Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Клинико-функциональные и анатомо морфологические аспекты диагностики и лечения пациентов с выраженными деструктивными изменениями стекловидного тела (обзор литературы) 10
1.1. Общие анатомо-морфологические особенности стекловидного тела человека с позиций локализации патологического процесса 10
1.2. Классификационные признаки патологических изменений стекловидного тела 13
1.3. Клинико-функциональные особенности патологических изменений стекловидного тела 16
1.4. Анализ особенностей хирургического лечения пациентов с выраженными деструктивными изменениями стекловидного тела 23
ГЛАВА II Материал и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика пациентов, методика проведения исследования и статистической обработки результатов 36
2.2. Методика проведения витрэктомии и клинико-функционального обследования состояния органа зрения пациентов 40
2.3. Методика оценки психологического статуса и «качества жизни» пациента 47
ГЛАВА III Результаты исследования и их обсуждение 49
3.1. Результаты исследования основных закономерностей нарушений зрительной системы у пациентов с наличием выраженных деструктивных изменений стекловидного тела 49
3.2. Результаты исследования психологического статуса и «качества жизни» пациентов с наличием выраженных деструктивных изменений стекловидного тела 53
3.3. Результаты исследования клинической эффективности проведения витрэктомии пациентам с выраженными деструктивными изменениями стекловидного тела 57
Заключение 69
Выводы 76
Практические рекомендации 78
Список сокращений 79
Список литературы 81
- Классификационные признаки патологических изменений стекловидного тела
- Методика проведения витрэктомии и клинико-функционального обследования состояния органа зрения пациентов
- Результаты исследования психологического статуса и «качества жизни» пациентов с наличием выраженных деструктивных изменений стекловидного тела
- Результаты исследования клинической эффективности проведения витрэктомии пациентам с выраженными деструктивными изменениями стекловидного тела
Классификационные признаки патологических изменений стекловидного тела
Стекловидное тело (СТ) человека представляет собой измененную базальную мембрану сетчатки, которая продуцируется клетками Мюллера и гиалоцитами. СТ заполняет полость глаза, составляя 65% его содержимого (по другим данным 2/3 объёма глазного яблока), весит приблизительно 4 г при общем весе глазного яблока 7г). В изолированном виде СТ представляет собой уплощённый в сагиттальном направлении шар, состоящий из желеобразного прозрачного вещества с содержанием 99% воды. Спереди СТ ограничено хрусталиком, по боковым поверхностям - цинновыми связками и цилиарным телом, сзади - сетчаткой и зрительным нервом. СТ занимает представляет собой систему трактов и каналов (преретинальный, срединный, венечный и гиалоидный), образованных за счет укладки сконденсированных мембранелл в форме воронкообразных комплексов, что позволяет гасить колебания при движении глазного яблока и обеспечивает более направленный транспорт жидкости и веществ. По классическим представлениям стекловидное тело имеет анатомическое разделение на переднюю, заднюю, кортикальную части, имеет центральную зону. Также в нем выделяют Клокетов канал, премакулярную сумку в виде замкнутой полости (задний прекортикальный витреальный канал), систему цистерн (ретроцилиарные, экваториальные, петалиформные) и цилиомакулярный канал. В клинических интересах в стекловидном отделе принято различать передний отдел, объединяющий ретролентальную и цилиарную зоны, центральный отдел - центральная треть и задний отдел, прилегающий к заднему отрезку глазного дна. СТ ограничено на всем протяжении гиалоидной мембраной, которую основание (циркулярная зона шириной до 4 мм в проекции зубчатой линии сетчатки), разделяет на переднюю и заднюю гиалоидные мембраны. Соединение витреума с подлежащими оболочками неравномерное и является наиболее плотным в области основания, у диска зрительного нерва, над ретинальными сосудами и вокруг различных очаговых изменений сетчатки (где в кортикальных слоях витреума формируются оптически менее плотные «люки») [11,16,60,69,146,149,162].
