офтальмологические методы исследования
Ниже представлены персонализированные морфометрические показатели в сочетании с периметрическими данными (рисунок 5). Закономерности эволюции заболевания. Прогрессирование ГОН при НТГ проявлялось морфометрически: уменьшением толщины СНВС, уменьшением протяженности, площади и объема НРП; увеличением соотношения площади экскавации к ДЗН, а также соотношения диаметра экскавации к ДЗН. В этом аспекте толщина СНВС – более надежный и информативный экспертный критерий, отражающий ранние патологические изменения, чем параметры ДЗН. Выявлена обратная корреляция средней толщины СНВС со стадией НТГ (коэффициент Пирсона k=- 0,6177, р 0,001).
Известно, что НРП топографоанатомически связан со слоем нервных волокон и является главной мишенью при глаукоме [188]. Прогрессирование ГОН при НТГ проявлялось сокращением площади НРП (Rim Area) в 1,2-1,7-2,8 раз от стадии к стадии. При этом его протяженность (Rim Length) уменьшалась в 1,6-2,9-3,7 раза, интегрированная ширина НРП (Horiz. Integrated Rim Width Area) уменьшалась в 1,3-1,6-2,2 раза, а объем НРП (Vert. Integrated Rim Area Vol) сокращался в 2,1-4,5-14,8 раза соответственно. Первым вовлекался нижний квадрант, за ним следовал верхний и височный сектор, дольше всех оставался резистентным носовой сектор (рисунок 7).
На поздних стадиях НТГ в височном, верхнем и нижнем квадрантах СНВС уплощался в 70-100% глаз (рисунок 7), исключение составлял носовой квадрант, в котором 60% глаз сохраняли нормальную толщину. Средняя толщина СНВС в верхнем, нижнем и височном отделах (коэффициент Пирсона k= -0,5208; k= -0,5838, при всех k: р 0,001; k=-0,3618, р 0,01) обратно коррелировала со стадией НТГ. Это подтверждала меньшая остаточная толщина СНВС (в % от средней нормы).
Развитие заболевания сопровождалось увеличением экскавация ДЗН: от стадии к стадии ее диаметр возрастал в 1,8-2,4 раза, а площадь – в 1,4-2,2 раза. Известно, что фактором риска развития атрофии зрительного нерва при глаукоме являются глаза с соотношением Э/Д0,6 [122]. Частота обнаружения таких глаз возрастала с 34,1% на начальной стадии НТГ до 69,2% на развитой и 80% на поздней стадии. При НТГ истончались центральные отделы сетчатки (рисунок 8).
Изменение толщины сетчатки макулярной области на разных стадиях нормотензивной глаукомы в сравнении с контрольной группой Процесс начинался с нижне-наружной и височно-наружной зоны (начальная НТГ), далее переходил на верхне-наружную (развитая НТГ) и назально-наружную зону макулы (поздняя стадия НТГ), охватывая макулу в виде кольца, распространяющегося по часовой стрелке с 6 часов к 12 часам и возвращающегося к точке отсчета - 6 часам. На поздних стадиях НТГ кольцо расширялось за счет истончения сетчатки в нижне-внутренней зоне, распространяясь от периферии макулы к центру. Подтверждением служило снижение средне-групповых показателей толщины сетчатки, а также нарастающая частота обнаружения глаз с аномально тонкой сетчаткой (ниже нижней границы нормы) в указанных секторах макулы.
Межокулярная асимметрия показателей ОКТ - ранний диагностический признак ПОУГ [16, 47, 77]. Мы проанализировали асимметрию морфометрических параметров парных глаз в норме и при НТГ, используя в качестве индикатора показатель асимметрии (ПА), выраженный в процентах (см. главу 2) и провели сравнительный анализ полученных данных.
