Инвертное фемтолазерное формирование трансплантата для задней кератопластики Яковлева Светлана Сергеевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы

Эндотелиальная трансплантация: разновидности, преимущества и недостатки 16

Глава 2. Материал и методы исследования 30

2.1. Общая характеристика пациентов 30

2.2. Методы обследования пациентов .34

2.3. Исследования exvivo 39

Глава 3. Результаты исследования 45

3.1. Интраоперационные осложнения 45

3.2. Послеоперационные осложнения 48

3.3. Биологические результаты 51

3.4. Функционально-рефракционные результаты 54

3.5. Послеоперационная динамика потери плотности эндотелиальных клеток .56

Глава 4. Экспериментальные исследования .60

4.1. Исследования ex vivo. Cканирующая электронная микроскопия 60

4.2. Оптическая когерентная микроскопия 63

Обсуждение 67

Заключение 74

Выводы .82

Практические рекомендации 84

Список литературы .

• Эндотелиальная трансплантация: разновидности, преимущества и недостатки
• Методы обследования пациентов
• Биологические результаты
• Оптическая когерентная микроскопия

Введение к работе

Актуальность

По данным ВОЗ за 2014 г., в мире насчитывается около 285 миллионов
человек, страдающих нарушениями зрения, из которых 39 миллионов
поражены слепотой ().

Среди показаний к кератопластике на сегодняшний день,в зависимости от географии анализа, лидируют эндотелиальная дистрофия, кератоконус и помутнение трансплантата (ЕВВА, 2012).

В современной кератотрансплантологии сквозная кератопластика
лидирующие позицииуступила послойной, а именно селективной

кератопластике. Значимую долю среди селективной трансплантации занимает задняя послойная кератопластика, выполняемая при патологии эндотелия. За период с 2006 по 2014 гг. число проводимых ежегодно задних кератопластик, например, в США выросло с 6027 до 25965, aчисло случаев выполнения СКП сократилось в 2 раза (EBAA,2009;EBAA, 2014).

Существует множество модификаций эндотелиальной трансплантации, которые отличаются друг от друга толщиной и составом трансплантируемой ткани DLEK/DSEK/DMEK(Melles G. etal., 2002; Terry M. etal., 2005; LeeW.etal., 2006), а также способом выкраивания трансплантата (DSEK,DSAEK, DMEK-S, DMAEK, FS-DSEK, UT-DSEK, FS-DLEK, PDEK и др.) (Cheng Y. et al., 2007;Lee D. et al., 2008; Studeny P. et al., 2013).Методика формирования эндокератотрансплантатакератомом (DSAEK), предложенная в 2006 г. M. Govoroy, является наиболее популярной по причине технической простоты, выработанной стандартизации, быстроты обучения и непродолжительности операции, удовлетворительных результатов в целом. Однако, несмотря на то, что по обобщенным данным литературы острота зрения 0,5 и выше достигается в 38-100% после DSAEK, доля пациентов с потенциальной остротой зрения равной 1,0 остается низкой (Basak S. etal., 2008; LeeW.etal., 2009). Ряд публикаций обсуждают толщину трансплантата и качество интерфейса как основную причину недостижения потенциальной остроты зрения после DSAEK,

однако четкого консенсуса по этому вопросу пока не достигнуто (TerryM.etal.,
2012;WoodwardM. etal., 2013). Тем не менее максимально тонкий из возможных
десцеметотрансплантат при DMEK обеспечивает результаты, существенно
превосходящие DSAEK. По данным разных авторов, спустя 6 мес. после
DMEKострота зрения у 98% пациентов достигает 0,5 и выше, у 79% 0,8 и
выше, у 46% 1,0, а у 14% выше 1,0 (Оганесян О.Г. ссоавт., 2011;VanDijk K.
etal., 2011). Такимобразом, сформировалосьмнение, чточемтоньшетрансплантат,
темвышевероятностьдостиженияпотенциальнойостротызрения (DapenaI.etal.,

2009). По этой причине основные усилия последних лет направлены на поиск
метода формирования максимально тонкого и симметричного трансплантата, с
гладкой поверхностью. Одним из возможных путей формирования тонкого
трансплантата с нулевой выбраковкой донорской ткани может явиться методика
автоматизированного выкраивания трансплантата фемтосекундным(ФС)

лазером с эндотелиальной стороны, т.е. инвертным способом. Теоретически это позволит выкраивать ультратонкий, с прогнозируемой толщиной и профилем эндокератотрансплантат без риска потери ткани, что и определило цели и задачи нашего исследования.

