Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Частота, этиология и патогенез прогрессирующей миопии 12
1.2. Ортокератологический метод коррекции миопии, его влияние на анатомические параметры глаза и прогрессирование близорукости 17
1.3. Частота возникновения и прогрессирования ПВХДР у детей с миопией 21
1.4. Гемодинамика глаза при миопии 24
1.5. Периферическая рефракция при миопии 27
1.6. Лечение миопии у детей с использованием аппаратно-функциональных методов 33
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Материал исследования ( общая характеристика) 36
2.2. Клинико-функциональные методы исследования 38
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 49
3.1. Частота, структура и динамика ПВХДР у пользующихся ОК-линзами детей 49
3.2. Состояние глазного кровотока на фоне ортокератологической коррекции. 58
3.3. Динамика периферической рефракции у детей, пользующихся ОКЛ 64
3.4. Результаты комбинированного лечения прогрессирующей миопии у детей 69
Заключение 75
Результаты собственных исследований. 79
Выводы 89
Практические рекомендации 91
Список литературы
- Ортокератологический метод коррекции миопии, его влияние на анатомические параметры глаза и прогрессирование близорукости
- Периферическая рефракция при миопии
- Клинико-функциональные методы исследования
- Динамика периферической рефракции у детей, пользующихся ОКЛ
Ортокератологический метод коррекции миопии, его влияние на анатомические параметры глаза и прогрессирование близорукости
Патогенез прогрессирования близорукости является сложным и многофакторным процессом. В настоящее время признано участие внешней среды и наследственного фактора. С момента, когда появилась наследственно-биологическая теория происхождения рефракции Steiger [174], было выполнено большое количество исследований, в которых основополагающую причину миопии видели в ростовых особенностях глаза, заранее предопределенных полигенными наследственными признаками; а вот влияние внешней среды на формирование миопии отрицалось [1,110,148,171]. Дальнейшие клинические наблюдения подтвердили важную роль наследственности в формировании миопической рефракции. Факторы внешней среды могут воздействовать на экспрессивность генов, детерминирующих миопию, и могут нарушать нормальное развитие глаза, вызывая при этом формирование ненаследственной миопии [6,68,98,106,182].
Согласно трехфакторной теории патогенеза миопии Э.С. Аветисова (1965– 1986), основными факторами происхождения и прогрессирования близорукости считают нарушение аккомодационной способности, наследственную предрасположенность и, на этапе прогрессирования, ослабление опорных (биомеханических) свойств склеральной оболочки глаза, вызванное нарушением метаболизма ее коллагеновых и других белковый структур [4,39,103,142,143,159].
В настоящее время роль наследственной предрасположенности в формировании миопии не вызывает сомнений [24,32,67,87,97,126,166]. Многочисленные генетические исследования последних лет отмечают полигенный характер наследования близорукости. Доказано, что миопия может наследоваться как по аутосомно-доминантному, так и по аутосомно-рецессивному типу [6,9,42,66,127,182]. Миопия, наследуемая по доминантному типу, обычно развивается постепенно, возникая в более позднем возрасте и не достигая высоких степеней. Для миопии, возникшей при рецессивном типе наследования, обычно характерно раннее возникновение, склонность к прогрессированию, осложнениям и фенотипический полиморфизм [9,66]. Доказано, что у гена, детерминирующего миопию, выявляют низкую пенетрантность и экспрессивность [68,104].
Рассматривая генетический фактор в патогенезе миопии, Э.С. Аветисов указывает на то, что в процессе развития человека происходит направленное формирование глазного яблока как сложной «генетической системы» [4,6].