Установлено увеличение ПА большинства ОКТ-параметров перипапиллярной зоны и ДЗН (SAVG, IAVG, Avg.Thick, TAVG, NAVG, Rim Length, Vert. Integrated Rim Area) при переходе заболевания на более продвинутую стадию НТГ на худшем глазу. Межокулярная асимметрия при разно-стадийной глаукоме значительно превышала показатели нормы. Наибольшую асимметрию продемонстрировали показатели НРП: Horiz. Integrated Rim Width (Area) и Vert. Integrated Rim Area (Vol.). ПА объемного показателя НРП (Vert. Integrated Rim Area Vol.) достигал максимума при I-III стадиях НТГ на парных глазах, что в 5 раз превышало норму (126,6±10,5 против 25,7±2,8, р 0,001). ПА планиметрического показателя НРП (Horiz. Integrated Rim Width Area) при разно-стадийной глаукоме на парных глазах увеличивался в 2,6 при I-II стадиях НТГ и в 6,4 раза при I-III стадиях НТГ с 17,8±6,0 до 43,9±0,6 против 6,9±0,9 ( в группе контроля, таблица 13).
Сниженные по сравнению с нормой ПА диаметра и площади экскавации ДЗН, индекса отношения Э/Д по горизонтали и вертикали при I стадии НТГ на худшем глазу говорили о малой пригодности этих критериев в ранней ОКТ-диагностике НТГ. Вместе с тем, прогрессивный рост средних значений в группах при продвижении заболевания на худшем глазу на более позднюю стадию свидетельствовал о возможности их применения в мониторинге НТГ (таблица 11). Высоко достоверными оказались отличия от нормы ПА следующих ОКТ-параметров перипапиллярной зоны: средней толщины СНВС Avg.Thick (28,8±10,2 при I-III НТГ против 5,1±0,6 в норме), средней толщины СНВС в верхнем и нижнем отделах - SAVG, IAVG (37,1±16,5 и 31,1±3,5 при I-III НТГ против 9,9±1,2 и 8,4±0,9 в норме, р 0,001). Асимметрия морфометрических показателей макулы возрастала при разно-стадийной НТГ на парных глазах (таблица 12). Наибольшую асимметрию ОКТ-параметров макулы продемонстрировали ПА: SIM, NIM, IIM, SOM, NOM, IOM, увеличивающиеся в 4-4-4,2-2,6-5,2-5,1 раз, соответственно, по сравнению с нормой (таблица 12). ПА объемных показателей макулы нарастали по мере прогрессирования глаукомы: объем в фовеа (FOV) увеличивался с Мср=5,4±3,1 при I-0 стадии до Мср=13,3±3,2 при I-III стадии НТГ. ПА объема макулы достигал максимума в нижне-наружной зоне (в 6 раз превышал норму).
Анализ морфометрических параметров сетчатки и зрительного нерва по данным оптической когерентной томографии при нормотензивной глаукоме
Уровень системной продукции АТ к актину ассоциировался с морфометрическими параметрами НРП и с периметрическим индексом MD: дефициту АТ соответствовали худшие значения площади, объема НРП и более выраженные зрительные дисфункции. Пониженный уровень АТ к актину прямо коррелировал с КБ: коэфф. корр. по Пирсону: k=0,3739, р 0,01. Данные подтверждали функции АТ к актину по сохранности тканевого и клеточного гомеостаза. Дефицит АТ ассоциировался с манифестацией и прогрессированием ОН при НТГ. Дефицит антител к фодрину ассоциировался с более высоким значением индекса MD (таблица 26). Тесную прямую связь с гидродинамическими (КБ и С), периметрическими (MD) и ОКТ-параметрами (площадь и объем НРП) демонстрировали АТ к Т4: избыточное антителообразование ассоциировалось с нарушением контроля регуляции гидродинамики (р 0,05), затруднением оттока в трабекулярной сети (р 0,05), а также с глубокими дефектами периметрии и сокращением параметров НРП (р 0,05). Факты указывали на ингибирующие функции АТ к Т4 по отношению к самому белку Т4 (таблица 26).