СТ содержит до 99% воды, из которых лишь 10% химически связано с макромолекулярными компонентами витреума, обмен жидкости в нем достигает 250 мл в сутки, что определяет избирательный транспорт веществ и постоянство биохимических показателей метаболизма. В состав СТ входят клетки, которые чаще встречаются в области основания, цинновых связок, в кортикальном слое, непосредственно у сетчатки и диска зрительного нерва. В СТ содержатся как постоянные клетки эмбрионального происхождения — гиалоциты, так и транзиторные. Количество гиалоцитов зависит от локализации и возраста, в течение жизни их количество уменьшается. Транзиторные клетки определяются в кортикальном слое, у диска зрительного нерва, по ходу ретинальных сосудов и в области зубчатой линии. Это фибробласты, макрофаги, а также моноциты и гистиоциты. Основу макромолекулярного каркаса СТ составляет трехмерная сеть из коллагена II типа, протеогликанов и гиалуроновой кислоты (ГК), которая образует запутанную губчатую молекулярную полианионную сеть, заполняющую пространство между беспорядочно ориентированными фибриллами коллагена и оказывающую на них «стабилизирующее влияние», препятствуя контакту фибрилл. Такое устройство обеспечивает прохождение света, а также вискоэластичные и механические функции СТ. За синтез и деградацию коллагена и протеогликанов СТ отвечают мюллеровские клетки сетчатки, гиалоциты и фибробласты. По данным электронной микроскопии СТ ограничено снаружи гомогенной оболочкой и состоит из трёхмерной волокнистой основы, варьирующей по густоте, положению и толщине волокон (более тонких, толщиной 30 ммк и грубых толщиной 1,1 - 3,3 мкм), в зависимости от своего расположения в центре, при этом между волокнами содержится вязкая жидкость. Обнаружены. Таким образом, изменения СТ, связанные либо с возрастом, либо с патологическими состояниями, обусловлены с одной стороны, повышением или понижением синтетической активности клеток (гиалоциты, фибробласты, клетки Мюллера), а с другой стороны, повреждением коллагена, нарушением содержания и конформации ГК вследствие изменения гидратации и физико-химических свойств в витреуме [69,94,96,145,149].
Химический состав СТ в местах контакта с базальными мембранами (базальная мембрана клеток Мюллера) не однороден из-за различий в составе базальных мембран для которых характерно наличие коллагенов IV и XVIII типов. Все эти коллагены, белки и протеогликаны вырабатываются в основном беспигментным эпителием цилиарного тела Кроме этого, состав СТ отличается в различных участках за счет взаимоотношения с окружающими структурами глаза, особенно участвующими в регуляции осмотического давления. Вода между стекловидным телом и камерной влагой распределяется совершенно свободно, но движение больших молекул в стекловидном теле ограничено его гелеподобной структурой. Эта особенность влияет на степень накопления и выведения из стекловидного тела ряда метаболитов, токсинов и лечебных препаратов. С возрастом и с прогрессированием миопии происходит изменение структуры стекловидного тела за счет разрушения гелевой структуры, а не за счет изменения количества волокон.
Наличие выраженной связи между структурами в заднем отделе стекловидного тела позволило некоторым исследователям выделить эти структуры в так называемую заднюю гиалоидную мембрану. Другие авторы считают, что в нормальном глазу задней гиалоидной мембраны не существует, а отмечаются коллагеновые волокна повышенной плотности в отделах стекловидного тела, прилежащих к сетчатке - задний пограничный слой, а задняя гиалоидная мембрана образуется в результате мофологических изменений после отслойки СТ. Одной из причин, позволивших выделить эту структуру, явилось то, что, она принимает непосредственное участие в развитии различных патологических состояний - отслойки сетчатки, пролиферативной ретинопатии, образовании мембран и др. [8,10,11,138]. В заключение следует подчеркнуть, что при увеитах, дистрофических и воспалительных процессах в оболочках глазного яблока, глаукоме и прогрессирующей миопии в патологический процесс обязательно вовлекается СТ. Значительная роль отводится СТ и в развитии пролиферации при диабетической ретинопатии, сосудистых заболеваниях заднего отрезка глазного яблока. Неспецифическим витреальным субстратом при наличии отверстий и разрывов сетчатки, дистрофических хориоретинальных очагов являются патологические канальцы стекловидного тела, берущие начало, преимущественно, в ретроцилиарных цистенах; проходя через плотное вещество коры, они выходят на поверхность СТ, вступая в контакт с патологическими участками внутренних оболочек глазного яблока
