Исследование эффективности сегментарной дилятации шлеммова канала в хирургическом лечении открытоугольной глаукомы Душина Галина Николаевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 12

1.1. Современный взгляд на этиопатогенез первичной открытоугольной глаукомы 12

1.2. Хирургическое лечение глаукомы 14

1.3. Непроникающая хирургия глаукомы 16

1.4. Микроинвазивная хирургия глаукомы 21

Глава 2. Материалы и методы 31

2.1. Общая характеристика клинического материала 31

2.2. Методы офтальмологического обследования 35

2.3. Статистические методы 37

2.4. Результаты дооперационного обследования 38

2.5. Предоперационная подготовка больных 41

2.6. Послеоперационное ведение больных 42

2.7. Материал и характеристика экспандеров 42

2.8. Техника изготовления экспандера 43

2.9. Экспериментальная часть 2.10. Техника проведения антиглаукомной операции с имплантацией экспандера в шлемовый канал 51

2.11. Техника проведения одномоментной факоэмульсификации катаракты и антиглаукомной операции с имплантацией экспандера в шлеммов канал 56

Глава 3. Клинико-функциональные результаты 58

3.1. Результаты изменения гидродинамики в трех исследуемых группах 58

3.2. Гониоскопическое исследование 64

3.3. Результаты изменения остроты зрения в клинических группах 67

3.4. Результаты изучения динамики полей зрения 69

3.5. Характеристика и частота осложнений 76

3.6. Состояние сформированных путей оттока после имплантации экспандера шлеммова канала

3.7. Сравнительная оценка гипотензивного эффекта сегментарной

дилятации шлемова канала с помощью экспандера третьей модификации в

сочетании с одномоментной факоэмульсификацией и без нее 79

Глава 4. Обсуждение результатов собственных исследований 85

Заключение 91

Выводы 91

Практические рекомендации 92

Перечень сокращений и условных обозначений 93

Список литературы 95

• Непроникающая хирургия глаукомы
• Результаты дооперационного обследования
• Гониоскопическое исследование
• Состояние сформированных путей оттока после имплантации экспандера шлеммова канала

Введение к работе

Актуальность проблемы и степень ее разработанности. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), количество глаукомных больных варьирует от 60,5 до 105 млн. человек, и в ближайшее 10 лет может увеличиться еще на 10 млн. В течение нескольких последних лет глаукома считается одной из главных причин необратимой слепоты в нашей стране (Е. А. Егоров, В. П. Еричев, 2015).

Несмотря на достигнутые успехи при лечении первичной

открытоугольной глаукомы (ПОУГ), ученые не пришли к единому мнению в вопросах этиологии и патогенеза данного заболевания. Важнейшим патофизиологическим механизмом повышения внутриглазного давления (ВГД) при открытоугольной глаукоме является блок шлеммова канала (ШК) (А. П. Нестеров, Ю. Е. Батманов, 1971, 1974; А. П. Нестеров 1982, 1995). Учитывая то, что 85% внутриглазной жидкости (ВГЖ) оттекает из глаза по трабекулярному пути (А. П. Нестеров 1995; A. Bill, C. Phillips, 1971), восстановление оттока влаги по естественным дренажным путям является патогенетически обоснованным методом лечения ПОУГ.

В последние годы достигнуты очевидные успехи в медикаментозном и лазерном лечении глаукомы, тем не менее, наиболее эффективным способом нормализации ВГД и сохранения зрительных функций на сегодняшний день остается хирургический метод (В. В. Кочаргин, Г. А. Шилкин, 1979; С. Н. Федоров, 1981; В. П. Еричев, 2000; С. Ю. Петров, А. А. Антонов, 2014).

Микрохирургия глаукомы, ввиду малого количества интра- и послеоперационных осложнений, приобретает все большую популярность среди офтальмохирургов во всем мире (R. Stegmann, 2013; M. C. Grieshaber, А. Pienaar 2014; Б. Э. Малюгин, 2014). Родоначальником данного направления в хирургии ПОУГ является академик М. М. Краснов, предложивший синусотомию («экстернализацию» ШК) в 1962 г. Операции такого рода наиболее физиологичны, так как активируют естественный отток ВГЖ,

устраняя коллапс ШК. Усовершенствовал предложенную методику операции Б. Н. Алексеев, который использовал, кроме синусотомии, «синусокюретаж».

