Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Эпидемиология диабетических поражений сетчатки 11
1.2 Клинические проявления и классификация поражения макулярной области при диабете 13
1.3 Лазерная терапия диабетического макулярного отека 22
1.3.1 История фото- и лазерной коагуляции в лечении заболеваний глаз 22
1.3.2 Биофизические основы лазеркоагуляции и механизмы ее лечебного эффекта при диабетическом макулярном отеке 23
1.3.3 Показания и противопоказания к лазеркоагуляции при ДМО 25
1.3.3.1 Основные методики лазерной коагуляции 26
1.3.3.2 Параметры лазерной коагуляции 27
1.3.3.3 Критерии эффективности лазерного лечения диабетического макулярного отека 29
1.3.3.4 Осложнения лазеркоагуляции в макуле 31
1.3.4. Микрофотокоагуляция при ДМО 33
1.3.4.1 История вопроса, теоретические основы микрофотокоагуляции 33
1.3.4.2 Описание методики микрофотокоагуляции 33
1.3.4.3 Эффективность микрофотокоагуляции при различных типах ДМО 34
1.4 Другие традиционные и перспективные методы лечения диабетического макулярного отека 37
1.4.1 Коррекция системного статуса 37
1.4.2 Традиционная консервативная терапия 38
1.4.3 Интравитреальное введение глюкокортикоидов 39
1.4.4 Интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза 41
1.4.5 Хирургическое лечение ДМО 44
Глава 2. Материал и методы исследования 46
2.1 Общая характеристика исследуемого материала 47
2.2 Методы обследования органа зрения 47
2.3 Лечебное оборудование 53
2.4 Методики статистического анализа полученных данных 54
Глава 3. Сравнительная оценка эффективности различных лазерных технологий в лечении диабетического макулярного отека 55
3.1 Сравнительный анализ эффективности пороговой лазерной коагуляции по методике модифицированной «решетки» (mETDRS, 532 нм) и субпороговой микрофотокоагуляции высокой плотности (810 нм) в лечении ДМО 57
3.2 Разработка методики лазерной субпороговой коагуляции высокой плотности (810 нм) и комплексная инструментальная оценка анатомических и функциональных результатов ее применения в лечении ДМО 65
3.3 Анализ эффективности использования инфракрасной субпороговой лазерной коагуляции высокой плотности в сравнении с микрофотокоагуля-цией высокой плотности (810 нм) в лечении ДМО 75
Заключение 89
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список сокращений 100
Список литературы 101
- Клинические проявления и классификация поражения макулярной области при диабете
- Интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза
- Сравнительный анализ эффективности пороговой лазерной коагуляции по методике модифицированной «решетки» (mETDRS, 532 нм) и субпороговой микрофотокоагуляции высокой плотности (810 нм) в лечении ДМО
- Анализ эффективности использования инфракрасной субпороговой лазерной коагуляции высокой плотности в сравнении с микрофотокоагуля-цией высокой плотности (810 нм) в лечении ДМО
Введение к работе
Актуальность темы
Диабетическая ретинопатия занимает лидирующее положение среди других причин слепоты населения экономически развитых стран, однако основной причиной утраты трудоспособности при сахарном диабете является диабетический макулярный отек (ДМО). Частота ДМО зависит от типа сахарного диабета, длительности заболевания и встречается от 3% до 57% (Казайкин В.Н., 2016; Bressler V.R. et al., 2015; Hammes H-P., 2015; Clark W.L. et al., 2016).
Несмотря на изменения стратегии лечения ДМО за последнее десятилетие, проявляющиеся фармакологическим подходом с использованием интравитреального введения антиангиогенных и противовоспалительных препаратов, к лечению данной патологии, лазерная коагуляция сетчатки не потеряла своей актуальности (Буряков Д.А. с соавт., 2015; ICO Guidelines for Diabetic Eye Care, 2017). Современным стандартом лазерного лечения ДМО является лазеркоагуляция по модифицированной «решетке» (mETDRS), проведение которой в пороговом режиме сопровождается увеличением концентрации провоспалительных цитокинов, появлением микроскотом в поле зрения пациента, снижением контрастной чувствительности сетчатки (Ходжаев Н.С. с соавт., 2011). В связи с этим неизменен интерес офтальмологов к щадящим субпороговым методикам микрофотокоагуляции в различных модификациях и с применением лазеров различной длины волны (Дога А.В. с соавт., 2016; Birngruber R., 1990; Roider J. et al., 1993). Вместе с тем, использование данной технологии сопряжено с рядом недостатков: методика выполнения микрофотокоагуляции не учитывает степень пигментации глазного дна, требует использования специального оборудования, а также подготовленных медицинских кадров. Другим недостатком этой малоинвазивной методики, равно как и традиционной лазеркоагуляции по «решетке» в макуле, является
4 ограниченное количество лазерных аппликаций и, следовательно, недостаточная суммарная площадь обработанной отечной сетчатки.
