Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1. Анатомия, физиология и морфология стекловидного тела (СТ) .12
1.2. Современные представления о СТ .15
1.3. Эмбриология СТ 18
1.4. Возрастные изменения СТ, особенности у детей .20
1.5. Классификация патологических изменений СТ .21
1.6. Патология СТ при синдромах, врожденных и системных заболеваниях у детей 24
1.6.1. Сидром первичного персистирующего гиперпластического СТ у детей 24
1.6.2. Патология СТ при синдроме Ирвина – Гасса у детей .27
1.6.3. Витреоретинальная патология при ретинопатии недоношенных у детей 28
1.6.4. Патология СТ при наследственных и системных заболеваниях у детей 31
1.6.5. Витреальная патология после травм, операций и воспалительных заболеваний глаз у детей 33
1.6.6. Методы лечения патологии СТ 35
1.6.7. Инструментальная витрэктомия, как традиционный метод лечения патологии СТ .36
1.6.8. Лазерные методы лечения патологии СТ .37
1.6.9. Воздействие ИАГ – лазера на СТ 44
Глава II. Материал и методы обследования 47
2.1. Общая характеристика материала 47
2.2. Комплексное офтальмологическое обследование детей 50
2.3. Методы лечения 54
Глава III. Анализ ближайших и отдаленных результатов и осложнений ИАГ-лазерных операций при патологии СТ у детей (собственные исследования) .61
3.1. Результаты ИАГ–лазерных витреальных операций у детей с синдромом ППГСТ 61
3.2. Результаты ИАГ–лазерной витреальной хирургии у детей при ретинопатии недоношенных 77
3.3. Результаты ИАГ–лазерной витреальной хирургии у детей с артифакией после экстракции врожденных, посттравматических, постувеальных катаракт у детей 81
3.4. Итоговые результаты лазерных реконструктивных операций .93
Глава IV. Особенности реакции глаз детей на ИАГ-лазерные витреальные вмешательства на передней и средней трети СТ 97
Заключение 106
Выводы 110
Практические рекомендации 112
Список литературы .114
- Лазерные методы лечения патологии СТ
- Комплексное офтальмологическое обследование детей
- Результаты ИАГ–лазерной витреальной хирургии у детей с артифакией после экстракции врожденных, посттравматических, постувеальных катаракт у детей
- Особенности реакции глаз детей на ИАГ-лазерные витреальные вмешательства на передней и средней трети СТ
Введение к работе
Актуальность проблемы. Лазерная витреальная реконструктивная хирургия как эффективная альтернатива инструментальной хирургии активно используется у взрослых пациентов. Применяются различные методики витреальных лазерных вмешательств (Большунов А.В., 2013; Степанов А.В., 2008; Иванов А.Н.,2012; Дегтярева Е.М., 2007; Касимов Е.М., Алиева Н.И., 2014; Педанова Е.К. с соавт 2016; Fankhauser F., 2003; Karickhoff J.R.,2005; Baillif S. et al., 2011; Shah et al., 2017).
В последние годы для эффективного лечения помутнений стекловидного
тела (СТ) рекомендуется ИАГ – лазерный витреолизис, как с оптической целью,
так и для предупреждения дальнейшего тракционного швартообразования за
счет деструктирующего и литического эффекта. При этом лазерная
механическая деструкция помутнений СТ сочетается с эффектом вапоризации и
ионизации, с активацией окислительно-восстановительных процессов,
способствующих резорбции и улучшению циркуляции внутри СТ (Большунов А.В., 2013; Степанов А.В., 2008; Иванов А.Н.,2008; Fankhauser F.,2003; Shah et al., 2017).
Большинство лазерных реконструктивных операций у детей традиционно выполняются на структурах переднего отдела глаза. Доказана их безопасность и эффективность (Зубарева Л.Н. и др., 1990; Арестова Н.Н., 2005, 2009; Канюков В.Н., 2008; Malukiewicz-Wisniewska G. Et al.,1999).
Несмотря на достаточно активное применение лазерной витреальной
хирургии у взрослых пациентов, у детей она практически не используется.
