Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы .10
1.1. Природа глаукомного поражения диска зрительного нерва 10
1.2. Особенности кровоснабжения внутренних слоев сетчатки и зрительного нерва
1.3. Роль методов визуализации в ранней диагностике и мониторинге ПОУГ...18
1.4. Роль исследования циркуляторных изменений при ПОУГ 22
1.4.1.Методы исследования глазного кровотока 22
1.4.2. Цветовое допплеровское картирование 24
1.4.3.ОКТ-ангиография. Данные исследования при ПОУГ 27
1.5.Роль ЗВП в диагностике ПОУГ 32 1.6.Роль комбинированных исследований структурных и функциональных изменений при ПОУГ 38 CLASS Глава 2. Материал и методы исследования CLASS
2.1. Общая характеристика клинического материала 40
2.2. Офтальмологические методы исследования 43
2.3. Методы исследования глазного кровотока
2.3.1. Оптическая когерентная томография с функцией ангиографии .45
2.3.2. Цветовое допплеровское картирование .47
2.4. Электрофизиологические методы исследования .49
2.5. Статистическая обработка данных .51
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение .53
3.1.Результаты ОКТ-ангиографии ДЗН и перипапиллярной зоны при ПОУГ 53
3.2. Данные корреляционных связей между параметрами ОКТ-А и параметрами регионального кровотока глаза, толщиной хориоидеи, перфузионным давлением при ПОУГ 62
3.3. Данные корреляционных связей показателей функциональных исследований с циркуляторными показателями при ПОУГ 74
3.4.Оценка диагностической значимости параметров кровотока в ДЗН и перипапиллярной области среди прочих клинических показателей при ПОУГ 84
3.5. Определение пороговых значений показателей ОКТ-А для дифференцирования больных глаукомой от здоровых лиц и по стадиям заболевания клинические примеры 92
Заключение .103
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список сокращений 118
Список литературы
- Особенности кровоснабжения внутренних слоев сетчатки и зрительного нерва
- Методы исследования глазного кровотока
- Данные корреляционных связей показателей функциональных исследований с циркуляторными показателями при ПОУГ
- Определение пороговых значений показателей ОКТ-А для дифференцирования больных глаукомой от здоровых лиц и по стадиям заболевания клинические примеры
Введение к работе
Актуальность и степень разработанности темы
Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) – многофакторное заболевание с недостаточно изученным патогенезом. Это обусловливает отсутствие надежных методов диагностики ПОУГ. Многоцентровые эпидемиологические исследования подвергли сомнению роль внутриглазного давления (ВГД) как диагностического критерия глаукомы, ввиду относительно редкого обнаружения заболевания среди лиц с офтальмогипертензией и частого выявления глаукомы при нормальном ВГД. В литературе приводится немало доказательств того, что ухудшение гемоперфузии неблагоприятно сказывается на развитии глаукомной оптиконейропатии(CaprioliJ., 2010; SchmidlD., 2015; Астахов Ю.С., 1990; Каменских, Т.Г., 2012, Курышева Н.И., 2013, 2015). Несмотря на признание сосудистого фактора патогенеза ГОН многими исследователями, роль определения глазного кровотока в диагностике заболевания практически не изучена. Это обусловлено отсутствием надежных методов измерения глазнойгемоперфузии (ShmettererL., 2013).
Поиск наиболее информативного и точного метода исследования
кровотока глаза продолжается на протяжении многих десятилетий (RivaC.E.,
1983; HayrehS.S., 1999; Курышева Н.И., 2014; Котляр К.Е., 2003). Появление
новой неинвазивной технологии – ОКТ-ангиографии (ОКТ-А) – открыло новые
перспективы в исследовании глазного кровотока при глаукоме. Важным этапом
развития метода стало измерение степени декорреляциипоследовательных по
времени сканов, являющейся следствием движущейся в мелких сосудах крови
(split-spectrumamplitude-decorrelationangiography — SSADA). Уже первые
исследования с применением указанной технологии, выполненные у пациентов
с глаукомой,выявили снижение кровотока в диске зрительного нерва (ДЗН) и
перипапиллярнойсетчатке (ППС), что коррелировало с дефектами полей зрения
(ПЗ) (WangX., 2011;BojikianK.D., 2016;LvqueP.M., 2016). Недавно было
замечено, что пораженному при глаукоме сектору ПЗ соответствует
значительное снижение локального ретинального кровотока (SehiМ., 2014).
