Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Наследственные заболевания сетчатки, ассоциированные с мутациями в генах ABCA4, PROM1, ELOVL4 и CNGB3 12
1.1.1. БШ, ПКД, ПА, ахроматопсия: эпидемиология, клинические особенности . 12
1.1.2. Инструментальные методы диагностики при БШ, ПКД, ПА, ахроматопсии. 16
1.2. Патогенетические основы НЗС при мутациях в гене АВСА4. 19
1.2.1. Основы патогенности миссенс-мутаций в гене ABCA4. 22
1.2.2. Основы патогенности прочих типов мутаций в гене ABCA4 25
1.3. Частоты выявления мутаций в гене АВСА4 при различных НЗС 29
1.4. Особенности клинического течения НЗС при различных типах мутаций в гене АВСА4. 35
1.4.1. Клинико-генетические корреляции при мягких и умеренных мутациях в гене АВСА4 35
1.4.2. Клинико-генетические корреляции при тяжелых мутациях в гене АВСА4. 37
1.4.3. Клинико-генетические корреляции при мутации G1961E в гене АВСА4. 40
1.4.4. Роль генетических факторов в прогрессировании НЗС. Быстропрогрессирующая хориоретинопатия. 44
1.5. Патогенетические основы и особенности клинического течения НЗС при мутациях в генах PROM1, ELOVL и CNGB3 . 47
Глава 2. Материалы и методы исследования. 54
2.1 Клинические исследования 54
2.1.1. Характеристика выборки пациентов. 54
2.1.2. Офтальмологические методы обследования пациентов. 54
2.2. Молекулярно-генетические исследования 58
2.2.1. Материал для исследования. 58
2.2.2. Методы молекулярно-генетического исследования 58
2.3. Методы информационной обработки данных. 60
Глава 3. Результаты клинических исследований 61
3.1 Характеристика пациентов с НЗС и выявленными мутациями в гене АВСА4. 61
3.2. Характеристика пациентов с НЗС и выявленными мутациями в гене PROM1 и CNGB3. 76
Глава 4. Результаты генетических исследований 87
4.1 Молекулярно-генетическое исследование генов ABCA4, ELOVL4, PROM1 и CNGB3 методом высокопроизводительного параллельного секвенирования . 87
4.2 Клинико-генетические корреляции. 95
4.2.1 Клинико-генетические корреляции при мутации p.G1961E в гене ABCA4. 95
4.2.2. Клинико генетические корреляции при мутации p.[L541P;A1038V] в гене ABCA4. 101
4.2.3. Клинико-генетические корреляции при мутациях сайта сплайсинга в гене АВСА4. 108
4.2.4. Особености клинического течения НЗС у пациентов с редкими мутациями в гене АВСА4. 110
4.3. Мутации сайта сплайсинга c.4540-1G A, c.4540-2A G и c.4634+1del гена ABCA4. 113
4.3.1. Функциональный анализ in vitro мутаций сайтов сплайсинга c.4540-1G A, c.4540-2A G и c.4634+1del с использованием минигенов ABCA4. 113
4.3.2. Клиническая характеристика пациентов с мутациями сайта сплайсинга c.4540-1G A, c.4540-2A G и c.4634+1del гена ABCA4 115
Клинические примеры 121
Заключение 128
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Литература/References 141
- БШ, ПКД, ПА, ахроматопсия: эпидемиология, клинические особенности
- Патогенетические основы и особенности клинического течения НЗС при мутациях в генах PROM1, ELOVL и CNGB3
- Молекулярно-генетическое исследование генов ABCA4, ELOVL4, PROM1 и CNGB3 методом высокопроизводительного параллельного секвенирования
- Клиническая характеристика пациентов с мутациями сайта сплайсинга c.4540-1G A, c.4540-2A G и c.4634+1del гена ABCA4
БШ, ПКД, ПА, ахроматопсия: эпидемиология, клинические особенности
БШ является наиболее распространенным заболеванием среди наследственных дистрофий сетчатки у детей и взрослых, наследуется по аутосомно-рецессивному типу, ассоциировано с мутациями в гене ABCA4 [13,166,190] и характеризуется высокой клинической и генетической гетерогенностью [36,59,60, 95,117,161,180]. Частота встречаемости варьирует в разных популяциях, в среднем оценивается как 1: 8000-10000 [166].