Важную роль в патогенезе миопии имеет патологически измененная склера [3,4,5,79,84,100]. В большом числе работ прошлых лет, посвященных изучению склеры in vitro, показано, что нарушение метаболизма, структурных и биомеханических свойств склеры при прогрессирующей миопии в основном обусловлено поражением коллагеновых структур ее экстрацеллюлярного матрикса. В частности, установлено, что в заднеэкваториальном отделе склеры глаз с миопией средней и высокой степени снижено содержание общего коллагена и одновременно повышен уровень его растворимых фракций. Это свидетельствует об относительной незрелости миопической склеры. Нарушение обмена коллагена сопровождается значительным снижением как содержания основного компонента цементирующей субстанции склеры – гликозаминогликанов, так и числа поперечных внутри- и межмолекулярных связей, стабилизирующих соединительнотканные структуры склеры [4,15,39,103]. Процессы биосинтеза и катаболизма коллагена, протеогликановых и гликопротеиновых комплексов, а также формирование поперечных сшивок регулируются сложными ферментативными системами, изменение активности которых вследствие внутренних или внешних причин может привести к нарушению структуры и функции соединительнотканных образований [40]. Результаты интенсивных зарубежных исследований миопии, проведенных в основном на различных экспериментальных моделях (цыплятах, землеройках, мышах, морских свинках и приматах) с использованием новейших методов и технологий фундаментальных наук, свидетельствуют об изменении уровня экспрессии различных белковых факторов роста (TGF , VIP и др.), активности белков-металлопротеиназ (ММР-2, ММР-9) и их ингибиторов (TIMP-2, TIMP-9), содержания трансмембранных белков (Irp2), лумикана, а также miRNA (miR-182, 29b и др.) в тканях глаза, в т.ч. в экстрацеллюлярном матриксе склеры, еще до клинической манифестации миопии, а также при выраженном усилении миопической рефракции [105,145,147,162,168].
Экспериментальные исследования последних лет убедительно показали, что сетчатка может генерировать сигналы, модулирующие этот рост [108,169].
Роль пигментного эпителия сетчатки как своеобразного медиатора, передающего ретинальные сигналы в структуры соединительной ткани склеры, доказывают новые данные, полученные при изучении ткани глаза человека. Они свидетельствуют о том, что при прогрессирующей и осложненной миопии нарушается процессинг белкового ростового фактора, связанного с пигментным эпителием сетчатки (pigment epithelium derived factor, PEDF) [74,118,140,157].
Биохимические исследования показывают, что при прогрессирующей миопии нарушается обмен не только в соединительной ткани органа зрения, но и организма в целом, однако в склере нарушения выражены наиболее значительно и приводят к выраженному ослаблению ее опорной функции [103]. Клинически установлено, что у детей и подростков как с приобретенной, так и с врожденной близорукостью гораздо чаще обнаруживают биомеханические нарушения опорно двигательного аппарата: плоскостопие, сколиоз, гастроптоз и другие признаки дисплазии соединительной ткани [16,28,80,101]. У подростков с прогрессирующей миопией высокой степени установлены множественные признаки гиперэластичности соединительной ткани, в т.ч. синдром гипермобильности суставов.
Периферическая рефракция при миопии
Всем пациентам проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование, которое включало как общепринятые офтальмологические методы, так и специальные методики, направленные на углубленное изучение эффективности ортокератологии.
К общепринятым методам обследования относились: визометрия без коррекции и с оптической коррекцией; авторефрактометрия до и после коррекции, и в состоянии медикаментозной циклоплегии, пневмотонометрия, определение времени разрыва слезной пленки (ВРСП), биомикроскопия, офтальмоскопия центральных и периферических отделов глазного дна (все вышеперечисленное выполнено автором самостоятельно), эхобиометрия.
Специальные клинические методы, использованные при выполнении работы, включали кератометрию, исследование рефракции глаза и роговицы на бинокулярном авторефкератометре «открытого поля» Grand Seiko WR-5100K (Япония) и авторефкератометре Huvitz MRK-3100P; компьютерную видеокератографию с помощью топографической моделирующей системы TMS-4 (все вышеперечисленное выполнено автором самостоятельно), измерение периферической рефракции на бинокулярном авторефкератометре «открытого поля» Grand Seiko WR-5100K (Япония) и периферической длины глаза (IOL – Master, CarlZeiss, Германия) в центре и 4-х идентичных точках: в 15и 30к носу и к виску от центра фовеа совместно с Милаш С.В.; исследование объективного аккомодационного ответа (ОАО) на авторефрактометре GrandSeiko WR5100K, объема абсолютной аккомодации (ОАА) и запаса относительной аккомодации (ЗОА) совместно с Тарасовой Н.А.; комплекс функционального и физиотерапевтического лечения состоящий из: низкоэнергетической транссклеральной лазерной стимуляции цилиарного тела с помощью устройства MAКДЭЛ 09, тренировки на офтальмомиотренажере – релаксаторе «Визотроник», магнитофореза 4% раствора тауфона (последняя процедура выполнялась в кабинете физиотерапии отдела рефлексологии, гомеопатии и физических методов исследования (зав. к.м.н. Иванов А.Н.); исследование состояния кровотока в сосудах глаза и орбиты с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) и импульсно-волновой допплерографии (ИД) на ультразвуковом диагностическом приборе Voluson 730 Pro (Германия) с использованием линейного датчика SP10-16 МГц под руководством проф. Киселевой Т.Н. при участии к.м.н. Рамазановой К.А.
