Интраоперационная эндолазеркоагуляция с использованием оптимизированных параметров воздействия в хирургии регматогенной отслойки сетчатки Згоба Марьяна Игоревна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 12

1.1.Регматогенная отслойка сетчатки: история, патогенетические аспекты, подходы к хирургическому лечению 12

1.1.1. Эпидемиология регматогенной отслойки сетчатки в России и в мире в целом 12

1.1.2. Исторические аспекты развития хирургии отслойки сетчатки 15

1.1.3. Этиология, патогенез и факторы риска развития отслойки сетчатки 18

1.1.4. Современные методы хирургического лечения отслойки сетчатки и виды тампонады витреальной полости 20

1.1.5. Пролиферативная витреоретинопатия, как причина развития рецидива отслойки сетчатки 23

1.1.6. Роль активности воспалительного процесса при регматогенной отслойке сетчатки и их место в прогрессировании ПВР 25

1.2.Эндолазеркоагуляция в хирургическом лечении отслойки сетчатки 30

1.2.1. Эндолазеркоагуляция сетчатки: история, преимущества, практические аспекты 30

1.2.2. Индукция воспаления при лазеркоагуляции 34

Глава 2. Материалы и методы 38

2.1.Общая характеристика клинических групп и методов лечения 38

2.2.Методы обследования пациентов 49

2.3.Предоперационная подготовка и анестезиологическое пособие 51

2.4.Тактика ведения пациентов в раннем и отдаленном послеоперационном периоде 53

2.5.Оборудование, материалы и инструменты, используемые при хирургическом вмешательстве 54

2.6.Лабораторные методы определения маркеров воспаления 55

2.6.1. Определение концентрации С–реактивного белка в крови 55

2.6.2. Определение концентрации цитокинов методом иммуноферментного анализа 58

2.7.Статистические методы анализа результатов исследования 62

Глава 3. Оптимизация хирургических этапов у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки 64

3.1. Техника выполнения первого этапа хирургического лечения с эндолазеркоагуляцией с оптимизированными параметрами воздействия 64

3.2.Техника выполнения второго этапа хирургического лечения 69

Глава 4. Результаты исследований послеоперационной воспалительной реакции 75

4.1.Результаты лабораторных исследований маркеров воспаления 75

4.1.1. Оценка изменений С–реактивного белка 76

4.1.2. Оценка изменений цитокинового профиля 80

4.2.Анализ взаимосвязи между суммарной лазерной энергией и приростом концентрации маркеров воспаления 97

Глава 5. Клинико–функциональные результаты хирургического лечения у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки 100

5.1.Результаты анатомического исхода и исследования зрительных функций 100

5.2. Послеоперационное течение в раннем и отдаленном периоде 103

Заключение 116

Выводы 127

Практические рекомендации 129

Список использованных сокращений 130

Список литературы 131

• Роль активности воспалительного процесса при регматогенной отслойке сетчатки и их место в прогрессировании ПВР
• Техника выполнения первого этапа хирургического лечения с эндолазеркоагуляцией с оптимизированными параметрами воздействия
• Оценка изменений цитокинового профиля
• Послеоперационное течение в раннем и отдаленном периоде

Введение к работе

Актуальность проблемы

К настоящему времени прослеживается тенденция преобладания витрэктомии в лечении отслойки сетчатки, в частности, в России доля эндовитреальной хирургии составляет около 80% (Мащенко Н.В. с соавт., 2014). Несмотря на значительный прогресс в хирургии, частота рецидивов отслойки сетчатки варьирует от 6 до 38% (Казайкин В.Н., 2009; Худяков А.Ю., 2009; Kreissig I., 2008; Sharma Y.R. et al., 2005;). Основной причиной неудач является послеоперационная пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) (Кузнецова И.С., 2012; Мащенко Н.В., с соавт., 2014, 2017).

Совершенствование технологий хирургического лечения отслойки сетчатки идет по пути минимизации травмирующего воздействия от непосредственно хирургической травмы, что привело к значительному снижению послеоперационных воспалительных осложнений (Белоусова Е.В., 2016; Горшков И.М. с соавт., 2011, 2012; Шкворченко Д.О. с соавт., 2015; Khan MA et al., 2016, 2018; Li J. et al., 2018; Toygar O. et al., 2016). Клинико-функциональный результат зависит от ряда факторов: вовлеченности макулярной области, степени миопии, давности отслойки сетчатки, стадии исходной ПВР, иммунологических аспектов и рационального подхода к выполнению эндовитреального вмешательства (Аванесова Т.А., 2015; Белоусова Е.В., 2016; Евсеев И.С., 2012; Мащенко Н.В. с соавт., 2014, 2017; Черных В.В. с соавт., 2010, 2011). Образование удерживающей хориоретинальной спайки, которая достигается посредством эндолазеркоагуляции (ЭЛК), является одной из основных задач в лечении отслойки сетчатки. Суть ЭЛК – в дозированной инициации локального ятрогенного ожога, приводящего к воспалению в зоне коагуляции. Ожог, индуцируемый лазерным воздействием при эндовитреальном вмешательстве, приводит к индукции острофазного воспалительного ответа, что сопровождается изменениям в большинстве маркеров воспаления, в

частности, С-реактивного белка (СРБ) (Вельков В.В., 2006; Polkinghorne P.J., 2009), фактора некроза опухоли (ФНО-), интерлейкина 6 (ИЛ-6), интерлейкина 1 (ИЛ-1) (Er H. et al., 2000; Polkinghorne P.J. et al., 2009; Werner S. et al., 2003; Yamagata T. et al., 2006).