Клинические проявления БШ характеризуются широкими вариациями по возрасту начала и тяжести фенотипа. Чаще всего заболевание возникает в возрасте 7-15 лет, однако БШ может дебютировать у пациентов более старшего возраста, в редких случаях даже после 50-ти лет [58,59,60,61,82,95,161,180]. Клиническая картина характеризуется двухсторонним снижением остроты зрения, дисхроматопсией, формированием центральной скотомы, атрофического очага в макулярной зоне с локализованными вокруг очага или распространенными по всему глазному дну желто-белыми пятнами. Степень и скорость прогрессирования морфофункциональных нарушений вариабельны: от умеренных и медленных изменений до значительного снижения зрительных функций, выраженных атрофических изменений в хориоретинальном комплексе, которые приводят к развитию выраженной географической атрофии [166]. Лучший прогноз обычно ассоциирован с поздним началом, при котором снижение остроты зрения происходит более медленно. Однако и в этих случаях, при длительном наблюдении потеря зрительных функций аналогична БШ с ранним началом [135].
Широкие вариации по возрасту начала и тяжести фенотипа являются результатом взаимодействия 3 факторов: 1) остаточная функция белка, 2) более выраженная чувствительность (восприимчивость) колбочек по сравнению с палочками к накоплению токсического вещества A2E, 3) вторичное повреждение, как колбочек, так и палочек в результате повреждения ПЭС [51,151].
ПКД/КД является прогрессирующим, клинически и генетически гетерогенным заболеванием, с частотой встречаемости в среднем 1:30000-40000 [70, 177]. Аутосомно-рецессивный тип наследования наблюдается в 60-70% случаев, аутосомно-доминантный в 20-30%, X-сцепленный в 5% случаев [121]. На данный момент зарегистрировано более 30 генов, мутации которых ассоциированы с КД/ПКД: 10 генов при аутосомно-доминантных формах КД/ПКД - PROM1, AIPL1, CRX , GUCA1A, GUCY2D, PITPNM3, PRPH2, RIMS1, SEMA4A, UNC119; 20 генов при аутосомно-рецессивных -ABCA4, PROM1, CNGB3, ADAM9, ATF6, C21ORF2, C8ORF37, CACNA2D4, CDHR1, CERKL, CNGA3, CNNM4, GNAT2, IFT81, KCNV2, PDE6C, PDE6H, POC1B, RAB28, RAX2, RDH5, RPGRIP1, TTLL5. X-сцепленные формы ПКД ассоциированы с мутациями в RPGR и CACNA1F [177,27]. Наиболее частыми причинами ПКД и КД являются мутации в генах GUCA1A/GUCY2D, ABCA4, RPGR, PRPH2 и BEST1 [27,119]. В то время как ПКД характеризуется прогрессирующей одновременной или последовательной потерей функции колбочек и палочек, при КД снижение функции колбочковой системы сопровождается сохранением функции палочек до поздних стадий заболевания.
Возраст начала, а также степень прогрессирования заболевания при ПКД/КД разнообразны. Основными симптомами ПКД являются снижение остроты зрения, дисхроматопсия, иногда фотофобия, при вовлечении в процесс палочек - снижение сумеречного зрения, прогрессирующая потеря периферического поля зрения (ПЗ), в некоторых случаях нистагм [70,135]. Чаще всего ПКД является самостоятельным заболеванием, но может входить в симптомокомплекс других заболеваний: синдром Барде-Бидля, спиноцеребеллярная атаксия 7-го типа, эктодермальные заболевания (несовершенный амелогенез, гипотрихоз с ювенильной макулярной дегенерацией), спондилометафизарная дисплазия, некоторые метаболические заболевания (тиамин-зависимая мегалобластная анемия) [70].
ПА - прогрессирующее заболевание, которое характеризуется дегенерацией фоторецепторов (сначала палочек с последующей потерей функции колбочек) и ПЭС. В мире насчитываются более 1,5 миллионов слепых и слабовидящих в результате ПА [173]. Является наиболее распространенным НЗС с частотой встречаемости 1: 4000, хотя отмечены вариации от 1: 9000 до 1: 750 в зависимости от популяции [123,124,129]. ПА наследуются по аутосомно-доминантному (35%), аутосомно-рецессивному (19-45%), Х-сцепленному рецессивному (6-17%), Х-сцепленному доминантному, митохондриальному типу (1%); спорадические случаи встречаются в 38%. Некоторые авторы отмечают, что тяжесть заболевания коррелирует с типом наследования: при наследовании, сцепленным с Х хромосомой, отмечен более тяжелый фенотип по сравнению с пациентами с аутосомно-рецессивной ПА, при аутосомно-доминантной ПА – более позднее начало и медленное прогрессирование с благоприятным прогнозом в отношении сохранения центрального зрения [135]. На данный момент мутации более чем в 80 генах являются причинами ПА [44] и каждый год этот список пополняется. Большое количество вовлеченных генов, а также разные типы наследования обусловливают многовариантность фенотипического проявления ПА [135].