Вместе с тем в целом исследования, посвященные изучению взаимосвязи
глазного кровотока и светочувствительности сетчатки, в частности такими
тонкими методами, как электрофизиологические (ЭФИ), немногочисленны
(BolayS.,2005;НаrrisA., 2007;Каменских, Т.Г., 2006). Таким образом, поиск
новых диагностических критериев, основанных на использовании
cовременных высокотехнологичных методов исследования
микроциркуляторного русла ППС и ДЗН, является актуальным направлением современной офтальмологии.
Цель работы – определить клиническую значимость применения ОКТ-ангиографии в диагностике глаукомы.
Основные задачи работы:
-
Исследовать показатели микроциркуляции в ДЗН и перипапиллярной сетчатке методом ОКТ-А у больных с разными стадиями ПОУГ.
-
Проанализировать корреляционные связи показателей ОКТ-А с параметрами регионарного кровотока глаза, толщиной хориоидеи и с перфузионным давлением глазав норме и при глаукоме.
-
На базе полученных результатов рассмотреть возможные патогенетические закономерности циркуляторных расстройств при разных стадиях глаукомы.
-
Изучить взаимосвязь функциональных расстройств (данных периметрии и зрительных вызванных потенциалов) с циркуляторными показателями (параметрами ОКТ-А и ретробульбарного кровотока).
-
Оценить диагностическую значимость параметров кровотока в ДЗН и ППС среди прочих клинических показателей при ПОУГ, включая результаты ЭФИ.
-
Определить пороговые значения наиболее важных параметров ОКТ-А для ранней диагностики и мониторинга ПОУГ.
Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы:
1. Показатели, полученные методом ОКТ-ангиографии: индекс кровотока,
плотность капиллярной сети в перипапиллярной сетчатке (ППС)и
объединенный показатель плотности капиллярной сети в ДЗН и ППС, имея
высокую корреляцию с функциональными и морфометрическими показателями
и преимущество в выявлении начальной глаукомы, превосходя по
диагностической значимости все параметры толщины перипапиллярногоСНВС,
и являются сопоставимыми с толщиной ГКС.
-
При мониторинге заболевания важно исследовать плотность капилляров в нижне-височном сектореППС.
-
Наличие корреляционных связей показателей ОКТ-ангиографии с параметрами артериального кровотока глаза свидетельствуют о сохранении ауторегуляции глазного кровотока на ранних этапах глаукомного процесса, а с параметрами венозного кровотока и толщиной перипапиллярнойхориоидеи – о затруднении венозного кровотока, как ведущего механизма нарушения микроциркуляции при глаукоме.
Научная новизна работы:
Впервые показано, что плотность капиллярной сети в ДЗН, а также в перипапиллярной области, особенно в нижне-темпоральном секторе являются наиболее важными диагностическими маркерами для мониторинга ПОУГ.
Установлено, что указанные параметры ОКТ-А(z-score=3,19; p-value 0,002; AUC=0,75) имеют преимущества перед показателями ретробульбарного кровотока и структурными показателями в определении начальной глаукомы. Диагностическая ценность параметров ОКТ-А сопоставима только с толщиной ГКС(z-score=3,09; p-value=0,002; AUC=0,74).
Впервые установлены пороговые значения плотности капиллярного русла
ДЗН и перипапиллярной сетчатки, позволяющие дифференцировать больных с
начальной ПОУГ от здоровых лиц (WholeImageDisc54%), а также больных с
разными стадиями ПОУГ (WholeImageDiscVesselDensity50%,
PeripapillaryVesselDensityInferiorTemporalis53%).
