Иммуно-морфологические особенности теноновой капсулы и клинико-функциональные характеристики детей с миопией Ворокутова Ольга Владимировна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы 14

1.1. Роль соединительнотканных структур глаза в этио -патогенезе близорукости 14

1.2. Анатомо-физиологическая характеристика соединительнотканных образований глазницы 23

1.3. Морфофункциональная характеристика теноновой капсулы 26

1.4. Использование современных методов проточной цитометрии в исследовании структур органа зрения 31

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 36

2.1. Клинический материал исследования 36

2.2. Офтальмологические методы исследования 38

2.3. Клинико-иммунологическое исследование 42

2.4. Метод проточной цитометрии 44

2.5. Статистическая обработка результатов исследования 46

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 47

3.1. Морфофункциональные и клинико-иммунологические характеристики детей с миопией средней степени 47

3.1.1. Ретроспективный анализ анамнестических данных детей с миопией средней степени до выявления у них признаков миопии 47

3.1.2. Антропометрическая и клинико-иммунологическая характеристика детей с миопией средней степени в зависимости от ее течения 51

3.1.3. Характеристика клинико-функциональных параметров органа зрения при миопии средней степени в зависимости от ее течения 58

3.1.4. Характеристика клеточного состава теноновой капсулы при миопии средней степени в зависимости от ее течения з

3.2. Морфофункциональные и клинико-иммунологические характеристики детей с миопией высокой степени 78

3.2.1. Ретроспективный анализ анамнестических данных детей с миопией высокой степени до выявления у них признаков миопии 78

3.2.2. Антропометрическая и клинико-иммунологическая характеристика детей с миопией высокой степени в зависимости от ее течения 82

3.2.3. Характеристика клинико-функциональных параметров органа зрения при миопии высокой степени в зависимости от ее течения 88

3.2.4. Характеристика клеточного состава теноновой капсулы при миопии высокой степени в зависимости от ее течения 97

3.3. Корреляционные взаимосвязи морфофункциональных и клинико-иммунологических показателей у детей с миопией 106

Заключение 116

Выводы 119

Практические рекомендации 121

Список литературы 1

• Анатомо-физиологическая характеристика соединительнотканных образований глазницы
• Клинико-иммунологическое исследование
• Антропометрическая и клинико-иммунологическая характеристика детей с миопией средней степени в зависимости от ее течения
• Характеристика клинико-функциональных параметров органа зрения при миопии высокой степени в зависимости от ее течения

Введение к работе

Актуальность темы. Прогрессирующая близорукость, приводя к серьезным необратимым изменениям в глазу и значительной потере зрения, является одной из самых частых причин слепоты во всем мире среди детского населения. В нозологической структуре инвалидности как первичной, так и повторной дегенеративная миопия составляет 10,6/23,3% (Либман Е.С., Рязанов Д.П., 2014). По данным В.В. Нероева (2014) в структуре заболеваний глаза среди детского населения, как и среди взрослого, продолжает лидировать миопия – 34% (2,1 млн случаев, 4501,2 на 100 тыс. населения). Э.И. Сайдашева (2013) сообщает, что рост детской близорукости за последние 5 лет составил с 40,8 до 46,2.

Интерес ученых к проблеме возникновения и прогрессирования приобретенной миопии со временем не ослабевает. Благодаря возможностям современной технике получены ценные данные о биомеханических и структурных изменениях оболочек миопического глаза, что, несомненно, расширило представление о патогенезе миопии. Но, несмотря на достигнутые успехи, остается ряд нерешенных вопросов, таких как: сдвиг миопизации детей в более ранний возраст, малая эффективность консервативных методик лечения миопии, а также продолжающееся прогрессирование миопии после проведенных склероукреп-ляющих операций. Все эти проблемы нуждаются в дальнейшей разработке.

Степень разработанности темы диссертации. В последние годы появились сообщения о нарушениях в иммунном статусе больных с близорукостью. У больных с миопией обнаружены закономерные изменения иммунного статуса, как на местном, так и на системном уровне, а также в зависимости от степени миопии. Так, у лиц с близорукостью в 58,5-70,0% случаев отмечены клинические признаки вторичной иммунной недостаточности (ВИН) (Аубакирова А.Ж. и др., 2001; Рабаданова М.Г., 2001; Сахарова С.В., 2006; Петров С.А., Суховей Ю.Г., 2007; Петров С.А., 2009; Свирчевский И.В. и др., 2012). В литературных источниках мы не обнаружили четких сведений о наличии признаков ВИН у детей в период, предшествующий формированию у них миопии, что может являться весьма актуальным в плане определения факторов риска развития близорукости у детей.