Следующий виток развития хирургия глаукомы получила в 1987 г., когда учеными В. И. Козловым и С. Н. Федоровым была предложена операция непроникающая глубокая склерэктомия. В последующем появился ряд модификаций этой операции: С. И. Николашин, В. А. Мачехин, 1999; Д. О. Шкворченко, О. В. Каштан, Н. М. Кислицына, 1999; М. В. Бочкарев, Д. В. Давыдов, Е. М. Рудковская, 2002; Ю. А. Гусев, В. Н. Трубилин, 2002; Х. П. Тахчиди и соавт., 2005). В 1995 г. южноафриканским офтальмохирургом Р. Стегманом была предложена операция вискоканалостомия, заключавшаяся в дилятации ШК когезивным вискоэластиком, далее в 2007 г. этим же ученым была предложена каналопластика при которой в ШК на всем протяжении вводится нить полипропилен 10,0.

С целью пролонгации гипотензивного эффекта после операций на ШК предложены различные имплантаты для расширения венозного синуса: Stegmann Canal Expander, iStent, iStent Inject и Hydrus Implant, которые имплантируются в ШК путем ab externo или ab interno (M. Tetz, 2011; E. R. Craven, L. J. Katz, 2012; M. Y. Kahook, 2014).

В нашем арсенале имеется биологически инертная и безопасная стальная проволока медицинского качества. Учитывая сегментарное развитее венозного синуса, нами был разработан экспандер для расширения сегмента ШК.

Цель исследования: оценить безопасность и клинико-функциональную эффективность сегментарной дилатации ШК с помощью спирального экспандера шлеммова канала (ЭШК) различных модификаций в системе хирургического лечении ПОУГ.

Задачи исследования

1. Разработать технологию изготовления ЭШК и определить оптимальный размер экспандера для имплантации в ШК. Разработать технику введения экспандера в ШК в эксперименте на кадаверных глазах.

1. Апробировать в клинике технику новой антиглаукомной операции – сегментарной дилатации ШК с помощью ЭШК трех модификаций.

2. Изучить безопасность и гипотензивную эффективность сегментарной дилатации ШК различными модификациями ЭШК.

3. Провести анализ функциональных исходов и возможных интра- и послеоперационных осложнений после имплантации экспандеров различных модификаций.

4. Провести сравнительный анализ гипотензивного эффекта после сегментарной дилатации ШК ЭШК третьей модификации (ЭШК-3) одномоментно с факоэмульсификацией и имплантацией интраокулярной линзы (ФЭК + ИОЛ) и без нее.

Научная новизна исследования

1. Предложены три модификации экспандера для сегментарной дилатации ШК.

2. Изготовлен набор бужей для атравматичного расширения ШК, микрозонд и инжектор для введения экспандера в ШК.

3. Разработан и внедрен в практику новый метод хирургического лечения ПОУГ – имплантация экспандера в ШК. По результатам работы был получен патент РФ на полезную модель № 130840 от 10 августа 2013 г.

5. Проведена оценка безопасности и гипотензивной эффективности, функциональных исходов, числа и характера послеоперационных осложнений в ранние и отдаленные сроки наблюдения для каждой модификации ЭШК. Изучена эффективность снижения ВГД при имплантации ЭШК-3 одномоментно с ФЭК + ИОЛ. В результате исследования доказана клинико-функциональная эффективность гипотензивной операции с применением ЭШК в хирургическом лечении ПОУГ.

6. Сформулированы показания к выполнению антиглаукомной операции с имплантацией ЭШК: ПОУГ у пациентов при отсутствии компенсации ВГД на максимальном медикаментозном режиме или ухудшении зрительных функций.

Теоретическая и практическая значимость работы

1. Использование ЭШК, изготовленного из проволоки нержавеющей стали, биологически инертного, не нуждающегося в специальных методах очистки и стерилизации материала, позволит обеспечить стойкое сегментарное расширение ШК, препятствуя его коллапсу. За счет увеличения просвета улучшается отток ВГЖ, не нарушая при этом естественных путей оттока и целостности стенок венозного синуса.

2. Высокая гипотензивная эффективность в отдаленные сроки наблюдения позволяет использовать предложенный метод в хирургическом лечении ПОУГ.

4. Новая методика хирургического лечения глаукомы с имплантацией ЭШК не требует дорогостоящего оборудования и не представляет большой технической сложности, что позволит ей получить широкое внедрение в клиническую практику.

5. Разработанный метод хирургического лечения ПОУГ с имплантацией ЭШК в ШК внедрен в клиническую практику кафедры глазных болезней медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», отделения микрохирургии глаза ГКБ № 12 имени В. М. Буянова и офтальмологического отделения ГБУЗ МО «Сходненская городская больница».

Методология и методы диссертационного исследования.