НТГ, осложнялся дефицитом АТ к гликолитическим ферментам – ENO-1 и NSE, осуществляющим регуляцию метаболического Маркеры–регуляторы метаболических процессов в нейронах Комплексный дефицит АТ, осуществляющих антиапоптотическую защиту на этапе манифестации гомеостаза в нейронах ЦНС (рисунок 19). Дефицит антителообразования АТ к ENO-1 на начальной стадии (р 0,001) сменялся их повышением на развитой стадии и падением до первоначальных показателей на III-IV стадии НТГ. Дефицит АТ к NSE на I-II стадиях сменялся незначимым приростом на III-IV стадии. Системный дефицит АТ к ENO-1 и NSE свидетельствовало состоявшемся апоптозе нейронов, ассоциировался с «расходом» АТ на образование иммунных комплексов. Полагали, что этому событию предшествовал выброс АГ, роль которых в этом случае играл ENO-1, содержащийся в цитоплазме нейронов, и гликолитический фермент ядра и цитоплазмы клеток нейронального происхождения -NSE. стадиях глаукомы Серологические показатели АТ к NSE и GAPDH коррелировали с MD (коэфф. корр.: k=0,3367, k=0,3089; р 0,05). Избыток АТ к NSE и к GAPDH ассоциировался с более высоким MD (таблица 27).
По-видимому, нарушение метаболических процессов приводит к снижению функций нейронов, а в случае отсутствии коррекции нарушений – к апоптозу, который проявляется уже морфометрически. Это подтверждала выявленная корреляция между уровнем АТ к GAPDHи средней толщиной сетчатки в височно-внутреннем и височно-наружном отделах макулы (коэфф. корр.: k= -0,3109, k= -0,3095, р 0,05). Выявленный факт имеет большое практическое значение в связи с возможностью прогнозирования морфометрических перестроек НРП и раскрывает необходимость проведения поиска способов терапевтической коррекции метаболических нарушений в нейронах сетчатки.
Уровень АТ к ENO коррелировал со средней толщиной сетчатки в фовеа (коэфф. корр. k= -0,4089, р 0,01). Маркер демиелинизирующих заболеваний
MBP является главным белковым компонентом ЦНС, играет важную роль в организации, сборке и поддержании структурной целостности миелиновых оболочек, обеспечивая проведение нервного импульса. MBP используют в качестве маркера деструкции миелина нервных волокон. Мы применили его в качестве маркера повреждения аксонов зрительного нерва.
Выявлено достоверное снижение серологического уровня антител к MBP у больных при переходе НТГ с начальной стадии на III-IV ст. с Мср=0,44±0,23 до Мср=0,37±0,08, р 0,05 (рисунок 20). Учитывая каталитические функции АТ к МBP, можно предположить о присоединении демиелинизирующих реакций на III-IV стадии.
Мы проверили каталитическую роль АТ к MBP, распределив больных по серологическому уровню АТ на 3 группы. В 1 группу вошли 24 пациента с уровнем АТ 0,34 у.е., во 2 – 32 пациента со среднестатистическим уровнем АТ (0,34-0,91), в 3 группу – 6 человек с повышенным уровнем АТ к MBP ( 0,91). Выявлена достоверная межгрупповая разница по MD, SLV и ОКТ-параметрам НРП (площади и объема) в группах с крайними значениями серологических показателей (таблица 28).
По-видимому, избыток АТ к МBP предшествовал каталитическим реакциям демиелинизации аксонов ЗН, расход АТ приводил к их дефициту, ассоциировался с потерей аксонов ГКС и зрительными дисфункциями, которые отражал рост показателя MD. В этом аспекте связь АТ к MBP с морфометрическими показателями представляется вполне закономерной и объясняется их заявленными функциями. Выявлена корреляция АТ к МBP с средней толщиной сетчатки в верхне-наружной, височно-наружной зонах макулы (коэфф. корр.: k=0,3731, k=0,3133; р 0,05) и с общим макулярным объемом (коэфф. корр.: k=0,2589, р 0,05).