Имеются лишь единичные сведения о лазерных операциях на СТ (Арестова
Н.Н, 2008; Катаргина Л.А. с соавт, 2013; Khadka D., 2012). В тоже время у детей
встречается патология СТ, потенциально перспективная для лазерной хирургии
– изменения СТ могут быть проявлением врожденного синдрома первичного
персистирующего гиперпластического стекловидного тела (ППГСТ),
ретинопатии недоношенных (РН), исходов травм, операций и увеитов. Помутнения и швартообразование СТ снижают остроту зрения и часто носят тракционный характер, что может вести к отслойке сетчатки, цилиарного тела, развитию субатрофии глаза (Судовская Т.В., 2010; Катаргина Л.А., Денисова Е.В., 2012).
Учитывая известные возрастные особенности глаз детей и клинико-
функциональные особенности патологии глаз у детей требуется
целенаправленное изучение возможностей и результатов лазерной витреальной
хирургии, новых технологических подходов для применения в детской
практике.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения патологии стекловидного тела различной этиологии у детей путем внедрения ИАГ–лазерных методов.
Задачи исследования
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты и осложнения ИАГ/ ИАГ-диод-лазерных операций на структурах передних и средних отделов СТ (витреошвартотомии, витреодеструкции/витреолизиса и передней синехотомии витреокорнеальных сращений) с дифференцированной оценкой реконструктивного, оптического, функционального результатов у детей с различной офтальмопатологией.
-
Оценить потенциально возможное негативное влияние ИАГ–лазерного излучения на структуры глаза ребенка (хрусталик, ИОЛ, сетчатку), используя традиционные и современные методы диагностики, включая ОКТ заднего отдела, ультразвуковую допплерографию, макулярную ЭРГ.
-
Разработать и внедрить оптимальные методики лазерной (ИАГ- и ИАГ-диод) витреальной хирургии (технологические приемы, энергетические режимы) при патологии передних и средних отделов СТ у детей с учетом их особенностей.
-
Разработать показания и противопоказания к ИАГ-и ИАГ-диод-лазерной хирургии передних и средних отделов СТ у детей с врожденной патологией, ретинопатией недоношенных, осложнениями травм, увеитов и хирургических вмешательств.
Научная новизна
-
Впервые в детской офтальмологии определен круг витреальной патологии, подлежащей лазерной хирургии. Разработаны показания, алгоритм выполнения и определены энергетические параметры лазерных вмешательств на передней и средней трети стекловидного тела у детей с различной патологией.
-
Впервые на основании данных ЭФИ, ультразвуковой допплерографии и ОКТ доказана безопасность отработанных методик и энергетических режимов ИАГ–лазерного вмешательств на передней и средней трети стекловидного тела у детей, установлены пороговые безопасные режимы.
-
Разработан новый способ ИАГ–лазерного лечения некоторых форм рубцовой ретинопатии недоношенных – рассечение тяжей, фиксирующих купола закрытой воронкообразной отслойки сетчатки (патент № 2547801 от 20.11.2013).
-
Разработана рабочая классификация синдрома первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела, основанная на
оценке степени витреоретинальной тракции, васкуляризации витреального тяжа, явившаяся основой для дифференцированной тактики, показаний и методик лазерной витреошвартотомии у детей. 5. Разработан комбинированный способ лечения вторичной катаракты, сочетающейся с помутнением передней и средней трети стекловидного тела у детей с артифакией после экстракции врожднных катаракт (последовательное выполнение задней капсулотомии и переднего витреолизиса выявленных помутнений стекловидного тела).
Практическая значимость работы
Внедрение в клинику разработанных методик позволило расширить арсенал методов, показаний и противопоказаний к лазерным витреальным операциям, а также повысить эффективность лечения некоторых видов патологии СТ у детей (синдром ППГСТ, некоторые формы рубцовой ретинопатии недоношенных, помутнения и шварты стекловидного тела различного генеза). Результаты работы позволят шире использовать ИАГ– лазерные методы лечения патологии СТ у детей как самостоятельной методики, так и в сочетании с инстументальными операциями для усиления и/или коррекции эффекта.