В ряде случаев безальтернативным является проведение интраоперационной ЭЛК сетчатки циркулярно – на 360⁰, формируя таким образом искусственную «зубчатую линию». Известно, что одним из наиболее опасных осложнений эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки считается развитие послеоперационной ПВР (Мащенко Н.В., Худяков А.Ю., 2014, 2017). В свою очередь одной из причин прогрессирования ПВР может быть исход воспалительного процесса, вследствие реакции организма на местное повреждение, в частности, на ожоговый компонент непосредственно от ЭЛК сетчатки. В доступной литературе множество работ посвящены исследованию цитокинового профиля при различных офтальмопатологиях, в т.ч. при регматогенной отслойке сетчатки (Азнабаев М.Т., 2006; Вавилова О.В., 2004; Смирнов Е.В., 2011) и отдельные работы по изучению цитокинового баланса после транспупиллярной лазеркагуляции (Doganay S., 2000; Qiao H. et al., 2009). В доступной литературе нами не найдено алгоритма, и каких бы то ни было практических рекомендаций по выполнению этапа ЭЛК сетчатки.

В связи с этим, целью исследования стала разработка технологии
интраоперационной эндолазеркоагуляции с использованием

оптимизированных параметров воздействия в аспекте уменьшения риска послеоперационных осложнений и повышения клинико-функциональных результатов хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки.

Задачи исследования:

1. Разработать технику интраоперационной эндолазеркоагуляции с использованием оптимизированных параметров воздействия при эндовитреальной хирургии регматогенной отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией стадий В и С-1.

1. Усовершенствовать методику полной газовой тампонады витреальной полости при завершении силиконовой тампонады с использованием минимально необходимого объёма октафторпропана (С₃F₈).

2. Изучить содержание С-реактивного белка и про- и противовоспалительных цитокинов (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10) в сыворотке крови у пациентов после эндовитреальной хирургии по поводу регматогенной отслойки сетчатки, сопряженной с различными объёмами интраоперационной эндолазеркоагуляции.

3. На основании корреляционного анализа определить критерии оценки воспалительной реакции, индуцированной эндолазеркоагуляцией, и показатели концентраций маркеров, указывающие на риск развития избыточной воспалительно-пролиферативной реакции в послеоперационном периоде после эндолазеркоагуляции сетчатки.

4. Провести анализ клинико-функциональных результатов и послеоперационных осложнений хирургического лечения отслойки сетчатки при разработанной технологии интраоперационной эндолазеркоагуляции с использованием оптимизированных параметров воздействия.

Научная новизна

1. Впервые на основании комплексных клинико-лабораторных
исследований разработана технология интраоперационной
эндолазеркоагуляции с использованием оптимизированных параметров
воздействия, направленных на снижение объема эндолазеркоагуляции при
эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки, позволяющая снизить частоту
послеоперационных осложнений и повысить функциональные результаты
лечения.

2. Впервые изучена взаимосвязь между суммарной лазерной энергией
интраоперационной эндолазеркоагуляции и изменением концентрации про- и
противовоспалительных цитокинов (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10) и С-
5

реактивного белка в сыворотке крови, пациентов, оперированных по поводу регматогенной отслойки сетчатки.

3. Впервые определены критерии оценки избыточной послеоперационной воспалительно-пролиферативной реакции индуцированной эндолазеркоагуляцией: повышение уровня С-реактивного белка в среднем до 8,5±1,8 мг/мл, ИЛ-і - 34,0±3,9 пг/мл и ИЛ-8 - 163,8±25,4 пг/мл в первые сутки после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки.

Практическая значимость

1. Разработанная технология интраоперационной эндолазеркоагуляции с использованием оптимизированных параметров воздействия, заключается в снижении суммарной лазерной энергии, что позволяет повысить функциональные результаты и снизить частоту послеоперационных осложнений у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки.

2. Показано, что определение содержания С-реактивного белка, ИЛ-1 и ИЛ-8 в крови может использоваться как критерий оценки воспалительно-пролиферативной реакции, индуцированной эндолазеркоагуляцией сетчатки.

3. Усовершенствованная методика полной газовой тампонады витреальной полости с использованием минимально необходимого объёма октафторпропана (С₃F₈) является безопасной и позволяет сократить объем чистого вещества газа.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная технология интраоперационной эндолазеркоагуляции у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки с использованием оптимизированных параметров воздействия (снижение суммарной лазерной энергии в сравнении с традиционным подходом) имеет преимущество в достижении стабильных анатомических, более высоких клинико-

функциональных результатов хирургического лечения и уменьшения риска послеоперационных осложнений за счет снижения хирургической травмы, индуцированной непосредственно эндолазеркоагуляцией. Целесообразной является техника с оптимизированными параметрами воздействия, направленная на снижение объёма эндолазеркоагуляции до минимально необходимого.

2. Для оценки воспалительной реакции, индуцированной эндолазеркоагуляцией сетчатки, целесообразно определение концентраций С-реактивного белка, ИЛ-1, ИЛ-8 лабораторными методами.

Внедрение в практику

Разработанные методики внедрены в практику головной организации ФГАУ «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России и его филиалов. Результаты работы включены в лекционный курс на кафедре глазных болезней в ФГБОУ ВО «Московского государственного медико–стоматологический университета имени А.И. Евдокимова» Минздрава России и тематических циклов повышения квалификации врачей–офтальмологов Научно–образовательного центра ФГАУ «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на научно-клинических конференциях ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» (Москва, 2016, 2017); Научно-практических конференциях с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2015, 2016, 2017, 2018); Конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии»

(Москва, 2016, 2018); «Невские горизонты» (Санкт-Петербург, 2016), «XI Международной (XX Всероссийской) Пироговской научно-медицинской конференция студентов и молодых ученых» (Москва, 2016); Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии» (Казань, 2017, 2018); European Society of Ophthalmology (SOE Congress, Барселона, 2017); 18th EURETINA Congress (Вена, 2018).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них: 5 в научных журналах, рецензируемых ВАК РФ, 1 патент РФ на изобретение № 2635452 от 13.11.2017 г.

Объем и структура диссертации

Роль активности воспалительного процесса при регматогенной отслойке сетчатки и их место в прогрессировании ПВР

Из осложнений эндовитреальной хирургии регматогенной отслойки сетчатки наиболее серьезными считается развитие послеоперационной ПВР, что является причиной образования патологических мембран на поверхности сетчатки и субретинально.

