Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Современный взгляд на патогенез глаукомы .11
1.2 Местная и общая терапия при первичной глаукоме .27
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1 Материалы исследования 36
2.2 Методы исследования .40
2.3 Методы статистического исследования 43
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1 Эффективность известной комплексной терапии больных
первичной глаукомой 44
3.1.1 Динамика зрительных функций при лечении известным комплексом .44
3.2 Влияние известной терапи и на гидродинамические показатели 51
3.3 Влияние известной терапи и на показатели HRT 54
ГЛАВА 4. Клиническая оценка эффективности комплексного лечения больных первичной глаукомой с включением нейромидина
4.1 Влияние комплексной тер апии с нейромидином на состояние зрительных функций 58
4.2 Влияние комплексной тер апии с нейромидином на гидродинамику глаза
4.3 Влияние комплексной тер апии с нейромидином на параметры диска зрительного нерва 65
ГЛАВА 5. Эффективность нейромидина в лечении больных с первичной глаукомой
5.1 Влияние нейромидина на зрительные функции .69
5.2 Влияние нейромидина на гидродинамику глаза 72
5.3 Влияние нейромидина на морфометрические параметры диска зрительного нерва .74
ГЛАВА 6. Сравнительный анализ эффективности лечения больных первичной глаукомой известным и предлагаемым способами
6.1 Динамика зрительных функций при лечении различными способами .79
6.2 Изменения гидродинамических показателей при лечении различными способами 82
6.3 Динамика морфометрических показателей диска зрительного нерва при лечении различными способами 83
ГЛАВА 7. Обсуждение результатов .95
Заключение 96
Выводы .103
Практические рекомендации 105
Список литературы
- Местная и общая терапия при первичной глаукоме
- Методы статистического исследования
- Динамика зрительных функций при лечении известным комплексом
- Влияние комплексной тер апии с нейромидином на гидродинамику глаза
Местная и общая терапия при первичной глаукоме
Все больше фактов свидетельствуют о том, что при первичной открытоугольной глаукоме в процесс вовлекаются не только ганглиозные клетки сетчатки и зрительный нерв, но и центральный отдел зрительного анализатора, а в основе нейродегенерации лежит митохондриальная дисфункция [9, 49, 74, 172, 184, 186, 212, 224].
Имеющиеся в литературе сведения о патогенезе глаукомы позволили Алексееву В.Н. с соавт. (2012) охарактеризовать глаукому как хроническое медленно текущее заболевание с пороговым эффектом, характеризующееся дистрофическими нарушениями всего зрительного пути от сетчатки до коркового отдела зрительного анализатора и имеющего в своей основе нарушение клеточной энергетики – митохондриальную дисфункцию[4].
Определенное значение в развитии первичной глаукомы придается состоянию склеры, ее механическим свойствам.
В национальном руководстве по глаукоме под редакцией профессора Егорова Е.А. (2013) на стр.195 Страхов В.В. пишет, что «…первичным звеном патогенеза первичной открытоугольной глаукомы мы считаем развитие глаукомной склеропатии, очень возможно, аутоимунной природы[51]. Патогенетическая сущность глаукомной склеропатии одновременно реализуется в трабекулярной ткани, дренажной системе глаза, межкапиллярной сети перегородок хориоидеи и решетчатой пластинке диска зрительного нерва. Под таким углом зрения повышение ВГД, снижение объемного внутриглазного кровотока и повреждение зрительного нерва находят свою универсальную морфологическую основу…».
При изучении биохимических и биомеханических особенностей корнеосклеральной капсулы глаза при первичной открытоугольной глаукоме установлено [13, 87, 144, 146, 228], что она является более плотной и жесткой, менее проницаемой, что связано с избыточным накоплением эндоцеллюлярного матрикса, в первую очередь, а не накоплением коллагена, деградация которого затруднена из-за нарушения метаболизма фиброзной оболочки глаза и формирования избыточных поперечных связей в коллагеновых структурах. Высказывается мнение и об участии в этих процессах аутоиммунных механизмов [141, 205].
Выявление неизвестных ранее биомеханических и биохимических особенностей соединительнотканных структур глаза при глаукоме, создает основу для разработки новых перспективных подходов к лечению этого заболевания путем воздействия на матриксные металлопротеиназы, регулирующие синтез и деградацию коллагена [175, 211, 214].
