Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы .10
1.1. Макула при глаукоме 10
1.2. Строение сетчатки в макулярной области с точки зрения ОКТ 11
1.3. Зона макулы, наиболее уязвимая при глаукоме 14
1.4. Кровоснабжение макулы по данным ОКТ-ангиографии 16
1.5. ОКТ-А при глаукоме 20
1.6. Хориоидея
1.7. Ауторегуляция глазного кровотока .29
1.8. Электрофизиологические исследования 35
Глава 2. Материалы и методы
2.1. Общая характеристика клинического материала 43
2.2. Офтальмологические методы исследования .45
2.3. Методы исследования глазного кровотока
2.3.1. Оптическая когерентная томография с функцией ангиографии 47
2.3.2. Цветовое допплеровское картирование
2.4. Электрофизиологические методы исследования 52
2.5. Статистическая обработка данных .53
ГЛАВА 3. Результаты исследования и их обсуждение 55
3.1. Результаты ОКТ-ангиографии макулярной области .55
3.2. Взаимосвязь параметров ОКТ-А с показателями регионального кровотока глаза, толщиной хориоидеи и перфузионным давлением при глаукоме 65
3.3. Данные корреляционных связей результатов функциональных исследований с циркуляторными показателями при глаукоме 70
3.4. Оценка диагностической значимости параметров кровотока в макулярной области среди прочих клинических показателей при ПОУГ 76
Клинические примеры .79
Заключение 93
Выводы 101
Список сокращений 103
Список литературы
- Строение сетчатки в макулярной области с точки зрения ОКТ
- Ауторегуляция глазного кровотока
- Оптическая когерентная томография с функцией ангиографии
- Данные корреляционных связей результатов функциональных исследований с циркуляторными показателями при глаукоме
Строение сетчатки в макулярной области с точки зрения ОКТ
Еще в начале 1990-х годов Robert Ritch впервые заметил, что изначальные макулярные дефекты поля зрения часто имеют сходство с «запятой». Вскоре в литературе стали появляться примеры этих небольших дугообразных дефектов, находящихся рядом с областью фиксации [29, 35, 36]. До недавнего времени сравнительно мало было известно об их природе и распространении. Сегодня очевидно, что ранние дефекты поля зрения в макуле часто, если не типично, бывают дугообразными [98, 165, 177, 187].
Aulhorn, Karmeyer объяснили природу дугообразных макулярных дефектов поля зрения особенностью повреждения пучков СНВС в ДЗН [36]. Hood и соавт. исследовали глаза больных глаукомой с дугообразными или частично дугообразными дефектами в 10 от точки фиксации, но без очевидных аномалий вне центральной зоны поля зрения в программе 24-2 [98]. 10 из 11 глаз, отвечающих этим критериям, имели дефекты верхнего поля зрения (нижняя область сетчатки). Во всех 11 глазах было замечено дугообразное истончение СНВС, которое соответствует дугообразным или частично дугообразным дефектам поля зрения, обнаруженным в программе 10-2.
Таким образом, с использованием карты СНВС было определено положение перипапиллярного повреждения, связанного с этими дугообразными дефектами.
Область от нижней части височного квадранта до височной части нижнего квадранта авторы назвали «макулярной зоной уязвимости» (MVZ) ДЗН, или другими словами, речь идет о «перипапиллярной макулярной зоне, наиболее подверженной глаукомному поражению».
MVZ является частью относительно толстой дугообразной области СНВС у здоровых людей, а также частью нижней перипапиллярной области, наиболее повреждаемой при глаукоме. То есть аксоны от ГКС в нижней макулярной области сетчатки входят в нижнюю, наиболее уязвимую область ДЗН, в то время как аксоны из верхней области макулы входят в височный квадрант ДЗН. Хорошо известно, что нижний и верхний квадранты ДЗН особенно уязвимы для глаукомного поражения, в то время как височный квадрант повреждается сравнительно меньше [119, 158].
MVZ, определенная Hood по данным ОКТ, укладывается в сравнительно узкую область (27), что имеет значение в локализации дефектов поля зрения, соответствующих этому поражению.
Для глаукомы характерны геморрагии по краю ДЗН, которые часто ассоциируются с глаукомным поражением [115]. Park и др. заметили, что у пациентов с дефектами в пределах центральной области (10 для 24-2) указанные геморрагии встречались чаще в сравнении с теми больными, у которых имелись дефекты поля зрения вне центральной области 10 [143].