Термин «пролиферативная витреоретинопатия» был введен Робертом Махемером для описания степени ретракционных процессов в новой классификации отслоек сетчатки (Retina Society Terminology Committee, 1983). Классификация основана на теории новообразования патологических мембран на поверхности сетчатки и в стекловидном теле, как результат трансформации клеток ретинального пигментного эпителия, в клетки производящие патологический коллаген [188]. Теория ПВР не исключает мембранообразование, как исход воспалительного процесса, реакции организма на местное повреждение, которое характеризуется явлениями альтерации, расстройств микроциркуляции (с экссудацией и эмиграцией) и пролиферации, а также восстановлением или замещением поврежденных тканей. Воспалительный процесс регулируется сложным сочетанием нервных, гуморальных и эффекторных механизмов, в ходе которых высвобождаются разнообразные медиаторы и модуляторы воспаления. Эти биологически активные вещества реализуют возникновение и поддержку различных воспалительных явлений, в том числе пролиферацию. Таким образом, развитие ЭРМ может иметь полиэтиологическую основу [50, 69, 72–74, 174].

Наиболее частые причины рецидивов отслоек сетчатки, развившихся в сроки от 1 до 1,5 месяца после первичного вмешательства, это формирование новых клапанных разрывов и разблокирование старых на фоне нарастающей ПВР. Частота развития послеоперационной ПВР и рецидива отслойки сетчатки напрямую зависит от исходной степени ПВР [65]. Большое количество работ посвящено изучению иммунологических факторов в развитии и прогрессировании ПВР при регматогенных отслойках сетчатки [1, 8, 50, 60–64, 83, 107, 113, 140, 186]. Развитию ПВР сопутствует изменение факторов роста, провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. К факторам роста относят: тромбоцитарный фактор роста (PDGF) [172], фактор роста гепатоцитов (HGF), фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) [240], эпидермальный фактор роста (EGF), трансформирующий фактор роста (TGF), трансформирующий фактор роста [111, 119, 159], ФНО– и фактор некроза опухоли , гранулоцитарный стимулирующий фактор (G–CSF), факторы роста фибробластов (FGF), инсулиноподобный фактор роста–1 (IGF–1) и фактор роста соединительной ткани (CTGF) [97, 99, 100, 103, 113, 114, 117, 141, 196–198]. В ряде исследований показана роль ИЛ–1, ИЛ–8, ИЛ–10, интерферон (IFN), хемотаксического белка моноцитов и стимулирующего фактора макрофагов– колоний в пролиферативных процессах при отслойке сетчатки [111, 113, 121, 122, 161, 196, 197].

В 1999 году Kon C. H., Occleston N. L. и соавторами в ходе исследования образцов стекловидного тела 140 пациентов было определено, что ИЛ–6 является прогностическим фактором риска развития послеоперационной ПВР. Также отмечено, что уровни TGF– 2, фактора роста фибробластов (ФРФ), IL–1, и белка были значительно выше у пациентов с сопутствующей предоперационной ПВР [162].

Существует трехкомпонентная экспериментальная модель ПВР, одним из компонентов которой является естественный комплекс гомологичных цитокинов, продуцируемых лимфоцитами периферической крови с активностью ИЛ–1, ИЛ–6, ФНО–, миграционноингибирующего фактора, трансформируемого фактора роста 1, как индуктора воспалительно–пролиферативный процесса [78].

В 2013 году Хорошиловой–Масловой И. П. и соавт. была разработана модель ПВР, индуцированная рекомбинантным ИЛ–1 [77]. В качестве модельного материала использовали провоспалительный цитокин ИЛ–1 способный вызывать воспалительную реакцию, отражающую раннюю, начальную альтеративно– воспалительную стадию цитопатогенеза ПРВ. Морфологические проявления ПВР были изучены на кроликах породы Шиншилла и характеризованы как формирование клеточно–волокнистой ЭРМ, слабая воспалительная реакция в хориоидее и цилиарном теле, диссоциация ретинального пигментного эпителия при сохранности нейрональных компонентов сетчатки. Экспериментальная модель отражает особенности патогенеза ПВР, начальную альтеративно– воспалительную стадию. В экспериментальном исследовании показано, что степень воспалительной реакции напрямую зависела от дозировки цитокинов. Большие дозы оказывали более выраженную воспалительную реакцию [78, 79].

Впервые в 2004 году Вавиловой О. В. в ходе клинических исследований было показано, что исследование цитокинов в сыворотке крови и субретинальной жидкости может служить показателем локальных воспалительных реакций тканей глаза при отслойке сетчатки [8]. Рост концентрации ИЛ–1, ИЛ–2, ФНО–, ИЛ–6 в субретинальной жидкости не зависит от этиологии отслойки сетчатки, отмечается во все сроки заболевания и достигает максимального уровня в период от 1 до 3 месяцев. Большая концентрация ИЛ–1, ФНО–, ИЛ–2, ИЛ–6 в субретинальной жидкости отмечается при локальной отслойке сетчатки, в то время как в сыворотке крови высокий уровень данных цитокинов регистрируется только при тотальной отслойке сетчатки. Нарушение баланса цитокинового звена в сыворотке крови и субретинальной жидкости свидетельствует об активации иммуновоспалительного процесса и может служить критерием его выраженности [8].

В 2005 году Cлеповой О. С. и соавт. был предложен способ прогнозирования рецидивов отслойки сетчатки после операции по поводу регматогенной отслойки сетчатки, включающий определение содержания ФНО– в субретинальной жидкости, полученной во время хирургического вмешательства. Содержании ФНО–, равном или выше 250 пкг/мл является прогнозируемым фактором рецидива отслойки сетчатки [61].