По мнению ряда авторов немаловажное значение в этиопатогенезе приобретенной близорукости имеет дисплазия соединительной ткани (ДСТ) (Петров С.А., Суховей Ю.Г., 2007; Кулешова О.Н., 2008; Обрубов С.А. и др., 2008, 2009; Богинская О.А. и др., 2012; Даутова З.А. и др., 2014). При миопии отмечено на-

личие внешних и внутренних фенотипических признаков ДСТ, распространенность которых по данным различных исследователей достигает 80%. Рассматривая ДСТ в пространстве системогенеза, которая проявляется диспластикоза-висимыми нарушениями функций всех органов и систем организма и, в первую очередь, антропометрическими изменениями растущего организма ребенка, возникла необходимость, используя методы индексов, определить антропометрические характеристики и клинико-функциональное состояние детей, и определить степень выраженности этих нарушений в зависимости от степени приобретенной миопии. В изученной литературе подобных сравнительных исследований не проводилось, а всестороннее изучение диспластических процессов соединительной ткани при миопии помогает в понимании ее патогенеза.

Склеральному фактору в патогенезе миопии отводится большая роль, а именно изменению структуры и функции коллагена склеры (Аветисов ЭС., 2002). Проведенные комплексные фундаментальные исследования склеры и те-ноновой капсулы позволили обнаружить схожие патологические изменения этих оболочек в норме и при прогрессирующей миопии, что позволило использовать образцы теноновой капсулы в качестве ценного объекта исследования патогенетических механизмов развития близорукости (Иомдина Е.Н. и др., 2005, 2007-2010; Кварацхелия Н.Г., 2010; Игнатьева Н.Ю., 2011; Данилов Н.А., 2011; Iomdina E.N. et al., 2008). Анализ литературных источников убедил нас, что тенонова капсула при миопии уже исследовались методами дифференциальной сканирующей калориметрии, электронной и многофотонной микроскопии, инфракрасной спектроскопии, а также биохимическими методами (Игнатьева Н.Ю., 2011; Данилов Н.А., 2011). Однако, число и функциональное состояние клеток соединительной ткани теноновой капсулы, одним из многочисленных представителей которых является фибробласт, синтезирующий компоненты внеклеточного матрикса, ранее не изучалось. Безусловно, изучение количественной и качественной характеристики клеточного состава теноновой капсулы расширит представление о патогенетических процессах, происходящих в соединительнотканных оболочках глаза при миопии. Данные параметры позволяет оценивать новый высокоточный метод исследования – метод проточной цитометрии, ранее в подобных исследованиях не применявшийся.

Поэтому работа в данных направлениях имеет не только научное, но и практическое значение как для профилактики формирования усиленного типа рефракции у детей, так и для предупреждения прогрессирования уже

приобретенной близорукости, и, нет сомнений в том, что новые факты, полученные в ходе исследования иммунного компонента в патогенезе приобретенной прогрессирующей миопии, расширяют возможности лечебно-профилактических подходов в предупреждении прогрессирования миопии.

Цель исследования. Изучение иммуно-морфологических особенностей клеточного состава теноновой капсулы и их связь с клинико-функциональными характеристиками детей с миопией средней и высокой степени в зависимости от ее течения.

Задачи исследования.

1. Провести анализ неонатального и иммунного анамнеза у детей до приобретения ими близорукости и установить факторы, определяющие течение миопии средней и высокой степени.

2. Оценить антропометрические характеристики детей, а также клинико-функциональные и морфологические особенности их органа зрения, характеризующие особенности течения миопии средней и высокой степени.

3. Установить иммуно-морфологические особенности клеток теноновой капсулы у детей с миопией средней степени в зависимости от ее течения.

4. Установить иммуно-морфологические особенности клеток теноновой капсулы у детей с миопией высокой степени в зависимости от ее течения.

Научная новизна работы. Впервые определен популяционный и субпо-пуляционный состав клеток теноновой капсулы глаза, в частности, были обнаружены клеточные популяции фибробластов, эндотелиальных клеток, клеток Лангерганса, тучных клеток, моноцитов (макрофагов) и клеток с фенотипом CD49f⁺, а также сформированы нормативные показатели процентного состава клеток теноновой капсулы у детей с эмметропической рефракцией.

Впервые определены характерные особенности изменения популяционно-го и субпопуляционного состава клеток теноновой капсулы глаза у детей в зависимости от степени и характера течения приобретенной миопии.

Впервые установлено, что ВИН у детей до формирования у них миопии (период первого детства и начальный цикл второго детства), а также меньший вес при рождении в сравнении с детьми без миопии могут выступать факторами риска формирования миопической рефракции.

Теоретическая и практическая значимость работы. Результаты проведенного клинико-иммунологического исследования расширяют представление об активном участии иммунной системы в патогенезе приобретенной близору-

кости и обосновывают необходимость определения клинических признаков ВИН у детей с высоким риском формирования у них близорукости.

Использование методов проточной цитометрии в исследовании фенотипов различных клеток теноновой капсулы расширяет возможность проведения прижизненной диагностики состояния фиброзных оболочек глаза в норме и при патологиях рефракции.