Появление новых высокотехнологичных инструментальных методов диагностики, в частности, оптической когерентной томографии высокого разрешения (ОКТ), ОКТ-ангиографии, микропериметрии, позволило наряду с использованием рутинных методов открыть новые возможности для изучения структурных и функциональных изменений сетчатки и хориоретинального комплекса, позволяет более детально оценить характер изменения тканей при использовании малоинвазивных лазерных вмешательств и более точно оценить результаты проведенного лечения (Файзрахманов Р.Р. с соавт., 2014).
Изложенное выше послужило основанием для выполнения данного исследования, целью которого явилась разработка и оценка эффективности методики инфракрасной субпороговой лазерной коагуляции высокой плотности при лечении диабетического макулярного отека.
Задачи исследования
-
Провести сравнительный анализ эффективности пороговой (532 нм) и субпороговой (микрофотокоагуляции высокой плотности, 810 нм) методик лазерного лечения диабетического макулярного отека.
-
Разработать методику субпороговой лазерной коагуляции высокой плотности (810 нм) в лечении диабетического макулярного отека и доказать безопасность ее применения на основе анализа анатомо-функциональных результатов с использованием комплекса современных м етодов диагностики.
-
Провести анализ эффективности предложенной методики субпороговой лазерной коагуляции высокой плотности (810 нм) в сравнении с микрофотокоагуляцией высокой плотности (810 нм) на основе ОКТ-мониторинга диабетического макулярного отека.
5 4. Обосновать показания к выполнению субпороговой лазерной коагуляции высокой плотности (810 нм) на основе оценки структурных изменений сетчатки и динамики регресса диабетического макулярного отека в послеоперационном периоде.
Научная новизна
Впервые для лечения ДМО разработана методика субпороговой лазеркоагуляции высокой плотности (810 нм), основанная на использовании индивидуального подбора субпороговых параметров лазерного излучения и допускающая конфлюэнтное (сливное) нанесение лазерных аппликаций н а сетчатку.
На основе мультимодального диагностического подхода к оценке анатомо-функциональных результатов лечения подтверждена малая инвазив-ность и безопасность предложенной технологии лазерного лечения ДМО.
Установлено, что предложенная методика субпороговой лазеркоагуляции высокой плотности (810 нм) эффективна в лечении ДМО, что проявляется уменьшением отека сетчатки через 2 и 4 месяца после лечения, характеризуется сопоставимостью лазерного воздействия с микрофотокоагуляцией высокой плотности (810 нм).
Определены показания к проведению предложенной методики субпороговой лазеркоагуляции высокой плотности (810 нм) в лечении ДМО.
Теоретическая и практическая значимость работы
Предложенная методика субпороговой лазерной коагуляции высокой плотности (810 нм) в лечении ДМО эффективна при высоте макулярного отека до 398,14±43,34 мкм и отсутствии выраженных кистозных изменений в сетчатке. Малая инвазивность данной методики в лечении ДМО подтвержда-
6 ется отсутствием повреждающего воздействия на микроструктурном уровне результатами комплексной мультимодальной диагностики.
Сопоставимая клиническая эффективность предложенного метода субпороговой инфракрасной лазеркоагуляции высокой плотности и микрофото-коагуляции в лечении ДМО, доступность и простота воспроизведения предложенной методики лечения позволяют широко рекомендовать ее к использованию в лечебных учреждениях, не располагающих микроимпульсными лазерными аппаратами.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Применение субпороговой методики – микрофотокоагуляции высокой плотности (810 нм) в лечении ДМО характеризуется сопоставимой со стандартной лазерной коагуляцией (532 нм) эффективностью в плане регресса отека сетчатки.
-
Разработанная методика субпороговой коагуляции высокой плотности (810 нм) в лечении диабетического макулярного отека уменьшает высоту и площадь отека сетчатки, сопоставима по эффективности с микрофото-коагуляцией высокой плотности, отличается малой инвазивностью и безопасностью и может применяться в качестве монотерапии при высоте отека сетчатки до 398,14±43,34 мкм и отсутствии кистозных изменений.