При изучении активности деструктивно–воспалительного процесса в патогенезе отслойки сетчатки со степенью ПВР стадии C–2–C–3 показано достоверное повышение концентраций ИЛ–і в слезной жидкости: 47,2±4,6 пг/мл относительно значений нормы - 16,2±3,4 пг/мл, в субретинальной жидкости содержание цитокина составило в среднем 55,2±5,4 пг/мл. Было выявлено достоверное повышение коэффициента соотношения ИЛ–і/ИЛ-4 в слезной жидкости: 6,2±1,4 условных единиц относительно значений нормы - 1,6±0,3 условных единиц (р 0,05). В субретинальной жидкости коэффициент соотношения ИЛ-17ИЛ-4 составил в среднем 7,1±1,8 условных единиц. Данные исследования подтверждают, что в механизмах развития регматогенной отслойки сетчатки значимую роль играет активация локального воспалительного процесса, что подтверждается достоверным повышением в субретинальной и слезной жидкостях провоспалительных цитокинов (ИЛ–і, ИЛ-6), острофазового белка, а также коэффициента соотношения цитокинов, обладающих про- и противовоспалительной активностью - ИЛ-17ИЛ-4 [63, 83].

На поздних этапах развития регматогенной отслойкой сетчатки происходит уменьшение выраженности воспалительного процесса на фоне активации пролиферативных процессов и аутоиммунного реагирования, данные утверждения подтверждаются низким уровнем ИЛ-1 в субретинальной жидкости и стекловидном теле в развитой и далеко зашедшей стадиях пролиферативного процесса, что может играть значимую роль в снижении эффективности результатов оперативного лечения [57, 64].

Показано, что уровень про- (ИЛ-1 ИЛ-6) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов в крови больных регматогенной отслойкой сетчатки достоверно выше, чем у здоровых лиц, а также выявлено, что их концентрация достоверно повышается по мере увеличения протяженности отслоенной сетчатки и ее высоте [49]. Показано, что концентрация исследуемых цитокинов в крови больных регматогенной отслойкой сетчатки зависит от степени ПВР, а наиболее выражена экспрессия цитокинов у лиц с ПВР степени С [50, 57]. Однако не выявлено различий между уровнем определяемых интерлейкинов в крови больных отслойкой сетчатки в группах с одним или с несколькими разрывами; у пациентов с давностью заболевания до 30 дней и более 1 месяца, а также у пациентов без и с наличием миопии [50].

В 2013 году проведено исследование ФНО– и фактора роста эндотелия сосудов в стекловидном теле и витреальной жидкости у больных регматогенной отслойкой сетчатки и разными видами послеоперационных осложнений: макулярными нарушениями и рецидивом отслойки. Представленные данные показали локальный дисбаланс цитокинов при развитии послеоперационных осложнений у больных отслойкой сетчатки, причем максимальное повышения уровня ФНО– и фактора роста эндотелия сосудов отмечалось у лиц с развитием эпимакулярных мембран и рецидивом отслойки. Уровень ФНО– в стекловидном теле повышается по мере увеличения тяжести осложнений. Так, при диффузном макулярном отеке его концентрация увеличена на 64%, при кистозном макулярном отеке – на 79,8%, при наличии ЭРМ – в 2,4 раза и при рецидиве отслойки сетчатки – в 2,9 раза (p=0,0003) [43].

По данным масштабного исследования 2011 года, на основе мультиплексного иммуноферментного анализа 306образцов субретинальной жидкости для одновременного обнаружения 29 видов цитокинов (ИЛ–1, ИЛ –2, ИЛ –3, ИЛ –6, VEGF, ICAM–1, ИЛ –4, ИЛ –5, ИЛ –7, ИЛ –9, ИЛ –10, ИЛ –11, ИЛ –12p70, ИЛ –13, ИЛ –15, ИЛ –17, ИЛ –18 ИЛ –21, ИЛ –22, ИЛ –23, ИЛ –25, ИЛ – 33, ФНО–, интерферона (IFN–), фактор роста инсулина (IGF–1) , фактор роста фибробластов (ФРФ), фактор роста гепатоцитов (HGF) и фактор роста нервов (NGF) у пациентов с первичной регматогенной отслойкой сетчатки [186]. Авторы Lukas J. и Ricker G. определили, что уровни ИЛ–1, ИЛ–2, ИЛ–3, ИЛ–6, VEGF, и в субретинальной жидкости были достоверно значительно выше у пациентов, с прогрессированием ПВР в послеоперационном периоде, чем у пациентов с неосложненным послеоперационным течением. В исследовании было показано, что сразу после начала отслойки сетчатки происходит увеличение концентрации цитокинов ИЛ–1, ИЛ–6, ICAM–1 и IFN– что в последствии приводит к ПВР и указывает на воспалительный компонент патогенеза ПВР [186].

Техника выполнения первого этапа хирургического лечения с эндолазеркоагуляцией с оптимизированными параметрами воздействия

Пациентам в основной группе проводилось двухэтапное хирургическое лечение по поводу регматогенной отслойки сетчатки. Всем пациентам в ходе первого этапа выполнялась комбинированная хирургия: ФЭК с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) и эндовитреальное вмешательство по поводу отслойки сетчатки. Во всех случаях производилась имплантация мягкой заднекамерной ИОЛ (AcrySof Natural, Alcon, США).

Хирургическая техника

В 3–3,5 мм от лимба в проекции 2–30, 4 и 8–30 часов на условном циферблате с помощью троакаров калибра 25 G устанавливались порты. При индивидуальных особенностях лицевого скелета (вышестоящие надбровные дуги, глубоко посажёные глаза, особенности носа) локализация установки портов могла меняться для облегчения оптимального хирургического доступа. Инфузионная система подключалась к порту, установленному на 4 часах, и фиксировалась под углом 900 к поверхности глаза; через порт, установленный на 8–30 часах, вводили витреотом, а через порт на 2–30 часах – световод. Для эндоэллюминации использовался широкоугольный эндоосветитель Corona, с углом подсветки 750. При применении бимануальной техники предварительно устанавливался дополнительный источник освещения одинарный или двойные шандельеры 29 G на 3 и 7 часах (Рисунок 12).

Инфузионное давление в ходе витрэктомии поддерживалось на уровне 30 мм рт.ст., в случаях риска кровотечений производилось увеличение интраоперационного давления до 50–60 мм рт.ст., но не более чем на 5 минут. Частота резов витреотома колебалась в пределах от 600 до 7000 в минуту, при вакууме от 50 до 650 мм рт.ст. Для интраоперационного осмотра глазного дна использовалась оптическая широкоугольная система OCULUS BIOM, которая обеспечивает качественную визуализацию глазного дна во время проведения хирургического вмешательства с улучшенными разрешением и глубиной фокуса.