Характерные морфофункциональные особенности клеточного состава те-ноновой капсулы при миопии позволяют рекомендовать ее в качестве экспериментальной модели для дальнейшего изучения различных аспектов патогенеза миопии и проводить скрининг новых лекарственных веществ для лечения близорукости.

Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне сравнительного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

5. ВИН отягощает течение миопии, сопровождается удлинением глазного яблока в передне-заднем направлении сверх физиологической нормы и характеризуется снижением в теноновой капсуле клеток Лангерганса (СD207⁺).

6. Миопия высокой степени характеризуется повышенной частотой гонио-дисгенеза, пигментации в углу передней камеры (УПК) глаза и хориоретиналь-ных дегенераций и сопровождается увеличением содержания в теноновой капсуле эндотелиальных клеток с фенотипом CD165⁺CD54⁺HLA-DR⁺.

7. Прогрессирование миопии сопровождается изменениями клеточного состава теноновой капсулы (с высоким коэффициентом аппроксимации линии тренда (R²>0,5)): уменьшением субпопуляций фибробластов, эндотелиальных клеток CD146⁺CD54⁺HLA-DR, клеток Лангерганса CD207⁺CD80HLA-DR⁺,

моноцитов (макрофагов); увеличением числа клеток Лангерганса

CD207⁺CD80⁺HLA-DR⁺.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры клинической лабораторной диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, а также в работу детского офтальмологического отделения и детской поликлиники ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2» г. Тюмени.

Степень достоверности и апробация результатов. Материалы и основные положения диссертации доложены на XX научно-практической конференции офтальмологов по вопросам хирургического и консервативного лечения заболеваний органа зрения (Екатеринбург, 2012); VII терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2013); X научно-практической конференции «Человек Здоровья – сохранение и развитие» (Тюмень, 2013); 48-й Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации» (Тюмень, 2014); Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство. Урал – 2014» (Тюмень, 2014); XV Всероссийском научном форуме им. В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2015); X съезде офтальмологов России (Москва, 2015). Апробация диссертации проведена на заседании Проблемной комиссии при ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, протокол № 4 от 26 ноября 2014 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 4 в печатных изданиях, рекомендованных ВАК. Подана 1 заявка на изобретение: «Способ прижизненного определения морфофункциональных характеристик соединительнотканных оболочек глазного яблока» № 2014144811 от 05.11.2014 г.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор литературы по изучаемой проблеме, определена цель и задачи исследования. Самостоятельно выполнено клинико-анамнестическое исследование, разработаны статистические карты и базы данных. Автор обеспечила забор материала теноновой капсулы, участвовала в подготовке и проведении цитомет-рического исследования образцов тканей совместно с научными сотрудниками ФГБУН ТюмНЦ СО РАН. Активно участвовала в анализе результатов исследования, их докладов и научных публикаций, а также во внедрении их в практику.

Соответствие диссертации Паспорту научной специальности. В соответствии с формулой специальности 14.01.07 – «глазные болезни (медицинские науки)», включающей в себя изучение болезней, патологии глаза, век и слезных органов, разработку методов их диагностики, лечения и профилактики, в диссертационном исследовании изучен клеточный состав теноновой капсулы глаза, его изменения в зависимости от степени и характера течения приобретенной миопии и взаимосвязь этих изменений с клинико-функциональным состоянием

детей с близорукостью.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 62 таблицами и 6 рисунками. Список литературы содержит 212 источников, из них 108 – отечественных и 104 – иностранных.

Анатомо-физиологическая характеристика соединительнотканных образований глазницы

Миопия - наиболее распространенный вид патологии рефракции. Исследования последних лет все больше убеждают в том, что близорукость из оптического дефекта может превратиться в серьезную болезнь глаза, если в организме имеются для этого потенциальные благоприятствующие условия [Аветисов Э.С., 2002].

В настоящее время в России используют клиническую классификацию близорукости, разработанную Э.С. Аветисовым. В ней миопия распределяется по степени, равенству или неравенству величины рефракции обоих глаз, наличию или отсутствию астигматизма, возрастному периоду возникновения, характеру течения, наличию или отсутствию осложнений.

Особо обращает на себя внимание приобретенная близорукость средней и высокой степени, имеющая прогрессирующий характер течения и обуславливающая наличие хориоретинальных и витреохориоретинальных осложнений, самым грозным из которых является отслойка сетчатки.

По данным многочисленных исследований [Katz J., Tielsch J.M., Sommer A., 1997; Kempen J.H. et al, 2004; Gilmartin В., 2004; Morgan I., Rose K., 2005; S.Vitale et al, 2008; Terri L., Young M.D., 2009; Anstice N.S., Phillips J.R., 2011; Guggenheim J.A. et al., 2012], распространенность миопии среди взрослого населения США и Западной Европы составляет от 25% до 50%, а в популяциях стран Востока - от 50% до 70% населения, достигая в некоторых районах Юго-Восточной Азии (в Гонконге и Сингапуре) 80% [Wong T.Y et al., 2002; Saw S.M., 2003; Gilmartin В., 2004; Morgan I., Rose K., 2005; Terri L., Young M.D., 2009; Guggenheim J.A. et al, 2012].