Методологической основой для диссертационной работы явилось применение комплекса методов научного познания. Диссертация выполнена в соответствии с принципами научного исследования. Работа выполнена в дизайне проспективного, когортного исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработан и апробирован метод хирургического лечения ПОУГ с сегментарной дилатацией ШК с использованием ЭШК. Клинически подтверждено, что имплантация ЭШК всех модификаций эффективно снижает ВГД в отдаленные сроки.

2. Результаты клинического наблюдения показали сохранение зрительных функций и стабильную картину полей зрения в послеоперационном периоде.

3. Все модификации ЭШК эффективно снижают ВГД в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, разница статистически недостоверна (p < 0,05). Однако более физиологичным и не требующим второго этапа операции является ЭШК-3.

4. Имплантация ЭШК-3 эффективно снижает ВГД при комбинированной хирургии у пациентов с сочетанной патологией.

5. Результаты клинического наблюдения в раннем и отдаленном послеоперационном периоде не выявили наличия осложнений.

Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность проведенных исследований и их результатов подтверждена достаточным и репрезентативным объёмом материала, тщательным отбором клинического материала. В работе использовано современное офтальмологическое оборудование. Анализ и статистическая обработка полученных результатов проведены применением современных методов. Основные итоги диссертации были доложены и обсуждены на: XXXI конгрессе европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов ESCRS (г. Амстердам, 2013 г.); IX Всероссийской научной конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы офтальмологии» (г. Москва, 2014 г.); XXXII конгрессе европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов ESCRS (г. Лондон, 2014 г.); научной конференции, посвященной 50-летнему юбилею кафедры глазных болезней РУДН «Офтальмология: итоги и перспективы» (г. Москва, 2015 г.), научно-практических конференциях по офтальмохирургии с международным участием «Восток – Запад» (г. Уфа, 2014 г., 2016 г.);

Личный вклад автора в проведённые исследования. Личный вклад автора состоит в подготовке, отборе пациентов для операции, проведении диссертантом самостоятельных операций, участии в качестве ассистента в операциях, проведении большинства исследований, апробации результатов,

подготовке публикаций и докладов по теме диссертационной работы, проведении статистического анализа и интерпретации полученных результатов.

Внедрение результатов работы в практику. Разработанные устройства для снижения ВГД и техника имплантации данных устройств в ШК вошли в практику офтальмохирургов ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», отделения микрохирургии глаза ГКБ №12 им. В.М. Буянова и офтальмологического отделения ГБУЗ МО «Сходненская городская больница».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, из них 5 в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, входящих в перечень рекомендованных ВАК. Получен патент на полезную модель РФ № 130840 от 10.08.2013 «Устройство для снижения внутриглазного давления».

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 112 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Работа иллюстрирована 42 рисунками и 14 таблицами. Библиографический указатель 162 источника: 73 отечественных и 89 зарубежных.

Непроникающая хирургия глаукомы

Несмотря на то, что в последнее время достигнутые хорошие успехи в лечении ПОУГ консервативными методами, хирургическое лечение данной патологии остается актуальным. И до настоящего времени является основным методом, позволяющим предотвратить прогрессирование глаукомного процесса. В отличие от удаления катаракты, где факоэмульсификация признана «золотым» стандартом, до сих пор нет идеального метода хирургического лечения глаукомы [1; 7].

Многочисленные исследования показали, что оперативное вмешательство целесообразно и эффективно проводить в начальной стадии заболевания при наименьших органических изменениях дренажной зоны и всего переднего отрезка глаза. Последнее время все чаще появляются сообщения об отрицательном влиянии антиглаукомных препаратов на дренажный аппарат глазного яблока [35; 112; 109]. Долгое время лидирующее место в хирургии ПОУГ занимали фистулизирующие операции. В 1876 г. доктор De Beker разработал и применил шунт для снижения ВГД, изготовленный из золотой проволоки. В 1887 г. А. Н. Маклаков предложил фистулизирующую операцию, которую он назвал косой склеротомией. В 1909 г. после публикации работы R. Elliot операции данного типа заняли лидирующее положение и сохраняли его в течение долгого периода времени. В 1962 г. доктором Sugar были внедрены в практику операции внешней фильтрации [125].

Особенно широкое распространение получила предложенная J. Е. Cairns (1968) операция типа трабекулэктомия. Этот класс операций до настоящего времени остается довольно эффективным методом стабилизации внутриглазного давления [108]. Между тем, неизбежные и негативные стороны острой разгерметизации глазного яблока, возникающей при подобных операциях, риск геморрагических осложнений, инфицирования, высокая катарактогенность и угроза стойкой послеоперационной гипотонии часто заставляют офтальмологов и пациентов воздерживаться от проведения подобных операций в начальных стадиях заболевания.