Визометрию осуществляли с помощью проектора оптотипов SZP 350 фирмы Karl Zeiss (Германия) монокулярно и бинокулярно по оптотипам Snellen с расстояния 5 м по дециметровой шкале без коррекции и с оптимальной коррекцией зрения (с линзой или системой линз, наилучшим образом исправляющих аметропию). Рефракция измерялась отдельно для каждого глаза с узким зрачком и на фоне мидриаза, вызванного путем двукратной инстилляции 1% р-ра циклопентолата.
Авторефрактометрию и изучение величины объективного аккомодационного ответа (ОАО) производили с помощью бинокулярного авторефкератометра «открытого поля» Grand Seiko Binocular Open Field Autorefkeratometer WR-5100K (Рис. 4). Прибор позволяет измерить рефракцию глаза, как без коррекции, так и c оптической коррекцией в условиях одновременного предъявления объекта фиксации в открытом поле. Рефракцию вдаль измеряли при фиксации взора на удаленный объект (5 метров). Динамическую рефракцию измеряли в пробной оправе с полной коррекцией аметропии монокулярно по данным авторефрактометрии при фиксации объекта (текст №4 таблицы для близи) на расстоянии 33 см. Исследование проводилось при монокулярной фиксации взора. В условиях полной эмметропизации вдаль с помощью корригирующих стекол показатели динамической рефракции при фиксации объекта на конечном расстоянии соответствуют объективному аккомодационному ответу на данное расстояние. Рисунок 4. Бинокулярный авторефкератометр «открытого поля» Grand Seiko Binocular Open Field Autorefkeratometer WR-5100K.
Пневмотонометрию проводили на автоматических рефрактокератометрах с опцией пневмотонометрии ARK 530A, RKT-7700 Nidek ( Япония).
Определение времени разрыва слезной пленки проводилось следующим образом: инстиллировали 0,1% раствор флюоресцеина, который, растворяясь в слезе, равномерно распределялся по поверхности роговицы.
Пациента просили не моргать и под контролем щелевой лампы с сине-зеленым светофильтром (в кобальтовом свете) с помощью секундомера определяли интервал между моментом последнего моргания и моментом разрыва слезной пленки (СП) (появление "черного пятна"). Интервал между предыдущим миганием и появлением первого темного пятна в СП и является тестом M. S. Norn, или временем разрыва СП (Рис. 5). Время разрыва слезной пленки 10 секунд и более считали нормой; 5 – 10 сек – ниже нормы; менее 5 сек – резкое снижение.
Биомикроскопия переднего отрезка глаза и его придаточного аппарата проводилась при помощи щелевой лампы SL1800 производства компании «Nidek» (Япония). Осмотр центральных и периферических отделов глазного дна проводился в условиях медикаментозного мидриаза с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии и биомикроофтальмоскопии с линзой +78,0 дптр.
Кератометрию проводили с помощью авторефкератометра Huvitz MRK-3100P (Рис. 6). Прибор совмещает рефрактометрию (Ref), и кератометрию (KER режим), измерение базовой кривой контактных линз (CLBS), ретро-иллюминационное обследование и измерение диаметра зрачка или роговицы. Широкий спектр режимов измерении позволяет произвести сложную и качественную диагностику. Наличие режима «Ретро-иллюминация» дает возможность снимать показания при катаракте, определять аномальные 42 отклонения в структуре хрусталика глаза, роговицы; обнаружить царапины на поверхности контактной линзы. Рисунок 6. Авторефкератометр Huvitz MRK-3100P. Компьютерная видеокератография до и после ОК-коррекции проводилась с помощью топографической моделирующей системы TMS-4, которая позволяет провести обследование пациентов с различной патологией
роговицы, включая кератоконус. Исследования выполняются в автоматическом режиме. Программное обеспечение аппарата дает возможность формирования базы данных обследовании и быстрого доступа к сохраненным данным, а также исследования рефракции по Fourier (Рис. 7).