Внедрение в клиническую практику
Разработанная технология биомикроскопически субпорогового лазерного лечения (длина волны 810 нм) с высокой плотностью нанесения лазерных коагулятов внедрена в клиническую практику отделения лазерной хирургии Санкт-Петербургского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России при лечении пациентов с диабетическим макулярным отеком и в СПб ГБУЗ «ГКДЦ №1».
Результаты диссертационного исследования использованы в лекциях по лечению диабетической ретинопатии и макулярного отека при проведении сертификационных и а ккредитационно-аттестационных циклов ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России.
Получен патент на изобретение за № 2525202 от 16.06.2014 г. «Способ лазерного лечения диабетического макулярного отека». Авторы: Измайлов А.С., Коцур Т. В. Бюлл. № 12.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены н а: Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов (Москва, 19 июня 2012 г.); научно-практической конференции «Лазеры и нанотехнологии в офтальмологии» (Оренбург, ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза», 21 декабря 2012 г.); VIII научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» МНТК «Микрохирургия глаза» (Москва, 18-20 марта 2015 г.); заседании Общества офтальмологов России (Санкт-Петербург, 30 июня 2015 г.); XIV научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2016» (Москва, 23-27 марта 2016 г.); XXII Офтальмологическом Конгрессе «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 30 мая – 3 июня 2016 г.); XVI Конгрессе EURETINA (Копенгаген, 2016 г.); научно-практической конференции МНТК (Москва, 28 апреля 2017 г.); конференции, посвященной 30-летию Санкт-Петербургского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» «Хирургия и фармакотерапия в современной офтальмологической практике» (Санкт-Петербург, 8-9 декабря 2017 г.); Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов (Москва, 20 июня 2018 г.); XVI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2018» (Санкт-Петербург, 18-20 марта 2018 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 18 печатных работ, из них 6 работ в реферируемых изданиях ВАК РФ.
Объем и структура диссертационной работы
Клинические проявления и классификация поражения макулярной области при диабете
На сегодняшний день в современной офтальмологии не выработано единого стандарта в подходах к классификации ДМО. Общепризнано, что диабетический макулярный отек, как одно из проявлений ДР, может развиваться по типу ишемии и/или отека сетчатки макулы. При ДМО отек сетчатки всегда развивается вторично – вследствие нарушения проницаемости капилляров макулярной области (поражение внутреннего гемато-ретинального барьера), с последующим вторичным повреждением пигментного эпителия сетчатки (внутреннего ГРБ) [199]. Повреждение внутреннего и наружного барьеров ведет к накоплению жидкости в области макулы. Следствием данных нарушений является появление жалоб пациентов на размытое центральное зрение, возникновение метаморфопсий менее характерно. Больные могут предъявлять жалобы на появление розоватого оттенка изображения, повышенную чувствительность к свету, может отмечаться циклическое снижение остроты зрения в определенное время суток (чаще утром) [52, 87, 204, 216]. Следует особо отметить, что выраженность морфологических изменений сетчатки не всегда коррелирует глубиной снижения зрительных функций.
В связи с этим представляется актуальным вопрос о классификации поражений макулярной области при сахарном диабете. Американская академия офтальмологии предложила четырехуровневую клиническую классификацию диабетической макулопатии (таблица 1) [72].
Данная классификация не нашла широкого клинического применения, поскольку сводится к констатации наличия утолщения (отека) сетчатки и твердых экссудатов, а также удалению указанных признаков от центра макулярной области. Между тем преимущественно фокальный тип ДМО хорошо поддается лазерному лечению и на начальных этапах развития заболевания имеет хороший прогноз для зрения, тогда как диффузный характер отека сетчатки плохо отвечает на лазеркоагуляцию и обычно требует неоднократного интравитреального введения глюкокортикоидов или ингибиторов ангиогенеза.
Совершенствование знаний о патогенезе заболевания, внедрение в клиническую практику новых методов исследования, неизбежно отражается на принципах и подходах к классификации. При их разработке характерно стремление авторов увязать клинические проявления заболевания с его патогенезом и прогнозом для сохранения после лечения зрительных функций пациента. Одним из примеров такого подхода является разработанная в интересах лазерной хирургии классификация Иванишко Ю.А. (2001), которая предполагает выделение следующих форм ДМО: 1 – «сухая»; 2 – транссудативная; 3 – кистозная; 4 – геморрагическая; 5 – макулярная пролиферация; 6 – макулярный разрыв; 7 – эктопия фовеа; 8 – ишемическая (субатрофия фовеа) [26].