Методология и методы исследования
Методологической основой диссертационной работы явилось
последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного когортного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных и статистических методов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Разработана дифференцированная тактика определения показаний и выбора метода лазерной хирургии синдрома первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела, основанная на комплексной оценке его особенностей (учет степени витреоретинальной тракции, толщины и васкуляризации витреального тяжа, характера и площади фиксации его к задней капсуле хрусталика, состояния хрусталика (заявка на патент РФ №2017141139 от 27.11.2017г).
-
Разработаны показания к одномоментному выполнению лазерного переднего витреолизиса (за один сеанс) при выявлении выраженных помутнений переднего отдела СТ в ходе ИАГ – лазерной деструкции вторичных катаракт у детей с артифакией после экстракции катаракт различной этиологии.
-
Разработанный метод лазерного рассечения тракционных витреальных тяжей, фиксирующих купола закрытой воронкообразной отслойки сетчатки
в рубцовой фазе ретинопатии недоношенных (патент РФ на изобретение
№2547801 от 20.11.2013г), является профилактикой субатрофии глаза,
открывает центральный оптический канал с возможностью визуализации
центрального отдела глазного дна и повышения зрительных функций.
Разработанные методические приемы (сочетание фокусированного и
расфокусированного излучения) и дифференцированные энергетические
параметры лазерного воздействия, значительно (на 16,4%) снижают
энергетические затраты лазерной операции, уменьшают частоту
геморрагических осложнений (на 51,4%) и риск повреждения сетчатки.
-
Установлено, что особенностью реакции глаз детей на воздействие ИАГ– лазера на передние и средние слои стекловидного тела (в отличие от воздействия на структуры переднего отдела глаза) является отсутствие реактивного синдрома (в т.ч. транзиторной офтальмогипертензии).
-
Разработаны показания и противопоказания к ИАГ– лазерной хирургии и методики ее проведения (витреошвартомии, переднего витреолизиса и рассечения витреокорнеальных сращений) у детей с патологией передней и средней трети стекловидного тела. Доказана их высокая эффективность и малая травматичность. Реконструктивный эффект – 94,0%, оптический эффект – 83,5%, функциональный 68,7% (через 1-2 года после операции – 83,5%, 73,0% и 62,1% соответственно).
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности проведенных результатов исследования
определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок
исследований и обследованных пациентов с использованием современных клинико-инструментальных методов исследования. Методы статистической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на научно – практической конференции «Ретинопатия недоношенных – 2016» (Москва, 2016), научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты – 2016» (Санкт-Петербург, 2016), IX Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2016).
Апробация диссертационной работы состоялась 28 сентября 2016 года на объединенной научной конференции отделений ФГБУ «Московского НИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России.
Публикации. По материалам работы опубликовано 12 печатных работ, 4 из них в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, получен 1 патент РФ на изобретение («Способ лечения терминальной степени рубцовой фазы ретинопатии недоношенных», №2547801 от 20.11.2013г), приоритетная справка №2017141139 от 27.11.2017г на патент РФ
на изобретение «Способ выбора ИАГ-лазерного воздействия при синдроме первичного персистирующего стекловидного тела у детей».
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты работы внедрены в практическую деятельность отдела
патологии глаз у детей ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт
глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, включены в программу
лекций, семинаров и курсов повышения квалификации специалистов,
сертификационных циклов последипломного образования для врачей
офтальмологов, проводимые на базе ФГБУ «Московский научно-
исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России и кафедры офтальмологии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова.
Структура и объем диссертации.
Лазерные методы лечения патологии СТ
Длительность реабилитации и вероятность неполного восстановления функций после проведения хирургического лечения витреоретинальной патологии побудило ученых к применению и изучению неинвазивных лазерных методов лечениях [19,20,24,25,45,32,36,70,71,110,111,114,121-123,156,165,182,196].
Первые успешные лазерные вмешательства на структурах СТ выполнил F. Fankhauser (1983г.). С антитракционной целью, он использовал неодимовый ИАГ-лазер с модуляцией добротности (Q-switched mode laser) для пересечения тяжей в СТ. Впоследствии эту операцию автор предложил называть лазерным витреолизисом [166,167].