После удаления стекловидного тела в центральных отделах при помощи склерокомпресии проводилось максимально возможное полное удаление кортикальных слоев стекловидного тела на периферии. При работе в области базиса стекловидного тела использовался режим «sheving» для уменьшения тракционного воздействия на сетчатку. В случаях с ПВР стадии С–1 при помощи ретинального пинцета удаляли ЭРМ со слоем эпиретинального стекловидного тела с поверхности сетчатки. Техника удаления ЭРМ заключалась в том, что нижняя часть бранши пинцета заводилась между отслоенной неподвижной сетчаткой и самой мембраной, после захвата которой, движением, параллельно направленным по отношению к сетчатке, производилось отделение мембраны. Во время удаления мембраны целесообразно отделять ее единым блоком, избегая ее фрагментации. В некоторых случаях использовалась бимануальная техника, в ходе которой плотно фиксированных мембраны удаляли одновременно пинцетом и ретинальными ножницами, или витреотомом и вторым вспомогательным инструментом.

При условии, что центральная и парацентальная область освобождены от стекловидного тела, проводилось введение ПФОС ВП с целью восстановления нормального анатомического положения сетчатки. После заполнения ВП канюля извлекалась на половину и вводился витреотом, для осуществления удаления оставшегося стекловидного тела в области зубчатой линии. На данном этапе в этой зоне ассистентом производилось склерокомпрессия для уменьшения риска ятрогенного повреждения сетчатки. Склерокомпрессия выполнялась циркулярно на 3600 параллельно зубчатой линии. Во время первичной витрэктомии во всех случаях проводился обязательный контроль качества проведенной витрэктомии методом интраоперационного контрастирования возможных остатков стекловидного тела суспензией кортикостероидов. Во всех случаях было выполнено полное удаление кортикальных слоев стекловидного тела с поверхности сетчатки. Затем ВП заполнялась ПФОС, по мере ее заполнения остатки субретинальной жидкости вытеснялись через ретинальные разрывы в ВП. После заполнения ВП ПФОС до уровня портов производилась ЭЛК сетчатки – циркулярно на 3600, формируя, таким образом, искусственную «зубчатую линию».

Основной задачей ЭЛК сетчатки, как одного из этапов эндовитреальной хирургии регматогенной отслойки сетчатки, является дозированная инициация локального ятрогенного воспалительного процесса в зоне лазеркоагуляции, целью которого является формирование удерживающей хориоретинальной спайки.

Необходимость циркулярной ЭЛК сетчатки обусловлена тем, что в процессе витрэктомии не всегда удаётся, гарантировано, обнаружить абсолютно все разрывы сетчатки, наравне с диагностированными до и обнаруженными во время операции разрывами. В процессе витрэктомии на периферии сетчатки могут индуцироваться микроразрывы вследствие оказываемого локального тракционного воздействия витректором либо открытия так называемых «закрытых» клапанных разрывов, когда физически разрыв сетчатки в виде клапана сформировался, но крышка клапана ещё не приподнята. Именно этим и объясняется практическая необходимость циркулярной ЭЛК сетчатки для предупреждения возможного не блокирования вышеописанных разрывов.

Прежде всего ЭЛК выполнялась вокруг разрывов и дистрофических очагов, после чего производилась коагуляция на 1800 по окружности, затем лазерный зонд вводился через противоположный порт и коагулировался оставшийся сектор сетчатки. Коагуляты первого ряда наносились максимально близко к краю разрыва. Для ЭЛК крайней периферии использовалась склерокомпрессия. Целесообразность формирования «искусственной» зубчатой линии максимально периферийно также обусловлена анатомо–физиологическими особенностями сетчатки. Сетчатка, граничащая с зубчатой линией, практически лишена фоточувствительных элементов. Выполнение ЭЛК на крайней периферии не наносит существенного вреда зрительным функциям. Особое внимание уделяли сетчатке в зоне 3 и 9 часов, чтобы не повредить задние длинные цилиарные нервы и артерии. В ходе хирургического этапа выполнялась ЭЛК сетчатки в 1,5–2 ряда коагулятов в шахматном порядке, расстояние между которыми от Vi до 1 диаметра коагулята. Мощность лазера использовалась от 150 до 220 Вт, и время экспозиции было от 0,2 до 0,25 сек. Объём интраоперационной ЭЛК составил в среднем 522±112 коагулятов, при средней условной суммарной лазерной энергии (Дж) 23,23±4,19 Дж (рисунок 4).

После окончания ЭЛК производилась замена ПФОС на силикон. Выбор силиконового масла оптимального удельного веса для эндотампонады зависел от локализации разрывов сетчатки. Через экструзионную канюлю ПФОС удалялся из ВП одновременно с введением силикона. В процессе подачи силиконового масла производился мониторинг ВГД и визуальный контроль за пульсацией артерий сетчатки. У пациентов с преимущественной локализацией разрывов в верхней полусфере использовался «легкий» силикон с удельным весом 0,96 - 0,98 г/см3 Охапе 1300 cSt «Bausch&Lomb» (США), при наличии разрывов в нижней -«тяжелый» с удельным весом выше 1,02 г/см3 Охапе HD «Bausch&Lomb» (США). Полное прилегание сетчатки на операционном столе было достигнуто во всех случаях (100%).

Операция завершалась извлечением портов и герметизацией или ушиванием склеральных доступов узловым швом 8-0. По окончанию операции выполнялась подконъюнктивальная инъекция 0,3 мл 0,4% раствора дексаметазона.

Таким образом, в ходе проведения первого этапа хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки осложненной ПВР, была разработана техника интраоперационной ЭЛК с использованием оптимизированных параметров воздействия направленных на снижение объёма ЭЛК до 1,5-2 ряда коагулятов, в шахматном порядке, расстояние между которыми от Vi до 1 диаметра коагулята, что соответствует в среднем 522±112 аппликатов. Мощность лазера использовалась от 150 до 220 мВт, и время экспозиции было от 0,2 до 0,25 сек. При данной технике суммарная лазерная энергия составила в среднем 23,23±4,19 Дж.