Цель исследования: изучить эффективность эндотелиальной

кератопластики с формированием ультратонкого трансплантата

фемтосекундным лазером с эндотелиальной стороны.Достижение этой цели осуществлялось путем последовательного решения следующих задач:

1. Изучить биологические результаты эндотелиальной кератопластики с формированием трансплантата ФС-лазеромс эндотелиальной стороны на основе денситометрии и плотности эндотелиальных клеток.

2. По показателям остроты зрения и рефракции изучитьфункциональные результаты эндотелиальной кератопластики с формированием трансплантата ФС-лазером с эндотелиальной стороны.

3. Определить воспроизводимость (частота выбраковки) методики и симметричность трансплантата при формировании ФС-лазером с эндотелиальной стороны.

4. Изучить влияние присутствия вискоэластика на качество стромальной поверхности трансплантата в ходе его формирования с эндотелиальной стороны.

5. Изучить влияние толщины трансплантата на остроту зрения, показатели рефракции и плотности эндотелиальных клеток.

Научная новизна

Впервые на большом материале изучена возможность восстановления прозрачности роговицы при эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы методикой эндотелиальной кератопластики с фемтолазерным формированием трансплантата со стороны эндотелия.

Впервые на основании анализа остроты зрения и показателей рефракции изучены функциональные результаты эндотелиальной кератопластики с формированием ультратонкого трансплантата ФС-лазером с эндотелиальной стороны.

На основании анализа результатов денситометрии и плотности
эндотелиальных клеток изучены биологические результаты эндотелиальной
кератопластики с формированием ультратонкого трансплантата

фемтосекундным лазером с эндотелиальной стороны.

Впервые установлено, что в подгруппеА, с максимальной толщиной трансплантата (150-130 мкм), показатели послеоперационного астигматизма наименьшие.

На основании сканирующей электронной микроскопии (СЭМ) изучено
качество стромальной поверхности трансплантата, сформированного

фемтосекундным лазером с эндотелиальной стороны, в зависимости от наличия или отсутствия вискоэластика.

Впервые в условиях exvivo изучена эндотелиальная поверхность в зависимости от наличия и вида вискоэластика.

На основании оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего отдела глаза изучена симметричность трансплантата, сформированного фемтосекундным лазером с эндотелиальной стороны.

Впервые изучено влияние толщины трансплантата, сформированного фемтосекундным лазером с эндотелиальной стороны, на остроту зрения, показатели рефракции и ПЭК.

Практическая значимость

Доказана возможность проведения и эффективность фемтолазерной
эндотелиальной кератопластики с формированием трансплантата с

эндотелиальной стороны при эндотелиальной патологии любого генеза, в том числе с тяжелой сопутствующей патологией глаза.

Установлено, что присутствие вискоэластика на эндотелиальной поверхности негативно влияет на качество стромальной поверхности. В то же время отсутствие вискоэластиканегативно влияет на качество эндотелиальной поверхности.

Фемтолазерная эндотелиальная кератопластика с формированием
трансплантата с эндотелиальной стороны позволяет максимально

стандартизировать методику, исключить выбраковку донорской ткани и оптимизировать ее применение. В условиях дефицита донорской ткани данная методика позволяет применять 1 единицу донорского материала для трех реципиентов, включая проведение эндокератопластики, передней послойной кератопластики и аллолимбальной трансплантации.

Эндотелиальная кератопластика с формированием трансплантата с эндотелиальной стороныможет сопровождаться в послеоперационном периоде формированием хейза виде звезды в зоне интерфейса.

Установлено, что максимально симметричный трансплантат возможно сформировать с толщиной 150-130 мкм.

Выявлена зависимость величины индуцированного астигматизма от толщины трансплантата. Самым выраженным значением астигматизма обладал трансплантат с толщиной 120-100 мкм (р0,05).