Начальный ДМО с вовлечением центра макулы обычно сопровождается исчезновением или деформацией фовеолярного рефлекса. Острота зрения обычно не изменяется, что объясняет частое отсутствие у пациентов жалоб на зрение. При более выраженном отеке пациенты отмечают нестабильность зрения, которое колеблется в течение дня в пределах 1-2 строчек и более. В случае длительного существования ДМО нарушение нормального обмена веществ и ишемия сетчатки приводят к усилению ее дегенеративных изменений. Клинически это проявляется кистообразованием в отечной сетчатке и более выраженным ухудшением зрения, до 0,1-0,2 из-за слияния кист в центре макулы [142]. Последующие дегенеративные изменения сетчатки обычно приводят к уменьшению остроты зрения до 0,04-0,07, реже – до малых сотых [57].
Наряду с кистообразованием при длительно существующем ДМО характерно появление и медленное прогрессирование атрофических изменений ПЭ, которое продолжается и после полного исчезновения отека сетчатки, вне зависимости от лазерного лечения. Иногда этот процесс сопровождается развитием очаговой гиперплазии ПЭ [169]. При флюоресцентной ангиографии небольшие участки плоского отека сетчатки в артериальную фазу не видны. В случае выраженного отека или отслойки ПЭ может отмечаться размытость свечения хориоидеи (относительный блок свечения сосудистой оболочки). В поздние фазы ФАГ в местах отека сетчатки отмечается накопление красителя (от умеренного до выраженного, в зависимости от интенсивности транссудации). При наличии крупных кист в сетчатке наблюдается накопление красителя в виде «цветка» [20].
Наиболее удобной и широко используемой в клинической диагностике и последующем лечении является классификация ДМО по расположению в макуле ДМО [136]. Согласно данной классификации выделяют фокальный и диффузный отек макулы:
1) фокальный отек макулы возникает из декомпенсированных микроаневризм или микрососудистых аномалий [69]. При его длительном существовании характерно отложение твердых экссудатов в пределах зоны отека, при проминирующем отеке сетчатки – в форме кольца (цирцинатов). Скопления микроаневризм и крупных геморрагий в пределах отечной сетчатки свидетельствуют о выраженной гипоксии сетчатки. Фокальный ДМО может быть локальным или многофокусным. При биомикроскопии вокруг участка фокального отека сетчатки обычно хорошо различим кольцевидный рефлекс. При осмотре со щелью отмечается локальное утолщение светового среза отечной ретины. Пациенты с фокальным отеком предъявляют жалобы на затуманивание зрения, искажение изображения, затруднение при чтении из-за выпадения отдельных букв. Если же область фовеа не затрагивается, то жалобы на зрение отсутствуют, такие пациенты выявляются случайно во время профилактического осмотра. При фокальном типе ДМО острота зрения колеблется от 0,1 до 1,0 и обычно характеризуется его высокими значениями [56]. По данным авторов у 63% пациентов она находится в пределах 0,4-0,7, а если область фовеа не затрагивалась, то в 10% случаев составляет 1,0 [85];
2) диффузный макулярный отек представляет собой более тяжелый вариант нарушения гемато-ретинального барьера с диффузным пропотеванием жидкости из капиллярного ложа. При этой форме ДМ острота зрения может быть высокой при первых признаках отека сетчатки и снижаться до 0,01 при его длительном существовании. По некоторым данным, у 70% пациентов с этой формой она обычно колеблется в пределах 0,1-0,3 [15, 111]. При биомикроскопии выявляется обширная зона утолщения сетчатки, без четких границ и нередко простирающаяся до сосудистых аркад. При диффузном типе ДМО достаточно часто обнаруживаются кистозные изменения макулярной области [64];
3) смешанный тип ДМО проявляется сочетанием диффузного компонента отека сетчатки с наличием твердых экссудатов, которые могут формировать массивные отложения ТЭ в центре макулы или кольцо цирцинатов вокруг длительно существующего участка отека сетчатки; 4) ишемический тип ДМО характеризуется преобладанием очаговой неперфузии сетчатки. При обширной неперфузии сетчатки в заднем полюсе и в макуле отека сетчатки может не быть. Подобные случаи терминологически более точно определять как ишемический тип диабетической макулопатии, а не диабетического макулярного отека.