Многообразие патологических звеньев позволяет отнести первичную глаукому к мультифакторным заболеваниям, для которых характерно отсутствие определенной первопричины болезни. Большинство исследователей разделяют взгляд Нестерова А.П. (2003) на то, что ишемия и высокое ВГД вызывают гипоксию и каскад реакций, обуславливающий формирование вторичных патогенетических факторов. К ним, в частности, относится функциональная блокада шлеммова канала, деформация решетчатой пластинки склеры и нарушение аксоплазматического транспорта в ганглиозных клетках сетчатки [4, 6, 50, 105, 126, 188, 189].
В условиях хронической гипоксии возникают функциональные нарушения в ауторегуляции кровообращения. Ослабляется естественная антиоксидантная система, в тканях глаза накапливаются продукты перекисного окисления липидов и возбуждающие аминокислоты (глутамат, аспартат). Возникает глутамат-кальциевый каскад реакций, приводящий к накоплению ионов кальция в гиалоплазме ганглиозных клеток сетчатки, образованию опасных нейротоксинов и гибели нервных клеток путем апоптоза, но, возможно, и некроза. Нарушение сосудистой ауторегуляции в головке зрительного нерва и сетчатке является важным патогенетическим фактором, обуславливающим прогрессирование глаукомного процесса.
Общий принцип лечения мультифакторных заболеваний заключатся, прежде всего, в частичной или полной коррекции патогенетических факторов, имеющих ключевое значение для развития опасных патологических изменений: к основным направлениям лечения первичной глаукомы, нуждающихся в усовершенствовании, Нестеров А.П. с соавт. (2003) относит: снижение ВГД до толерантного целевого) уровня; улучшение кровоснабжения ишемизированных глиальных структур, восстановление ауторегуляции кровоснабжения в головке зрительного нерва и в сетчатке; повышение активности внутриглазных мышц; исключение или уменьшение оксидантного стресса во внутриглазных тканях, накопление ионов Са++ в ганглиозных клетках сетчатки и возбуждающих аминокислот. Удаление или нейтрализация продуктов патологического метаболизма из глазных тканей и жидкостей. оптимизация лекарственных и физиотерапевтических методов нейропротекторной терапии. [126]
Методы статистического исследования
В далеко зашедшей стадии эффект был выражен в меньшей степени. При выписке достоверно снизилось количество скотом 1-го типа – на 3,2% за счет того, что чувствительность в этих зонах восстановилась, увеличилось количество зон с нормальной чувствительностью. Полученный эффект снижался через 1 месяц, но через 3 месяца количество скотом 1-го типа еще оставалось ниже исходного уровня, а через 6 месяцев все показатели приближались к исходным. Через 12 месяцев в далеко зашедшей стадии показатели ухудшались и количество скотом 2-го типа достоверно превышало исходные, а число зон с нормальной чувствительностью снижалось (р 0,001). 3.2 Влияние известной терапии на гидродинамические показатели.
Состояние гидродинамики изучалось с помощью, упрощенной тонографии по методу Нестерова А.Щ1972). Оценивали истинное ВГД (РО), скорость оттока (С), скорость секреции (F), соотношение РО/С (коэффициент Беккера) и тонометрическое ВГД. Полученные результаты представлены в табл.4.
Примечание: различия достоверны - р 0,05, - р 0,001 Из представленной таблицы видно, что у больных первичной глаукомой в далеко зашедшей стадии истинное ВГД было выше, чем в развитой стадии заболевания и под влиянием известной терапии этот показатель не изменился.
Затруднение оттоку внутриглазной жидкости было также более выражено в далеко зашедшей стадии, а объем продуцируемой жидкости в далеко зашедшей стадии был несколько ниже чем в развитой стадии. Вероятно, это связано с более длительным применением местных гипотензивных средств, угнетающих секрецию.
Под влиянием известной терапии намечалась тенденция к улучшению показателей в первые 3 месяца после проведенной терапии, но достоверно изменилась секреция и отток камерной влаги. Вероятно, это можно объяснить повышением функционального состояния цилиарного тела и повышением секреции и тонуса цилиарной мышцы в результате улучшения метаболических процессов под действием антиоксидантного и нейротропного действия эмоксипина и ретиналамина.