Методология и методы исследования

Методологической основой диссертационной работы явилось

последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в

дизайне клинического проспективногомоноцентрового исследования с

использованием клинических, инструментальных, аналитических и

статистических методов.

Положения, выносимые на защиту

1. Фемтолазерная задняя кератопластика с инвертным формированием
трансплантата биологически эффективна при эндотелиальной патологии любого
генеза, в том числе с тяжелой посттравматической патологией глаза.

2. Величина прозрачности роговицы после фемтолазерной задней кератопластики с инвертным формированием трансплантата соответствует общепринятым значениям нормы. Потеря плотности эндотелиальных клеток после фемтолазерной задней кератопластики с инвертным формированием трансплантата на данном этапе развития методики превосходит этот показатель при других видах эндотелиальной трансплантации.

3. Первостепенной причиной недостижения потенциальной остроты зрения является низкое качество стромальной поверхности и неравномерный профиль трансплантата, индуцирующий высокие цифры посткератопластического астигматизма.

4. Эндотелиальная кератопластика с фемтолазерным формированием трансплантата со стороны эндотелия обеспечивает максимальную стандартизацию и гарантирует отсутствие выбраковки донорской ткани.

5. Присутствие вископротектора на эндотелиальной поверхности в момент формования трансплантата фемтосекундным лазером, негативно влияет на качество стромальной поверхности. В то же время отсутствие вискоэластика негативно сказывается на качестве эндотелиальной поверхности.

6. Величина индуцированного астигматизма зависит от толщины
трансплантата.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень

достоверности полученных результатов проведенных исследований

определяется достаточным и репрезентативным объемом проанализированных данных, выборок исследований и количества обследованных пациентов с

использованием адекватных современных методов исследования, а также применением корректных методов статистической обработки данных.

Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на
научно-практических конференциях: VI, VII, VIII

Российскихобщенациональных офтальмологических форумах (Москва, 2013,
2014, 2015); заседаниях RSCRS (Москва, 2013, 2014), BSOS & ESCRS

AcademyJointMeeting(Tbilisi, 2013); IV конгрессе Европейского общества
офтальмологов (Нидерланды, Амстедам, 2013); II Медицинском конгрессе
«Актуальные вопросы врачебной практики» (Ялта, 2015); ХХХI конгрессе
Европейского общества рефракционных и катарактальных хирургов

(Нидерланды, Амстердам, 2013);ХХ и ХХI международных

офтальмологических конгрессах «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2014, 2015); на Х Съезде офтальмологов России (Москва, 2015); межотделенческих конференциях ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава РФ (Москва, 2014, 2015); ASCRS 2014;а также представлены в секции «живой хирургии» РООФ-2014 и он-лайн трансляции«живой хирургии» по регионам РФ 2016.

Реализация результатов исследования. Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в клиническую практику отдела травматологии и реконструктивной хирургии ФГБУ «Московский научно – исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ: в печатных изданиях, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованный ВАК, – 5, в иностранной печати – 1.

Структура и объем диссертации.Работа изложена на 98страницах машинописи; иллюстрирована 9 таблицами, 28 рисунками. Список литературы включает 160 источников, из них 27 отечественных и 133 иностранных.

Эндотелиальная трансплантация: разновидности, преимущества и недостатки

В нашей стране работы по разработке метода задней послойной кератопластики принадлежат Р.А. Гундоровой и А.И. Бойко, которые использовали данный метод при посттравматическом врастании эпителия в переднюю камеру с органосохранной и реконструктивной целью [5, 6]. Эндотелиальной трансплантации посвящены работы В.В. Волкова, З.Т. Мороз, Т.Д. Тоцкой, М.М. Дронова, Б.Э. Малюгина, С.В. Труфанова [3, 8, 11, 12, 25, 26].