Последние 30 лет трабекулэктомия является «золотым» стандартом хирургического лечения глаукомы, дополнительно для достижения максимального гипотензивного эффекта во время операции используются антиметаболиты, аргоновый лазер, что может привести к тяжелым послеоперационным осложнения таким, как гипотония с или без макулопатии, мелкая передняя камера, кровоизлияния сосудистой оболочки глаза, гифема и развитие катаракты. Осложнения позднего послеоперационного периода часто связаны с нежелательным просачиванием водянистой влаги через фильтрационную подушку, что может привести к блебитам и эндофтальмитам [35; 103-105; 120]. Анализ литературы свидетельствует, что наиболее часто встречающимися осложнениями дренажной хирургии являются: гипотония, которая может вести к таким серьезным осложнениям, как цилиохориоидальной отслойке, супрахориоидальные геморрагии, гипотоническая макулопатия, корнеальная декомпрессия; ограничение подвижности глазного яблока и диплопия, заболевания роговицы. Сравнительно редко наблюдаются эндофтальмит и миозит [95; 104; 105; 161].

С внедрением микрохирургической техники глазных операций и по мере накопления сведений о развитии патологического процесса при глаукоме и, в частности, о механизме регуляции внутриглазного давления, путях проникновения камерной влаги из передней камеры в дренажную зону, о характере и месте сопротивления оттоку внутриглазной жидкости конкретизировались технические требования к операциям, формировалось принципиально новое направление микрохирургии глаукомы, получившее название патогенетически ориентированное. Основной целью этих операций стало непосредственное устранение причин повышения ВГД. Такая ориентированность позволила сделать операции более физиологичными, менее травматичными и более эффективными.

Была разработана система патогенетически направленных операций при открытоугольной и закрытоугольной глаукоме. Примером такого вмешательства на открытом углу стала трабекулотомия. Ее задачей было устранение трабекулярной ретенции путем разрушения внутренней стенки ШК по обе стороны от места его вскрытия через склеральную стенку. Такие хирургические вмешательства по сравнению с классическими операциями фистулизирующего типа обладают большей предсказуемостью снижения ВГД и меньшим количеством как интраоперационых, так и послеоперационных осложнений [50].

Фильтрующие операции непроникающего типа берут свое начало от синусотомии, впервые описанной М. М. Красновым в 1964 году. Гипотензивный механизм синусотомии основывается на реализации оттока влаги через трабекулу, после вскрытия задней стенки ШК [9; 20; 51]. Эти вмешательства, по сравнению с классическими операциями фистулизирующего типа, отличаются большей точностью, щадящей техникой, благодаря чему повышается эффективность операций и снижается риск возникновения осложнений [131]. Варианты синусотомии автор делит на 2 группы – ab interno и ab externo. При вмешательствах первой группы первоначальное вскрытие синуса проводят в заранее намеченной точке, начиная от которой продвигаются далее по каналу, вскрывая его просвет изнутри кнаружи. Группа ab externo выполняется из длинного концентричного лимбу надреза, от которого расслаивают стенку глазного яблока по направлению к ШК, обнаруживал его просвет в пределах обнажающихся глубоких слоев склеры. Показанием к синусотомии автор считал интрасклеральную форму глаукомы, т. е. локализацию нарушения оттока в интрасклеральных коллекторах между ШК и передними цилиарными венами, признаками которой являются: открытый угол передней камеры и отрицательный тест ретроградного заполнения канала кровью [49].

Гипотензивный эффект синусотомии основывается на улучшении оттока влаги через трабекулу после вскрытия задней стенки шлеммова канала (Краснов М. М. с соавт., 1969; Нестеров А. П., 1973). Операции типа синусотомии успешно применялись при начальной стадии развития глаукомы или при блокаде ШК. Синусотомия не получила широкого распространения, но положила начало новому направлению – непроникающей фистулизирующей хирургии глаукомы [61; 68].

Бурное развитие операции данного типа получили с начала 1970-х годов, и приоритет в этом направлении хирургии принадлежит отечественным авторам [52].

Активные исследования велись в области разработки непроникающих фильтрующих операций. В. И. Козловым было высказано предположение о том, что происходит вовлечение отсепарованной переходной зоны трабекулы и десцеметовой мембраны в зоне линии Швальбе в процесс фильтрации влаги. В связи с этим наблюдением в 1987 году была предложена новая операция – непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) [46; 47]. В ней нашли соединение технологии различных антиглаукомных операций. Моделирование склерального лоскута и формирование путей оттока внутриглазной жидкости с вовлечением в процесс резорбции влаги цилиарного тела основано на глубокой склерэктомии, предложенной С. Н. Федоровым в 1974 году. Отличие ее от глубокой склерэктомии заключается в том, что после отсепаровки склерального лоскута производится выкраивание и удаление передней стенки шлеммова канала с последующим удалением глубокого склерального лоскута и сохранением передней кольцевой связки на поверхности цилиарного тела. При этом передняя камера глаза не вскрывается, что создает умеренный отток внутриглазной жидкости, предотвращая резкую гипотонию и значительно снижая частоту таких осложнений, как цилиохориоидальная отслойка, кровоизлияние в переднюю камеру. В то же время, удаление глубокого склерального лоскута до круговой связки создает возможность оттока внутриглазной жидкости в супрахориоидальное пространство, в капилляры цилиарного тела и под конъюнктиву [71].