В развитой стадии через 6 месяцев определялась тенденция к повышению ВГД (Р0 и тонометрическое). Несмотря на курсы проводимой терапии двум больным, получавшим ксалатан 1 раз на ночь, пришлось заменить ксалатан на ксалоком, в 3-х случаях тимолол заменили на фотил, а в 4-х случаях больным с гипертонической болезнью назначен комбиган.
Внутриглазное давление имело тенденцию к повышению после 6-ти месяцев. Это обусловлено тем, что в 8-ми случаях у больных с далекозашедшей стадией, получавших тимолол ВГД стало превышать 23 мм рт. ст. и в одном случае достигло 27-ми мм рт. ст. При замене тимолола на комбинированный препарат азарга ВГД вновь снизилось у одного пациента до 19-ти мм рт. ст., у остальных колебалось с 20-ти до 23-х мм рт. ст.. С этими колебаниями связано и колебание коэффициента Беккера.
Очевидно, что под влиянием терапии имелась тенденция к незначительному увеличению секреции внутриглазной жидкости в течение 1-го месяца после лечения, что, вероятно, можно объяснить улучшением метаболических процессов и микроциркуляции в цилиарном теле.
Незначительное снижение секреции имело место спустя 6-9 мес. Вероятно, это связано как с ослаблением эффекта от проводимой терапии, так и с более выраженным угнетением секреции под влиянием комбинированных препаратов, таких как азарга, который оказывает двойное действие, угнетая секрецию как неселективный бета-блокатор и блокируя, карбоангидразу в отростках цилиарного тела.
Лазерное сканирования диска проводилось на Гейдельбергском ретинальном томографе с анализом 12 параметров (см.гл.2). Полученные результаты представлены в табл.5.
Из представленной таблицы видно, что известная терапия, включающая антиоксиданты и нейропротекторы у пациентов, не оказывает влияния на состояние экскавации и нейроретинального пояска, хотя в литературе имеются сообщения об уменьшении экскавации и увеличении нейроретинального пояска при лечении больных первичной глаукомой фенотропилом.
При выписке отмечена тенденция к увеличению толщины слоя нервных волокон сетчатки и общей площади поперечного сечения нервных волокон сетчатки в развитой и далеко зашедшей стадии глаукомы, но разница статистически достоверно изменилась только в развитой стадии заболевания в толщине слоя ретинальных нервных волокон сетчатки. В течении 3-х месяцев эффект ослабевал и через 6 месяцев параметры возвращались к исходным показателям.
В далеко зашедшей стадии отмечалась аналогичная тенденция, но достоверных различий не выявлено. Таким образом, проведенный анализ показал, что известная терапия оказывает положительный эффект на состояние толщины слоя нервных волокон сетчатки в развитой стадии глаукомы.
Динамика зрительных функций при лечении известным комплексом
Анализ литературы свид етельствует о том, что несмотря на нормализацию ВГД глаукома продолжает прогрессировать [43,44,46 и др.]. Поиск причин этого прогрессирования привел к появлению публикаций, в которых первичная глаукома отождествляется с нейродегенеративными заболеваниями, такими как болезнь Альцгеймера и др. [49,184,206]. Эта группа заболеваний возникает в результате гибели нейронов, входящих в определенные структуры центральной нервной системы, приводящие к разрыву связей между отделами ЦНС и дисбалансу в синтезе и выделении соответствующих нейромедиаторов, вследствие чего возникает нарушение памяти, мыслительных способностей человека, координации движений и т.д. [9].
Исходя из этих взглядов, добавление к известному комплексу препаратов нейромедиаторного действия, должно усилить эффект существующей терапии.
Основываясь на данные литературы [125], свидетельствующие о положительном эффекте антихолинэстеразных средств в лечении больных глаукомой, было решено добавить к традиционной терапии нейромидин (ипидакрин). Препарат действует подобно прозерину, но оказывает меньше побочных эффектов, так как механизм действия основывается на обратимом ингибировании холинэстеразы в синапсах. Нейромидин оказывает непосредственное стимулирующее влияние на проведение импульса по нервным волокнам, межнейрональным и нервно-мышечным синапсам периферической и центральной нервной системами. Усиливая сократимость гладкомышечных волокон, препарат будет способствовать повышению сократительной способности цилиарной мышцы и активации оттока внутриглазной жидкости.
Указанным способом проводилось лечение 140-ка глаз, из них в 76-ти глазах установлен диагноз развитой стадии, в 60-ти – далеко зашедшей и в 4-х глазах – терминальной стадии глаукомы.