В 90-х годах W. Ко etal. в своих экспериментальных работах на кроликах применили кардинально новый подход к задним слоям роговицы склеральный 8-миллиметровый разрез [68]. Более детально эту методику разработал, усовершенствовал и внедрил в практику G. Melles. Через склеральный 9-миллиметровый разрез осуществлялось расслаивание роговицы на 2/3 ее толщины, затем с помощью оригинальной модели трепана или ножниц иссекали задние слои стромы, тем самым создавалось ложе для донорского трансплантата. Путем введения в переднюю камеру пузыря воздуха осуществлялась фиксация донорского роговичного диска, при этом его шовная фиксация уже не требовалась [102]. Позже G. Melles предложил уменьшить разрез до 5 мм, а трансплантат перед имплантацией складывать в соотношении 60/40 [103]. В свою очередь M. Terry и J. Ousley для проведения PLK стали использовать новые инструменты и искусственную переднюю камеру. Эта методика стала известна как DLEK (DeepLamellarEndothelialKeratoplasty) [136, 138] и показала достаточно хорошие результаты по сравнению со СКП. Так, острота зрения после DLEK спустя 6 мес. после операции у 56% больных составляла 0,5, а среднее значение астигматизма варьировало от 1,4 до 1,6 дптр [137]. Несмотря на очевидные преимущества перед СКП, методике DLEK присущи такие недостатки, как техническая сложность исполнения, риск повреждения хрусталика и радужки, необходимость использования специальных инструментов, в связи с чем мировой опыт применения данной методики крайне ограничен [15,74]. В 2003 г. Melles G. etal. предложили десцеметорексис и новую технику эндотелиальной кератопластики [107]. Суть операции заключается в удалении десцеметовой мембраны с поврежденным эндотелием. При этом целостность стромальных слоев роговицы не нарушается (ложе отсутсвует) и по аналогии с пневморетинопексией послойный трансплантат фиксируется к строме реципиента при помощи пузыря воздуха, введнного в переднюю камеру (пневмокорнеопексия). Такая операция получила название DSEK (DescemetsStrippingEndothelialKeratoplasty). Для такого нововведения, как десцеметорексис, был разработан и изготовлен специальный скребок, альтернативой которому служил Price-Sinskeyhook, а также 45 или 90 Descemetstripper, обратный Sinskeyhook, 90 stripper [120], или даже подходила обычная 25G инсулиновая игла с согнутым дистальным концом [44]. На этапе десцеметорексиса для поддержания глубины передней камеры и лучшей визуализации десцеметовой мембраны реципиента передняя камера заполняется воздухом. Также могут использоваться вископротекторы либо BSS [65]. По данным литературы, остаточные фрагменты мембраны могут провоцировать появление диастазов и неблагоприятно сказываться на функциональных результатах DSEK [153]. Идея G. Melles складывания трансплантата в дупликатуру была применена M. Terry etal., которые предложили использовать соотношение 40/60 для облегчения расправления трансплантата и дальнейших манипуляций с ним в передней камере. По данным авторов, использование этого приема способствует значительному снижению травматизации донорской ткани на данном этапе операции [120]. С этой же целью разработаны различные техники имплантации донорского роговичного диска. Используется пинцетный способ, техника с применением шовного материала для затягивания трансплантата в переднюю камеру [26, 71]. S. Balachandranetal. предлагали вводить трансплантат при помощи 30G иглы [35]. G. Mellesetal. впервые предложили использовать glide, значительно снизив потерю эндотелиальных клеток [35, 99]. M. Businetal. разработали собственную модификацию металлического glide в форме воронки, куда трансплантат помещается эндотелием вверх и вводится в переднюю камеру затягиванием пинцетом с противоположной стороны [45].

По данным литературы, потеря эндотелиальных клеток при пинцетном способе имплантации выше, чем при использовании Businglide (25%), и составляет 34,3% [34]. Современной альтернативой может служить Endoglide, который использовали в своих работах W. Khoretal., в первые 6 мес. после операции потеря эндотелиальных клеток при этом способе составляет 15,6% [84]. Одной из последних современных моделей инжекторов для эндотелиальной кератопластики является система EndoSaver, отличительной особенностью которой является наличие гибкого дистального конца, на который помещается трансплантат. Устройство должно быть подсоединено к системе ирригации. Имплантация лоскута осуществляется в свернутом состоянии через 4-миллиметровый разрез. Однако данный инструмент применим лишь для трансплантата с диаметром не более 8,5 мм и центральной толщиной не более 175 мкм [148, 155].