Методика проведения витрэктомии и клинико-функционального обследования состояния органа зрения пациентов
Техника операции субтотальной задней витрэктомии по поводу деструкции стекловидного тела: под общим обезболиванием при помощи троакаров в верхних отделах глазного яблока устанавливаются три порта калибра 25 G. Через порты в полость стекловидного тела осуществляется подача раствора «BSS Плюс» (сбалансированного солевого раствора, дополнительно обогащенного антиоксидантом глутадионом), что в соответствии с ранее проведенными исследованиями является достаточно эффективным средством профилактики послеоперационного катарактогенеза [50,53]. Далее при помощи световода и витреофага в пределах видимости удаляется измененное стекловидное тело. Эпиретинальная мембрана окрашивается кеналогом и удаляется при помощи цангового (витреоретинального) пинцета. В полость стекловидного тела с целью дополнительной герметизации вводится 2 мл стерильного воздуха. Порты удаляются. Под конъюнктиву вводится 0,5 мл раствора антибиотика цефалотоксима. Накладывается асептическая повязка [98,101,134,167]. Комплексное обследование клинико-функционального состояния зрительного анализатора пациентов включало в себя оценку клинических, гемодинамических, электрофизиологических и биохимических показателей. Клиническое обследование основывалось на стандартном измерении остроты зрения вдаль (с использованием проектора знаков SC-1700 (фирма «Nidek», Япония), рефракции (на авторефрактометре MRK-3100 (фирма «Huvitz», Корея), проведении биомикроскопии (на щелевой лампе SL 115 (фирма «Carl Zeiss», Германия), прямой и обратной офтальмроскопии (с использованием прямого офтальмоскопа Beta 200 (фирма «Heine», Германия) и контактных трехзеркальных линз Гольдмана и асферических бесконтактных линз силой +60Д, +78Д и +90Д (фирма «Ocular», США) в условиях максимального медикаментозного мидриаза), тонометрии (на воздушном бесконтактном тонометре AT-555 (фирма «Richert», США) и (или) по Маклакову с помощью стандартного набора грузов в 10г.), статической периметрии (на полусферическом периметре «Humphrey Field Analyser 720» (фирма «Carl Zeiss», Германия), а также проведении оптической когерентной томографии (ОКТ) при помощи томографа «RTVue-100» (фирма «Optovue», США).
В целях оценки степени помутнения хрусталика использовалась классификация LOCS III (Lens Opacities Classification System – системная классификация помутнений хрусталика), основанная на стандартной шкале с шестью изображениями цвета ядра хрусталика (nuclear opalescence – NО; 0,1– 6,9), полученных при проведении биомикроскопии, 5 изображений помутнений кортикальных слоев хрусталика (cortical opacity – C; 0,1–5,9) и 5 видов задних субкапсулярных помутнений хрусталика (subcapsular opacity – P; 0,1–5,9), полученных при проведении ретроиллюминации [102]. Стандартные изображения и классификационные признаки помутнения хрусталика по классификации LOCS III представлены в таблице 5 и на рисунке
Стандартные изображения степени помутнения хрусталика по классификации LOCS III Исследование микроциркуляции глазного яблока выполнялось с помощью лазерного анализатора кровотока «ЛАКК-01» (Россия), исследование кровотока методами цветового и энергетического допплеровского картирования выполнялось с помощью ультразвукового прибора «Toshiba Aplio 500» (Япония), общий вид приборов представлен на рисунках 2,3. Исследование микроциркуляции контактным методом под местной анестезией в положении больного лежа на спине. Датчик прикладывали в области экватора глазного яблока чаще в верхне-наружном квадранте, реже – нижне-внутреннем при максимальном отведении взгляда пациента в противоположную сторону. Лазерный световод располагали перпендикулярно к поверхности склеры. Для уменьшения влияния движений век на кровоток исследование проводили при помощи стандартного векорасширителя. Среднее время исследования не превышало 3-5 минут.
Графическое изображение, зарегистрированное в ходе исследования, обрабатывалась при помощи специальной компьютерной программы, которая автоматически производит подсчет основных показателей микроциркуляции, а также частотный анализ ритмов капиллярного кровотока с вейвлет-преобразованием [163,164,168,169,170,171].