Влияние комплексной терапии с нейромидином на состояние зрительных функций Исследовалась острота зрения и поле зрения при поступлении, выписке, при завершении курса лечения через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев. К лечению, описанному в предыдущей главе дополнялся нейромидин 1 мл (15 мг) внутримышечно 1 раз в день, затем в амбулаторных условиях 25 дней в таблетках по 20 мг по 1 табл. 2 раза в день. Полученные результаты представлены в табл.6. Таблица 6 Влияние комплексной терапии с нейромидином на состояние зрительных функций (п=136, М±о) Срок наблюдения Стадии глаукомы Развитая n=76 Далеко зашедшая n=60 Острота зрения Поле зрения Острота зрения Поле зрения При поступлении 0,58±0,01 423±7,2 0,4±0,01 260±5,5 При выписке 0,61±0,01 456±6,2 0,43±0,01 279±5,2 Через 1 месяц 0 ,79±0,01 465±5,5 0,5±0,01 285±6,5 3 месяца 0,76±0,01 465±6,3 3,46±0,01 280±6,5 6 месяцев 0,62±0,01 458±6,0 0,44±0,01 280±7,7 9 месяцев 0,62±0,01 453±6,7 0,4±0,01 278±7,2 12 месяцев 0,6±0,01 440±7,0 0,38±0,01 265±6,1 Примечание: различия достоверны р 0,05, р 0,001 Из представленной таблицы видно, что острота зрения в развитой стадии глаукомы повысилась при выписке в среднем на 0,03±0,01. После завершения приема нейромидина – через 1 месяц – еще на 0,11±0,01 в сравнении с исходной.
В далеко зашедшей стадии при выписке острота зрения также повысилась в среднем на 0,03±0,01, а через месяц – на 0,1±0,01. Полученный эффект прослеживался до 6-ти месяцев. Через 9 месяцев острота зрения возвращалась к исходным показателям (рис.5).
Анализ внутри группы показал, что в среднем на 0,1± острота зрения при выписке повысилась в 19-ти глазах (25%), на 0,2± – в 14 (18,4%), на 0,3± – в 6-ти (7,9%), на 0,4± – в 3-х (4%), на 0,5± – в 2-х глазах (2,6%) и в 33-х глазах (43,1%) острота зрения не изменилась. Повышение остроты зрения на 0,4-0,5 отмечено в глазах после купирования острого приступа глаукомы.
Через 1 месяц из 33-х глаз, в которых острота зрения при выписке не изменилась, отмечено повышение зрения на 0,1 в 14-ти глазах (18,4%) и на 0,2 в 2-х глазах (2,6%) от общего количества глаз.
В далеко зашедшей стадии при выписке острота зрения повысилась на 0,1 – в 18-ти глазах (30%), на 0,2 – в 5-ти глазах (10%), на 0,3 в 3-х глазах (5%). В 1 случае (1,7%) отмечено повышение остроты зрения на 0,4, в то время как больше чем в половине случаев (32 глаза – 53,3%) острота зрения не изменилась. Рис.5. Динамика остроты зрения при комплексном лечении с нейромидином
Через 1 месяц после выписки из 32-х глаз, в которых острота зрения не изменилась, отмечено повышение остроты зрения на 0.1 – в 8-ми глазах (13,3%), на 0,2 – в 4-х глазах 6,7% от общего количества глаз. Таким образом, под влиянием лечения острота зрения повысилась в развитой стадии в 59-ти глазах из 76-ти (77,6%) и в далекозашедшей – в 40-ка глазах (66,7%).
Влияние комплексной тер апии с нейромидином на гидродинамику глаза
Проведенные нами исследования показали, что комплексное лечение больных с первичной глаукомой препаратами, улучшающими метаболизм и кровоснабжение, обладающими антигипоксантным, антиоксидантым и ноотропным действием оказывает положительный эффект на состояние зрительных функций, гидродинамические показатели, состояние световой чувствительности сетчатки, диска зрительного нерва и толщину слоя ретинальных нервных волокон. Добавление к ним нейромидина повышает эффективность лечения. Использование нейромидина в виде монотерапии также оказывает благоприятное действие. Для того, чтобы выяснить какому способу отдать предпочтение и какой из них способствует стабилизации и сохранению зрительных функций на более длительный срок, мы провели сравнительный анализ эффективности лечения указанными способами.