Методы обследования пациентов

Офтальмоскопию осуществляли с помощью щелевой лампы Opton 30 SL-M (Германия) и фундус-линзы OcularMaxFieldSTD 90 дптр (США), в некоторых случаях использовали прямой ручной офтальмоскоп Beta 200S Heine (Германия). Оценивали состояние диска зрительного нерва (ДЗН), его цвет, размер и форму, глубину экскавации, а также обращали внимание на состояние сетчатки как в макулярной зоне, так и на периферии. Величину внутриглазного давления (ВГД) определяли пневмотонометром фирмы «Topcon» либо при необходимости с помощью тонометра Маклакова (груз массой 10,0 г). В раннем послеоперационном периоде измерение ВГД проводили транспальпебрально с помощью индикатора внутриглазного давления ИГД-02 diathera (Россия).

Для определения положения внутренних оболочек глазного яблока, а также его размера и состояния преломляющих сред применяли ультразвуковые методы исследования. Использовался В-метод эхографии с помощью ультразвукового сканера («Тоmey», UD-6000, Япония). Исследования проводили на базе лаборатории ультразвуковых исследований ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца»,руководитель отдела д.м.н. Т.Н. Киселева.

Оценку функционального и морфологического состояния роговицы производили на конфокальном микроскопе «ConfoScan 4», с увеличением 500. Мануальный подсчет ПЭК осуществляли по «стратегии границ», которая состоит из подсчета всех клеток выделенной области, включая клетки, касающиеся только двух перпендикулярных границ.

Одним из главных объектов наших наблюдений был эндотелий роговицы. Используя данную технологию, получали данные о плотности, полимегатизме, полиморфизме эндотелиальных клеток, при необходимости диагностировали дистрофию Fuchs, а также могли визуализировать cornea guttata. Эндотелий роговицы в норме выглядит как яркий монослой гексогональных или полигональных плоских клеток. Чем выше плотность эндотелиальных клеток, тем меньший размер они имеют. В норме ядро клетки не определяется, тело имеет гомогенную структуру, а края ярко визуализируются в виде четких тонких линий.

Для измерения толщины роговицы и трансплантата, а также оценки состояния сетчатки использовали оптический когерентный томограф Spectralis OCT («HeidelbergEngineering», Германия). Для анализа равномерности трансплантата проводили измерения центральной толщины и в различных меридианах, а именно: 12, 13:30, 15, 16:30, 18, 19:30, 21, 22:30 часов, в 3 мм от центра роговицы, с увеличением 400%. Все измерения выполненыавтором самостоятельно.

Исследование проводится бесконтактной методикой. В основу работы устройства заложен принцип низкокогерентной интерферометрии. Прибор позволяет визуализировать различные структуры глаза с разрешением от 1 до 15 мкм. Для сканирования биоструктур применяется инфракрасное излучение слабой мощности, с помощью которого получаютмножественные сканы в продольном и поперечном направлениях и формируют трехмерные изображения. Проведение ОКТ может быть затруднено наличием отека роговицы, помутнением оптических сред, кровоизлияниями.

Кератоанализирование, в частности пахиметрический анализ и денситометрию роговицы, проводили на шаймпфлюг анализаторе GalileiG6 («Zimmer», Швейцария) на базе эксимерлазерного кабинета. Руководитель отдела к.м.н. А.Т.Ханджян. Анализатор оптической системы глаза позволяет получать данные топографии роговицы и трехмерного анализа переднего отрезка глаза на основе технологии вращающейся двухканальной шаймпфлюг-камеры и проекции дисков Пласидо.

Использование колец Пласидо дает возможность получить данные о топографии, кривизне передней и задней поверхностей роговицы, а вращающаяся двухканальная шаймпфлюг-камера с высокой точностью собирает информацию о ее рельефе, поскольку двухканальный механизм регистрации исключает ошибку при децентрации. Прибор оснащен современной технологией компенсации движений глаза и торсионных отклонений во время исследования. Анализатор имеет большое количество функций и уникальные протоколы исследования: денситометрия всех структур переднего отрезка глаза; расчет ИОЛ; определение глубины, объема и углов передней камеры глаза; топография передней и задней поверхностей роговицы и хрусталика; определение рефракции роговицы, волнового фронта, сферических и асферических аберраций; расчет вероятности возникновения и развития кератоконуса; определение межзрачкового расстояния и диаметра роговицы и многое другое.