Теоретическая значимость работы заключается в обосновании роли циркуляторных расстройств в патогенезе глаукомной оптической нейропатии: показана значимость венозной дисциркуляции как возможного пускового фактора ГОН; получены данные, свидетельствующие о сохранении ауторегуляции кровотока в начале заболевания.
Практическая значимость работызаключается в разработке
рекомендаций по динамическому наблюдению за состоянием кровотока в диске зрительного нерва и перипапиллярной сетчатки при ПОУГ.
Методология и методы исследования
В работе применялся комплексный подход к оценкегемодинамических и морфофункциональных изменений при ПОУГ с позиций исследования микроциркуляторного руслаППС и ДЗН, ретробульбарного кровотока, морфометрических параметров ДЗН, комплекса ГКС, биоэлектрической активности зрительного нерва. Анализировалась их взаимосвязь и влияние на прогрессирование патологического процесса.
Степень достоверности результатов
Степень достоверности результатов исследования основывается
наадекватных и апробированных методах сбора клинического
материала,применении современных методов исследования, а также
использованиисовременных методов обработки информации и статистического анализа,включая параметрические и непараметрические тесты.
Внедрение работы
Теоретические и практические положения, разработанные в
диссертационном исследовании, внедрены в научно-практическую и педагогическую деятельность кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО "Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства", включены в материалы сертификационного цикла и цикла профессиональной
переподготовки, в клиническую работу консультативно-диагностического отделения Центра офтальмологии ФМБА России Клинической больницы № 86.
Апробация и публикация материалов исследования:
Основные материалы диссертационной работы были доложены и
обсуждены на научно-практических конференциях "IX Российский
общенациональный офтальмологический форум" (Москва, 2015г.), XIII
Международный конгресс Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT
Клуб» (Москва, 2015г.), XV Всероссийская школа офтальмологов (Москва,
2016г.), на конференции молодых ученых Актуальные проблемы
офтальмологии (Москва, 2016г.), Федоровские чтения (Москва, 2016г.), на международных зарубежных конференциях ICATTO (Милан, 2015), 3th InternationalCongresson OCT angiographyandadvances OCT (Рим, 2015), WOC (Гвадалахара, 2016), 12th EGS Congress (Прага, 2016), II Congress Ophthalmicimaging: fromTheorytoCurrentPractice (Париж, 2016).
Диссертация апробирована на кафедре офтальмологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России 27.09.2016 г.
Материалы диссертации представлены в 15научных работах, в том числе в 3-х статьях, опубликованных в определенных ВАК РФ ведущих рецензируемых научных журналах.
Структура диссертации
Особенности кровоснабжения внутренних слоев сетчатки и зрительного нерва
Проведя многочисленные гистологические исследования, Haryeh подчеркивает, что задние цилиарные артерии являются единственным источником питания преламинарного и решетчатого отделов ЗН, а также главным (а в ряде случаев единственным) источником питания и ретроламинарного отдела. Большую роль играют задние короткие цилиарные артерии. Их количество может достигать 20, и в целом они делятся на две группы: параоптические ЗКЦА и дистальные. Примечательно, что именно параоптические ЗКЦА, лежащие непосредственно около ЗН, и участвуют в его кровоснабжении. Основная часть сосудов относится к дистальным ЗКЦА. Они расположены между параоптическими ЗКЦА и длинными ЗЦА. Эти сосуды участвуют, главным образом, в кровоснабжении хориоидеи.
Большое значение имеет как количество ЗЦА, так и их локализация, а также распределение зон, кровоснабжаемых их ветвями, носят строго индивидуальный характер. Так, ЗЦА может быть одна, а может быть и более, например, четыре. Может присутствовать еще и верхняя ветвь ЗЦА, которая питает верхние отделы ДЗН. Эти индивидуальные особенности указывают на то, что измерять кровоток в ЗЦА сложно, а интерпретировать результаты этих измерений и выносить на их основе суждения о кровоснабжении ЗН – еще более трудная задача. Весьма важный аспект кровоснабжения ЗН – это наличие зон водораздела между ветвями ЗЦА. Дело в том, что ЗЦА и их ветви – это конечные артерии. Когда ткань питается двумя или более конечными/ концевыми артериями, граница между территориями, кровоснабжаемыми ими, называется «зоной водораздела». Зоны водораздела между различными мозговыми артериями хорошо известны. Значимость зон водораздела состоит в том, что в случае падения ПД в сосудистом ложе одной или более концевых артерий, зона водораздела, которая является областью сравнительно слабой васкуляризации, является наиболее уязвимой для ишемии; этот феномен хорошо проиллюстрирован развитием инфарктов зоны водораздела коры головного мозга.