Результаты дооперационного обследования

Для решения поставленных задач всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование. Перед этим тщательно собирали анамнез заболевания для оценки давности заболевания, применяемой гипотензивной терапии, наличия приступов глаукомы и определения комплаентности пациента. Также уточнялось наличие ранее проведенных операций на глазном яблоке и поводов к этим операциям.

В стандартное офтальмологическое обследование входили: определение остроты зрения при помощи таблиц Сивцева – Головина, а также с помощью электронного проектора знаков «HUVITZ» (Южная Корея) по общепринятой методике: монокулярно в стандартных условиях освещенности с максимальной коррекцией аметропии. Визометрия у всех пациентов проводилась до оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде при каждом визите пациента.

Автокераторефрактометрию проводили на авторефкератометре «HUVITZ HRK 7000» (Южная Корея).

Определение длины передне-задней оси глазного яблока, а также расчет необходимой силы ИОЛ для имплантации в капсульный мешок проводили на аппарате TomeyAL-100 (Япония).

Биомикроскопию проводили по стандартной методике на щелевой лампе «AIA 11» (Appasamy associates, Индия). Особое внимание уделялось прозрачности роговицы, глубине передней камеры, наличию псевдоэксфолиативного синдрома, а также изменениям в оптических средах глаза.

Исследование глазного дна проводили с помощью щелевой лампы «AIA 11» (Appasamy associates, Индия) и линзы Volk Clear 78 диоптрий (США), а также с помощью электронного офтальмоскопа Welch Allyn (США). По мере прозрачности оптических сред глазного яблока пациента определяли состояние диска зрительного нерва: окраска диска, положение сосудистого пучка, выраженность экскавации, состояние сосудов.

Исследование состояния ВГД проводилось с помощью апланационного тонометра Маклакова, грузом 10 г, под эпибульбарной анестезией по общепринятой методике. Всем пациентам проводили данное исследование до операции и далее в различные сроки в послеоперационном периоде (7-й день, 1, 3, 6, 9, 12 месяцев и далее каждые 6 месяцев до 3 лет). Измерение проводили в одни и те же дневные часы, как до операции, так и после.

Определение критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) проводили с помощью прибора Свето-тест «Окулюс» (Россия).

Ультразвуковое исследование с целью оценки состояния внутриглазных структур проводили с помощью аппарата прибора «Marvel B-scan with UBM» (Appasamy medical equipments (P) ltd, Индия).

Оптическую когерентную томографию для визуализации состояния дренажных путей оттока ВГЖ, состояния УПК, наличия или отсутствия фильтрационной подушечки проводили на приборе Visante OCT (Zeiss, Германия). Исследование проводилось в отделении диагностики ФГАУ МНТК «Микрохирургии глаза им. академика С. Н. Федорова».

Особое внимание уделяли гониоскопии для оценки состояния УПК, так как от результатов данного исследования имелась прямая зависимость в выборе тактики хирургического вмешательства. Оценивали степень открытия угла, степень пигментации трабекулы, наличие гониосинехий и патологических изменений. Определение положения экспандера в послеоперационном периоде проводили при каждом запланированном посещении пациента. Исследование проводилось с помощью линзы Latina SLT gonio laser lens, Ocular (США) на щелевой лампе.

Состояние полей зрения оценивали на компьютерном периметре Optopol (Польша).

Факоэмульсификацию проводили при помощи операционного микроскопа AA OM ZOOM 2000 (Appasamy associates, Индия), на аппарате Appnasonic Galaxy CVI (Appasamy associates, Индия) с имплантацией мягких заднекамерных ИОЛ, изготовленных из инертных биосовместимых с тканями глаза материалов различных моделей.

Фоторегистрацию переднего отрезка, состояния УПК, определение положения экспандера и наличия воспалительных явлений проводили на щелевой лампе «AIA 11» (Appasamy associates, Индия) и встроенного в нее цифрового фотоаппарата Canon (КНР).