Для объективной оценки прозрачности роговицы использовали метод денситометрии роговицы. Измерения производились мануально, в центральной зоне стромы роговицы в проекции зрачка.

Для формирования кератотрансплантата при задней кератопластики использовали ФЛ платформу LDV Z6 фирмы «Ziemer» (Швейцария). Тип ФЛ осциллятор с двойной диодной накачкой, который обладает низким уровнем энергии импульса 100 нДж, высокой частотой 5МГц и малым диаметром импульса 222 мкм. Длина волны составляет 1020-1060 нм, а длительность импульса равна 200-350 фс. Возможный диаметр лоскута, создаваемый ФЛ, варьирует от 6,5 до 10,0 мм (шаг 1 мм), глубина воздействия составляет 90-850 мкм (шаг 1 мкм). ФЛ обладает уникальной системой доставки лазерного луча FEMTO LDV, которая включает рукоятку лазера со встроенной оптической системой и является единым оптико-механическим инструментом. Линзы микроскопа с высокой числовой апертурой создают наилучший фокус и позволяют провести точный срез, одинаковый по глубине на всем протяжении. Точная оптика ФЛ, настроенные источники лазерного излучения и система быстрого сканирования создают сфокусированный пучок лазерных импульсов, перекрывающих друг друга, что приводит к получению гладкого, однородного среза и формированию идеального ложа без остаточных «тканевых мостиков».

Биологические результаты

Из сопутствующих патологий и состояний у пациентов обеих групп были: проникающий корнеосклеральный рубец в 8% случаев (4 глаза), субэпителиальный фиброз в 22% (11глаз), катаракта в 22% (11 глаз), артифакия в 61% (30 глаз), артииридофакия в 8% (4 глаза), афакия в 8% (4 глаза), оперированная глаукома в 15%, в том числе с имплантацией дренажа Ahmed, авитрия в 4% (2 глаза), нистагм в 8% (4 глаза), а также нейроретинальная патология в 30% случаев (15 глаз). Впервые доказана возможность проведения и биологическая эффективность фемтолазерной задней кератопластики с инвертным формированием трансплантата при эндотелиальной патологии любого генеза, в том числе с тяжелой посттравматической патологией глаза.

В ходе нашего исследования специфических для эндокератопластики интра- и послеоперационных осложнений отмечено не было. В раннем послеоперационном периоде в связи с нарушением постельного режима у 1 (2%) пациента с артииридофакией произошла миграция воздуха в заднюю камеру и полная дислокация трансплантата, потребовавшая репневмокорнеопексии. Далее продолжительное время сохранялся периферический участок неприлегания трансплантата в нижненаружном квадранте по причине ущемления остатков собственной радужки в интерфейсе. Подобная ситуация связана, на наш взгляд, с наличием после операции остатков вискоэластика между роговицей и трансплантатом. К неспецифическим осложнениямдляЭК, описанными нами ранеесовместно с д.м.н. О.Г. Оганесяном и проф. Е.В.Ченцовой, относятся случай острой аппланации роговицы после операции [18, 63] и помутнение ИОЛ после эндотелиальной трансплантации [64].