Социальная значимость проблемы определяется тем, что осложненная близорукость развивается у лиц самого трудоспособного возраста. Среди инвалидов по зрению 22% составляют лица молодого возраста, основной причиной инвалидности у которых явилась осложненная высокая близорукость [Катаргина Л.А., 2012]. В США в 8,8% случаев среди взрослого населения и у 5,6% школьников причиной слепоты является дегенеративная миопия [Terri L., Young M.D., 2009].

Принято выделять две формы миопии - простую (школьную, физиологическую) и патологическую (прогрессирующую, осложненную, «миопическая болезнь»), которые по мнению В.В. Волкова (1976) достаточно четко различаются между собой. Первая, как правило, возникает в школьном возрасте и связана с напряженной работой на близком расстоянии, не превышает 3,0 дптр и не сопровождается функциональными нарушениями и развитием осложнений, представляя собой биологический вариант развития глаза, как адаптивная реакция в условиях зрительной работы вблизи. Вторая форма, для которой предлагают термин «миопическая болезнь», является наследственным или врожденным заболеванием, сочетается с пороками развития соединительной ткани и имеет высокую степень прогрессирования, характеризуется значительным удлинением переднезаднеи оси глаза, различными патологическими изменениями на глазном дне, которые в конечном итоге могут приводить к инвалидности [Волков В.В., 1976; Волков В.В., Никитин И.М., 1978; Сомов Е.Е., Бржеский В.В., 1998; Винецкая М.И. и др., 2000; Аветисов Э.С., 2002; Тарутта Е.П., 2006; АриткуловаИ.В., 2007].

В патогенезе миопии можно выделить различные анатомо-физиологические факторы, при этом степень влияния каждого из них на патологические процессы весьма вариабельна и до конца не изучена [Бородина Н.В., Карапетян А.Т., 2012; Damian Czepita, 2014].

Существует много гипотез происхождения близорукости, но наиболее полно раскрывает причину приобретенной миопии трехфакторная теория, разработанная Э.С. Аветисовым. Где основными звеньями патогенеза являются наследственная предрасположенность, несоответствие между возможностями ослабленного аккомодационного аппарата глаза и зрительной нагрузкой, ослабление прочностных свойств склеры.

В последние годы проводятся различные экспериментальные исследования по изучению биомеханических, морфологических и биохимических свойств склеры миопических и немиопических глаз. Это обусловлено тем, что дисплазия соединительной ткани структур органа зрения является основным фактором, определяющим прогрессирование миопии.

Так, при сравнительном изучении биомеханических свойств склеры миопических глаз установлено, что в глазах с высокой миопией отмечено заметное истончение склеры, особенно в заднем отделе, установлено снижение прочности склеры в экваториальном поясе и в области заднего полюса [Аветисов Э.С., Иомдина Е.Н., 2001; Тарутта Е.П., 2001; Тарутта Е.П. и др., 2013; Pedinielli A. et al, 2013; McBrien N.A., 2013; Campbell I.C., Coudrillier В., Ethier С Ross, 2014; Jonas J.B., XuL., 2014].

Ультразвуковые исследования акустической плотности склеры (АПС) позволили сформировать критерии прогноза прогрессирования близорукости. По результатам исследования 74 глаз у пациентов с приобретенной миопией высокой степени и 80 глаз у пациентов с врожденной миопией высокой степени в возрасте от 8,5 до 17 лет (средний возраст 11,5 года) Е.П. Тарутта с соавт. (2013) установила, что показатели биомеханических свойств корнеосклеральной капсулы - акустическая плотность склеры в зоне экватора и заднего полюса и коэффициент ригидности глаза снижены по сравнению с соответствующими показателями глаз с эмметропией, а также установлена связь снижения АПС с увеличением переднее-задней оси глаза у пациентов с миопией высокой степени как приобретенной (КК = -0,5 при р 0,01), так и врожденной (КК = -0,61 при р 0,01). В 2013 году Е.П. Тарутта с соавт. опубликовала результаты 10-летнего динамического наблюдения за пациентами с миопией, в котором обнаружена связь АПС с формированием периферической витреохориоретинальной дистрофии (ПВХРД). В ходе многолетнего динамического наблюдения за одной и той же группой больных выявлено, что все формы ПВХРД, свойственные осложненной миопии появляются, как правило в первой половине II декады жизни, а особенно активно в возрасте 12-15 лет. Установлено, что снижение биофизических свойств склеры - в данном случае ее акустической плотности -ассоциируется с более быстрым прогрессированием близорукости, более частым и ранним возникновением дистрофических изменений на периферии глазного дна у детей и подростков [Тарутта Е.П. и др., 2013].

Зарубежными исследователями выявлена корреляция объема хориоидеи, рассчитанного при помощи оптического когерентного томографа, и передне-задней оси глаза, что позволило сделать вывод об уменьшении метаболической поддержки хориоидеи у пациентов с миопией высокой степени [Barteselli G., Chhablani J., El-Eman S., 2013].