Таким образом, если количество ветвей (медиальных, латеральных, верхних) больше одной, то между кровоснабжаемыми ими отделами могут быть зоны, которые при определенных ситуациях перестают получать кровь. Самая типичная из этих ситуаций – значительное падение АД, например, на фоне приема антигипертензионных препаратов. В результате возникают зоны ишемии, а в дальнейшем – атрофии нервных волокон, что приводит к выпадению соответствующих полей зрения. Hayreh подробно описал различные варианты зон водораздела, характеризующих индивидуальные особенности кровоснабжения ДЗН и хориоидеи. Часть ДЗН, расположенная в зонах водораздела, является наиболее уязвимой для ишемических нарушений.
Sato и соавт. на основе ангиографии с индоцианином зеленым выявили, что дефекты полей зрения (периметрический индекс MD) были больше в глазу с зоной водораздела, которая включала большую часть ДЗН, чем в противоположном глазу [174]. Был сделан вывод, что расположение зоны водораздела влияет на прогрессию нарушений полей зрения.
Достаточно важную роль в кровоснабжении всех трех отделов ЗН играет круг Цинна-Галлера. Это анатомическое образование, представляющее собой анастомозы между ЗЦА, было описано впервые Галлером в 1754 г. и Цинном в 1755 г. Благодаря современным методам исследования, например, сканирующей электронной микроскопии, стало понятно, что круг Цинна-Галлера присутствует не всегда: по данным разных авторов – от 61 до 75 и 82% [73, 152,153]. По данным Hayreh S., под указанным образованием иногда подразумевают сосудистые аркады из артериол перипапиллярной хориоидеи, которые внешне очень напоминают круг Цинна-Галлера, однако в отличие от последнего, расположены не в склере, а в хориоидее. Сосуды, питающие ретинальную и преламинарную части зрительного нерва, по строению относятся к артериолам, прекапиллярам и капиллярам. В кровоснабжении ламинарной части ДЗН участвуют в основном артериолы. Ветви хориоидальных артерий, участвующие в кровоснабжении преламинарного отдела зрительного нерва, представляют собой, главным образом, крупные капилляры. Здесь кровоток значительно хуже поддается ауторегуляции, чем ретинальный кровоток, но лучше, чем хориоидальный. Преламинарный отдел зрительного нерва – по сути, единственный участок ЦНС, который не имеет адекватного гемато-энцефалического барьера. Это объясняется преобладанием здесь фенестрированных капилляров [177] и имеет непосредственное отношение к патогенезу ГОН. Хориокапиллярное кровоснабжение головки зрительного нерва заслуживает особого внимания. На долю кровотока в хориокапиллярах приходится около 75-85% всего глазного кровотока.
Описанные выше особенности кровоснабжения зрительного нерва показывают, насколько сложным, многообразным и индивидуальным оно является. Для понимания клинической картины всегда следует помнить, что каждый отдел зрительного нерва имеет свои особенности кровоснабжения, чем могут быть обусловлены возникающие дефекты ПЗ. Но даже при этом возможны индивидуальные отклонения от нормы.
Методы исследования глазного кровотока
Для оценки кровотока в сосудах глазного яблока применяли цветовое допплеровское картирование (ЦДК) при помощи многофункционального ультразвукового диагностического прибора VOLUSON 730 Pro фирмы «Kretz» с использованием линейного датчика частотой от 10 до 16 МГц, как было описано ранее в исследовании Курышевой и соавт. [19].