В большинстве случаев (70-80%) ПА является самостоятельным заболеванием, в 20-30% случаях ПА входит в симптомокомплекс других заболеваний и синдромов: синдром Лоренса-Муна-Барде-Бидля, синдром Ушера, синдром Рефсума, синдром Алажиля, синдром Aльстрема, синдром Бассена—Корнцвейга, синдром Коккейна, синдром Кернса-Сейра, мукополисахароидозы (нарушении метаболизма углеводов), муколипидозы, фукозидоз, сероидные липофусцинозы (нарушении метаболизма липидов), нейрональный цероидный липофусциноз (Болезнь Баттена) и др. [135,173].
Основным и первоначальным симптомом при ПА является ухудшение сумеречного зрения и трудности при темновой адаптации с постепенным сужением периферического ПЗ вплоть до концентрического сужения (туннельного зрения) и полной слепоты (на поздних стадиях заболевания) [173]. Прогрессирующая потеря центрального зрения обычно возникает в результате кистозного макулярного отека (КМО), который наблюдается у 50% пациентов с ПА [162]. Для ПА характерны три клинических признака при офтальмоскопии: сужение артериол (становятся нитевидными, едва заметны, особенно на периферии сетчатки), бледность диска зрительного нерва и скопление пигмента в виде костных телец (на крайней и/или средней периферии, вокруг сосудистых аркад с тенденцией к распространению).
Ахроматопсия – гетерогенная группа аутосомно-рецессивных заболеваний, характеризующаяся отсутствием функции колбочек при полной ахроматопсии или дисфункцией колбочек при частичной ахроматопсии. [84,120] . Частота встречаемости варьирует 1:30000-50000. На сегодняшний день мутации в 6 генах ассоциированы с ахроматопсией (CNGA3, CNGB3, GNAT2, PDE6C, PDE6H и ATF6). В 80% случаев выявляют мутации в генах CNGB3 (50-60%) и CNGA3 (20-30%) [9,39,93,181]. Клинически характеризуется потерей цветового зрения (полной или частичной), снижением остроты зрения, небольшой центральной скотомой, фотофобией и нистагмом разной степени выраженности [9,39,93,120,176,181].
Патогенетические основы и особенности клинического течения НЗС при мутациях в генах PROM1, ELOVL и CNGB3
Мутации генов ELOVL4, PROM1 и CNGB3 приводят к сходным клиническим проявлениям с БШ и ассоциированы с «Штаргардтоподобным заболеванием».
Ген PROM1 располагается в хромосомном регионе 4p15, состоит из 27 экзонов и кодирует гликопротеин проминин, состоящий из 865 аминокислот [90,133]. Продукт гена PROM1 был идентифицирован как антигенный маркер (антиген AC133) в кроветворных стволовых клетках [90,91]. Экспрессия гена PROM1 выявлена также в клеточных линиях ретинобластомы и в сетчатке (фоторецепторы) [113].
Z. Yang и соавт. (2008) показали, что проминин взаимодействует с фоторецептор-специфичным протокадгерином-21 (PCDH21), и с актиновыми филаментами, которые играют важную роль в морфогенезе мембран дисков фоторецепторов. Мутации в гене PROM1 приводят к нарушению морфогенеза новых дисков наружного сегмента колбочек, увеличивают скорость гибели фоторецепторов, нарушают оптическое выравнивание дисков наружного сегмента колбочек [186].
Мутации в гене PROM1 наследуются по аутосомно-рецессивному типу при ПА (ар ПА), сопровождающейся поражением макулы, и в этом случае для генетического подтверждения диагноза необходимо обнаружение двух мутаций. Макулодистрофия при «Штаргардтоподобных заболеваниях», наследуется по аутосомно-доминантному типу, для подтверждения которых достаточно обнаружение одной мутации, при ПКД наследуется как по аутосомно-рецессивному так и по аутосомно-доминантному типу[83,113,114, 118,133,134,186,193].