Электронно-микроскопические исследования склеры [Булатов Р.Т., 1997; Аветисов Э.С., 2002; Думброва Н.Е., Бушуева Н.Н., Абу Арифе Шариф Хосни, 2001; Кулешова О.Н., 2008; Тао Y. et al, 2013; Li Н.Н. et al., 2014] показали наличие процесса микрофибриллярного расщепления коллагена и разрушение основной цементирующей субстанции склеры - протеогликановых комплексов с освобождением гликозаминогликанов, стабилизирующих соединительнотканные структуры, снижение уровня поперечных связей «сшивок», стабилизирующих коллагеновое волокно. И чем выше степень миопии, тем глубже процесс деструкции коллагена. Биохимические исследования склеры при миопии также подтвердили снижения содержания в ней гликозаминогликанов и общего коллагена [Аветисов Э.С., 2002].

В связи с лидирующим местом склерального фактора в патогенезе близорукости, актуальными остаются вопросы, связанные с дальнейшим изучением особенностей метаболизма соединительной ткани.

По данным авторов [Чемоданов В.В., Буланкина Е.В., Горнаков И.С, 2002] дисплазия соединительной ткани в детской популяции составляет около 35%. Высокая частота синдрома соединительнотканной дисплазии у больных с миопией связана с едиными патофизиологическими процессами, протекающими в соединительной ткани всех органов и систем и приводящими к развитию ассоциированных заболеваний [Науменко Е.И., 2002; Корнопелева Л.С., 2003; Тарасова А.А., 2006; Богинская О.А. и др., 2012].

Вопросу о связи миопии с общим состоянием организма посвящено большое число работ. Есть мнение, что на функцию аккомодации оказывает влияние наличие общих нарушений в организме и заболеваний, и их своевременная диагностика и комплексный подход в лечении как самой миопии, так и сопутствующей патологии, положительно сказывается на течении близорукости [Коновалова О.С, Починок Е.М., 2007; Обрубов С.А. и др., 2008; К.Ю. Еременко, Л.Е. Федорищева, Н.Н. Александрова, 2011; Свирчевский И.В. и др., 2012].

Высказано предположение, что прогрессирование миопии связано с полиорганной недостаточностью, обуславливающей гемодинамические, метаболические нарушения с развитием системной тканевой гипоксии и дистрофических изменений [Рабаданова М.Г., 2001].

Клинико-иммунологическое исследование

Существенные изменения, дегенеративные по своему характеру, возникают в центральной части глазного дна и являются следствием растяжения заднего полюса глазного яблока [Аветисов Э.С., 2002]. Поэтому, для оценки хориоретинальных изменений, протекающих по центральному типу была использована классификация Э.С. Аветисова и Л.П. Флика (1974), которая основана на оценке состояния ДЗН и околодисковой зоны, а также состояния желтого пятна и подразумевает 5 стадий.

Особо важное значение при миопии имеет оценка периферических отделов сетчатки. Для оценки состояния крайней периферии использовалась классификация, предложенная Ю.А. Иванишко с соавт. (2003), предлагающая следующие виды деления дистрофий: - по патоморфологии процесса: периферические хориоретинальные дистрофии (ПХРД) и периферические витреохориоретинальные дистрофии (ПВХРД), - по наиболее вероятному прогнозу: А - дистрофии, очень редко приводящие к разрывам и отслойке сетчатки; В - «условно» предотслоечные; С - «облигатно» предотслоечные дистрофии, - по степени выраженности изменений: I - V стадии. У обследованных нами детей с миопией в основном ПХРД были представлены гиперпигментациями по типу «след медведя», «жемчужинами» у зубчатой линии, параоральными кистами, «закрытыми оральными бухтами». ПВХРД были представлены «инееподобными» дегенерациями, витреоретинальными «хвостами», дегенерациями по типу «следа улитки», а также «решетчатыми» дегенерациями. Одним из клинически важных видов ПВХРД является именно решетчатая дегенерация сетчатки, ввиду ее участия в патогенезе регматогенной отслойки сетчатки [Бойко Э.В., Суетов А.А., Мальцев Д.С., 2014].

Гониоскопия проводилась по общепринятой методике с использованием 3-х зеркальной линзы Гольдмана LG5 производства «Олис», Санкт-Петербург [Волков В.В., Горбань А.И., Джалиашвили О.А., 1971]. Состояние угла передней камеры оценивали, опираясь на классификацию ширины угла по Шафферу (1960, 1962) и степени пигментации по Шейе(1957) [Олвэрд У.Л.М.,ЛонгмуаР.А., 2013]: а) ширина УПК по Шафферу: широкий 35-45, средней ширины 20-35, узкий 20, щелевидный 10, закрыт 0; б) степень пигментации по Шейе: 0-1-2-3-4. Отсутствие пигмента в трабекуле обозначают цифрой - 0; слабую пигментацию её задней части - 1 балл; интенсивную пигментацию той же части -2; интенсивную пигментацию всей трабекулярной зоны - 3 балла; интенсивную пигментацию всех структур УПК - 4 балла.