В результате проведения компьютерного анализа кривой микроциркуляторного кровотока определялись следующие показатели: - показатель микроциркуляции (ПМ), отражающий средний уровень перфузии в единице тканевого объема за единицу времени, который выражается в перфузионных или условных единицах; - среднее квадратичное отклонение (СКО,), отражающее вариабельность потоков микроциркуляции по отношению к среднему значению, которое также выражается в перфузионных или условных единицах;
Гемодинамическое направление основывалось на оценке микрогемодинамики глазного яблока (с помощью лазерного анализатора кровотока «ЛАКК-01» (Россия) по следующим показателям компьютерного анализа кривой микроциркуляторного кровотока; - индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ), отражающий работу активных (медленных колебаний - LF) и пассивных (высокочастотных колебаний - HF) механизмов микроциркуляции (рассчитывался по формуле ИЭМ = АLF / АCF + АHF. Исследование кровотока методами цветового и энергетического допплеровского картирования выполнялось с помощью ультразвукового прибора «Toshiba Aplio 500» (Япония) с использованием линейного датчика частотой от 10 до 16 МГц контактным транспалпебральным методом в положении больного лежа на спине. Центральную артерию сетчатки (ЦАС) и центральную вену сетчатки (ЦВС) лоцировали в толще ствола зрительного нерва на расстоянии 2 мм от заднего полюса глаза. Спектры этих сосудов обычно накладываются друг на друга. Задние короткие цилиарные артерии (ЗКЦА) – медиальные и латеральные – идентифицировали параллельно стволу зрительного нерва в его ретробульбарной части на расстоянии 1,5 – 2,5 мм от зоны проекции ЦАС. Поток крови в них направлен строго в сторону глазного яблока. ЗКЦА заканчивались сосудистыми сплетениями в проекции угла, образованного стволом зрительного нерва и склерой. Задние длинные цилиарные артерии (ЗДЦА) визуализировались латеральнее места расположения ЗКЦА. Оценка состояния кровотока выполнялась по следующим показателям пиковой систолической скорости (Vsyst), минимальной диастолической скорости (Vdiast), средней скорости (Vmean), индекса резистентности или периферического сопротивления (RI), пульсационного индекса (PI) [172,173].
Электрофизиологическое исследование выполнялось с использованием электростимулятора офтальмологического «ЭСОМ» (Россия) на основе определения критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) по стандартной методике. Биохимические исследования выполнялись с целью оценки показателей активности процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы. Материалом для биохимических исследований послужили кровь и слезная жидкость. Кровь брали из локтевой вены в количестве 5 мл. Забор слезной жидкости осуществляли микрокапилляром из конъюнктивальной полости. Содержание продуктов, активных при реакции с тиобарбитуровой кислотой (ТБК-АП) в сыворотке крови и слезной жидкости измеряли спектрофотометрически по методу Арчакова А.И. [42]. Концентрация гидропероксидов (ГП) измерялась по методике, основанной на специфической реакции взаимодействия ГП с восстановленным глутатионом, катализируемой глутатионпероксидазой. Антиокислительная активность (АОА) оценивалась хемилюминесцентным методом в системе гемоглобин-пероксид водорода-люминол по методу Теселкина Ю.О.с соавт. [84]. Активность супероксиддисмутазы (СОД) измерялась с помощью системы ксантиноксидаза-ксантин-нитросиний тетразолий по методу Sun Y.с соавт. [152].
Результаты исследования психологического статуса и «качества жизни» пациентов с наличием выраженных деструктивных изменений стекловидного тела
Результаты сравнительной оценки показателей микроциркуляции у пациентов основная и контрольной групп свидетельствуют, что наличие выраженными деструктивными изменениями СТ сопровождается выраженным снижением основных показателей микрокровотока, составляющих по отношению к пациентам контрольной группы 43,9% по показателю микроциркуляции (p 0,05), 30,4% - по показателю среднего квадратичного отклонения (p 0,05) и 25,2% - по показателю коэффициента вариации (p 0,05).Кроме того, в основной группе установлено уменьшение количественных значений активных (низкочастотных) колебаний и повышение количественных значений пассивных (высокочастотных) колебаний, что в целом отображалось существенным снижением индекса эффективности микроциркуляции, составляющего по абсолютным величинам 43,9% от пациентов контрольной группы (p 0,01). Наряду с этим, выявлено ухудшение пиковой (в среднем на 34,6%) и минимальной (в среднем на 31,9%) скорости кровотока, индекса резистентности (в среднем на 26,8%) и пульсационного индекса (в среднем на 24,2%) в задних коротких цилиарных артериях, достоверное по отношению к группе контроля (р 0,001). Установленное снижение клинико-функциональных показателей у пациентов основной группы закономерно отражалось на показателе остроты зрения вдаль, которая в среднем была на 0,11 отн.ед. (p 0,05) ниже, чем у пациентов контрольной группы. Кроме того, по данным биохимических исследований определено существенное повышение факторов антиоксидантной защиты.