Анализ результатов влияния проводимой терапии на зрительные функции показал (табл.14, рис.9), что при лечении известным способом острота зрения повысилась в развитой стадии при выписке в 57,9%, в далеко зашедшей – в 44,7% глаз. При добавлении нейромидина острота зрения повысилась в 77,6% - в развитой стадии и в 66,7% в далеко зашедшей стадии глаукомы. Лечение только нейромидином способствовало повышению остроты зрения в 66,6% случаев в развитой стадии глаукомы и в 51,5% случаев с далеко зашедшей стадией. Таблица 14 Динамика зрительных функций п ри лечении различными способами
Срок наблюдения Стадии глаукомы Развитая Далеко зашедшая Острота зрения Поле зрения Острота зрения Поле зрения Известн ый способ п=57 п=38 При поступлении 0,6±0,001 428±4,8 0,4±0,001 257±4,0 Через 1 месяц 0,73±0,01 455±5,5 0,43±0,01 276±3,5 3 месяца 0,7±0,01 455±5,0 0,4±0,01 275±4,4 6 месяцев 0,65±0,01 425± 5,0 0,38±0,01 270±4,4 9 месяцев 0,6±0,01 430±4,8 0,38±0,01 255±4,0 12 месяцев 0,5±0,01 425± 5,2 0,35±0,01 250±4,0 Известный способ + ней эомидин п=76 п=60 При поступлении 0,58±0,01 423± 7,2 0,4±0,01 260±5,5 Через 1 месяц 0,79±0,01 465±5 ,5 0,5±0,01 285±6,5 3 месяца 0,76±0,01 465±6,3 Э,46±0,01 280±6,5 6 месяцев 0,62±0,01 458± 6,0 0,44±0,01 280±7,7 9 месяцев 0,62±0,01 453±6 ,7 0,4±0,01 278±7,2 12 месяцев 0,6±0,01 440± 7,0 0,38±0,01 265±6,1 Лечение нейромидином п=36 п=33 До лечения 0,60±0,01 430± 8,5 0,48±0,01 285±5,3 Через 1 месяц 0,73±0,01 465±5,5 0,54±0,01 310±4,8 Через 3 месяца 0,72±0,01 470±6,4 0,52±0,01 305±5,5 Через 9 0,65±0,01 455±6,5 0,48±0,01 290±6,8 месяцев Через 12 0,63±0,01 435±7,8 0,45±0,01 285±5,5 месяцев Примечание: различия достоверны: - р 0,05. - р 0,001.
Поле зрения расширилось во всех группах (рис. 10), но при лечении известным способом при выписке в развитой стадии увеличилось в среднем на 19±4,8, а через месяц еще на 8±5,5, в далеко зашедшей стадии на 14 ± 4,4, а затем еще на 9±3,5.
При добавлении нейромидина поле зрения расширилось на 33±6,2, а через 1 месяц еще на 9±5,5в развитой стадии и, на 19, затем через 1 месяц после лечения еще на 6 в далеко зашедшей стадии глаукомы. При лечении нейромидином поле зрения расширялось в развитой стадии на 35±6,2, а в далеко зашедшей -на 25±4,2. Выраженный положительный эффект влияния нейромидина на зрительные функции отмечен при назначении в комплексном лечении его в послеоперационном периоде после острого приступа глаукомы.
Под нашим наблюдением находились 8 пациентов, которые поступили в стационар с острым приступом глаукомы. Внутриглазное давление в среднем составило 31,5±0,7 мм рт.ст. острота зрения в 3 глазах равна светоощущению, в 4 – движению руки у лица, в 1 – счет. п. на 20 см. эксцентрично. Из-за низкой остроты зрения поле зрения и показатели HRT определить не удалось.
В послеоперационном периоде к комплексу известной терапии им был добавлен нейромидин. После 10 инъекций при выписке из стационара острота зрения составила 0,3±0,01, а через 1 месяц повысилась в 4 глазах до 0,5, в 2-х – до 0,7, а у 1 пациента прогрессировала катаракта, и острота зрения с 0,5 снизилась до 0,2. После факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ острота зрения составила 0,9. При сравнении с архивными данными больных, у которых в послеоперационном периоде проводился обычный комплекс лечения, острота зрения оказалась при выписке выше на 0,2, а границы поля зрения на 45 шире чем при лечении известным способом.