В клинической картине близорукости, в большей степени для прогнозирования возможных осложнений, немаловажное значение имеет состояние угла передней камеры глаза. При миопии часто встречается синдром пигментной дисперсии, гониоскопическая картина при котором характеризуется плотной темной пигментацией на трабекулярной сети и по всему углу. Часто пигмент откладывается кпереди от линии Швальбе в виде линии Сампаолези, являющейся неспецифическим признаком усиленной пигментации [Олвэрд У.Л.М., Лонгмуа Р.А., 2013].

Термометрия глазного яблока в области проекции цилиарного тела проводилась согласно рационализаторским предложениям № 295 от 22.06.1999 г. и № 312 от 23.02.2001 г. медицинским цифровым термометром с акустическим сигналом фирмы GRAHAM-FIELD, Inc. Hauppauge, NY 11788 Model: 05-HT 1856C-1R [Антончик С.Л., 2005].

Для постановки диагноза у пациентов с миопией мы опирались на клиническую классификацию близорукости, предложенную Аветисовым Э.С. (2002), позволяющую в каждом конкретном случае установить развернутый диагноз, определить динамику процесса, рациональную тактику лечения, его эффективность и прогноз.

Клинико-иммунологическое исследование С целью определения вторичной иммунной недостаточности (ВИН) у обследованных детей и подростков с миопией, а также с группой контроля, заполнялась анкета для выявления вирусных, бактериальных и грибковых инфекций, частоты их встречаемости, характера и длительности их течения. Кроме того, для детей с миопией заполнялась аналогичная анкета, дающая представление о признаках ВИН до момента выявления у них миопии. Анкета для выявления клинических признаков ВИН разработана в НИИ клинической иммунологии СО РАМН (программный пакет «Советующая экспертная система: вторичные иммунодефицита» 1992 (версия 1,2) - НИИ КИ СО РАМН).

В группу ВИН были включены лица, страдающие повторными острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) с частотой возникновения в зависимости от возраста: для детей в возрасте 2-3 лет - 6 раз и более в год, в возрасте 4 лет - 5 раз и более в год, 5-6 лет - 4 раза и белее в год, старше 7 лет - 3 раза и более в год [Петров С.А., Суховей Ю.Г., 2007; Петров С.А., 2009]. Кроме того, учитывались и другие клинические характеристики течения заболевания: длительность (более 7 дней) и тяжесть течения, отсутствие эффекта от проводимой адекватной терипии, сохранение после выздоровления остаточных явлений в виде выраженной слабости, повышенной утомляемости, снижения работоспособности [Петров С.А., 2009]. Образец анкеты:

Антропометрическая и клинико-иммунологическая характеристика детей с миопией средней степени в зависимости от ее течения

Известно, что CD44 является маркером фибробластных клеток и представляет собой интегральный клеточный гликопротеин, который является рецептором для гиалуроновой кислоты, а также для некоторых других лигандов, таких как остеопонтин, коллаген и матриксная металлопротеиназа. При этом присоединение к CD44 хондроитинсульфата обеспечивает связывание данного рецептора с фибронектином, ламинином и коллагеном (типа I, IV, VI, XIV), а присоединение гепарансульфата - презентацию факторов роста. В тандеме с CD80 обеспечивается костимулирующий сигнал, необходимый для активации фибробластов [Sackstein R., 2011].

Как видно из таблицы 29, при миопии средней степени количество CD45 CD14 CD44+ позитивных клеток остается неизменным. Однако их функциональная активность значительно снижается. Об этом свидетельствует значительное снижение CD45 CD14 CD44+CD80+ субпопуляции фибробластов (1,1+0,21% по сравнению с 2,0+0,06% при р 0,001), способных синтезировать внеклеточный матрикс, состоящий из гликопротеинов, основными из которых являются коллаген, протеогликаны и гиалуроновая кислота, а также белки фибрин и эластин, фибронектины и ламинины. Очевидно, что это является патогенетическим звеном в процессе нарушения плотности упаковки коллагеновых волокон и их архитектоники, нарушения состава и пространственной структуры протеогликановых комплексов, а также способом их взаимосвязи с волокнами. При этом наиболее вероятным исходом данного процесса является изменения биохимических характеристик фиброзной оболочки глазного яблока, приводящие к дальнейшему прогрессированию миопии.

При этом известно, что синтезированный фибробластами ламинин, в промежутке между эпителиальными и соединительными тканями, является основным компонентом базальной мембраны и играет важную роль в контролировании клеточного поведения, в частности, способствует прикреплению эпителиальных клеток к базальной мембране. А ключевым мембранным белком-рецептором для ламинина является CD49f из семейства интегринов, который играет важную роль в связывании клеток эпителия путем формирования гемидесмосом [Stipp С.S., 2010].