По-видимому, избыток АТ к МBP предшествовал каталитическим реакциям демиелинизации аксонов ЗН, расход АТ приводил к их дефициту, ассоциировался с потерей аксонов ГКС и зрительными дисфункциями, которые отражал рост показателя MD. В этом аспекте связь АТ к MBP с морфометрическими показателями представляется вполне закономерной и объясняется их заявленными функциями. Выявлена корреляция АТ к МBP с средней толщиной сетчатки в верхне-наружной, височно-наружной зонах макулы (коэфф. корр.: k=0,3731, k=0,3133; р 0,05) и с общим макулярным объемом (коэфф. корр.: k=0,2589, р 0,05). Наряду с этим, статистический корреляционный анализ подтвердил тесную обратную связь между офтальмотонусом и уровнем АТ к MBP (коэфф. корр. по Пирсону k=-0,3426, p 0,01). По-видимому, это объясняется единым универсальным механизмом демиелинизации аксонов ЦНС и периферической нервной системы. Возможно, мишенью аутоиммунной агрессии являются аксоны периферической вегетативной нервной системы, что приводит к нарушению контроля регуляции гидродинамики.
Маркеры трансмембранных рецепторов фотосенсорных клеток сетчатки
Дефицит антител к родопсину на I-II стадиях НТГ сопровождался количественным их приростом (с Мср=0,86±0,20 до Мср=1,01±0,25, р 0,001) на поздних стадиях НТГ, что могло свидетельствовать о том, что выброс родопсина, вызванный повреждением фотострессом, предшествует манифестации заболевания (рисунок 22).
Мы проанализировали корреляционную связь количественных показателей АТ к родопсину с данными гидродинамики, периметрии и морфометрии. Для этого все пациенты были распределены по уровню АТ к родопсину на 3 группы: 1 группу составили лица с низким серологическим уровнем ( 0,89 у.е.), во 2 – с нормальным уровнем (0,89-1,23 у.е.), в 3 – лица с высоким уровнем АТ в сыворотке (1,23 у.е.).
Анализ местного гуморального иммунитета при нормотензивной глаукоме
Маркер нейродегенерации (а-кристаллин). НТГ манифестировала и прогрессировала на фоне избытка АТ к -кристаллинам (р 0,001). Избыточная продукция аутоАТ, блокирующих их антиапоптотические функции, могла трактоваться как регуляторная реакция иммунной системы, направленная на восстановление оптимального баланса между состоявшимся апоптозом поврежденных клеток и пролиферацией и/или репарацией ДНК клеток с «апоптозом в ходу».
Расшифровку иммуномолекулярных механизмов антиапоптотической защиты проводили методом корреляционного анализа между экспертными диагностическими функциональными, тонографическими и морфометрическими показателями НТГ, с одной стороны, и количественными (снижены/норма/повышены) иммунологическими показателями, - с другой стороны.
Установлено, что дефицит АТ к белкам (актин и фодрин), контролирующим сохранность цитоскелета, повышает их чувствительность к апоптозу, по-видимому, из-за «обнажения» доменов, служащих мишенью для апоптотических каспаз. В этом аспекте АТ выполняют защитную функцию, связывая белки и предотвращая запуск апоптоза, что подтверждала обратная корреляционная связь с периметрическим индексом MD (дефицит АТ соответствовал повышенным значениям МD) и прямая связь с морфометрическими параметрами НРП. Избыток АТ по сравнению с нормой, напротив, ассоциировался с лучшими индексами периметрии и параметрами НРП. Обнаружена тесная прямая связь АТ к Т4 с гидродинамическими (КБ и С) и периметрическими (MD) показателями, обратная связь с ОКТ-параметрами. Усиление антителообразования ассоциировалось с худшими показателями гидродинамики и периметрии, истончением НРП, что свидетельствовало об ингибирующих функциях АТ к Т4 по отношению к самому белку Т4.