Клинически значимый макулярный отек – это начальная стадия ДМО, при которой показано проведение лазерного лечения. Согласно ETDRS эта стадия определяется как наличие или сочетание ниже следующих признаков [84]:
1) утолщение сетчатки в пределах 500 мкм в центре макулы;
2) присутствие твердых экссудатов в центре или на расстоянии 500 мкм от центра макулы, в сочетании с утолщением прилежащей части сетчатой оболочки;
3) наличие утолщения сетчатки диаметром более д.з.н., в пределах 1 д.з.н. от анатомического центра макулы.
Понятие «КЗМО» нашло широкое применение в офтальмологической практике для определения показаний к началу лазерного лечения [75], но не отражает тяжести и не позволяет прогнозировать результаты лазерных вмешательств при более тяжелых проявлениях ДМО. В 2004 году Измайловым А.С. и Балашевичем Л.И. была опубликована новая классификация ДМО, в основу которой положен 3-х летний прогноз для зрения пациентов после лазерного лечения (таблица 2) [10, 28].
Данная классификация построена на основе только тех клинических признаков, которые влияют на прогноз для сохранения способности пациента читать. Кроме того, при создании данной классификации авторы учитывали опыт и результаты эффективности лечения пациентов с разными формами ДМО, что позволяет прогнозировать успех лазерного вмешательства.
Интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза
Последние годы офтальмология переживает настоящую революцию в подходах к диагностике и лечению патологии сетчатки, в частности к лечению диабетического макулярного отека. Это связано с практически одномоментным появлением оптической когерентной томографии, позволяющей точно оценивать динамику отека сетчатки и интравитреальных инъекций различных препаратов, в частности ингибиторов эндотелиального фактора роста (VEGF), которые подавляют рост новообразованных сосудов и эффективно уменьшает транссудацию из сосудистого русла сетчатки [29]. В настоящее время в лечении диабетического макулярного отека широко применяются следующие ингибиторы ангиогенеза: бевацизумаб (Авастин, Roche), ранибизумаб (Луцентис, Novartis Pharma), афлиберцепт (Regeneron, Pharmaceuticals/Sanofi–Aventis), пегаптаниб натрия (Макуген, Pfizer) [74, 75, 104, 133, 136, 159, 213].
Ранибизумаб является антигенсвязывающим фрагментом моноклонального антитела к эндотелиальному фактору роста A (VEGF-A) человека [15, 51, 133], который блокирует взаимодействие всех изоформ VEGF-A с рецепторами на поверхности клеток эндотелия (VEGR1 и VEGR2). Следствием этого является снижение пролиферации эндотелия сосудов и ингибирование неоваскуляризации [138]. В 2006 г. препарат получил одобрение FDA [101] для лечения влажной формы возрастной макулярной дегенерации. Клиническое исследование RESOLVE (фаза II D2201) [197] а также презентация результатов исследования III фазы RESTORE [166], показали, что безопасность использования ранибизумаба при диабетическом макулярном отеке сопоставима с ранее полученными данными у больных с неоваскулярной ВМД [136]. При сравнении с группой, получавшей плацебо, у пациентов с различными дозировками ранибизумаба к концу 3 года отмечалось повышение остроты зрения и уменьшение толщины сетчатки в центральной зоне. Комбинированное применение ингибитора ангиогенеза и лазерной фотокоагуляции позволяет получить сопоставимые с монотерапией ранибизумабом функциональные результаты и снизить совокупные расходы на лечение пациентов с ДМО [160].
Пегаптаниб натрия (макуген) представляет собой модифицированный олигонуклеотид, селективно связывающийся и обладающий высоким сродством к изоформе VEGF165, подавляя его активность. VEGF165 встречается только при патологической глазной неоваскуляризации [164]. Важной чертой пегаптаниба натрия является отсутствие иммуногенности. Пегаптаниб был одобрен FDA для лечения влажной или неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации (ВМД) в 2004 г. В России препарат не зарегистрирован.
Бевацизумаб (авастин) – рекомбинантные моноклональные IgG1 антитела, которые селективно связываются с VEGF и ингибируют его биологическую активность [220]. Бевацизумаб содержит человеческие каркасные участки с определяющими комплементарность участками гиперхимерного антитела мыши, которые связываются с VEGF. Интравитреальные инъекции бевацизумаба широко проводятся вне зарегистрированных показаний («off-lable») офтальмологами стран Америки и Европы. Препарат сертифицирован в Белоруссии для интравитреального введения при возрастной макулярной дегенерации и ДМО.