Метод ЦДК использовали для визуализации кровотока и регистрации спектра допплеровского сдвига частот (СДСЧ) в глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), центральной вене сетчатки (ЦВС), медиальных и латеральных задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), центральной вене сетчатки (ЦВС) и вортикозных венах (ВВ). Идентификация сосудов в ретробульбарном пространстве проводилась по предполагаемому анатомическому прохождению и по направлению тока крови. Поток по направлению к датчику обозначался красным цветом, а от датчика - синим цветом, как показано на рисунке 7.
Протоколы ЦДК при глаукоме и в норме, А: заметно существенное снижение амплитуды сигнала, полученного при сканировании ЦАС (выше изолинии) и ЦВС (ниже изолинии) у больного развитой глаукомой; Для сравнения В: протокол ЦДК в норме; Б: снижение амплитуды сигнала, полученного при сканирование глазной артерии того же пациента с глаукомой; Г: нормальная амплитуда сигнала глазной артерии здорового обследуемого Направление кровотока также определяли по расположению допплеровской волны выше или ниже изолинии. При помощи допплеровского спектрального анализа идентифицировали пульсирующий артериальный кровоток и более непрерывный или минимально пульсирующий венозный кровоток. Перемещая курсор маркера Допплера, избирательно получали допплеровскую информацию в определенной точке сосуда. При оценке допплеровских характеристик потока в артериях обращали внимание на форму СДСЧ. В конце исследования регистрировали СДСЧ и определяли его показатели: максимальную систолическую скорость (Vsyst), конечную диастолическую скорость (Vdiast), среднюю скорость (Vmean) в течение сердечного цикла и индекс резистентности или периферического сопротивления(RI).
Исследование перфузионного давления осуществлялось путем измерения ВГД и артериального давления непосредственно перед сканированием методом ОКТ и исследованием ретробульбарного кровотока, после 10-минутного отдыха пациента в положении сидя. Расчет перфузионного давления осуществлялся по формуле: ПД=2/3ср.АД-ВГД, где ср.АД=диаст.АД+(1/3х(сист.АД-диаст.АД), а сист.ПД=сист.АД-ВГД и диаст.ПД=диаст.АД-ВГД.
Электрофизиологические исследования (ЭФИ) проводились при помощи прибора Tomey EP-1000. По стандартам ISCEV регистрировали ЗВП на вспышку (рисунок 8), характеризующие функциональное состояние зрительного пути, который идет от сетчатки и проецируется в наружном коленчатом теле и в первичной зрительной коре (поле 17). Для записи ЗВП использовали вспышки белого света, длиной вспышки 3,0 мс, частотой 2Гц, ЗВП на реверсию паттерна и регистрировали c использованием черно-белого реверсивного шахматного поля, предъявляемого на дисплее компьютера с угловыми размерами квадратов 1, характеризующих магноцеллюлярную зрительную систему, и 0,3, характеризующих парвоцеллюлярную зрительную систему. Протокол исследования паттерн-ЗВП представлен на рисунок 9.
Во время исследования активный электрод помещался над областью зрительной коры (поле 17). Индифферентный электрод помещался на мочке уха, заземляющий электрод – на фронтальной части скальпа. Поочередно проводилась стимуляция правого и левого глаза, без изменения величины зрачка. Регистрировалась кривая, состоящая из ряда позитивных (P) и негативных (N) колебаний. При обработке результатов записи кривой ЗВП анализировали ее компонентный состав – латентность (от момента подачи раздражителя до максимальной величины колебания пиков N80, P100 и N135), а так же амплитуду компонентов N80 – P100, P100 – N135.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программы Microsoft Excel 2010, пакета программ статистического пакета SPSS версии 21 и библиотеки MASS языка R. Применяли следующие методы: вычисление средней арифметической (м), средней ошибки средней арифметической (m), среднего квадратического отклонения (), критерия достоверности Стьюдента (t), коэффициента корреляции Пирсона (r), уровня значимости (p). Так же использовался непараметрический тест точный двусторонний критерий ранговых сумм Уилкоксона — Манна—Уитни. Показатели со значением Р-value 0,05 считались статистически значимыми.