Оценка изменений цитокинового профиля

Оценка содержания ФНО-а

В основной группе исходный уровень концентрации ФНО– составил в среднем 11,7±8,8 пг/мл и статистически не отличался от групп контроля К1 и К2 (р 0,05). Спустя 24 часа после операции не отмечалось статистически достоверно значимого повышения концентрации ФНО–, концентрация составила в среднем 16,4±10,9 пг/мл (р 0,05). Однако на 2-й и 3-й день зарегистрировано статистически значимое повышение концентрации ФНО– до средних значений 18,9±13,9 пг/мл и 19,0±13,7 пг/мл, соответственно (р 0,05). Результаты сравнения исследуемых и контрольных групп представлены в таблице 10. Прирост концентрации ФНО– через 24 часа после хирургического лечения во всех исследуемых подгруппах был сопоставим.

I подгруппа (минимальный объём ЭЛК)

В подгруппе I с минимальным объёмом интраоперационной ЭЛК в среднем 230±57 коагулятов, что соответствовало суммарной лазерной энергии в среднем 10,35±1,81 Дж, исходный уровень ФНО– до операции составил в среднем 12,6±9,4 пг/мл и был сопоставим с таковым в подгруппах II, III, К1 и К2. Через 24 часа после хирургического лечения зарегистрирован прирост концентрации ФНО– в среднем на 4,5±4,1 пг/мл. Спустя первые сутки концентрация составила в среднем 17,1±10,9 пг/мл (р 0,05), затем повышалась ко 2-м суткам в среднем 22,2±19,0 пг/мл и сохранилась на 3–и сутки после хирургического лечения в среднем 21,6±19,0 пг/мл (таблица 10, строка 1; рисунок 17).

На графике отображена динамика изменения концентрации ФНО– во всех группах в течение 3-х суток после операции по сравнению с дооперационным уровнем (рисунок 18). Из которого следует, что минимальный объём интраоперационной ЭЛК (230±57 коагулятов, Q=10,35±l,81 Дж) не индуцировал статистически достоверно значимого изменения концентрации ФНО– через 24 час после хирургического лечения, однако вызывал достоверно значимое повышение концентрации ФНО– в крови на 2-е и 3–и сутки после операции по сравнению с исходным уровнем. (таблица 10, строка 1; рисунок 17).

II подгруппа (средний объём ЭЛК)

В подгруппе со средним объёмом интраоперационной ЭЛК сетчатки в среднем 522±112 коагулятов, что соответствовало суммарной лазерной энергии в среднем 23,23±4,19 Дж, исходный уровень ФНО– во II подгруппе составил в среднем 9,4±7,2 пг/мл. Через 24 часа после хирургического лечения зарегистрирован прирост концентрации ФНО– в среднем на 4,8±4,2 пг/мл и концентрация спустя первые сутки составила в среднем 14,2±9,4 пг/мл (р 0,05), повышалась к 3-им суткам наблюдения. Из полученных результатов изменения концентрации ФНО– следует, что средний объём интраоперационной ЭЛК (522±112 коагулятов, Q=23,23±4,19 Дж) не индуцировал достоверно значимого увеличения концентрации ФНО– с 1-го по 3-й день после хирургического лечения по сравнению с исходным уровнем в подгруппе. Колебания концентрации ФНО– в крови в раннем послеоперационном периоде достоверно значимые по сравнению с группами К1 и К2 до и после хирургического лечения (таблица 10, строка 2; рисунок 17).

III подгруппа (максимальным объём ЭЛК)

В подгруппе с максимальным объёмом интраоперационной ЭЛК сетчатки в среднем 986±178 коагулятов, что соответствовало суммарной лазерной энергии в среднем 45,19±12,62 Дж, исходный уровень ФНО– составил в среднем 13,0±1,9 пг/мл. Через 24 часа был зарегистрирован прирост ФНО– в среднем на 4,9±1,0 пг/мл и спустя первые сутки концентрация составила в среднем 17,8±2,2 мг/мл (р 0,05), с сохранением его значений на фоне противоспалительного лечения до 3-го дня. Из данных таблицы и графика следует, что максимальный объём интраоперационной ЭЛК (986±178 коагулятов, Q=45,19±12,62 Дж) не индуцировал достоверно значимого увеличения концентрации ФНО– с 1-го по 3-й день после хирургического лечения по сравнению с исходным уровнем в подгруппе. Колебания концентрации ФНО– в крови в раннем послеоперационном периоде достоверно значимые по сравнению с группами К1 и К2 до и после хирургического лечения (таблица 10, строка 3; рисунок 17).

В группах контроля К1 и К2 ранний послеоперационный период протекал без проявлений воспаления. Исходный дооперационный уровень ФНО– в период силиконовой тампонады достигал в среднем 11,9±2,8 пг/мл, хирургическое вмешательство привело незначительному его приросту на в среднем 1,41±0,8 пг/мл и концентрация ФНО– спустя 24 часа составила в среднем 13,3±3,0 пг/мл. В группе К2 исходный фоновый уровень ФНО– составил в среднем 11,0±2,9 пг/мл, в раннем послеоперационном периоде отмечали прирост в среднем на 3,9±2,8 пг/мл и спустя сутки уровень ФНО– составил в среднем 14,9±3,7 пг/мл (р 0,05) По результатам сравнения динамики ФНО– в раннем послеоперационном периоде у пациентов из контрольных групп не выявлено статистически значимых различий (таблица 10, 4-5 строка). На графике продемонстрирована динамика изменений концентраций ФНО– из которого следует, что наличие силикона в ВП и выполненное эндовитреальное вмешательство, а также первичная витрэктомия не индуцируют достоверно значимых колебаний концентрации ФНО– в крови (рисунок 17). На основании полученных результатов отмечено, что прирост концентрации ФНО– через 24 часа после эндовитреального вмешательства, сопряженного с ЭЛК, статистически достоверно не отличался во всех исследуемых подгруппах, однако выявлено, что средний прирост ФНО– был выше в 3,5 и 1,2 раза, чем в группах контроля К1 и К2 соответственно.