MVZ расположена рядом с нижней височной артерией и веной [97]. Эта связь, возможно, не имеет особого значения, кроме того факта, что самая толстая часть СНВС ассоциируется с главными кровеносными сосудами. Однако, стоит отметить, что с появлением ОКТ все чаще стали обнаруживаться так называемые эхонегативные области (отверстия и туннели) в СНВС у пациентов с глаукомой и у людей с подозрением на глаукому [201]. Эти эхонегативные области ассоциируются с дефектами поля зрения и, по всей вероятности, представляют собой локальные аксональные потери. Интересно, что они всегда расположены близко к кровеносным сосудам. На сегодня еще не совсем ясно, как соотносятся все эти данные между собой и какие из них наиболее важны для понимания уязвимости нижних макулярных отделов внутренних слоев сетчатки при глаукоме.
Вместе с тем хорошо известно, что при глаукоме долгое время остается незатронутым папилломакулярный пучок [35, 36, 196]. Именно этой области соответствует «центральный островок зрения», характерный для поздних стадий глаукомы, описанный еще в 1989 г. Вебером. В литературе можно найти немало объяснений, почему в поздние стадии глаукомы сохраняется указанный «островок». Согласно Quigley, существуют структурные различия в разных областях решетчатой мембраны [64, 154]. В частности в височном и носовом квадранте меньше соединительной ткани, а поры, через которые проходят пучки СНВС, меньше тех, которые расположены в нижнем и верхнем квадрантах. Однако височный и носовой квадранты также являются областями, где СНВС тонок по сравнению с нижним и верхним квадрантами.
Таким образом, на сегодня пока не ясно, что именно: размер пор решетчатой мембраны, плотность СНВС или какой-нибудь другой аспект анатомии ДЗН наилучшим образом коррелирует с глаукомным повреждением.
Вовлечение макулы в патологический процесс обычно имеет дугообразный характер и более выражено в нижней области сетчатки (верхнее поле зрения). В соответствии с предложенной Hood схематической моделью, ГКС, находящиеся в зоне повышенного риска глаукомного поражения, проецируются на перипапиллярную область, находящуюся по большей части в нижнем квадранте вдоль границы с височным квадрантом. Верхняя область макулы (нижнее поле зрения), а также центроцекальная область нижней части макулы поражаются при глаукоме в меньшей степени. Эти ГКС проецируются в височный квадрант диска, область, менее уязвимую при глаукоме.
Исследования Brian и соавт. подтвердили выводы, сделанные Hood: они также обнаружили, что нижневисочный сектор СНВС является продолжением более обширной области ГКС, чем верхневисочный на том же расстоянии от горизонтальной средней линии относительно фовеа. Кроме того, по их данным, в контрольной группе толщина СНВС в нижней аркуатной зоне была больше, чем в верхней. Многие опубликованные исследования уже показали, что нижний сектор СНВС толще, чем верхний [118, 120, 144]. Работа Brian и соавт. убедительно продемонстрировала, что зона СНВС, отражающая нижний сектор ГКС и соответствующая верхней аркуатной области поля зрения, действительно может быть местом локализации наиболее тесно расположенных нервных волокон.
Ауторегуляция глазного кровотока
В настоящем разделе работы мы провели сравнительный анализ двух методов обследования сосудов глаза – ЦДК, как метод обследования ретробульбарных сосудов, и ОКТ-А как метод оценки сосудов микроциркуляторного русла сетчатки, и проследили корреляцию между ними
В результате было обнаружено, что уже при начальной глаукоме показатели кровотока в глазной артерии, ЦАС, ЦВС и ЗКЦА были достоверно ниже нормальных, что совпадает с результатами исследований, проведенных в нашей клинике ранее [12, 15, 16]. Достоверное отличие в параметрах ЦДК между начальной глаукомой и продвинутыми стадиями было получено только для ЦАС (таблица 10).
Примечание: указаны данные медианы и в скобках стандартное отклонение, фактический уровень значимости (p-value) между группой контроля и ПОУГ I, p-value между группой ПОУГ I и группой ПОУГ II-III; наиболее достоверные отличия p-value выделены жирным шрифтом, названия сосудов и их характеристики приведены в «Списке сокращений».