На сегодняшний день описаны 35 различных мутаций в гене PROM1 (Human Mutation Database, http://www.hgmd.cf.ac.uk/).
Определено, что различные типы мутаций в гене PROM1 и их сочетание обусловливают многовариантность фенотипического проявления НЗС, начиная от более легких форм (аутосомно-доминантной макулярной дегенерации) до тяжелых форм заболевания (ПКД, арПА). Согласно работе авторов M. Michaelides и соавт. (2010), которые исследовали 5 семей (41чел.) у всех больных выявили миссенс-мутацию в гетерозиготном состоянии c.C1117T (p.R373C) - единственную известную миссенс-мутацию в гене PROM1, ассоциированную с аутосомно-доминантной макулопатией [90,118,186,193]. Авторы наблюдали, что мутация R373C наследуется по аутосомно-доминантному типу с высокой степенью пенетрантности и характеризуется проявлением макулопатии по типу бычьего глаза с палочковой и колбочковой дисфункцией и изменчивостью фенотипа [118].
Нонсенс мутации, мутации сайта сплайсинга и мутации со сдвигом рамки считывания в гене PROM1 ассоциируются с ар ПА и тяжелой формой ПКД [113,133,134]. J. Permanyer и соавт. (2010) [133] исследовали близкородственную испанскую семью с ар ПА. У членов семьи выявлена мутация c.869delG в гене PROM1, которая приводит к сдвигу рамки считывания, образованию преждевременного стоп-кодона и в результате усечению синтеза 2/3 белка. Авторы отмечают, что особенностью таких мутаций является ранее начало и прогрессирующая дегенерация как палочек, так и колбочек. Позже, в работе S. Liu и соавт. (2016) [99] авторы идентифицировали у двух китайских пациентов (из 2 неродственных семей) новую мутацию со сдвигом рамки считывания c.1445dupT (p.F482fs) в гене PROM1 в гомозиготном состоянии, ответственную за тяжелую форму ар ПА. Эта же мутация была выявлена у здоровых родственников пробанда в гетерозиготном состоянии.
Некоторые исследования сообщили о высокой распространенности близорукости среди пациентов с дистрофией сетчатки [133,146]. Так, E. Pras и соавт. (2009) [134] исследуя близкородственную арабскую семью с ПКД, сообщили об отличительной черте заболевания в этой семье - наличие близорукости. Близорукость высокой степени в сочетании с ПКД характеризовалась ранним началом, высокой степенью миопической рефракции и наследственной этиологией. Авторы предположили, что в этой семье мутация в гене PROM1 ассоциируется как с ПКД, так и с миопией высокой степени. Однако авторы считают, что отсутствие близорукости при мутации гена PROM1 у других пациентов с ПКД, свидетельствует о том, что PROM1 не вовлечен в патогенез близорукости. С другой стороны, возможно ПКД и близорукость вызваны мутациями в двух генах, тесно связанных между собой. Похожие результаты демонстрирует работа J. Permanyer и соавт. (2010) [133], которые также ассоциируют мутации в гене PROM1 с миопией высокой степени. Тем не менее, учитывая, что экспрессия этого гена не сильно выражена в склере, и миопия наблюдается не во всех случаях у пациентов с мутациями в PROM1, авторы предполагают, что существует независимая мутация в тесно связанном локусе.
Патогенные мутации в гене PROM1 (делеция нуклеотида в позиции с.1878, нонсенс-мутация c.1726C T( p.Gln576X) были описаны у пациентов с классическими признаками ПА в работах M.A. Maw и соавт. (2000) и Q. Zhang и соавт. (2007) [113,193].
Из всех выявленных на сегодняшний день патогенных мутаций гена PROM1, шесть являются мутациями сайта сплайсинга. В исследовании O. Eidinger и соавт. (2015) [54] исследователи сообщили об интронной делеции c.2281–26_-17del в гене PROM1, которая явилась причиной арПКД. Ее уникальность заключается в том, что даже оставляя канонический сайт сплайсинга нетронутым, все же влияет на сплайсинг и приводит к полному пропуску 22 экзона [54].