С целью статистической обработки полученных материалов и анализа результатов, полученных в ходе динамического наблюдения, все данные были перенесены в таблицу Microsoft Excel 2010. Статистический анализ проведен в программах Microsoft Excel 2010 и Statsoft.Statistica 10.0. Графические изображения были построены также в программе Statsoft.Statistica 10.0. Для всех рядов данных выделяли максимум и минимум. Описательная часть работы включала в себя рассечёт показателей среднего знания и стандартного отклонения. Для сопоставления значимости различных показателей в исследуемых парных группах использовали t-критерий Стьюдента при 95%-м ДИ, при p 0,05 различия статистически значимы. При множественных сравнениях использовали критерий Крускала – Уоллиса, p 0,05 различия статистически значимы. Распределение глаз по стадиям заболевания в группах наблюдения представлено в Таблице 5. При определении стадии антиглаукомного процесса пользовались принятой классификацией глаукомы (Нестеров А. П., 2008).

В первой группе пациенты с развитой и далеко зашедшей ПОУГ распределились в равном количестве по 31%. 38% составили пациенты с терминальной стадией ПОУГ. Во второй и третьей группах преобладали пациенты с развитой стадией ПОУГ 43 и 56%, соответственно. Большая часть пациентов до операции имели изменения со стороны полей зрения. Это могло быть наличие парацентральных скотом либо наличие парацентральных скотом с сужением периферических границ полей зрения.

Гониоскопическое исследование

Одной из задач данного исследования являлось отследить динамику остроты зрения. В 57 случаях (57,5%) всех пациентов всех групп была проведена комбинированная хирургия факоэмульсификация с антиглаукомным компонентом. Средняя максимальная корригированная острота зрения logMar до операции составляла в первой группе 1,36 ± 0,98 (95%-й ДИ 0,82–1,90), во второй группе 1,14 ± 1,01 (95%-й ДИ 0,82–1,46), в третьей группе 1,02 ± 0,92 (95%-й ДИ 0,72–1,32).

Визометрию проводили перед операцией и далее при каждом визите пациента. У пациентов после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ во всех группах острота зрения достоверно повысилась, у пациентов без ФЭК + ИОЛ острота зрения оставалась на прежнем уровне. Через 1 месяц после операции острота зрения в первой группе составила 0,85 ± 0,81 (95%-й ДИ 0,38–1,32), во второй группе 1,01 ± 1,1 (95%-й ДИ 0,68–1,36) и в третьей группе 0,58 ± 0,63 (95%-й ДИ 0,35–0,80). Через 2 года после операции отмечается улучшения остроты зрения во всех группах. Исключения составили пациенты с резвившейся катарактой или с помутнением задней капсулы в отдаленном послеоперационном периоде. После проведения у этих пациентов ФЭК + ИОЛ или Nd:YAG-лазерной дисцизии задней капсулы острота зрения достоверно повышалась. В наблюдаемом периоде проведение ФЭК + ИОЛ потребовалось во второй группе 5 пациентам (23,8%), в третьей группе 1 пациенту (9,1%). В первой группе не потребовалось ни в одном случае удаление катаракты. Помутнение хрусталиков было связано с инволюционными изменениями глазного яблока, не было нами отнесено к осложнениям антиглаукомной хирургии. Динамика остроты зрения в разные периоды наблюдения представлены в Таблице 11.

Поля зрения регистрировались до данным компьютерной периметрии до операции, через 6 месяцев, год, 18 месяцев и 2 года после операции. Границы периферического поля зрения определялись суммарно по 8 меридианам.

Расширение границ полей зрения на 13 ± 2,1 отмечено у 70% пациентов первой группы наблюдения, на 15 ± 3,2 у 65% пациентов второй группы и на 16± 4,1 у 75% пациентов третьей группы, соответственно. В сроки до 1 года после операции отмечено достоверное снижение числа относительных скатом во всех группах наблюдения. Это говорит о достаточно высоком положительном воздействии снижения ВГД на состояние зрительного нерва.

У пациентов, которым потребовалось проведение повторной антиглаукомной операции, было отмечено сужение границ поля зрения. Проведенный анализ лечения пациентов с ПОУГ методом имплантации ЭШК в ШК трех модификаций свидетельствует, что данные устройства достоверно снижают ВГД, что, в свою очередь, показывает, что приближенные к физиологической норме показатели гидродинамики глаза создают оптимальные условия для сохранения зрительных функций глаза. Для наглядности приводим примеры из клинической практики. Клинический пример 1

Пациентка К., 74 года (История болезни 3762/2012), поступила в плановом порядке в стационар МБУЗ МО «СГБ» с диагнозом первичная открытоугольная глаукома 3в на максимальном гипотензивном режиме правого глаза. Первичная открытоугольная глаукома 2а левого глаза. Миопия средней степени, артифакия обоих глаз.

