Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12-29
1.1. Понятие «качество жизни» в медицине 12-16
1.2. Медицинские и социальные аспекты проблемы увеальной меланомы
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Клинико-функциональная характеристика исследуемых групп пациентов
2.2. Клинико-инструментальные методы обследования и методы лечения больных увеальной меланомой
2.3. Методология оценки качества жизни больных с использованием опросника для онкологических больных общего типа 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36)
2.4. Методология оценки зрительных функций с помощью опросника Visual Function Questionnaire-14
2.5. Статистическая обработка полученных результатов 56
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение
3.1. Мониторинг КЖ пациентов с УМ до и через год после начала лечения
3.2. Анализ отдаленных результатов КЖ больных УМ с учетом возраста и вида лечения
3.3. Особенности КЖ больных УМ молодого возраста 91-102
3.4. Сравнительный анализ КЖ больных УМ после первичной и вторичной энуклеации заключение 115-126
Выводы 127-138
Практические рекомендации 129-130
Список литературы
- Медицинские и социальные аспекты проблемы увеальной меланомы
- Клинико-инструментальные методы обследования и методы лечения больных увеальной меланомой
- Методология оценки зрительных функций с помощью опросника Visual Function Questionnaire-14
- Особенности КЖ больных УМ молодого возраста
Медицинские и социальные аспекты проблемы увеальной меланомы
Особое значение для врачей-офтальмологов представляют пациенты с меланомой сосудистой оболочки глаза как наиболее часто встречаемой (почти 85%) первичной злокачественной внутриглазной опухолью с серьезным витальным прогнозом. УМ характеризуется безвозвратным снижением зрительных функций, нарушением анатомической структуры глазного яблока, неуклонно прогрессирующим течением, приводящим к генерализации опухолевого процесса и гибели пациента от метастатической болезни. Первое упоминание об УМ датируется 1563г., когда G. Bartish впервые описал глазное яблоко, удаленное по поводу «образования темного цвета» [55].
УМ является приоритетом преимущественно взрослого населения, чаще всего проявляется в возрасте 30 – 80 лет с пиком заболеваемости на 5-6 десятилетие жизни [55,105,110,113,116,142,203]. Однако в настоящий момент в литературе представлены данные, демонстрирующие тенденцию к «омоложению» УМ и увеличению частоты встречаемости у более молодого контингента больных [78,101,140,157,160,161,165,173,187,198].
Распространенность заболеваемости УМ по обращаемости по данным разных авторов колеблется от 0,3 до 13,3 человек на 1 млн. взрослого населения в год [25,55,105,110,116,113,142,201].
Для определения стадии заболевания в настоящий момент используется классификация, предложенная American Joint Committee on Cancer (AJCC) в 2010г., в основу которой положены диаметр основания опухоли и наличие или отсутствие инвазии в цилиарное тело и экстрасклерального роста [100,104].
В генезе УМ имеют место три механизма развития. Чаще всего опухоль возникает de novo, во втором случае причиной является малигнизация предшествующего невуса, и наиболее редким считается развитие данной опухоли на фоне окулодермального меланоза [55].
В зависимости от преобладания тех или иных опухолевых клеток принято выделять веретеноклеточный вариант УМ, эпителиоидноклеточный и смешанноклеточный, который рассматривают как промежуточный [54,55].
В большинстве случаев УМ свойственен монокулярный характер поражения с узловым, диффузным или смешанным характером роста. Сведения о бинокулярном и мультицентричном поражении единичны, и данные случаи считаются казуистичными [10,55,69,112,175].
С учетом локализации опухолевого процесса в сосудистой оболочке глаза выделяют УМ передней (изолированное или сочетанное поражение радужки и цилиарного тела) и задней локализации (меланома хориоидеи).
Диагностика УМ включает стандартный офтальмологический алгоритм обследования и комплекс современных дополнительных инструментальных методов [11,55,117]. Широкое распространение в выявлении и оценке эффективности проведенного лечения получили ультразвуковые методы исследования переднего и заднего отрезка глаза (ультразвуковая биомикроскопия, серошкальная эхография, дуплексное сканирование) [9,37,71,84,88]. Активно внедрены в практику и признаны высокоинформативными в дифференциальной диагностике природы внутриглазного процесса флюоресцентная ангиография и оптическая когерентная томография [19,29,53,70,108,119].