Ген CNGB3 располагается в хромосомном регионе 8q21, состоит из 18 экзонов и кодирует белок из 809 аминокислот [92]. В 2000 году было показано, что мутации в гене CNGB3 могут приводить к рецессивной ахроматопсии. В таких случаях ахроматопсия является следствием полной потери функции белка CNGB3 – субъединицы ионного канала CNG. CNG каналы являются неселективными катионными каналами, состоящими из субъединиц CNGA и CNGB (CNGA1 и CNGB1 для палочек; CNGA3 и CNGB3 для колбочек) [84,185]. Соответствующий ионный канал, альфа- и бета- субъединицы которого кодируются соответственно генами CNGA3 и CNGB3, пронизывает плазматические мембраны фоторецепторов, и его нормальная работа необходима для генерации электрического ответа колбочек на свет [164]. На сегодняшний день описано около 30 мутаций CNGB3, которые, в подавляющем большинстве случаев, ассоциированы с ахроматопсией-3 и ювенильной макулярной дегенерацией. Также авторы сообщают об ассоциации мутаций в гене CNGB3 с прогрессирующей КД [92,93, 125,181]. В настоящее время описаны две миссенс-мутации Y469D и L595F, приводящие к «Штаргардтоподобному заболеванию» [42,125]. Большинство мутаций в гене CNGB3 — это делеции со сдвигом рамки считывания, инсерции, нонсенс мутации, мутации сайта сплайсинга [92,93,164], представляющие собой нуль-мутации [31,132]. В исследовании A. Wawrocka и соавт. (2014г) [176] у пациентов c ахроматопсией (ранее начало, нистагм, фотофобия, выраженная дисхроматопсия, острота зрения 0,08-0,2, нерегистрируемая фотопическая ЭРГ) в гене CNGB3 выявлены мутации сайта сплайсинга: c.1579–1G A , c.494–2A T, c.1578+1G A; нонсенс мутация c.1194T G; делеции со сдвигом рамки считывания: c.393_394delGCinsTCCTGGTGA, c.1366delC, c.819_826del, c.1148delC, которые представляют собой нуль-мутации, так как вызывают преждевременное прекращение трансляции и, в результате, усечение полипептидов CNGB3. Эти результаты согласуются с S. Kohl и соавт. (2005), K.M. Nishiguchi и соавт. (2005), которые также сообщили, что, преждевременное прекращение трансляции является наиболее распространенным эффектом мутаций в гене CNGB3, описанным у пациентов с ахроматопсией [93,125].
Молекулярно-генетическое исследование генов ABCA4, ELOVL4, PROM1 и CNGB3 методом высокопроизводительного параллельного секвенирования
По результатам высокопроизводительного параллельного секвенирования генов ABCA4, ELOVL4, PROM1 и CNGB3 мутации в одном из 4 генов были обнаружены у 61пациента. Мутации в гене АВСА4 выявлены в 88,5% случаях (54 пациента), из них полное молекулярно-генетическое подтверждение клинического диагноза БШ (две мутации) получено в 87,03% (47 чел.), один патогенный аллель гена ABCA4 обнаружен у 7 больных (12,9%). Мутации в гене PROM1 выявлены у 5 пациентов (8,2%), в гене CNGB3 - у 2 пациентов (3,3%). Выявленные мутации представлены в табл. 9.
Структура типов мутаций гена ABCA4 оказалась следующей: 27 миссенс-мутаций (62,8%), 5 нонсенс-мутаций (11,6%), 8 мутаций сайта сплайсинга (18,6%), в том числе 1 глубокая интронная мутация, 2 делеции (4,9%), 1 дупликация (2,4%). В гене PROM1: 3 нонсенс-мутации, 2 миссенс-мутации и одна мутация сайта сплайсинга. В гене CNGB3: 2 миссенс-мутации и 2 делеции со сдвигом рамки считывания.