В качестве меры важности показателя для различения групп использовалась абсолютная величина скорректированной стандартизованной статистики Z-value критерия Манна — Уитни, а также площади под характеристической кривой (AUC) с помощью логистической модели, в которую показатель входил в качестве единственного предиктора. Ввиду того, что повышенное ВГД и периметрические индексы учитывались при формировании групп больных с ПОУГ, такие параметры как IOPcc, MD и PSD были исключены из непараметрического дисперсионного анализа (NonparametricANOVA). Поскольку целый ряд показателей (GCC, GLV, систолическое и среднее ПД и ТХ) зависели от ПЗО и возраста обследуемых, была проведена их корректировка с учетом данных показателей на основе линейной регрессионной модели. Для изучения взаимосвязи признаков был использован коэффициент корреляции Пирсона.q
Данные корреляционных связей показателей функциональных исследований с циркуляторными показателями при ПОУГ
Диаграмма размахов значений объединенного показателя плотности сосудистой сети ДЗН и ППС в группе контроля и при различных стадиях глаукомы
Сравнивая группы начальной и продвинутой глаукомы по объединенному показателю с помощью критерия Манна — Уитни, мы выявили, что группы значимо различаются на уровне меньше 0,0001.
Соответствующая диаграмма размахов (рисунок 22) показывает, что в качестве порога, разделяющего начальную стадию глаукомы от продвинутой следует считать значение объединенного показателя равное 50%. Иными словами, уменьшение данного показателя ниже 50% может свидетельствовать о переходе глаукомы из начальной стадии в развитую.
В итоге по объединенному показателю плотности сосудистой сети ДЗН и ППСполучены следующие границы: больше 54% — норма, от 54% до 50% — начальная стадия, меньше 50% — продвинутая стадия.
При сравнивании групп по показателям плотности сосудистой сети всей ППС и нижне-темпорального сектора ППС видно, что точки группы продвинутой глаукомы в основном располагаются в левом нижнем углу, а точки групп контроля и начальной глаукомы — в правом верхнем углу, причм точки групп контроля и начальной глаукомы сильно перемешаны. На рисунке 23 приведена диаграмма рассеяния этих показателей. Критерий Манна — Уитни не обнаруживает значимого различия между группами контроля и начальной глаукомы по показателям плотности сосудистой сети всей ППС и нижне-темпорального сектора ППС. Однако группы начальной и продвинутой глаукомы значимо отличаются на уровне меньше 0,0001 по обоим показателям. Рисунок 23 – диаграмма рассеяния показателя плотности сосудистой сети перипапиллярной сетчатки (ось X) и показателя плотности сосудистой сети в нижне-височном секторе перипапиллярной сетчатки. (ось Y) А Б Рисунок 24 – Диаграмма размахов значений показателя плотности сосудистой сети перипапиллярной сетчатки (А) и показателя плотностисосудистой сети в нижне-височном секторе перипапиллярной сетчатки(Б) при продвинутой глаукоме Согласно диаграммам размахов, приведнных на рисунке 24, следует выбрать в качестве разделительной границы для показателя плотности сосудистой сети перипапиллярной сетчаткизначение 55%, а для показателя плотностисосудистой сети в нижне-височном секторе перипапиллярной сетчатки– 53%. Таким образом, проведенный в данном разделе работы анализ позволил статистически достоверно определить пороговые значения параметров ОКТ-А для ранней диагностики и мониторинга глаукомы. По результатам исследования можно судить о высокой практической значимости исследования микроциркуляторного русла ДЗН и ППС. Протоколы стандартной автоматизированной периметрии пациента К. (а – OD, б – OS) Рисунок 26– Протоколы ОСТ ДЗН и ганглиозного комплекса сетчатки пациента К. По результатам ОКТ-ангиографии выявлено снижение плотности капилляров в перипапиллярной сосудистой сети, большое количество зон с пониженной гемоперфузией на OS (рисунок 27).
При этом показатель WholeImageDiscVesselDensityимел пограничное значение на OD – 56% (N54%), на OS значение составило – 49%, что может соответствовать начальной стадии глаукомы, переходящей в продвинутую.