Оценка содержания ИЛ-lfi

В основной группе исходный уровень концентрации ИЛ–і статистически не отличался от групп контроля и составил в среднем 9,2±6,2 пг/мл (р 0,05). Спустя 24 часа после операции отмечалось статистически достоверное изменение концентрации ИЛ-1 (р 0,05) с 1-го по 3-й день после хирургического лечения в среднем до 20,5±15,3 пг/мл, 21,0±16,0 пг/мл и 19,9±14,5 пг/мл, соответственно сроку. Результаты сравнения исследуемых и контрольных групп представлены в таблице 11.

I подгруппа (минимальный объём ЭЛК)

В подгруппе с минимальным объёмом ЭЛК в среднем 230±57 коагулятов, что соответствовало суммарной лазерной энергии в среднем 10,35±1,81 Дж, исходный уровень ИЛ–і до операции в I подгруппе составил 8,5±5,9 пг/мл и был сопоставим с группами К1 и К2. Через 24 часа после хирургического лечения зарегистрирован прирост концентрации ИЛ-1 в среднем на 1,4±0,5 пг/л и концентрация ИЛ-1 спустя первые сутки составила в среднем 13,5±7,5 пг/л (р 0,05) (таблица 11, строка 1; рисунок 18).

Послеоперационное течение в раннем и отдаленном периоде

Особенности послеоперационного периода оценивали у всех 172 пациентов. В раннем и отдаленном послеоперационном периоде проводили офтальмологическое обследование, которое включало проведение биомикроскопии, офтальмоскопию за щелевой лампой и непрямую бинокулярную, тонометрию, периметрию, эхобиометрию, В–сканирование. Из дополнительных методов использовали ОКТ для выявления изменений макулярной зоны сетчатки. При биомикроскопии уделялось внимание состоянию роговицы, оценивали отек стромы роговицы и наличие складок десцеметовой мембраны. Оценивалась глубина и равномерность передней камеры, прозрачность влаги передней камеры, выраженность феномена Тиндаля; наличие нитей и экссудата в передней камере; радужку, наличие синехий, оценивалась прозрачность оптических сред, степень и локализация помутнений в хрусталике, уровень тампонады ВП, ретинальный статус.

Сводные данные об осложнениях раннего и отдаленного послеоперационного периода во всех исследуемых подгруппах и контрольных группах представленные в таблице 17.

В основной группе и в подгруппах для оценки взаимосвязи осложнений раннего и позднего послеоперационного периода у пациентов после проведения витреоретинального вмешательства по поводу регматогенной отслойки сетчатки, в зависимости от применяемой суммарной лазерной энергии проведен корреляционный анализ показателей методом Спирмена. В основной группе была выявлена умеренно положительная зависимость между суммарной лазерной энергией и экссудативной реакцией (r=0,56, p 0,001), формированием иридохрусталиковых синехий (r=0,55, p 0,001), эпиретинальным фиброзом в период силиконовой тампонады (r=0,49, p 0,001) и возникновением рецидива отслойки сетчатки (r=0,45, p 0,001). Данные представлены в таблице 18.

I подгруппа (минимальный объём ЭЛК)

В раннем послеоперационном периоде проводилась инстилляция растворов стероидных противовоспалительных препаратов в комбинации с антибиотиком широкого спектра действия (тобрадекс) и нестероидного противовоспалительного препарата (0,1% раствор непафенака или 0,1% раствор диклофенака) по 1 капле 4 раза в день. В первые сутки после операции всем пациентам выполнялась подконъюнктивальная инъекция кортикостероидов (0,5 мл 0,4% раствора дексаметазона) однократно, поскольку наблюдали незначительную воспалительную реакцию в виде смешанной инъекции.

Ранний послеоперационный период протекал ареактивно, без экссудата в передней камере. В отдалённом периоде ни у одного пациента при биомикроскопии переднего отрезка не были диагностированы иридохрусталиковые синехии, к тому же у этих же пациентов ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Транзиторное повышение ВГД было в 2 из 29 глаз (6,9%) до 26 мм. рт. ст., которое компенсировалось в течение 1–2 суток после инстилляций гипотензивных капель. Изменений со стороны роговицы не было зарегистрировано ни в одном случае. Макулярный отёк развился в одном случае (4%), который в течение 3 месяцев самостоятельно разрешился. В одном случае была интраоперационно диагностирована ЭРМ. В ходе проведения второго этапа хирургического лечения в данном случае выявлена ЭРМ, когда после удаления силиконового масла выполнялось контрольное прокрашивание поверхности сетчатки суспензией кортикостероидов. ЭРМ контрастирована в виде тончайшей мембраны, без значимого тракционного воздействия на макулярную область. ЭРМ была удалена в профилактических целях. Сводные данные об осложнениях послеоперационного периода представленные в таблице 17. В I подгруппе не было выявлено достоверно значимых корреляционных зависимостей между суммарной лазерной энергией, применяемой в ходе витреоретинального вмешательства, и осложнениями послеоперационного периода (таблица 18, строка 2).

На рисунках 22 и 23 представлены клинические примеры пациентов I подгруппы. Результаты исхода хирургического лечения с минимальной ЭЛК в 1– 1,5 ряда: 290 коагулятов,Q=11,6 Дж (рисунок 22) и 360 коагулятов, Q=14,4 Дж (рисунок 23), при кратковременной силиконовой тампонаде продемонстрировали неосложненный послеоперационный период и высокие зрительные функции в отдаленные сроки после удаления силикона (0,7 и 0,8 соответственно). Офтальмоскопически и по ОКТ не выявлено тракционной дислокации сетчатки и признаков фиброза.

IIподгруппа (средний объём ЭЛК)

При биомикроскопии передней камеры впервые сутки после операции экссудат наблюдали в 2 случая (8%). Выраженность экссудативной реакции определялась как опалесценция влаги передней камеры (феномен Тиндаля).