Выявлена прямая связь АТ к ENO-1 и NSE с периметрическими индексами (MD) и обратная связь с объемом НРП. Данные подтверждали, что апоптоз нейронов развивается на фоне выраженных нарушений метаболического и иммуномолекулярного гомеостаза в клетке.
В группах с крайними значениями серологических показателей АТ к МBP выявлена межгрупповая разница по MD. Дефицит АТ к МBP ассоциировался с состоявшейся потерей аксонов ГКС и зрительного нерва, коррелировал с экспертными показателями периметрии MD (р=0,0385, р 0,05). Связь АТ к MBP с функциональными экспертными показателями периметрии представлялась вполне закономерной и объяснялась их заявленными каталитическими функциями. Подтверждена тесная обратная связь между уровнем АТ к МBP и повышенным КБ: k=-0,2602, р 0,05. Полагаем, что это объясняется единым универсальным механизмом демиелинизации аксонов центральной и периферической нервной системы. В случае, когда мишенью аутоиммунной агрессии являются аксоны периферической вегетативной нервной системы, нарушается контроль регуляции гидродинамики. Полагаем, что маркер отражает уровень общих демиелинизирующих процессов при НТГ как нейродегенеративного заболевания. Это подтверждала тесная обратная коррелятивная связь количественных показателей АТ к MBP с центральной остротой зрения. Избыток каталитических АТ ассоциировался со снижением зрения.
Роль АТ к родопсину в зрительном каскаде подтвердила корреляционная связь его количественных показателей в сыворотке со зрительными дисфункциями (MD и SLV), ОКТ-параметрами НРП. Избыток АТ ассоциировался с ростом MD, SLV и истончением НРП. Выявлена обратная корреляционная связь АТ к родопсину с МS (коэфф. корр.: k=-0,3039, р 0,05).
Начальная стадия НТГ по уровню АТ к ENO-1 и родопсину в слезе не отличалась от донорских показателей; достоверно повышались АТ к -кристаллину (р 0,001). На II стадии НТГ повышался уровень АТ к родопсину (p 0,05). Достоверность различий подтверждала важную роль этих АТ в контроле регуляции иммунного и иммуномолекулярного гомеостаза.
Корреляционный анализ иммуномолекулярных данных с морфометрическими ОКТ-показателями, подтвердил роль системного антителообразования при НТГ: АТ к a-кристаллинам прямо коррелировали с толщиной сетчатки в нижне-внутренней (k=0,3048, р 0,05), назально- (k=0,3293, р 0,05) и нижне- наружной зонах макулы (k=0,3654, р 0,05). Уровень АТ к GAPDH обратно коррелировал со средней толщиной сетчатки в височно-внутренней (k=-0,3109, р 0,05) и височно-наружной зонах макулы (k=-0,3095; р 0,05). АТ к NSE отрицательно коррелировали с толщиной сетчатки височно- (k=-0,3678, р 0,05), верхне- (k=-0,3225, р 0,05), назально- (k=-0,3437, р 0,05), нижнее – внутренних (k=-0,3946, р 0,01) и верхне- (k=-0,3632, р 0,05), назально-наружных (k=-0,3996, р 0,01) зон макулы. АТ к актину прямо коррелировали со средней толщиной сетчатки в верхне-наружной зоне макулы (k=0,3546, р 0,05), а его пониженные уровни с толщиной во всех зонах макулы: височно- (k=-0,3826; р 0,05), верхне- (k=-0,3944, р 0,01), назально-внутренних (k=-0,3501, р 0,05), (k=-0,4196, р 0,01), верхне- (k=-0,4808, р 0,01), назально- (k= -0,4146, р 0,01) и нижне- наружных (k= -0,4131, р 0,01). АТ к актину и фодрину ассоциировались с ростом соотношения Э/Д (k=-0,3494, p 0,01; k= -0,27813, p 0,05).