Клинико-функциональные методы исследования
Исследование состояния кровотока в ЦАС показало тенденцию к повышению показателей скорости кровотока после курса лечения. Индекс резистентности (RI) в ЦАС практически не изменился (Табл. 6).
В медиальных ЗКЦА до курса лечения максимальная систолическая скорость кровотока в среднем составляла 11,45 ± 0,16 см/с, конечная диастолическая скорость кровотока – 4,17 ± 0,13 см/с. После курса лечения показатели скорости кровотока Vsyst и Vdiast в медиальных ЗКЦА имели тенденцию к увеличению в среднем на 7%. Аналогичные изменения наблюдались в латеральной ЗКЦА. Также отмечалось достоверное снижение показателя RI, что может свидетельствовать об улучшении сосудистого тонуса в системе ЗКЦА (Табл. 6).
Через 6 месяцев скорость кровотока снизилась во всех сосудах, но оставалась выше исходного уровня (Табл. 6). Учитывая это, всем пациентам был проведен повторный курс лечения.
Через 12 месяцев максимальная систолическая скорость кровотока (Vsyst) в ГА достоверно выше исходной на 2,04 ±0,1. В ЦАС и ЗКЦА выявлена тенденция к повышению показателей скорости кровотока после курса лечения. Индекс резистентности (RI) в ЗЦА достоверно снизился, что свидетельствует об улучшении сосудистого тонуса в системе ЗКЦА [37].
Миопия является наиболее распространенным оптическим дефектом и одной из наиболее важных медико-социальных проблем. Прогрессирующая миопия создает препятствия для социально-психологического развития и формирования личности здорового ребенка, снижает общественный потенциал и согласно данным ВОЗ дает до 27 % инвалидов по зрению (С.Э. Аветисов, 1999; В.В. Нероев, 2000; Е.С. Либман, 2010). Актуальность вышеназванной проблемы в детском возрасте определяется большой частотой прогрессирующей близорукости, а также тем, что в общей структуре инвалидности по зрению она занимает одно из первых мест среди причин слепоты и слабовидения. На долю высокой миопии, по разным данным, приходится от 6 до 33,2%, что соответствует 1,7–2,1% в общей популяции [109,117]. Заболеваемость детей и подростков миопией в России за последние 10 лет выросла в 1,5 раза [91]. В настоящее время, более чем у половины выпускников всех средних общеобразовательных учреждений РФ наблюдается миопическая рефракция [71]. По данным Л.А. Катаргиной (2014) у 34% школьников в РФ к 17 годам выявляется миопия [43].
Миопия в детском возрасте является актуальной проблемой в связи с ее высокой частотой в популяции, а также с тем, что в случаях прогрессирования она нередко приводит к развитию осложнений, слабовидения и слепоты. В структуре инвалидности по зрению высокая осложненная миопия занимает 2-3 ранговое место [52]. Приобретенная миопия стала отмечаться у детей в возрасте 4-6 лет, данный факт подтверждается современными исследованиями в области миопии [75,102].
Широкое распространение в последние годы получил ортокератологический метод коррекции миопии– способ временного снижения или устранения миопической рефракции, осуществляемый путем использования жестких газопроницаемых контактных линз, изменяющих форму и оптическую силу роговицы. Все чаще появляются сообщения о тормозящем влиянии ОК— линз на прогрессирование миопии, в ряде случаев подтвержденном не только показателями рефракции, но и ультразвуковой биометрией [20,95,116,163]. Проведенные исследования показали, что при применении ортокератологических линз замедляется рост ПЗО, но продолжается рост поперечного диаметра глазного яблока [87,95]. Такой алгоритм приводит к изменению формы глаза в сторону сжатого эллипсоида (преобладание поперечного размера над аксиальным), что является благоприятным с точки зрения торможения прогрессирования близорукости, однако продолжение растяжения тканей в зоне экватора может увеличить риск развития ПВХРД.