В анамнезе у пациентки гипертоническая болезнь 2-й степени, 2-й стадии, риск 3. Зрение снижалось постепенно в течении 5 лет. Впервые диагноз глаукома выставлен 6 лет назад на оба глаза, с тех пор применяет антиглаукомные препараты. Антиглаукомный режим: 0,15% бримонидин, 1% бринзоламид, 0,005% латанапрост в оба глаза. Антиглаукомных операций в анамнезе нет. Острота зрения на правом глазу составляла 0,05 не корр. ВГД по Маклакову составляло 28 мм рт. ст., не было компенсировано на гипотензивном режиме. При гониоскопии УПК широко открыт, пигментация умеренная.

Биомикроскопия: глаз спокоен, роговица прозрачна, передняя камера глубокая, влага прозрачная, радужка субатрофична, пигментная кайма частично выщелочена, единичные псевдоэксфолиации по кайме зрачка, зрачок круглый, на свет реагирует, ИОЛ в правильном положении в капсульном мешке. Глазное дно: ДЗН бледный, экскавация краевая, границы четкие, артерии узкие, вены полнокровны, определяется синдром Салюс – Гунна I, в макулярной области перераспределение пигмента.

Больной была проведена антиглаукомная операция – сегментарная дияатация ШК с помощью ЭШК-1 правого глаза по стандартной технике. Операция и ранний послеоперационный период протекал без осложнений. В первый день после операции при биомикроскопии определяется следующее: глаз спокоен, легкий подъем конъюнктивы над операционным доступом, передняя камера глубокая. Через 7 дней после операции при гониоскопическом исследовании ЭШК-1 находится в ШК, признаков воспаления нет (Рисунок 32). ВГД составляло 20 мм рт. ст. Пациентка выписана на 3-й день с рекомендациями противовоспалительной и антибактериальной терапией. На 7-е сутки удалены швы с конъюнктивы. ВГД по Маклакову составило 20 мм рт. ст.

При осмотре через 36 месяцев ВГД по Маклакову составило 20 мм рт. ст. без применения дополнительной гипотензивной терапии. Острота зрения = 0,09 не корр. Глаз споен, приподнятости конъюнктивы нет (Рисунок 33). При гониоскопическом исследовании ЭШК-1 в ШК признаков воспаления нет (Рисунок 34). Нами было отмечено легкое натяжение трабекулы в проекции экспандера. Пациентка отмечает субъективное улучшение зрительных функций.

Состояние сформированных путей оттока после имплантации экспандера шлеммова канала

Все пациенты до оперативного лечения находились на медикаментозном гипотензивном режиме, представленном различными видами препаратов. В первой группе преобладали комбинации препаратов в-блокаторы + аналоги простогландина 31% и в-блокаторы + аналоги простогландина + альфа-адреномиметики 31%. Во второй группе пациенты применяли преимущественно комбинации из В-блокаторы + аналоги простогландина + альфа-адреномиметики 32%. В третьей группе преобладали комбинации таких препаратов, как в-блокаторы + аналоги простогландина + ингибиторы карбоангидразы + альфа-адреномиметики 18%.

Через 1 месяц послеоперационного наблюдения удалось добиться снижения ВГД в первой группе до 19,5 ± 3,4 мм рт. ст. (95%-й ДИ 17,7–21,4), во второй группе до 21,0 ± 3,1 мм рт. ст. (95%-й ДИ 20,0–22,0) и в третьей группе до 20,7 ± 2,6 мм рт. ст. (95%-й ДИ 19,8–21,6). Стабилизация офтальмотонуса сохранялась на протяжении всего срока наблюдения.

Таким образом, в отдаленном послеоперационном периоде, по результатам двухлетнего наблюдения, отмечено достоверное снижение офтальмотонуса во всех группах наблюдения. Среднее ВГД снизилось от исходного уровня в первой группе на 23,1% с 30,2 ± 4,9 мм рт. ст. до 22, 5 ± 4,1 мм рт. ст., во второй группе на 35,6% с 30,4 ± 5,5 мм рт. ст. до 19,1 ± 6,0 мм рт. ст. и в третьей группе на 17,3% с 28,4 ± 4,8 до 21,2 ± 2,5 мм рт. ст., соответственно.

Через 2 года после операционного наблюдения также отмечается снижение количества необходимых для поддержания офтальмотонуса препаратов. Так, в первой группе количество применяемых препаратов снилось с 3,0 ± 0,7 до 1,5 ± 1,4, во второй группе наблюдения с 2,5 ± 0,8 до 1 ± 1,1 и в третьей группе с 2,5 ± 0,9 до 1 ± 1.