Проявления асептического воспаления были купированы противовоспалительной терапией. Проводилась инстилляция растворов стероидных противовоспалительных препаратов в комбинации с антибиотиком широкого спектра действия (тобрадекс) и нестероидного противовоспалительного препарата (0,1% раствор непафенака или 0,1% раствор диклофенака) по 1 капле 4 раза в день. В первые сутки пациентам с проявлениями асептического воспаления в передней камере после операции выполнялась двукратная подконъюнктивальная инъекция кортикостероидов (0,5 мл 0,4% раствора дексаметазона) на протяжении 2 дней. Однако в отдалённом периоде формировались синехии в 4 случаях (16%) в виде единичных сращений края зрачка и передней капсулы. В первые сутки после операции выявлено повышенного ВГД у 2 пациентов (8%) до 27 мм рт. ст. Состояние компенсировалось в течение 1–2 суток после инстилляций гипотензивных капель.

Макулярный отёк зарегистрирован также в единичном случае (4%), в течение 3–4 месяцев наблюдали его разрешение без дополнительного специального лечения. Развитие эрозии с переходом в кератопатию наблюдалось в единичном случае (4%). Данное осложнение расценено как неспецифическое. Эпиретинаный фиброз по данным ОКТ сетчатки и интраоперационно зарегистрирован в 4 случаях (16%). Для этих ЭРМ было характерно распространение на макулярную область и вызванное ими умеренное тракционное воздействие на сетчатку. Сводные данные об осложнения послеоперационного периода представлены в таблице 17.

Во II подгруппе была выявлена умеренно положительная зависимость между суммарной лазерной энергией и эпиретинальным фиброзом, сформировавшимся в период силиконовой тампонады (r=0,44, p 0,05) (таблица 18, строка 3). На рисунке 25 представлен клинический пример пациента II подгруппы. Представлен результат исхода хирургического лечения с выполнением ЭЛК в 2 ряда в количестве 690 коагулятов, Q=27,6 Дж. В данном случае несмотря на продолжительную силиконовую тампонаду послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. Офтальмоскопически и по ОКТ не было выявлено признаков эпиретинального фиброза. МКОЗ спустя 6 месяцев после проведения второго этапа хирургического лечения составила 0,8 (рисунок 24).

III подгруппа (максимальным объём ЭЛК)

В раннем послеоперационном периоде в исследуемой группе в 6 случаях (25%) отмечалась асептическая экссудативная реакция. Из них у четырёх пациентов (4 глаза) отмечали обширный желеобразный экссудативный конгломерат в проекции зрачка (рисунок 25).

Проявления асептического воспаления были купировано активным противовоспалительным лечением, включающее стероидную и нестероидную терапию, что сопровождалось более длительной до 7 суток госпитализацией. Однако в отдалённом периоде зачастую формировались синехии. К тому же нарушение прозрачности оптических сред сопровождалось снижением остроты зрения, что затрудняло офтальмоскопию глубжележащих структур.

Противовоспалительная терапия включала инстилляции растворов стероидных противовоспалительных препаратов в комбинации с антибиотиком широкого спектра действия (тобрадекс) и нестероидного противовоспалительного препарата (0,1% раствор непафенака или 0,1% раствор диклофенака) по 1 капле 4 раза в день. В первые сутки после операции пациентам с выраженным экссудатом выполнялись подконъюнктивальные инъекция кортикостероидов (0,5 мл 0,4% раствора дексаметазона) дважды в день до полной резорбции экссудата в передней камере. Также у этих пациентов было целесообразно однократное введения в субтеноново пространство пролонгированного препарата кортикостероидов (сочетание бетаметазона натрия фосфата 2 мг и бетаметазона дипропионата 5 мг) дипроспан.

Офтальмогипертензия в первые сутки после операции зарегистрирована в двух случаях (8,3%). Развитие кератопатии отмечено в одном случае (4,2%). В отдаленной периоде у пациентов данной подгруппы формировались иридохрусталиковые синехии у 8 из 24 глаз (33,3%). Макулярный отёк развивался в одном случае (4,2%). В числе осложнений позднего периода наиболее значимым является эпиретинаный фиброз, который в группе III зарегистрирован в 7 из 24 глаз (29,2%). Из них в 5 случаях (20,8%) диагностирован обширный эпиретинальный фиброз, распространяющийся не только на макулярную область, но и на ДЗН и вовлекающий практически всю поверхность сетчатки. Сводные данные об осложнениях послеоперационного периода во всех исследуемых и контрольных группах представленные в таблице 17.

В результате проведения корреляционного анализа в III подгруппе была выявлена умеренно положительная зависимость между суммарной лазерной энергией и экссудативной реакцией (r=0,69, p 0,001), формированием иридохрусталиковых синехий (r=0,62, p 0,01), эпиретинальным фиброзом (r=0,63, p 0,001) и возникновением рецидива отслойки сетчатки (r=0,68, p 0,001) (таблица 18, строка 4).

На рисунке 27 и 28 представлены клинические примеры пациентов III подгруппы. В ходе первого этапа хирургического лечения объём ЭЛК сетчатки составил 1200 коагулятов и Q=48,0 Дж. По завершению силиконовой тампонады (2 месяца) в послеоперационном периоде диагностированы признаки спаечного процесса в переднем отделе и эпиретинальный фиброз с тракционной дислокацией сетчатки. После завершения силиконовой тампонады через 6 месяцев МКОЗ составила 0,2 (рисунок 26). Следующий случай аналогичный предыдущему, когда в ходе эндовитреального вмешательства выполнена ЭЛКС в 3–4 ряда, что составило 1350 коагулятов и Q=54,0 Дж. После завершения силиконовой тампонады, которая длилась 3 месяца, в отдаленном послеоперационном периоде по данным ОКТ и офтальмоскопии признаки эпиретинального фиброза по ходу сосудистых аркад. МКОЗ спустя 5 месяцев после проведения второго этапа хирургического лечения оставила 0,4 (рисунок 27).