Важно осветить состояние гемодинамики у лиц с миопией, пользующихся ортокератологическими линзами ночного ношения, т.к. роль гемодинамических факторов в прогрессировании и возникновении близорукости и ее осложнений очевидна. Представляет несомненный научный и практический интерес разработка методов повышения тормозящего эффекта ортокератологии на прогрессирование миопии. В настоящее время общепринятым является объяснение этого эффекта с позиций миопического периферического дефокуса, индуцируемого в оптической системе глаза ОК-линзами. Однако, и этот вопрос нуждается в изучении и уточнении в связи с появившимися новыми возможностями исследования периферической рефракции и контура сетчатки.
Динамика периферической рефракции у детей, пользующихся ОКЛ
Для изучения в динамике возможных изменений глазного кровотока на фоне ночного ношения ортокератологических линз было обследовано 20 детей (10 мальчиков и 10 девочек) в возрасте от 8 до 16 лет с прогрессирующей миопией от 1,5 до 6,0 дптр (средняя степень миопии -3,18±0,4 дптр). Обследование проводили до, через 1 месяц, 6 месяцев и через один год после начала ношения ортокератологических линз «Contex OK-E-System» в ночном режиме. Срок наблюдения составил 1 год.
Всем пациентам было выполнено исследование состояния кровотока в сосудах глаза и орбиты с помощью дуплексного сканирования (ДС) в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) и импульсно-волновой допплерографии (ИД) на ультразвуковом диагностическом приборе Voluson 730 Pro с использованием линейного датчика SP10-16 МГц.
Как показали исследования, достоверные изменения кровотока в глазной артерии наблюдались лишь через 1 месяц наблюдения. Выявлено снижение средних показателей Vsyst с 41,17 ± 0,95 см/с до 38,59 ± 0,83 см/с (р0,05). Через 6 месяцев эти показатели незначительно возрастали до 39,07 ± 0,57 см/с (р 0,05), а через год они соответствовали исходным данным 41,01 ± 0,62 см/с (р 0,05). Средние показатели Vdiast через 1 месяц имели тенденцию к снижению с 8,45 ± 0,32 см/с до 8,28 ± 0,53 см/с (р 0,05), через 6 месяцев - до 7,75 ± 0,35 см/с (р 0,05). Через год средние показатели Vdiast практически соответствовали исходным данным. Анализ результатов исследования гемодинамики в ЦАС показал достоверные изменения показателей RI через 1 месяц: снижение с 0,7 ± 0,01 см/с до 0,67 ± 0,01 см/с (р0,05), через 6 месяцев незначительное увеличение этого показателя (р 0,05) и возвращение к исходным значениям через год.
Через 1 месяц имела место тенденция к снижению среднего показателя Vsyst в ЦАС (с 11,2±0,19 см/с до 10,66±0,26 см/с, p 0,05), через 6 месяцев его значение приблизилось к исходному, а через один год достоверно превышало его (на 0,45 см/с, p 0,05). Средний показатель Vdiast через один месяц имел тенденцию к повышению (от 3,28±0,11 см/с до 3,49±0,13 см/с, p 0,05) и оставался стабильным через 6 месяцев (3,5±0,07 см/с, p 0,05) и через год (3,52±0,08, p 0,05).
В латеральных ЗКЦА наблюдалось достоверное повышение Vsyst через один месяц (с 12,22±0,21 см/с до 13,08±0,2 см/с, p 0,05) с незначительным снижением через 6 и 12 месяцев (до 12,63±0,23 см/с, p 0,05). Конечная диастолическая скорость кровотока и индекс резистентности в этих сосудах не изменялись в течение всего периода наблюдения.
В медиальных ЗКЦА средний показатель Vsyst через один месяц имел тенденцию к снижению (с 11,52±0,16 см/с до 11,17±0,31 см/с, p 0,05), через 6 месяцев – к повышению (до 11,74±0,3 см/с, p 0,05) и сохранялся на этом уровне через один год (11,76±0,23 см/с, p 0,05).