В отдаленном послеоперационном периоде полного успеха после операции в первой группе удалось достичь в 50% случаев (8/16), во второй группе пациентов в 57,3% случаев (23/44) и в третьей группе полный успех был отмечен в 61,5% случаев (24/39). Признанного успеха от операции удалось достичь в первой группе в 44% (7/16), во второй группе в 31,7% (13/44) и в третьей группе в 30,8% (12/39) соответственно.

Проведение второго этапа операции Nd:YAG-лазерной трабекулопунктуры понадобилось в первой группе наблюдения в 25% случаев (4/16), во второй группе в 22,7% случаев (10/44) и в третьей группе в 7,7% случаев (3/39).

Неудачный исход после операции был отмечен в первой группе у 6% (1/16) пациентов, во второй группе у 14,6% (6/44) пациентов в третьей группе у 7,7% (3/39) пациентов. На всех глазах после неудачного исхода было проведена повторная антиглаукомная операция. При ретроспективном анализе было выявлено, что при имплантации ЭШК-1 в ШК хирург испытывает затруднения, так как нет соответствия между размерами экспандера и устьем ШК. Также данное устройство избыточно растягивает трабукулярную ткань, что в отдаленном послеоперационном периоде может привести к дислокации ЭШК-1 или образованию пролежней и прорезыванию его в УПК. Имплантация ЭШК-2 проходит комфортно для хирурга, однако, в недостаточной мере устраняется коллапс ШК, что ведет к повышению ВГД в отдаленном послеоперационном периоде и необходимости повторного хирургического вмешательства. Размеры ЭШК-3 оптимальны для имплантации в ШК и сегментарной дилятации ШК.

Максимальная корригированная острота зрения logMar через 2 года после операции составила в первой группе 0,94 ± 0,87 (95%-й ДИ 0,41–1,46), во второй группе 0,73 ± 0,88 (95%-й ДИ 0,17–1,29) и в третьей группе 0,60 ± 0,40 (95%-й ДИ -0,04-1,23), что значительно выше предоперационного периода.

Разница между группами по всем показателям была статистически недостоверной Р 0,05, однако во второй группе количество неудач после операции было выше в отличие от первой и третьей группы, также необходимость в проведении второго этапа операции наблюдалась чаще во второй группе.

Вторая часть исследования включала в себя 39 пациентов (39 глаз), которые были разделены на 2 подгруппы. В первую подгруппу вошли 11 пациентов со средним возрастом 68,7 ± 6,0 (95%-й ДИ 65,1–72,3), прооперированные по поводу ПОУГ, и во вторую группу вошли 28 пациентов со средним возрастом 73,7 ± 7,8 (95%-й ДИ 70,6–76,8), прооперированные по поводу катаракты и ПОУГ. Группы также были сопоставимы по полу и возрасту.

Через 2,5 года послеоперационного наблюдения в первой подгруппе ВГД снизилось от исходного на 21,5% от исходного и составило снижение с 29,2 мм рт. ст. ± 4,2 (95%-й ДИ 26,4–32,0) до 22,0 мм рт. ст. ± 2,2 (95%-й ДИ 18,6–25,4). Во второй группе офтальмотонус снизился на 21,6% от исходного, с 28,1 ± 5,1 мм рт. ст. (95%-й ДИ 26,1–30,0) до 21,5 ± 4,0 мм рт. ст. (95%-й ДИ 18,2–24,8).

Количество применяемых гипотензивных препаратов также снизилось от исходного, и в первой группе составило снижение с 2,4 ± 0,8 (95%-й ДИ 1,8–2,9) до 0,5 ± (95%-й ДИ 1,1–2,1), а во второй подгруппе с 2,5 ± 1,0 (95%-й ДИ 2,1–2,9) до 1,0 ± 1,2 (95%-й ДИ 0,8–2,8).

Статистически достоверной разницы в группах ни по одному показателю выявлено не было Р 0,05. Результаты статистического анализа свидетельствуют о достоверном снижении ВГД в обоих подгруппах и возможности проводить имплантацию ЭШК-3 как при факоэмульсификации, так и без нее.

В послеоперационном периоде цилиохориоидальную отслойку наблюдали у 3 (3%) пациентов, связанную с микроперфорацией ШК во время операции. В одном случае (1%) наблюдали дислокацию ЭШК-1 в переднюю камеру, что было связано с неадекватным проведением гониоскопического исследования в раннем послеоперационном периоде. Следует отметить, что других осложнений, как во время операции, так и в послеоперационном периоде зафиксировано не было.