В совокупности представленные данные позволяли утверждать, что при НТГ имеют место комплексные нарушения иммуномолекулярного гомеостаза. Экспертным критерием аберрантного аутоиммунитета при НТГ может служить сочетанный дефицит АТ к актину и -фодрину, отвечающих за блокирование апоптоза и сохранность цитоскелета в нейрональных клетках и служащих универсальным иммунным механизмом антиапоптотической защиты клеток. В сочетании с глубоким дефицитом АТ к NSE и ЕN0-1 – маркерами повреждения высоко дифференцированных нервных клеток, а также снижением АТ к MBP – маркером демиелинизации, дефекты антиапоптотической защиты могут быть расценены как маркеры риска развития ОН.
В качестве иммуномолекулярных прогностических маркеров риска развития и прогрессирования ОН при НТГ могут быть предложены АТ к NSE, родопсину, MBP, -кристаллину, актину.
Результаты серологического картирования (избыток антител к родопсину) свидетельствуют о том, что мишенью аутоиммунной агрессии при этой форме глаукомы могут служить фоторецепторы (палочки) сетчатки. Морфометрические исследования подтверждают это предположение. Общность пусковых механизмов ОН при НТГ и ПОУГ, доказательства единства закономерностей (морфометрических, периметрических, клинических) позволяли провести иммуноморфологические параллели между ними. Для усиления доказательности базы мы провели ИГХ-поиск аутоантител в тканях глаз с терминальной ПОУГ и оценку состояния ГОБ. Наше исследование, по сути, представляло собой первое полноценное исследование с оценкой различных структур глаза, включая передний и задний его отделы, на присутствие аутоантител. Результаты продемонстрировали депозиты IgG не только в сетчатке (наружном и внутреннем плексиформных слоях, слое фоторецепторов) и зрительном нерве (в септах между нервных волокон), но и в цилиарном теле и отростках цилиарного тела, а также трабекулярной сети. Особый научный интерес представлял собой факт обнаружения интенсивного ИГХ-окрашивания свободной поверхности беспигментного эпителия и его цитоплазмы, а также интенсивная ИГХ-реакция в цитоплазме трабекулярных эндотелиоцитов, выдвигая эти клеточные структуры в ранг мишеней аутоиммунной агрессии. В пользу этой версии свидетельствовали морфологические признаки аутоиммунного воспаления: диффузные инфильтраты плазматических клеток, нагруженных IgG АТ, участки десквамации и дистрофии эпителия, плотные наложения фибрина на его поверхности и в щелях между трабекулами. Таким образом, доказано присутствие АТ в структурах сетчатки, зрительного нерва, в цилиарной мышце, цилиарном эпителии и трабекулярной сети. Вполне очевидно, что АТ могли просочиться через ГОБ. Морфологический анализ ГОБ выявил признаки его несостоятельности на всех уровнях, включая гемато-водянистый и гематоретинальный. Факты подтвердили, что, аутоиммунные механизмы имеют важное значение в патогенезе глаукомы. Объектом аутоиммунной агрессии с участием АТ могут быть не только сетчатка и ЗН, но и цилиарное тело, цилиарный эпителий и трабекулярный эндотелий.
Проведенные исследования раскрывают широкие возможности для применения иммуномолекулярных маркеров в диагностике и прогнозировании клинического течения НТГ. Выявленные системные и местные нарушения на уровне молекулярного и иммунного гомеостаза, высоко коррелирующие с экспертными критериями зрительных дисфункций и тканевого гомеостаза (морфометрические показатели сетчатки и ДЗН) диктуют разработку терапевтической интервенции, направленной на коррекцию этих нарушений.