По данным ЦДК выявлены признаки дефицита кровотока в системе ЗКЦА левого глаза: снижение систолической скорости кровотока 9,18 см/с и диастолической скорости кровотока до 3,36 см/с, а также повышение индексов периферического сопротивления в ЦАС до 0,74 и 1,40 соответственно (рисунок 28). Показатели кровотока в вортикозных венах снижены на ОU: диастолическая скорость кровотока составила 2,5 см/с, при этом на OS снижена систолическая скорость кровотока – 3,7 см/с. Показатели кровотока в глазных артериях и ЦАС не изменены на OU. По данным ЦДК можно судить о наличии нарушения ретробульбарного кровотока на OS. А Б
Протокол цветового доплеровского картирования ретробульбарных сосудов пациента К, А - Спектр допплеровского сдвига частот (СДСЧ) кровотока в ЗКЦА на OD, Б - СДСЧ кровотока в ЗКЦА на OS По результатам электрофизиологических исследований также выявлены патологические изменения:
ЗВП на вспышку – Амплитуда компонента Р2 снижена на OU (больше на OS) (N свыше 11 мВ), латентность компонента Р2 в пределах допустимой нормы на OU, что свидетельствует о нарушении проведения возбуждения по зрительному пути (рисунок 29).
Паттерн-ЗВП – Амплитуда компонента Р100 снижена на OU (N 8-15 mV), латентность компонента Р100 в пределах допустимой нормы на OU, что свидетельствует о нарушении проведения возбуждения по зрительному нерву обоих глаз(рисунок 30). Рисунок 29– Протокол ЗВП на вспышку пациента К (R – правый глаз, L левый глаз)
Таким образом, в ходе обследования выявлены нарушения кровотока в сетчатке и ретробульбарных сосудах, нарушение проведения нервного импульса по зрительному пути в большей степени на левом глазу, там же отмечается более высокое ВГД. На правом глазу также отмечаются отклонения, но в меньшей степени. При этом по данным САП и ОКТ патологии не выявлено. Этот пример свидетельствует о диагностической важности методов исследования циркуляторных нарушений (ОКТ-агиографии и ЦДК). Данные ЭФИ демонстрируют приоритетность указанных методов функциональной оценки перед стандартной автоматизированной периметрией. Пример 2.
Данные ОКТ-ангиографии демонстрируют соответствие снижения плотности капиллярной сети в перипапиллярной области (стрелка на рисунке 33) дефектам слоя нервных волокон сетчатки (RNFL) и полей зрения на правом глазу. Плотность капилляров в перипапиллярной сосудистой сети на левом глазу не изменена. При этом объединенный показатель плотности сосудов по ДЗН и ППС (WholeImageDisc) имел значительноеснижение на OD – 46%, что соответствует продвинутой стадии глаукомы(50%), показатель плотности сосудов в нижне-темпоральном секторе ППС (PeripapillaryInferiorTemporalis) резко снижен – 38%, что так же соответствует продвинутой стадии глаукомы (55%). На OS значение WholeImageDiscсоставило – 56%, что является пограничным для данного показателя (54%).
Определение пороговых значений показателей ОКТ-А для дифференцирования больных глаукомой от здоровых лиц и по стадиям заболевания клинические примеры
Все выше изложенные рассуждения подтверждаются, кроме того, выявленной в ходе настоящей работы взаимосвязью циркуляторных и функциональных показателей.Так при начальной глаукоме были получены высокие корреляции между плотностью сосудов микроциркуляторного русла перипапиллярной сетчатки и периметрическими индексами MD (r=0,44, p 0,001) и PSD (r=-0,42, p=0,001), с одной стороны, и систолической скоростью кровотока в ЦАС с периметрическими индексами MD (r=0,448, p 0,01) и PSD (r=-0,471, p 0,01), с другой.