Всего было проведено 53 трансплантации на 49 глазах. Восстановление прозрачности роговицы было достигнуто во всех 49 (100%) случаях. В 45 (91%) случаях полное восстановление прозрачности роговицы наступило в течение 1-2 мес. после операции, однако у 4 (8%) пациентов наблюдался стабильный отек роговицы с первого дня операции. Консервативное лечение в этих случаях оказалось неэффективным, и после проведения рекератопластики спустя 3 мес. после первой операции во всех случаях прозрачность роговицы была восстановлена. Опираясь на данные денситометрии роговицы, нами совместно с д.м.н. О.Г. Оганесяном и проф. Е.В. Ченцовой было установлено, что в группе с первичной дистрофией Fuchs в имеющиеся сроки наблюдения восстановление прозрачности происходило быстрее, чем в группе с вторичной ЭД [17,18, 20]. Подобная ситуация, на наш взгляд, связана с большим количеством сохранных эндотелиальных клеток, сосредоточенных на периферии роговицы, у пациентов с первичной дистрофиейFuchs.Резорбцию отека роговицы также оценивали по показателям ЦТР. Было отмечено, что наибольшее уменьшение значения ЦТР приходится на третий месяц после операции, в эти сроки средняя ЦТР составила 554±41,2 мкм, а в 6 мес. она составляла 542±49,5 мкм, в 12 мес. ЦТР равнялась 578±45,9 мкм и в 24 мес. она составила 590±43,8мкм. При сравнении ЦТР в динамике установлено, что в группе пациентов с дистрофией Fuchs разброс величины ЦТР имеет меньшие значение, чем в группе 2.

Анализ остроты зрения в динамике после фемтолазерной эндотелиальной кератопластики у пациентов с первичной дистрофией Fuchs и вторичной ЭД показал, что на всех сроках наблюдения более высокие результаты после операции были достигнуты у пациентов из 1-й группы. Средняя острота зрения после invFS-DSEK динамично повышалась в течение 12 мес., далее статистически значимых изменений динамики остроты зрения нами не наблюдалось. Спустя 12 мес. после операции у пациентов с дистрофией Fuchs острота зрения составила 0,32±0,1, что на 19% выше, чем острота зрения в те же сроки у пациентов с вторичной ЭД (0,27±0,15). В то же время максимальные показатели остроты зрения спустя 2 года после операций в обеих группах были сравнимы.

Динамическая потеря ПЭК присуща любой из методик кератопластики, и является одним из важных критериев в оценке эффективности операции. Под руководством д.м.н. О.Г. Оганесяна совместно с проф. Е.В. Ченцовой установлено, что потеря ПЭК без дифференцировки групп в сроки 1 мес. после операции составила 48%, в сроки 3 мес. – 57%, через 6 мес. она составила 62%, через 12 мес. 67% и через 24 мес. составила 70% [17, 21]. Однако при детальном анализе полученных величин потери ПЭК можно сделать вывод о том, что наименьшее снижение ПЭК после операции наблюдается в 1-й группе у пациентов с первичной дистрофией Fuchs. Обращаясь к данным литературы, потеря ЭК после invFS-DSEK значительно превышает потерю ЭК в других методиках.

Оптическая когерентная микроскопия

Всего было проведено 53 трансплантации на 49 глазах. Восстановление прозрачности роговицы было достигнуто во всех 49 (100%) случаях. В 45 (91%) случаях полное восстановление прозрачности роговицы наступило в течение 1-2 мес. после операции, однако у 4 (8%) пациентов наблюдался стабильный отек роговицы с первого дня операции. Консервативное лечение в этих случаях оказалось неэффективным, и после проведения рекератопластики спустя 3 мес. после первой операции во всех случаях прозрачность роговицы была восстановлена. Опираясь на данные денситометрии роговицы, нами совместно с д.м.н. О.Г. Оганесяном и проф. Е.В. Ченцовой было установлено, что в группе с первичной дистрофией Fuchs в имеющиеся сроки наблюдения восстановление прозрачности происходило быстрее, чем в группе с вторичной ЭД [17,18, 20]. Подобная ситуация, на наш взгляд, связана с большим количеством сохранных эндотелиальных клеток, сосредоточенных на периферии роговицы, у пациентов с первичной дистрофиейFuchs.Резорбцию отека роговицы также оценивали по показателям ЦТР. Было отмечено, что наибольшее уменьшение значения ЦТР приходится на третий месяц после операции, в эти сроки средняя ЦТР составила 554±41,2 мкм, а в 6 мес. она составляла 542±49,5 мкм, в 12 мес. ЦТР равнялась 578±45,9 мкм и в 24 мес. она составила 590±43,8мкм. При сравнении ЦТР в динамике установлено, что в группе пациентов с дистрофией Fuchs разброс величины ЦТР имеет меньшие значение, чем в группе 2.