Таким образом, возникновение выраженной ДСТ сопровождается достаточно значимыми нарушениями гемодинамических и биохимических показателей зрительной системы, а также параметров микроциркуляции. В этой связи мы согласны с мнением ряда авторов, что выявленные изменения клинико-функциональных показателей зрительной системы при выраженных деструктивных изменениях СТ могут рассматриваться в качестве одного из ведущих факторов риска развития в дальнейшем более серьезных витреоретинальных нарушений (отслойки сетчатки, макулярного отверстия).
Результаты сравнительной медико-психологической оценки показали, что у пациентов основной группы повышение показателей интегрального показателя уровня психологической дезадаптации, уровня личностной тревожности и «качества жизни» пациента (на 10,4;11,5 и 10,9% соответственно. В этой связи следует подчеркнуть, что представленные данные могут являться предметом для дискуссии с позиций возможного многофакторного влияния на психологический статус пациента. В тоже время, изложенные критерии включения пациентов в исследование, а также выраженные, статистически значимые различия оцениваемых показателей в основной группе по сравнению с контрольной, обеспечивают, с нашей точки зрения, необходимую корректность и достоверность полученных результатов. Практическим подтверждением полученных данных являются результаты проведенного первичного собеседования с пациентами, согласно которым характерные для выраженного помутнения СТ жалобы возникали во время чтения (98% пациентов), вождения автомобиля (72%), профессиональной деятельности (58%) и досуга (48%), при этом постоянно данные ощущения возникали у 68% пациентов.
Результаты динамики базовых клинико-функциональных и субъективных показателей зрительной системы у пациентов основной группы до и после витрэктомии по поводу выраженных деструктивных изменений СТ свидетельствуют о повышении показателей микроциркуляции (на 24,7%-30,7%, p 0,05) и «качества жизни» (на 12,7%, p 0,05), при этом особенно важно подчеркнуть, что достигнутые после операции показатели статистически значимо на отличались от пациентов контрольной группы. Изложенная положительная динамика свидетельствует о восстановлении естественного баланса между артериальным притоком и венозным оттоком
Следует особо подчеркнуть, что общеизвестным клиническим наблюдением является относительно высокая частота развития помутнений хрусталика после проведения витрэктомии. Исследование молекулярной природы таких изменений проводилось во многих экспериментальных и клинических работах, показавших в качестве ведущего фактора развития нуклеарной катаракты при проведении витрэктомии снижение активности антиоксидантных ферментов хрусталика. В этой связи интраоперационное применение BSS с антиоксидантом (глутатионом) является действенным методом профилактики катарактогенеза, что отражает выявленная в настоящей работе статистически незначимая динамика степени помутнения хрусталика в позднем послеоперационном периоде.
Результаты динамики биохимических показателей слезной жидкости свидетельствуют о выраженной положительной динамике факторов антиоксидантной защиты в позднем послеоперационном периоде (снижение в 2,6-3,4 раза) и нормализация антиоксидантного статуса глазного яблока в целом.
Особого внимания заслуживают результаты медико-психологического обследования пациентов после операции. В этой связи установлено существенное снижение интегрального показателя уровня психологической дезадаптации и уровня реактивной тревожности пациента на 11,2%-11,9% (p 0,05) соответственно. Особенно важно отметить, что по абсолютным значениям полученные послеоперационные показатели статистически значимо не отличались от контрольной группы. Наряду с этим выявлено повышение общего показателя тестирования «качества жизни» (на12,7%, p 0,05).
Обсуждая в целом полученные результаты следует еще раз подчеркнуть, что оперативное удаление СТ при выраженных деструктивных изменениях приводит к нормализации перфузии микроциркуляторного русла глазного яблока, что сопровождается восстановлением естественного баланса между артериолярным притоком и венозным оттоком, а также между активным и пассивным регулирующими компонентами микрогемодинамики. Данные изменения обеспечивают улучшению метаболических процессов в тканях глазного яблока, способствуя поддержанию постоянства среды и прозрачности СТ, что в целом, обеспечивает, с нашей точки зрения, необходимую профилактику послеоперационных осложнений.