В ходе проведенных нами исследований было установлено, что в теноновой капсуле цитоплазматический белок CD49f также представлен на 0,85+0,03% клеток (таблица 30).

При миопии средней степени нами обнаружено нарушение клеточного поведения между эпителиальными и соединительнотканными структурами теноновой капсулы. Об этом свидетельствует значимое (р 0,01) повышение экспрессии CD49f на клетках теноновой капсулы (1,13+0,09% по сравнению с 0,85+0,03% в контроле). Помимо этого, растет и функциональная активность CD49fH позитивной субпопуляция клеток (CD49f+HLA-DR+), достигая достоверности различия у детей с прогрессирующей миопией средней степени (0,3+0,04% по сравнению с 0,15+0,03% в контроле при р 0,01).

Таким образом, при миопии средней степени обнаруживается не только структурная, но и трофическая дезорганизация соединительной ткани. Имеются множество литературных данных, указывающих на наличие нарушения гемодинамики глаза, несомненно, играющие важную роль в патогенезе миопии. Однако еще недостаточно изучена роль гемодинамики в развитии миопии, ее прогрессировании и возникновения осложнений. Это важное обстоятельство следует учитывать как при изучении вопросов, касающихся патогенеза миопии, так и при ее лечении [Аветисов Э.С., 2002].

Считается установленным фактом, что трофика тканей в полной мере зависит от морфофункционального состояние эндотелия. Известно и то, что образованное между теноновой капсулой и склерой эписклеральное пространство выстлано эндотелием [Lockwood СВ., 1885]. Поэтому нами в многопараметрическую панель моноклональных антител к различных кластерам дифференцировки был включен CD 146 маркер. При этом CD 146 позитивных клеток в теноновой капсуле оказалось 15,0+0,58% (таблица 31).

При анализе CD146+ эндотелиальных клеток при миопии средней степени нами было установлено значительное их снижение (до 13,0+0,58% при р 0,05), что может косвенно свидетельствовать о наличии нарушения трофики соединительной ткани глазного яблока на клеточном уровне. Однако данный обнаруженный нами факт противоречит другим литературным данным, судя по которым CD146+ клетки способны продуцировать IL-17 и тем самым стимулировать синтез ряда провоспалительных цитокинов макрофагами и усиливать аутоиммунную воспалительную реакцию. В частности установлена его роль в деструкции соединительно-тканных структур, ингибирование синтеза протеогликанов [Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., 2008].

При этом CD 146 в тандеме с молекулой CD34 (молекула межклеточной адгезии, играющая роль на ранних этапах кроветворения) представлен на 27,0±0,58% клеток теноновой капсулы. Известно, что CD34 молекула опосредует связывание эндотелиальных клеток со стромальными и служит белковым рецептором для присоединения к лектинам, вырабатываемыми клетками стромы [FinaL. etal, 1990]. При миопии средней степени нами обнаружено снижение CD146+CD34+ эндотелиальных клеток более чем в 3 раза, чем в контрольной группе (9,0+3,61% и 27,0+0,58% соответственно при р 0,001). А при прогрессирующем течении миопии на фоне вышеизложенных процессов происходит также достоверное (р 0,01) снижение количества CD146+CD54+HLA-DR позитивных клеток.

В литературе имеются сведения, что CD54 является молекулой клеточной адгезии (ICAM-1), присутствующей на мембранах эндотелиальных клеток и лейкоцитов. При стимуляции цитокинами (IL-1 и TNF-a) экспрессия ICAM-1 на цитоплазматической мембране резко увеличивается. ICAM-1 является лигандом рецептора LFA-1, обнаруживаемого на лейкоцитах, которые при активации связываются с эндотелием посредством комплекса ICAM-l/LFA-Іи проникают в ткань [Yang L. et al, 2005].

Характеристика клинико-функциональных параметров органа зрения при миопии высокой степени в зависимости от ее течения

При проведении частотного анализа, установлено, что при стационарном течении миопии средней степени ВИН встречается у 25,0+9,68% детей, а вот у детей с прогрессирующей миопией - в 2 раза чаще (54,17+7,19%), что имеет достоверность различий как с группой детей со стационарно протекающей миопией (р 0,05), так и с контрольной группой (р 0,01), где процент детей составил 20,0+7,3%. Что же касается детей с миопией высокой степени, то выяснено, что при стационарном течении миопии ВИН встречается у 58,33+14,23% детей (при р 0,05), а при прогрессирующем течении - в 2 раза чаще, чем в группе контроля (р 0,05). Кроме того, была обнаружена прямая корреляционная взаимосвязь роста частоты ВИН и удлинения глазного яблока в передне-заднем направлении сверх физиологической нормы за счет роста заднего отрезка глаза (КК = 0,583 при р 0,05), что лишний раз доказывает наличие патологического тандема «миопия - ВИДС», который по мнению С.А. Петрова и Ю.Г. Суховея (2007) приводит к взаимному отягощению их клинического течения и требует комплексного лечебного воздействия.