Выбор метода лечения определяется стадией опухолевого процесса, особенностями клинической картины, наличием или отсутствием вторичных изменений, техническими возможностями медицинского учреждения и пожеланиями пациента. В системе лечения УМ выделяют два типа подходов – органосохраняющие и ликвидационные варианты. Совершенствование традиционных приемов и активное развитие новых лечебных методик, основанных на применении самых последних достижений научно-технического прогресса, повышают эффективность лечения, расширяют показания к органосохраняющему лечению и увеличивают сроки жизни больных. При этом удается не только избежать анатомического дефекта, но и в той или иной степени сохранить зрительные функции больного глаза [14,15,17,18,43,55,184].
Принцип метода криодеструкции основан на повреждающем действии на ткани жидкого азота как при замораживании, так и при возвращении к нормальной температуре и возможен для использования в системе органосохраняющего лечения внутриглазных опухолей [55].
Разрушающая лазеркоагуляция как самостоятельный метод лечения допустима при маленьких меланомах постэкваториальной локализации с проминенцией не более 1,5 мм и диаметром основания не более 12 мм [55]. Лазерное воздействие на опухоли с большей проминенцией возможно в результате проведения транспупиллярной термотерапии. Прогревание опухоли при температуре 42-60 градусов приводит к коагуляционному некрозу тканей на максимальной глубине до 3,9 мм. Лазерные варианты разрушения опухоли не требуют общей анестезии и могут применяться у пациентов с отягощенным соматическим анамнезом, одинаково эффективны как при первичной, так и при остаточной опухоли, имеют меньшее количество осложнений по сравнению с лучевой терапией и являются методом выбора при юкста и парапапиллярной локализации опухоли. Острота зрения снижается после лазерного воздействия на опухоли центральной локализации и не изменяется при периферической локализации патологического очага [13,16,55,59,83,85,162].
Клинико-инструментальные методы обследования и методы лечения больных увеальной меланомой
36 вопросов опросника сгруппированы в 8 шкал. Результаты исследования выражаются в баллах от 0 до 100 по каждой из восьми шкал. Считается, что, чем выше балл по шкале опросника SF-36, тем лучше показатель КЖ. Средние значения показателей здоровой популяции обозначены как 50±10 баллов. Г. У меня отличное здоровье. 1 2 3 4 5 Обработка полученных данных производится с помощью методички. В методичке по оценке КЖ с помощью SF-36 (разработчик Psylab.info) имеются подготовленные компанией «Преференсе» опросник оценки КЖ в формате doc., инструкция по обработке данных, полученных с помощью опросника, в формате doc. и компьютерный вариант методики «Оценка КЖ (SF-36 Health Status Survey)» в формате exe.
Количественно оцениваются следующие показатели:
1. Физическое функционирование (Physical Functioning PF), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья.
2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning RP) – влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента.
3. Интенсивность боли (Bodily pain BP) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность пациента.
4. Общее состояние здоровья (General Health GH) оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Чем ниже балл по этой шкале, тем ниже оценка состояния здоровья.
5. Жизненная активность (Vitality VT) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. Низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента, снижении жизненной активности. 6. Социальное функционирование (Social Functioning SF), определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение). Низкие баллы свидетельствуют о значительном ограничении социальных контактов, снижении уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния.
7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional RE) предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.). Низкие показатели по этой шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния.
8. Психическое здоровье (Mental Health MH), характеризует настроение наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Низкие показатели свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии.
Выделяют физический компонент здоровья (физическое функционирование (ФФ), ролевое физическое функционирование (РФФ), интенсивность боли (ИБ), общее состояние здоровья (ОСЗ) и психологический компонент здоровья (жизненная активность (ЖА), социальное функционирование (СФ), ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ), психическое здоровье (ПЗ).
В нашем исследовании анкеты-опросники заполнялись больными при личном интервьюировании, проводимым автором самостоятельно, во время пребывания пациента в стационаре или на амбулаторном приеме, а также с помощью почтовой рассылки, рассылки по электронной почте и по телефону.