Таким образом, аналогично результатам исследования микроциркуляторного русла, мы выявили, что наиболее выраженные циркуляторные изменения (в данном случае в более крупных сосудах, таких как ГА, ЗКЦА, ЦВС и ВВ) наблюдаются уже при начальной глаукоме и практически не изменяются в продвинутые стадии заболевания. Особо следует отметить снижение венозного кровотока при начальной глаукоме (Рисунок 18). снижение скорости кровотока в зависимости от стадии глаукомы. А – ЗКЦА височн., диастолическая скорость, Б- ЦВС, систолическая скорость. На каждом графике контроль (слева), начальная глаукома (в центре), продвинутые стадии глаукомы (справа).
Мы провели корреляционный анализ межу показателями ОКТ-А макулы и ЦДК, при этом значимые корреляции были получены только в группе контроля и при начальных стадиях глаукомы.
В контроле выявлена высокая обратная связь плотности сосудистой сети в парафовеа с перфузионным давлением (r=-0,6, p=0,006): чем больше был приток крови к сетчатке, тем менее выражено микроциркуляторное русло. Подобный факт неоднократно отмечался в литературе и может быть объяснен ауторегуляцией глазного кровотока [145, 166]. При начальной глаукоме выявлена связь плотности сосудов суммарно в фовеа и парафовеа с индексом резистентности ГА (r=0,421, р=0,009), что, скорее всего, свидетельствует о сохранении ауторегуляции а данной стадии заболевания.
Отсутствие корреляций параметров ОКТ-А с показателями ретробульбарного кровотока и перфузионным давлением в продвинутые стадии глаукомы свидетельствует об утрате ауторегуляции кровотока, что неоднократно подтверждалось в литературе. Исходя из предположения о том, что природой макулярных изменений при глаукоме может являться дефицит кровоснабжения, мы проследили, каким образом связаны между собой толщина макулы с параметрами ретробульбарного кровотока, измеренного методом ЦДК и показателями ретинальной микроциркуляции (таблица 11). Корреляционный анализ выявил высокую взаимосвязь между диастолической скоростью кровотока в ЗКЦА и толщиной сетчатки во всех секторах макулярной области у здоровых обследуемых. При начальной глаукоме прослеживалась обратная связь между толщиной сетчатки в носовых и нижних отделов макулы и скоростью кровотока в центральной вене сетчатки
Полученные данные подчеркивают связь кровотока нижних и нижне-носовых отделов макулярной области с нижне-височными отделами перипапиллярной сетчатки. Именно здесь находится максимально уязвимая при глаукоме область, описанная в 2012 г. D.Hood. Эти данные, наряду с выявленным снижением венозного кровотока при начальной глаукоме (таблица 10), подчеркивают значимость нарушения венозного оттока на ранних этапах глаукомного процесса.
Мы полагаем, что при начальной глаукоме вследствие нарушения венозного оттока происходит ухудшение микроциркуляции в нижних и нижне-носовых отделах парафовеа, а также в нижне-височных отделах перипапиллярной сетчатки, что приводит к потере нейронов и аксонов в указанных отделах сетчатки и их истончению.
В норме прослеживалась высокая корреляция между толщиной хориоидеи (ТХ) в парафовеальной зоне и толщиной макулы: особенно значительной она была для назального сектора макулы (от внутренней пограничной мембраны до пигментного эпителия сетчатки) (r=0,88, p=0,0001). Примечательно, что при начальной глаукоме эта связь становилась значительно слабее и оставалась достоверной только для носовых отделов макулы (r=0,48,p=0,005), в то время как при продвинутых стадиях мы вообще не выявили корреляции ТХ с толщиной сетчатки.
Ранее было показано, что снижение толщины хориоидеи в фовеальной зоне при глаукоме, может ассоциироваться с ухудшением гемоперфузии макулярных отделов при данном заболевании [16, 19]. Однако применение метода ОКТ-А благодаря его возможности провести сегментированную оценку кровотока позволили получить детальную информацию о кровоснабжении внутренних слоев сетчатки в макуле. Можно предположить, что ухудшение трофики в указанных слоях объясняет вовлечение макулы в патологический процесс уже на ранних стадиях глаукомы. Подтверждением явился тот факт, что параметры макулярного кровотока имели высокую корреляцию с характеристиками ганглиозного комплекса, что было отмечено только при начальной глаукоме. В продвинутые стадии заболевания не было выявлено никаких корреляций между структурными и циркуляторными показателями.