Анализ остроты зрения в динамике после фемтолазерной эндотелиальной кератопластики у пациентов с первичной дистрофией Fuchs и вторичной ЭД показал, что на всех сроках наблюдения более высокие результаты после операции были достигнуты у пациентов из 1-й группы. Средняя острота зрения после invFS-DSEK динамично повышалась в течение 12 мес., далее статистически значимых изменений динамики остроты зрения нами не наблюдалось. Спустя 12 мес. после операции у пациентов с дистрофией Fuchs острота зрения составила 0,32±0,1, что на 19% выше, чем острота зрения в те же сроки у пациентов с вторичной ЭД (0,27±0,15). В то же время максимальные показатели остроты зрения спустя 2 года после операций в обеих группах были сравнимы.

Динамическая потеря ПЭК присуща любой из методик кератопластики, и является одним из важных критериев в оценке эффективности операции. Под руководством д.м.н. О.Г. Оганесяна совместно с проф. Е.В. Ченцовой установлено, что потеря ПЭК без дифференцировки групп в сроки 1 мес. после операции составила 48%, в сроки 3 мес. – 57%, через 6 мес. она составила 62%, через 12 мес. 67% и через 24 мес. составила 70% [17, 21]. Однако при детальном анализе полученных величин потери ПЭК можно сделать вывод о том, что наименьшее снижение ПЭК после операции наблюдается в 1-й группе у пациентов с первичной дистрофией Fuchs. Обращаясь к данным литературы, потеря ЭК после invFS-DSEK значительно превышает потерю ЭК в других методиках.

В зависимости от толщины выкраиваемого трансплантата все пациенты распределялись на 3 подгруппы. Подгруппа А (130-150 мкм) 22 чел., подгруппа Б (100-120 мкм) 22 чел., подгруппа В (менее 100 мкм) 5 чел. Нами была отмечена зависимость величины индуцированного астигматизма от толщины трансплантата. Подгруппа А обладала наименьшими цифрами астигматизма. Так, в сроки 12 мес. индуцированный астигматизм составлял 1,7±0,75 дптр. Самым выраженным значением в 3,7±1,8 дптр. обладала подгруппа Б, где толщина трансплантата была равна 120-100 мкм. Средний кератометрический астигматизм через 1 мес. после операции у всех пациентов без дифференцировки групп составил 3±1,82 дптр, через 3 мес. – 3,2±1,9 дптр, в сроки 6 мес. после операции астигматизм составил 3,2±1,5 дптр, через 12 мес. – 2,7±1,4 дптр, через 24 мес. 3±1,5 дптр. Для изучения симметричности трансплантата нами были произведены дополнительные измерения на ОКТ в центре, и в 2-х равноудаленных точках от центра по 12меридианам в срок 12 мес. после invFS-DSEK. Таким образом, доказано, что наиболее симметричный трансплантат при формировании ФЛ со стороны эндотелия возможно получить при целевой толщине лоскута 130-150 мкм.

Для изучения влияния вискоэластика на качество аппланируемой поверхности роговицы, а также изучения соответствия целевой и финальной толщины трансплантата в ходе его формирования ФЛ со стороны эндотелия нами были проведены экспериментальные OKT-исследования ехvivo. В ходе исследования было установлено, что максимально гладкая поверхность аппланации достигается при отсутствии вискоэластика. При сравнении аппланационной эндотелиальной поверхности (без вискоэластика) и аппланационной эпителиальной поверхности (без вискоэластика) последняя представляется более гладкой.

Согласно нашему исследованию, аппланационная поверхность при использовании когезивного вискоэластика более гладкая, чем при использовании адгезивного. При использовании последнего на полученных снимках ОКТ были обнаружены зоны вдавления и складчатости от присутствия вискоэластика на эндотелиальной поверхности роговицы, что может быть причиной неудовлетворительного качества среза роговицы, а также неравномерной толщины сформированного трансплантата.

Для изучения влияния параметров лазерной фемтодиссекции, а также вискоэластика на качество стромальной поверхности в ходе формирования трансплантата с эндотелиальной стороны и топографию эндотелиальной поверхности нами были проведены серии СЭМ-исследований поверхности стромы роговицы после фемтодиссекции.