Методология оценки зрительных функций с помощью опросника Visual Function Questionnaire-14
Кроме этого, нами изучены отличия в показателях КЖ пациентов с УМ после лазерного разрушения опухоли и брахитерапии с учетом остроты зрения больного глаза через год после лечения. А именно мы разделили всех больных после локального лечения на группы сравнения острота зрения пролеченного глаза, большая или меньшая 0,3. Установлено, что у 54 пациентов после органосохраняющего лечения через 1 год острота зрения пораженного глаза составила меньше 0,3, из них 12 больным было проведено лазерное лечение. 42 больным – брахитерапия. Нами был проведен сравнительный анализ КЖ 12 пациентов после лазерного лечения и 24 пациентов после брахитерапии, выбранных случайным образом, в результате которого статистически значимых отличий не определено (р 0,05), однако прослежена тенденция к улучшению показателей КЖ больных после лазерного лечения. Острота зрения пораженного глаза, оцененная как большая 0,3, определена у 19 пациентов после лазерного лечения и 16 пациентов после брахитерапии. В данной группе больных в целом отмечен лучший уровень КЖ больных после лазерного лечения, и при этом получены статистически значимые отличия по шкалам РФФ (р=0,006), РЭФ (р=0,033) и ИБ (р=0,003), что в данном случае также подтверждает меньшее негативное влияние на физический компонент здоровья лазерного воздействия по сравнению с контактным облучением.
Учитывая разницу в остроте зрения пролеченного глаза в зависимости от вида органосохраняющего лечения (таблица 3), для получения достоверных результатов при анализе ответов больных после органосохраняющего лечения и больных после энуклеации мы исключили из группы сравнения пациентов, пролеченных лазерными методами. В случае оценки показателей КЖ у больных после брахитерапии и после энуклеации через 1 год после лечения нами выявлено, что уровень КЖ лиц после энуклеации ниже уровня КЖ больных после брахитерапии в основном за счет психологического компонента здоровья. А именно статистически значимыми получены отличия по шкалам РЭФ (р=0,014), ЖА (р=0,047) и ПЗ (р=0,018), а также по шкале ОСЗ (р=0,035), демонстрирующей общую оценку больным тяжести своего состояния и перспектив лечения. В то же время имела место обратная ситуация по шкале ИБ (р=0,048), у лиц после энуклеации по данной шкале показатели КЖ выше по сравнению с таковыми после брахитерапии [75]. Полученные данные продемонстрировали преимущества выбора органосохраняющего метода в сравнении с энуклеацией с позиции психоэмоционального состояния пациента в послеоперационном периоде (рисунок 25).
Однако мы посчитали необходимым уточнить наличие возможных отличий в КЖ пациентов после энуклеации и пациентов (n=8), которым была проведена брахитерапии при параметрах опухоли, превышающих классически допустимые (при проминенции опухолевого узла более 6 мм и диаметре основания более 16 мм). Несмотря на то что во всех указанных случаях через год после брахитерапии прослеживалась положительная динамика локального статуса в виде частичной резорбции опухоли, нами определены статистически значимые отличия в показателях КЖ данных больных при сравнении с показателями случайным образом выбранных больных после энуклеации по шкалам психологического компонента здоровья – ЖА и ПЗ (р=0,008). Уровень КЖ этих больных после брахитерапии оказался значительно ниже уровня КЖ больных после энуклеации, что свидетельствовало о сохранении состояния тревожности и психологическом дискомфорте в отличие от пациентов, глаз которых удален.
Для определения влияния фактора возраста на КЖ, нами изучено КЖ больных каждой возрастной группы, которым проведен тот или иной вариант лечения. Показана тенденция в улучшении КЖ пациентов более молодого возраста к концу первого года наблюдения. Сравнительный анализ полученных результатов выявил следующую закономерность: чем старше больной, тем ниже уровень его КЖ. Результаты продемонстрированы на рисунках 26, 27, 28.
Особенности КЖ больных УМ молодого возраста
Меланома сосудистой оболочки глаза – самая частая первичная злокачественная внутриглазная опухоль с серьезным витальным прогнозом. УМ, как правило, определяется у взрослого контингента больных, пик заболеваемости УМ приходится на 5-6 десятилетие жизни [55,105,110,113,116,142,203]. Однако на сегодняшний день отмечена тенденция к увеличению роста заболеваемости данной опухоли у лиц молодого возраста, в том числе у детей и подростков 78,101,140,157,160,161,165,173,187,198].
Рост УМ в глазу приводит к снижению зрения и необратимым изменениям в анатомии и функции глазного яблока. В нелеченных случаях УМ становится причиной гибели пациента от метастатической болезни [55].