Рассчитанные нами весо-ростовые индексы Хирате, Ливи и Рорер отличались от группы детей контроля и достигали достоверно значимых различий (р 0,05) у детей с прогрессирующим течением миопии средней степени, а при высоких степенях близорукости с достоверностью р 0,05 независимо от характера течения миопии. Кроме того, указанные индексы достоверно различаются (р 0,001) в группах детей с миопией высокой степени, что может являться одним из признаков ее прогрессирования. Антропометрические характеристики тесно связаны не только с общим состоянием организма, но и с органом зрения, на что указывают установленные нами корреляции ПЗР глазного яблока и индексов Ливи (КК = 0,504 при р 0,05), Рорер (КК = 0,504 при р 0,05) и Хирате (КК = -0,504 при р 0,05).

Интересные данным получены нами в ходе проведения комплексного офтальмологического исследования. Изучая состояние зрительных функций, таких как, центральное и периферическое зрение при помощи визометрии и перимерии, а также визоконтрастометрии, мы обнаружили, что с ростом степени близорукости, а также с продолжающимся прогрессированием заболевания, усугубляется состояние центрального и периферического зрения. Кроме того, обнаружены корреляции коррегированной остроты зрения и состояния аккомодации, а именно для РАА (КК = -0,582 при р 0,01), ООА (КК = 0,699 при р 0,01) и положительной части ООА (КК = -0,777 при р 0,001).

Существенные изменения претерпевает аккомодационная функция глаза, указывая тем самым на ее роль в патогенезе миопии. Нами установлено, что резервы абсолютной аккомодации у детей с миопией независимо от ее степени и характера течения в 3,5-4,5 раза ниже (р 0,001), чем у детей контрольной группы. Кроме того, вне зависимости от степени миопии и характера ее течения значительно снижен и положительный запас объема относительной аккомодации с достоверностью р 0,01 для стационарной миопии средней степени, р 0,001 -для стационарной миопии высокой степени. Между указанными параметрами аккомодации также существует прямая корреляционная связь с КК = 0,775 при р 0,01. А уменьшение объема относительной аккомодации коррелирует с ростом ПЗР глазного яблока (КК = -0,533 при р 0,05), подтверждая тем самым роль аккомодации в патогенезе миопии.

При миопии независимо от степени и характера ее течения такие показатели, как истинное ВГД, коэффициент легкости оттока, продукция водянистой влаги, установленные в ходе тонографии по Нестерову, укладываются в допустимые границы нормы и не имеют статистически достоверных различий. И только коэффициент Беккера при миопии значительно превышает показатель контрольной группы (51,67+3,55) и имеет обратную корреляционную зависимость с коэффициентом легкости оттока (КК = -0,623 при р 0,05), указывая на напряжение механизмов регуляции ВГД у детей с миопией. При миопии средней степени с достоверностью р 0,01 КБ выше значений группы контроля и равен 142,16+29,14 для стационарного течения миопии и 116,89+16,07 - для прогрессирующего. При миопии высокой степени с достоверностью р 0,05 данный показатель выше значений группы контроля и равен 147,88+55,17 для стационарного течения миопии и 173,43+45,47 - для прогрессирующего.

Визуализация УПК с использованием гониоскопа позволила оценить состояние фильтрующей зоны угла. В ходе исследования установлено, что во всех группах с наибольшей частотой встречается средне широкий угол передней камеры - 65-87%. Высокой частотой отличалась встречаемость беспигментных УПК (от 75-94% при миопии (р 0,05) до 100% в группе контроля). Также отмечено, что усиление степени пигментации УПК сопровождается уменьшением процента встречаемости у исследованных детей с миопией. Наличие пигментации УПК различной степени выраженности более характерно оказалось для прогрессирующей миопии средней степени и стационарной миопии высокой степени. С частотой 17-30% при миопии в УПК к склеральной шпоре, а иногда и к линии Швальбе прикрепляются отростки радужной оболочки разной степени выраженности (достоверность различий для средней степени миопии составила р 0,01 при стационарном течении и р 0,001 при прогрессирующем, а для высокой степени миопии - р 0,05 при стационарном течении и р 0,01 - при прогрессирующем). Обнаружена корреляционная связь гониодисгенеза в виде отростков радужки и шириной УПК (КК = -0,577 при р 0,05), а также пигментацией угла передней камеры (КК = 0,625 при р 0,01).

Офтальмоскопически установлено, что хориоретинальная дистрофия по центральному типу при миопии независимо от степени и характера течения встречается достоверно чаще (р 0,001), чем в контрольной группе (3,57%). Отмечено, что с ростом степени миопии усугубляются и хориоретинальные изменения: если при миопии средней степени ЦХРД представлена I и II стадиями, то при миопии высокой степени возрастает процент встречаемости II стадии и появляются III и IV стадии хориоретинальных изменений.