Афлиберцепт (Айлеа) – «VEG-ловушка» – представляет собой рекомбинантный химерный белок, блокирующий все изоформы VEGF [85, 206]. Он обладает большим сродством к VEGF, чем моноклональные антитела. Афлиберцепт имеет более длинный период полувыведения, чем ранибизумаб, однако надежды на возможность более редких инъекций афлиберцепта без утраты эффекта лечения не оправдались.
Несмотря на высокую активность терапии препаратами, блокирующими фактор роста сосудистого эндотелия, применение их имеет ряд недостатков, главным из которых является необходимость повторных инъекций. Так, по данным группы исследователей, 20,5% пациентов нуждается как минимум в двух введениях бевацизумаба, а 7,7% – в трех введениях бевацизумаба для достижения хорошего терапевтического эффекта при диабетическом макулярном отеке [82, 164]. При давнем анамнезе существования ДМО отек сетчатки регрессирует после 1-20 инъекций ингибитора ангиогенеза. Данный способ лечения является инвазивным, большое количество повторных инъекций содержит риск развития серьезных местных осложнений: эндофтальмита, гемофтальма, катаракты, отслойки сетчатки [27, 30].
С целью уменьшения количества инъекций в полость стекловидного тела в настоящее время разрабатываются комбинированные методы лечения, которые сочетают разные механизмы воздействия на ключевые патогенетические механизмы развития ДМО. Одним из наиболее перспективных направлений комбинированной терапии, считается комбинирование интравитреального введения препаратов анти-VEGF действия и лазеркоагуляции сетчатки. Такое комбинированное лечение широко применяется во многих офтальмологических клиниках мира и позволяет существенно сократить совокупные расходы на лечение пациентов с ДМО.
Сравнительный анализ эффективности пороговой лазерной коагуляции по методике модифицированной «решетки» (mETDRS, 532 нм) и субпороговой микрофотокоагуляции высокой плотности (810 нм) в лечении ДМО
Пороговая лазеркоагуляция по методике «решетки» выполнялась «зеленым» Nd:YAG лазером (532 нм). Параметры пороговой лазерной коагуляции подбирались индивидуально, в зависимости от выраженности отека, пигментации макулярной области и степени прозрачности оптических сред. Лазеркоагуляция по методике «решетки» проводилась стандартным «зеленым» лазером при следующих параметрах: длительность импульса – 0,1 с, диаметр пятна облучения – 100 мкм, интервал между ожогами – в 1 диаметр ожога, мощность излучения лазера 70-130 мВт. Полученные коагуляты соответствовали 2 степени яркости ожога по L Esperance F.A. (1985).
Общее количество ожогов – 400-800. Коагуляты наносились в пределах зоны отека сетчатки в 500-3000 мкм от центра макулы. В случае массивного отложения твердых экссудатов ожоги располагались в 1-3 ряда по их периметру и в просветах между ними.
Субпороговая микрофотокоагуляция высокой плотности выполнялась инфракрасным лазером (810 нм) по всей площади отека при высокой плотности нанесения лазерных импульсов (интервал между лазерными аппликациями в 0-1 диаметр пятна облучения, допускался конфлюэнтный характер нанесения лазерных аппликаций). Основному этапу лечения предшествовал предварительный подбор энергетических параметров лазерного воздействия. Тестирование лазерного ожога производилось на наиболее пигментированных участках глазного дна вблизи сосудистых аркад до получения едва видимого порогового ожога. После этого мощность излучения лазера уменьшалась на 20-30% и повторно тестировалась на наиболее пигментированных участках сетчатки в перимакуле. Облучение сетчатки ближе 350 мкм от центра макулы не проводилось. Применялись следующие параметры облучения: 10% рабочий цикл, экспозиция 0,3 с, диаметр пятна 100 мкм, количество лазерных ожогов 600-800.
Для оценки динамики макулярного отека после проведения обеих методик лазерного лечения изучались следующие характеристики отека: максимальная высота отека и центральная толщина сетчатки. Динамика ОКТ морфометрических показателей в группе микрофотокоагуляции высокой плотности через 2 и 4 месяца после лечения представлены в таблице 6.