Оптическая когерентная томография с функцией ангиографии
Всем пациентам выполнялось комплексное офтальмологическое обследование, включающее следующие методы: визометрию, тонометрию на анализаторе биомеханических свойств глаза (Ocular Response Analyzer, ORA, Reichert Ophthalmic Instruments Inc., Depew, NY), биомикроскопию, гониоскопию, пахиметрию с помощью прибора SP-100 (Tomey, GmbH), стандартную автоматизированную периметрию на периметре Humphrey (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA) по программе порогового теста 30-2 с использованием алгоритма SITA-Standard (порог исследован в 176 точках в пределах центральных 30 белым стимулом с диаметром III по Гольдману и длительностью предъявления 100 мс, при освещенности фона 31,5 асб.). Для оценки артериального и венозного глазного кровотока использовали цветовое допплеровское картирование с импульсной допплерографией при помощи многофункционального ультразвукового диагностического прибора VOLUSON 730 Pro. Электрофизиологические исследования проводили с использованием прибора Tomey EP–1000; регистрировали ЭРГ входящие в Стандарты Международного общества клинических электрофизиологов зрения (ISCEV), а так же t-ПЭРГ и s-s ПЭРГ. Исследование микроциркуляторного русла проводилось в макулярной области, в ДЗН и перипапиллярной зоне сетчатки методом спектральной оптической когерентной томографии (SD-ОСТ) на приборе RtVue хR Avanti с функцией AngioVue ОКТ ангиографии, использующей алгоритм декорреляционной амплитудной ангиографии с разделением спектра. В макулярной области измерялась плотность сосудистого русла (Vessel Density, VD) микроциркуляторного русла сетчатки по секторам и квадрантам. Аналогичные параметры исследованы в зоне ДЗН и перипапиллярной сетчатки. Так же измерялась толщина сетчатки в макулярной зоне от ВПМ до ПЭ и толщина хориоидеи в 13 точках, включая фовеальную и перипапиллярную, по методике, описанной в литературе [19]. Результаты показали снижение параметров ОКТ-ангиографии как в парафовеолярной области, так и в фовеа, в поверхностном и в глубоком сплетении. wiVD Retina superficial снижался от 50,7±3,0% в норме до 45,9±5,0% при начальной глаукоме (р 0,001) и до 42,2±6,0% в продвинутые стадии глаукомы (р=0,019). wiVD Retina Deep снижался от 57,3±4,1% в норме до 52,2±6,9% при начальной глаукоме (р=0,001) и 46,6±8,5% при продвинутых стадиях глаукомы (р=0,013). Указанные изменения выявлялись ранее, чем снижение толщины СНВС и ганглиозного комплекса, определяемых методом ОКТ, и имели высокую корреляцию со всеми структурными показателями, а также с результатами таких чувствительных функциональных тестов, как ПЭРГ.
Исследования, проведенные в нашей клинике ранее, продемонстрировали также снижение толщины хориоидеи в фовеальной зоне при глаукоме, что косвенно указывало на ухудшение гемоперфузии макулярных отделов при данном заболевании. В настоящем исследовании было обнаружено, что в норме прослеживалась высокая корреляция между толщиной хориоидеи (ТХ) в парафовеальной зоне и толщиной макулы: особенно значительной она была для назального сектора макулы (от внутренней пограничной мембраны до пигментного эпителия сетчатки) (r=0,88, p=0,0001). Примечательно, что при начальной глаукоме эта связь становилась значительно слабее и оставалась достоверной только для носовых отделов макулы (r=0,48,p=0,005), в то время как при продвинутых стадиях мы вообще не выявили корреляции ТХ с толщиной сетчатки. Известно, что хориоидея участвует в кровоснабжении наружных отделов сетчатки, в то время как внутренние ее слои питаются из поверхностного и глубокого сосудистых сплетений макулы. Однако в настоящем исследовании было выявлено снижение трофики как внутренних, так и наружных отделов макулы, что проявилось изменениями функции нейронов на ранних этапах глаукомного процесса – cнижение амплитуды t-ПЭРГ Р50 (функция ГКС) на 50,8% по сравнению с нормой, снижение амплитуды s-s ПЭРГ (так же функция ГКС) на 52,8%. Применение метода ОКТ-А благодаря его возможности провести сегментированную оценку кровотока позволили получить детальную информацию о кровоснабжении внутренних слоев сетчатки в макуле. Полученные данные позволили предположить, что ухудшение трофики в указанных слоях объясняет вовлечение макулы в патологический процесс уже на ранних стадиях глаукомы.