Обратную корреляционную связь между показателями ретробульбарного кровотока и состоянием зрительных функций в начале заболевания мы также объясняем наличием ауторегуляции глазного кровотока. Иными словами, ухудшение зрительных функций в начале заболевания сопровождается повышением (можно предположить, компенсаторным) ретробульбарного кровотока. По мере прогрессирования глаукомы корреляционные связи между обсуждаемыми параметрами наблюдались только с ЗКЦА. Таким образом, эти результаты позволяют предположить, что ранние патологические процессы в нейронах сетчатки при глаукоме развиваются на фоне нарушения глазной гемодинамики.
Проведенное исследование впервые позволило выявить наиболее значимые циркуляторные показатели, позволяющие дифференцировать больных с начальной глаукомой от здоровых лиц и больных с различными стадиями глаукомы между собой. Было установлено, что показатели ОКТ-А, характеризующие плотность капиллярной сети в ДЗН и ППС, а также параметры ЗВП имеют приоритет перед структурными характеристиками в дифференцирование больных с начальной глаукомой от здоровых лиц и больных с различными стадиями глаукомы между собой. Наиболее значимыми отличиями между начальной глаукомой и нормой оказались снижение амплитуды Р100 паттерн-ЗВП (z-score=3,57; p-value 0,0001; AUC=0,84) и снижение плотности капиллярной сети в целом по ДЗН (z-score=3,19; p-value 0,002; AUC=0,75). Параметры кровотока, полученные методом ОКТ-А, по своей диагностической значимости превосходили также показатели ретробульбарного кровотока. Наиболее значимым отличием между стадиями глаукомы явилось снижение плотности капиллярной сети в нижне темпоральном секторе перипапиллярной сетчатки (z-score=5,97; p-value 0,0001; AUC=0,94).Следует особо отметить, что среди наиболее ценных диагностических маркеров, обсуждаемых нами, оказались результаты исследования ЗВП. Как видно из предыдущего абзаца, площадь под ROC кривой для них (AUC) даже превосходила таковую для плотности капиллярной сети в целом по ДЗН . Мы однако не склонны считать, что ЭФИ имеют приоритет перед ОКТ-ангиографией в ранней диагностике глаукомы.
Как было недавно подчеркнуто в работе Bowd C с соавт. (2011), на результаты ЭФИ большое влияние оказывает величина ВГД, точнее, его флуктуации. Это вызвано тем, что ЭФИ отражают дисфункцию нейронов, которая проявляется особенно выраженно при изменении уровня офтальмотонуса. Авторы объясняют вариабельность результатов ЭФИ в различных исследованиях и подчеркивают необходимость их проведения в условиях отмены местных гипотензивных препаратов и стандартизации условий проведения исследования. Многие авторы соглашаются с тем, что использование ЭФИ как надежного диагностического теста, в частности для раннего выявления глаукомы, проблематично. В этом плане ОКТ, отражающее структурные изменения, представляется более надежным. Однако и в морфометрических оценках есть ограничения, связанные с проблемой сегментации (на каком уровне проводится исследование) и необходимостью совершенствования алгоритма сегментации. Все это еще раз свидетельствует о важности комплексного подхода к диагностике и о преимуществах комбинации структурных и функциональных обследований. Мы полагаем, что оба метода: ЭФИ и ОКТ-А, дополняя друг друга, могли бы существенно повысить качество диагностики глаукомы. В ходе настоящего исследования, кроме того, были впервые разработаны критерии, на которые можно опираться для ранней диагностики глаукомы и дифференцировать ее по стадиям. Для выявления начальной глаукомы информативным является объединенный показатель плотности микроциркуляторной сети в ДЗН и ППС (WholeImageDisc): его значения ниже 55% могут рассматриваться как индикатор начала глаукомного процесса, а ниже 50% - указывать на переход глаукомы в развитую стадию. Об этом также свидетельствует уменьшение плотности микроциркуляторного русла в нижневисочном секторе перипапиллярной сетчатки (Peripapillary InferiorTemporalis) ниже 53%.
В заключение, следует отметить, что проведенное исследование имеет важное практическое значение. Базируясь на полученных данных, можно судить о больших перспективах метода ОКТ-ангиографии при глаукоме. Мы полагаем, что он может стать полезным методом выявления и мониторинга глаукомы.