Отдельного рассмотрения требует выявленная динамика субъективного статуса пациента после проведения оперативного вмешательства. В этой связи следует подчеркнуть, что согласие больного на проведение витрэктомии во многом объясняется наличием признаков психологической дезадаптации, или, иными словами, функциональных расстройств психологического состояния, связанных непосредственно с возникающими жалобами. Выраженная послеоперационная положительная динамика «качества жизни», высокий уровень удовлетворенности результатами операции и даже субъективное ощущения «улучшения зрения» свидетельствует в целом о достаточно высокой клинической эффективности проведения витрэктомии при выраженных деструктивных изменениях СТ.
Результаты исследования клинической эффективности проведения витрэктомии пациентам с выраженными деструктивными изменениями стекловидного тела
Полученные данные свидетельствуют, что 92% пациентов были полностью удовлетворены результатами операции (6% - не удовлетворены, 2% -затруднялись ответить). Существенное улучшение зрения после операции субъективно отметило 62% пациентов, «зрение стало лучше» -26% (10% - без изменения; 2% - отметили ухудшение зрения).
Обсуждая в целом полученные результаты, следует подчеркнуть, что в настоящее время витрэктомия признается одной из самых динамично развивающихся областей офтальмохирургии с постоянным расширением показаний к применению, что связано с внедрением микроинвазивных инструментов, позволяющих минимизировать риск хирургического вмешательства. Накопленный клинический опыт показал эффективность разработанных хирургических технологий проведения витрэктомии при лечении практически всех основных видов витреоретинальной патологии – гемофтальма, макулярного отека, эпиретинальной мембраны и макулярного отверстия. В тоже время применительно к хирургическому лечению выраженных помутнений стекловидного тела отношение офтальмохирургов более сдержанное в связи с наличием исходно высокой остроты зрения у пациента и возможностью развития послеоперационных осложнений. В этой связи следует подчеркнуть, что в нашем исследовании после проведения витрэктомии в раннем послеоперационном периодах не было выявлено ни одного случая отслойки сетчатки, хотя по данным литературы данное осложнение может отмечаться в 1,2%-4,3% случаев. Более того, в течение двухлетнего периода наблюдения данных за отслойку сетчатки у наблюдаемых пациентов выявлено не было, что также несколько отличается от мнения некоторых авторов, указывающих, что витрэктомия может играет роль своеобразного триггера возникновения отслойки, что в сочетании с малозаметными микроскопическими перфорациями или дистрофиями сетчатки, может привести в 5 % случаев в манифистации отслойки [102]. Полученные нами результаты динамики показателей микроциркуляции свидетельствуют, что оперативное удаление СТ при выраженных деструктивных изменениях приводит к нормализации перфузии микроциркуляторного русла глазного яблока, что сопровождается восстановлением естественного баланса между артериолярным притоком и венозным оттоком, а также между активным и пассивным регулирующими компонентами микрогемодинамики. Данные изменения обеспечивают улучшению метаболических процессов в тканях глазного яблока, способствуя поддержанию постоянства среды и прозрачности СТ, что в целом, обеспечивает, с нашей точки зрения, необходимую профилактику послеоперационных осложнений со стороны сетчатки глаза.
Безусловно, общеизвестным клиническим наблюдением является относительно высокая частота развития помутнений хрусталика после проведения витрэктомии. Исследование молекулярной природы таких изменений проводилось во многих экспериментальных и клинических работах, показавших, что присутствие активных форм кислорода, и, что более важно, снижение активности антиоксидантных ферментов хрусталика (каталазы, глутатион-редуктазы) рассматриваются как ведущие факторы развития нуклеарной катаракты при проведении витрэктомии [95,122]. В этой связи интраоперационное применение BSS с антиоксидантом (окисленным глутатионом) является действенным методом профилактики катарактогенеза, что отражает выявленная в настоящей работе статистически незначимая динамика степени помутнения хрусталика и подтверждает единичные исследования по данной проблеме [125].
Отдельного рассмотрения требует выявленная динамика субъективного статуса пациента после проведения оперативного вмешательства. В этой связи следует подчеркнуть, что согласие больного на проведение витрэктомии во многом объясняется наличием признаков психологической дезадаптации, или, иными словами, функциональных расстройств психологического состояния, связанных непосредственно с возникающими жалобами. Выраженная послеоперационная положительная динамика «качества жизни» (на 12,7%, p 0,05), высокий (92%) уровень удовлетворенности результатами операции и даже субъективное ощущения «улучшения зрения» (88%) свидетельствует в целом о достаточно высокой клинической эффективности проведения витрэктомии при выраженных леструктивных изменениях СТ.