Как следует из таблицы 6, после проведения лечения по методике микрофотокоагуляции высокой плотности отмечено достоверное уменьшение максимальной высоты сетчатки относительно показателей до лечения в сроки 2 и 4 месяца (p 0,001). Центральная толщина сетчатки достоверно в данные сроки не изменялась (р=0,38 и 0,44).
В контрольной группе пациентов, которым проводилась лазерная пороговая коагуляция по методике «решетки» (532 нм) так же была изучена динамика ОКТ морфометрических параметров сетчатки и показателей МКОЗ (таблицы 8, 9).
Как следует из таблицы 8 после проведения лечения по методике пороговой лазерной коагуляции (532 нм) отмечена тенденция к уменьшению максимальной высоты отека сетчатки через 2 месяца (р=0,056) и значимая динамика снижения максимальной высоты отека через 4 месяца (р=0,0023). Временное увеличение центральной толщины сетчатки через 2 месяца, вероятно, можно объяснить реакцией на более агрессивное лазерное воздействие, проводимое в пороговом режиме (p=0,0002).
Результаты динамики МКОЗ до и в сроки 2, 4 месяца после лечения, (таблица 9) так же свидетельствуют об отсутствии различий относительно показателя до лечения.
На финальном этапе реализации первой задачи данного исследования проведен сравнительный анализ МКОЗ и ОКТ-морфометрических показателей динамики отека сетчатки в сроки 2 и 4 месяца в контрольной группе больных, которым проведено лечение по методике пороговой лазерной коагуляции (532 нм) и группе сравнения после проведения микрофотокоагуляции высокой плотности (810 нм). В таблице 10 представлены результаты проверки однородности сравниваемых групп с использованием критерия Краскела-Уоллиса, которые свидетельствуют, что до лечения они были равнозначны по всем сравниваемым параметрам: МКОЗ (р=0,135), максимальной высоте отека (р=1,0) и центральной толщине сетчатки (р=0,96).
Согласно полученным данным (таблицы 11, 12, рисунки 4, 5, 6) группы не имели статистически достоверных различий по показателю МКОЗ на сроке 2 месяца и 4 месяца (р=1,0). Через 2 месяца после лазерного вмешательства операции группы значимо отличались по показателю центральная толщина сетчатки (p=0,0008); через 4 месяца после операции группы значимо не различались по всем ОКТ- параметрам.
Таким образом, изучение эффективности проведения стандартной пороговой (532 нм) и субпороговой (микрофотокоагуляции высокой плотности, 810 нм) методик лазерного лечения диабетического макулярного отека показало, что при использовании обеих методик имело место достоверное уменьшение максимальной высоты отека через 2 и 4 месяца после лечения. Так, через 2 месяца в группе диодной микрофотокоагуляции высокой плотности (810 нм) максимальная высота отека сетчатки составила – 362,92±57,42, через 4 месяца – 371,83±67,08 мкм. В группе пороговой лазерной коагуляции (532 нм) через 2 и 4 месяца имели место следующие показатели максимальной высоты отека сетчатки: 407,0±101,75 и 400,44±88,68 мкм соответственно. При сравнительной оценке данных параметров в исследуемых группах нами не получено достоверных различий изменения высоты отека сетчатки и МКОЗ, что свидетельствует о сопоставимости эффекта данных методик в лечении диабетического макулярного отека.
Полученные результаты отражают тот факт, что субпороговая микрофотокоагуляция высокой плотности является эффективным методом лечения ДМО. Как уже было отмечено, данная технология требует специального оборудования и квалификации специалиста, владеющего данной технологией. Это послужило основанием для разработки нового малоинвазивного метода лечения ДМО с применением инфракрасного лазера, имеющегося в оснащении лазерных кабинетов в соответствии приказом Минздрава России от 12.11.2012 № 902н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты» (Зарегистрировано в Минюсте России 13.12.2012 № 26116).
Анализ эффективности использования инфракрасной субпороговой лазерной коагуляции высокой плотности в сравнении с микрофотокоагуля-цией высокой плотности (810 нм) в лечении ДМО
Для сравнения эффективности субпороговых методов инфракрасного лазерного воздействия (микрофотокоагуляции и лазерной коагуляции высокой плотности) была сформирована основная группа исследования. В данной группе пациентам была проведено лазерное лечение по разработанной методике лазерной коагуляции высокой плотности (810 нм).