В нашей выборке пациентов отмечено разнообразие мутаций гена АВСА4, которые приводят к разнообразным фенотипическим проявлениям. Выявлены 43 различных мутаций (миссенс, нонсенс, сплайсинга, делеции со сдвигом рамки считывания) в гене АВСА4, из них наиболее частыми, действительно распространенными в выборке российских больных с БШ, являются две – p.L541P/p.A1038V и p.G1961E (37 чел.) (Табл. 10 )
Выявлено 12 ранее не описанных мутаций в гене АВСА4, в том числе 6 миссенс-мутации (p.P1088T, p.D645Y, p.L39W, p.A2082P, p.Y1858N и p.G1977C), одна нонсенс-мутация (p.L737X), одна инсерция нуклеотида со сдвигом рамки считывания (p.L1902fs), одна делеция нуклеотида со сдвигом рамки считывания (p.T1112fs) и 3 мутации сайтов сплайсинга (c.570+2T C, c.4540-1G A и c.4634+1G -). Все мутации, выявленные в гене PROM1, за исключением p.R373C, описаны нами впервые. Все мутации, обнаруженные нами в гене CNGB3, ранее были описаны в литературе и в базах данных мутаций.
Клиническая характеристика пациентов с мутациями сайта сплайсинга c.4540-1G A, c.4540-2A G и c.4634+1del гена ABCA4
Первые жалобы на снижение зрения у пациента № 25, возникли в 7 лет. Зрительные функции, при длительности заболевания 29лет на момент описания, были резко снижены, соответствовали тяжелому фенотипу. Острота зрения составила 0,005/ 0,001 на OD и OS соответственно, отмечены выраженная светобоязнь и горизонтальный нистагм. Таблицы для определения цветоощущения не читает. Из-за низкой остроты зрения и выраженного нистагма не удалось выполнить статическую КП, АФ.
Сужение периферических границ ПЗ были определены контрольным методом, резко выраженные на OS, на ОD сужены с верхней, нижней и более с височной сторон. гЭРГ не регистрировалась при исследовании 7 лет назад. У пациента № 26.2 первые жалобы на снижение зрения возникли в 5-6лет, тогда же был поставлен диагноз БШ. Длительность заболевания на момент описания составила 34 года. На данный момент выявлено снижение остроты зрения до 0,03 на оба глаза, выраженная дисхроматопсия, значительное снижение световой чувствительности в пределах исследуемых 30 , которое сочеталось с незначительным сужением периферических границ ПЗ на 5-10 . При анализе данных гЭРГ отмечено резко выраженное снижение амплитуд основных волн, при мф-ЭРГ - резко выраженное нарушение топографии и снижение биопотенциала сетчатки в зоне 0-27,7 . Данные исследований (офтальмоскопия, ОКТ, АФ, ФАГ, КП) пациентов представлены на рис. 21., 22. выявили выраженные распространенные хориоретинальные изменения (обширная хориоретинальная атрофия), которые соответствуют тяжелому фенотипу(ПКД).
Первые жалобы на снижение зрения у пациента № 14 возникли в 9 лет. На момент последнего визита при длительности 24 года острота зрения составляет 0,1 для обоих глаз. При исследовании цветового зрения выявлена дисхроматопсия средней степени. Наличие центральной абсолютной/относительной скотомы в пределах 10-15 сочеталось с нормальными периферическими границами ПЗ. Амплитудно-временные параметры максимальной ганцфельд-ЭРГ (гЭРГ) находились в пределах нормальных значений, было отмечено нарушение конфигурации биопотенциала. Показатели мф-ЭРГ демонстрировали выраженное нарушение топографии биопотенциала сетчатки в зоне fovea/parafovea, средняя плотность биопотенциала центральной зоны (0-27,7 ) была умеренно снижена.
Данные исследований (офтальмоскопическая, аутофлюоресцентная картина глазного дна, а также особенности структурных изменений сетчатки, полученные с помощью спектральной ОКТ) представлены на риc.23. и соответствуют БШ. В целом клиническая картина свидетельствует о легком фенотипе заболевания.
Таким образом, у двух пациентов (№25, №26.2) с двумя тяжелыми мутациями сайта сплайсинга в гене АВСА4 в компаунд-гетерозиготном состоянии с комплексной миссенс-мутацией L541P/p.A1038V отмечен тяжелый фенотип с выраженными структурно-функциональными изменениями (ранее начало, быстрое прогрессирование, остаточные зрительные функции). У пациента №14 фенотип БШ соответствует более легкой форме заболевания, характеризуется умеренными функционально-структурными нарушениями (при относительно раннем начале заболевания потеря зрительных функций не столь значительны и изменения ограничены центральной зоной сетчатки). Можно предположить, что более легкий фенотип обусловлен второй, легкой миссенс-мутацией (G1961E), которая связана с лучшей сохранностью эллипсоидной зоны фоторецепторов и ПЭС.