Данные корреляционных связей результатов функциональных исследований с циркуляторными показателями при глаукоме
Мы провели корреляционный анализ межу показателями ОКТ-А макулы, перфузионным давлением и ЦДК. Значимые корреляции были получены только в группе контроля и при начальных стадиях глаукомы. Так, в контроле выявлена прямая связь плотности сосудов в нижне-назальном секторе с диастолической скоростью в ЗКЦА (r=0,582, p=0,004) и обратная связь плотности сосудов в парафовеа с перфузионным давлением (r=-0,6, p=0,006): чем больше был приток крови к сетчатке, тем менее выражено микроциркуляторное русло.
При начальной глаукоме прослеживалась прямая связь плотности сосудов в фовеа и парафовеа с индексом резистентности ГА (r= 0,421, р=0,009). Эти данные позволили нам предположить, что на ранних этапах глаукомы, как и в норме, имеет место ауторегуляция глазного кровотока: микроциркуляторное русло отвечает сужением сосудов в случаях, когда больше крови поступает к глазному яблоку. В продвинутые стадии мы не выявили никаких корреляций параметров ОКТ-А с показателями ретробульбарного кровотока и перфузионным давлением что, скорее всего, свидетельствует об утрате ауторегуляции кровотока.
Необходимо также отметить, что для начальной стадии заболевания из всех показателей ретробульбарного кровотока значимые корреляции с толщиной макулярной сетчатки были получены только для венозного кровотока: нарушение оттока крови по ЦВС и вортикозным венам ассоциировалось с большей толщиной сетчатки. Этот факт заслуживает внимания, поскольку может быть связан с венозным застоем в самом начале глаукомного процесса и объясняет повышение давления в ЦВС при указанном заболевании [73]. Наличие корреляций морфометрических показателей с венозным кровотоком, которые выявлялись только при начальной глаукоме и не наблюдались ни у здоровых лиц, ни в продвинутые стадии, позволяет предположить, что нарушение венозного оттока из глаза является одним из пусковых событий в развитии глаукомы.
В контрольной группе толщина нижних отделов макулы наиболее коррелировала как с толщиной ГКС (GCC infer.) в этой зоне (r=0,86, p=0,0001) и объемом потерь ГКС (GLV) (r=-0,72, p=0,0001), так и с толщиной СНВС в нижнем и нижне-височном отделах перипапиллярной сетчатки (r=0,83, p=0, 0001). Можно предположить, что истончение макулы при глаукоме происходит именно за счет внутренних слоев сетчатки, прежде всего, ее ГКС.
Мы так же проследили связь параметров ОКТ-А с данными ОКТ. В норме выявлена корреляция плотности сосудистого русла в нижних и назальных секторах сетчатки с асимметрией толщины ГКС в верхней и нижней гемисфере макулы (GCC intra eye). Эта корреляция достигала r= -0,86 (p=0,0001), что подчеркивает важность гемоперфузии сетчатки в сохранении ее структуры. При начальной глаукоме толщина ГКС (Avg GCC) коррелировала с плотностью поверхностного сосудистого сплетения (wiVD): r=0,587, p=0,0001, а для нижних отделов макулы эта корреляция достигала 0,65, p=0,0001 и -0,59 (p=0,0001) для объема глобальных потерь ГКС (GLV). Особенно высокие корреляции наблюдались между VD в нижне-носовых квадрантах парафовеа и GCC inf.: r=0,683, p=0,0001. Полученные данные подчеркивают важную взаимосвязь между структурными и циркуляторными параметрами, соответствующими зоне макулы, наиболее чувствительной к глаукомному поражению. При продвинутых стадиях глаукомы выявлена только слабая корреляция VD в височном отделе макулы с асимметрией толщины ГКС в верхней и нижней гемисфере макулы (GCC intra eye r=0,523 p=0,010).