Для сравнения однородности группы субпороговой лазерной коагуляции высокой плотности и микрофотокоагуляции высокой плотности использовался критерий Краскела-Уоллиса. Данные представлены в таблице 15, отражают равнозначность обеих групп до лечения по критериям: МКОЗ (р=1,0), максимальной высоте отека (р=1,0), центральной толщине сетчатки (р=1,0) и площади макулярного отека (р=0,55).
Для оценки эффективности лечения диабетического макулярного отека по методике субпороговой лазерной коагуляции высокой плотности в сроки 2 и 4 месяца, были изучены следующие параметры: МКОЗ, максимальная высота отека, центральная толщина сетчатки. Кроме того в основной группе и группе сравнения проводилась оценка динамики площади макулярного отека, которая определялась с использованием программы Photoshop СС (MS Office).
Результаты динамики МКОЗ после проведения субпороговой лазерной коагуляции высокой плотности в лечении ДМО (таблица 16) свидетельствуют об отсутствии достоверных различий относительно показателя до лечения в сроки 2 и 4 месяца.
Оценка динамики макулярного отека (максимальная высота, центральная толщина и площадь отека) после проведения разработанной методики представлены в таблице 17 и наглядно отражены на рисунках 13-15.
Как следует из таблицы 17 после проведения лечения по методике субпороговой лазерной коагуляции высокой плотности отмечено достоверное уменьшение максимальной высоты отека сетчатки в сроки 2 и 4 месяца. Динамика центральной толщины сетчатки статистически значимо уменьшалась в сроки 2 месяца (р=0,00248), через 4 месяца данный показатель не имел статистически достоверных различий в сравнении с данным «до лечения» (р=0,26). Обращает внимание, что площадь отека значимо изменялась относительно показателя до лечения через 2 и 4 месяца.
На заключительном этапе данного исследования был проведен сравнительный анализ ОКТ-морфометрических показателей отека сетчатки и динамики МКОЗ в сроки 2 и 4 месяца у пациентов основной группы, которым был проведено лечение по методике субпороговой лазерной коагуляции высокой плотности (810 нм) и группы сравнения, где выполнялась микрофотокоагуляции высокой плотности (810 нм). Данные представлены в таблице 18, 19 и на рисунках 16-18.
Как показал сравнительный анализ динамики МКОЗ, в обеих группах не имеется статистически достоверных различий в разные сроки после проведения лазерного лечения ДМО с использованием субпороговых методов лечения.
Сравнительный анализ ОКТ-морфометрических показателей динамики макулярного отека при проведении микрофотокоагуляции высокой плотности (810 нм) и субпороговой лазерной коагуляции высокой плотности (810 нм) показал сопоставимость ОКТ параметров относительно показателя до лечения и отсутствие различий в динамике регресса макулярного отека между группами.
В качестве клинического примера эффективности применения методики субпороговой инфракрасной коагуляции высокой плотности приводим одно из долговременных наблюдений. Клинический пример.
Пациент П., 45 лет проходил лечение в лазерном центре по поводу диабетического макулярного отека.
Диагноз – Непролиферативная диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек (фокальный тип). Сахарный диабет 2 типа с 2009 года. Пациент компенсирован по показателям артериального давления и уровня глюкозы в крови.
МКОЗ OS = 0.7 ВГД OS = 19 мм рт. ст.
OS: Спокойный, отделяемого нет, передний отрезок без особенностей, факосклероз, умеренная степень деструкции стекловидного тела. Глазное дно: Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, экскавация физиологическая, артерии умеренно сужены, местами извиты, частично склерозированы, артерио-венозное соотношение равно 1:3. Вены неравномерного калибра. В макулярной зоне твердые экссудаты, микрогеморрагии, микроаневризмы, отек сетчатки.
Пациенту было проведено лазерное лечение диодным лазером 810 (нм) по методике субпороговой лазерной коагуляции высокой плотности. Через 2 месяца после лечения был отмечен частичный регресс макулярного отека в месте проведения лечения (рисунок 19).
Через 2,5 года – полный регресс макулярного отека, рассасывание твердых экссудатов (рисунок 20, 21). По данным ФАГ через 2,5 года отмечается отсутствие атрофических изменений в пигментном эпителии в зоне проведения субпороговой лазерной коагуляции высокой плотности.
Для изучения показаний к проведению субпороговых методик при лечении плоского ДМО изучена частота полного регресса отека сетчатки после одного сеанса микрофотокоагуляции высокой плотности и субпороговой лазерной коагуляции высокой плотности, которая в группах сравнения составила 20,8% и 20,69% соответственно.