Соответствующий показатель Vdiast имел тенденцию к снижению через один месяц, однако через 6 и 12 месяцев возвращался к исходным значениям (p 0,05).
Проведенное исследование показало, что через один месяц от начала использования ОКЛ в ночном режиме в сосудах глаза отмечалось незначительное снижение показателей скорости кровотока: достоверное в ГА, недостоверное, имевшее характер тенденции – в ЦАС и медиальных ЗКЦА. Только 2 показателя имели небольшое повышение: Vdiast в ЦАС (p 0,05) и Vsyst в латеральных ЗКЦА (p 0,05). Уже через 6 месяцев все показатели обнаруживали тенденцию возврата к исходному уровню и практически достигали его к сроку один год от начала использования ОКЛ. Только показатель максимальной систолической скорости кровотока в ЦАС, имевший явную тенденцию к снижению в первый месяц ношения ОК-линз, через год оказался незначительно, но достоверно повышенным по сравнению с исходным уровнем.
Динамика периферической рефракции у детей, пользующихся ОКЛ Для сравнительной оценки периферической рефракции и контура сетчатки в интактных глазах с миопией и после ортокератологической коррекции было проведено исследование на 32 больных (3 группа) с миопией средней степени в возрасте 9-16 лет: 18 больных (36 глаз), пользующихся ночными ортокератологическими линзами ESA-DI (I подгруппа) и 14 пациентов (28 глаз), пользующихся очковой коррекцией (II подгруппа).
Всем пациентам проводили измерение периферической рефракции (Binocular Open Field Autorefkeratometer GrandSeiko WR5100K, Япония) и периферической длины глаза (IOL – Master, CarlZeiss, Германия) в 4-х идентичных точках: в 15и 30к носу и к виску от центра фовеа. Результаты измерения соотносили с центральными значениями и получали величину дефокуса в соответствующей точке. Более сильная рефракция и более длинная ось глаза соответствовали относительной миопии, разница обозначалась со знаком « »; более слабая парацентральная рефракция и укорочение оси глаза соответствовали периферической гиперметропии, разница обозначалась со знаком «+». Была вычислена относительная периферическая рефракция (ОПР) и относительная периферическая длина глаза (ОПД). Как показали исследования, и в первой, и во второй подгруппах длина глаза во всех периферических точках была меньше, чем в центре, что соответствует формированию гиперметропического периферического дефокуса, свойственного глазам с миопией средней степени в пределах исследованной 30-ти градусной зоны. Укорочение глаза нарастало по мере удаления от центра и было максимальным в 30 височной половины сетчатки: 0,88 мм в первой подгруппе и 1,0 мм во второй подгруппе. Периферическая рефракция, измеренная с помощью авторефрактометра, в интактных глазах с миопией полностью совпадает с результатами интерферометрии и свидетельствует о формировании гиперметропического дефокуса, слабого в Т15 ( 0,48±0,12 дптр) и N15 (0,59±0,12 дптр) и более выраженного в Т30 (1,34±0,17 дптр) и N30 (2,12±0,23 дптр). Таким образом, в интактных глазах с миопией средней степени получено совпадение результатов периферической рефрактометрии и интерферометрии, что позволяет использовать оба метода для оценки контура сетчатки, то есть формы заднего полюса глаза.
Совершенно иные результаты получены в глазах, подвергшихся ортокератологическому воздействию (подгруппа I). Во всех периферических зонах выявлен значительный миопический дефокус (разница с подгруппой II высоко достоверна, Р 0,01). Величина этого дефокуса особенно велика на средней периферии (-4,89±0,47 дптр в Т15 и -5,51±0,7 дптр в N15) и убывает при удалении от центра: -2,92±0,67 дптр в Т30 и -2,4±0,82 дптр в N30. Эти изменения полностью повторяют топографию передней поверхности роговицы после ортокератологического воздействия: наибольшая кривизна и преломляющая сила выявляются именно на средней периферии, в так называемой «зоне накопления», убывая к периферии, в «зоне выравнивания». Таким образом, исследование периферической рефракции после ортокератологии выявляет индуцированный измененной топографией роговицы периферический миопический дефокус, не совпадающий с контуром сетчатки.