Таким образом, результаты настоящего исследования ставят под сомнение существующую ныне концепцию о том, что снижение кровотока в сетчатке является следствием глаукомной атрофии нейронов и их аксонов. Напротив, согласно данным нашей работы, вовлечение циркуляторных расстройств имеет место на самых начальных этапах и лежит в основе процессов, приводящих к гибели ГКС. Это предположение подкрепляется также данными ЭФИ. Так уже в начальную стадию глаукомы имело место снижение амплитуды показателей t-ПЭРГ, s-s ПЭРГ и ЭРГ на красный стимул, причем эти изменения ПЭРГ опережали изменения в диске зрительного нерва и перипапиллярной сетчатке. Кроме того, результаты настоящего исследования показали обратную корреляцию между толщиной нижних отделов макулы и амплитудой ПЭРГ в начальную стадию глаукомы, что может быть проявлением дисфункции ГКС, имеющей место в так называемую пластическую фазу их поражения [6]. В то же время выявленная прямая корреляция между плотностью микроциркуляторного русла макулы в поверхностном сосудистом сплетении и амплитудой t-ПЭРГ P50 в норме позволяет предположить, что функция ганглиозных клеток макулы определяется их кровоснабжением. Отсутствие этой корреляции при продвинутых стадиях глаукомы свидетельствует о нарушении микроциркуляции в макуле, что может быть следствием сбоя ауторегуляции глазного кровотока. Принимая во внимание, что ПЭРГ является высоко чувствительным методом, отражающим функцию ГКС, и с учетом полученных результатов, можно предположить, что на ранних этапах глаукомного процесса страдание функции нейронов обусловлено именно снижением микроциркуляции во внутренних отделах макулярной сетчатки, особенно в ее нижнем отделе. Данное предположение подкрепляется также высокой корреляцией между параметрами ПЭРГ и показателями кровотока во всех ретробульбарных сосудах в норме. При этом в начальную стадию глаукомы было отмечено повышение биоэлектрической активности ГКС в ответ на снижение кровотока в ЦВС, что подкрепляет наше предположение о дисфункции нейронов на ранних этапах патологического процесса, а также на патогенетическую роль затруднения венозного оттока в начале заболевания
На основе полученных данных были выбраны наиболее информативные показатели, позволяющие дифференцировать начальную глаукому от нормы, а также определены пороговые значения указанных показателей. Установлено, что указанные параметры ОКТ-А и ПЭРГ (амплитуда t-ПЭРГ P50 (мкВ) (z = 4,35, р 0,0001; AUC 0,93 (0,853-1,0) и плотность поверхностного микроциркуляторного русла (z = 3,86, р 0,0001; AUC 0,8 (0,69-0,90) имеют преимущества перед структурными параметрами макулы (GCC z = 3,1, р=0,002; AUC 0,74 (0,6-0,87), перипапиллярной сетчатки (RNFL z=2,9, p=0,004; AUC 0,7 (0,58-0,86) и плотностью ее микроциркуляторного русла (z = 3,19, р=0,002; AUC 0,75 (0,63-0,87). Показатели ретробульбарного кровотока, согласно нашим данным, также уступали по своей диагностической ценности выявленным параметрам ПЭРГ и ОКТ-А. В то же время следует помнить, что результаты ПЭРГ очень чувствительны к колебаниям ВГД и перфузионного давления, а потому не являются достаточно надежными для того, чтобы основывать раннюю диагностику глаукомы только на этом методе. В этой связи весьма важным является выявленная в настоящем исследовании высокая информативность параметров ОКТ-А макулы. Мы полагаем, что оба метода: ЭФИ и ОКТ-А, дополняя друг друга, могли бы существенно повысить качество диагностики глаукомы.
В ходе настоящего исследования, кроме того, были впервые разработаны критерии, на которые можно опираться для ранней диагностики глаукомы. Для выявления начальной глаукомы информативным является объединенный показатель плотности микроциркуляторной сети в фовеа и парафовеа (Whole En Face Image Vessel Density Retina Superficial): его значения ниже 49,3% могут рассматриваться как индикатор начала глаукомного процесса. Для параметров ОКТ пороговые значения оказались следующие: толщина СНВС 94,5мкм, ГКС 92,5мкм. Для повышения качества диагностики наряду с общепринятыми методами рекомендуется проведение ПЭРГ: амплитуда t-ПЭРГ Р50 ниже 3,9мКВ свидетельствует в пользу начальной стадии заболевания.