Алгоритм современных диагностических мероприятий при УМ направлен на раннее выявление опухоли. Своевременно поставленный диагноз повышает вероятность сохранения глаза как косметического органа, а также в ряде случаев позволяет сохранить остаточные зрительные функции. Кроме этого, известно, что витальный прогноз лучше у пациентов после органосохраняющего лечения. Приоритет выбора органосохраняющего лечения с позиции увеличения сроков жизни подтвержден накопленным опытом многолетних наблюдений за больными и продемонстрирован в работах как отечественных, так и зарубежных авторов [8,13,16,15,20,55,59,60,83,85,97,127,130,132-134,147,154,155,158,159,162,176,179,181,189,190,192,194,199]. На сегодняшний день доказано, что удаление глаза по причине УМ не является кардинальным решением проблемы неопластического процесса, так как не гарантирует отсутствие развития метастатической болезни и при этом становится значительной моральной травмой для пациента [2,21,22,51,55,63].
Факт наличия в анамнезе опухолевого заболевания, сопряженного с угрозой для жизни, рисками снижения зрения вплоть до полного исчезновения и в ряде случаев потери глаза как органа, несомненно, оказывает существенное воздействие на все аспекты жизнедеятельности больного УМ. Оценка влияния заболевания на КЖ пациента в настоящий момент рассматривается как неотъемлемое звено в системе диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий. Сферы применения исследования КЖ в клинической медицине достаточно обширны и включают оптимизацию критериев эффективности лечения, разработку методов экспертизы новых лекарственных препаратов, изучение прогностических факторов, экспертизу эффективности реабилитационных программ, оценку эффективности программ паллиативной терапии и создание систем индивидуального мониторинга состояния больного. Субъективное мнение пациента о состоянии своего здоровья ценно и надежно и не всегда совпадает с мнением врача, что может искажать истинное представление о болезни и тяжести состояния больного. Поэтому именно КЖ необходимо считать конечной целью реализации медико-социальной реабилитации [28,31,36,39,45,48,49].
Простота использования и надежность методов исследования КЖ способствовали их активному внедрению во все области медицины. Оценка КЖ также является перспективным направлением и в современной офтальмологии. Однако абсолютное большинство работ посвящено изучению КЖ пациентов с катарактой, глаукомой и возрастной макулярной дегенерацией [32, 34, 41,62,98,107,109,121, 125,129, 138, 145,150,174,200]. С учетом того, что удельный вес меланомы сосудистой оболочки глаза составляет около 5% в структуре офтальмопатологии, количество публикаций, демонстрирующих особенности КЖ пациентов с УМ, на сегодняшний день продолжает оставаться весьма ограниченным. Углубленный анализ имеющихся данных позволил выявить в представленных результатах ряд несовпадений и противоречий [5-7,24,40,52,56-58,96,102,103,115,120,122,126,132,167,169-171,193,197]. Поэтому исследование всех компонентов жизнедеятельности этой группы офтальмологических пациентов продолжает требовать тщательного и систематизированного анализа, и как следствие планирования оптимальной лечебно-реабилитационной программы с учетом многофакторности и многокомпонентности понятия «качества жизни».
В связи с вышеизложенным, целью настоящей работы явилось изучение особенностей КЖ пациентов с УМ различных возрастных категорий с учетом вида проведенного лечения в различные сроки наблюдения. В соответствии с поставленной целью исследования в процессе выполнения работы были решены следующие задачи: 1. Проведена оценка динамики показателей КЖ больных УМ выделенных возрастных категорий до и через 1 год после различных видов лечения (органосохраняющего и ликвидационного). 2. Проанализированы результаты исследования зрительного восприятия к концу первого года наблюдения в зависимости от вида лечения. 3. Выявлены факторы, оказавшие влияние на КЖ больных УМ в отдаленные сроки после органосохраняющего и ликвидационного лечения. 4. Изучены особенности КЖ больных УМ молодого возраста. 5. Определены отличия в показателях КЖ пациентов после ликвидационного лечения (первичная и вторичная энуклеация) в зависимости от сроков проведения удаления глаза. В исследование были включены 251 пациент с первичной УМ и монокулярным характером поражения. Критериями невключения являлись лица с признаками метастатической болезни, полинеоплазией, тяжелой сопутствующей соматической патологией или хроническим заболеванием в периоде обострения. Средний возраст больных на момент начала лечения составил 52,2±15,8 лет (минимальный – 11 лет, максимальный – 82 года).