По наблюдению Fankhauser F. и Steinert R.F., деструкция витреокорнеальных сращений в передней камере (передний витреолизис или синехиолизис) оказалась более эффективной, чем лазерное рассечение шварт СТ в заднем отделе СТ, и позволяла предупредить развитие кистозного макулярного отека, являясь патогенетически обоснованным лечением [166,167,226].
Cовременная лазерная хирургия СТ включает следующие операции: передний витреолизис (передняя синехотомия для устранения витреокорнеальных сращений и ущемленных грыж СТ), задний витреолизис (деструкция помутнений, кровоизлияний в СТ), витреошвартотомия (рассечение шварт СТ) и гиалоидотомия (рассечение гиалоидной мембраны) [19,20,44-49,73,74,110,121-123,193,206].
Следует отметить, что передний лазерный витреолизис – рассечение витреокорнеальных сращений в передней камере глаза, является вариантом передней синехотомии. Пересечение таких тяжей СТ позволяет восстановить переднюю камеру, устранить деформацию и дислокацию зрачка в случаях его эктопии. Чаще всего такие сращения возникают при синдроме Ирвин – Гасса, описанного выше. Целью операции является профилактика таких тяжелых осложнений как макулярный отек, цилиохориодальная отслойка, отслойка сетчатки, вторичная глаукома [19,20,44-46,73,74,121-123,197]. Другим вариантом переднего витреолизиса является лазерное вмешательство по поводу грыжи СТ. Показанием для такой операции является небольшая (с основанием не более 2 мм) ущемленная грыжа между краем зрачка и оптической частью интраокулярной линзы (ИОЛ), которая образуется при повреждении передней гиалоидной мембраны СТ во время имплантации ИОЛ. Последствия ущемленной грыжи СТ известны и могут приводить к деформации зрачка, нарушению оттока внутриглазной жидкости, являться причиной вялотекущего постоперационного иридоциклита. Однако с повышением уровня микрохирургии катаракт, использованием техники ЭЭК через малые разрезы и интракапсулярной имплантации ИОЛ, частота подобных грыж СТ значительно снизилась [19, 41,121,143].
Для устранения устранения помутнений СТ до сих пор обычно применяют микроинвазивную витрэктомию [3,41,224,231], а при витреальных швартах – инструментальную витршвартэктомию, которые, как инвазивные методы со вскрытием глазного яблока, не лишены риска возможных осложнений, вплоть до развития инфекций [41, 115,156].
В последние годы в качестве эффективного лечения помутнений СТ стали применять ИАГ – лазерный витреолизис, как неинвазивный метод лечения, который, в отличие от инструментальной витрэктомии, имеет меньше побочных эффектов, представляется менее рискованным и может обеспечить попытку улучшения остроты зрения и устранение зрительного дискомфорта. Деструктирующий, литический эффект лазерного витреолизиса вызывает очищение СТ от организованных и плавающих помутнений, являясь профилактикой швартообразования [[19,180,183,224,229,230]. Хотя ИАГ–лазерная деструкция помутнений СТ пока не нашла достаточно широкого применения в офтальмологической практике, но опыт Karickhoff (более 2000 операций таких операций) является убедительным доказательством безопасности, эффективности их и основанием для широкого внедрения в практику [180]. В отечественной литературе опыт применения данной методики невелик, под руководством профессора Степанова А.В., в течение 5 лет было проведено 43 успешных из 47 выполненных ИАГ – лазерных вмешательствах при помутнениях СТ, что позволило повысить остроту зрения на 0,1-0,4 при отсутствии серьезных осложнений. Большинство пациентов, после проведенного им лазерного лечения плавающих помутнений отмечали исчезновение зрительных нарушений и повышение остроты зрения [19,121,122].
В связи с появлением новых моделей ИАГ-лазеров, адаптированных для работы на СТ, в последние годы вырос интерес к лазерному витреолизису плавающих помутнений – число публикаций по данной теме заметно растет [99,184,198,222,238].
После проведения лазерного витреолизиса помутнений СТ у взрослых пациентов были отмечены следующие осложнения: повышении или снижение ВГД; кровотечение из сосудов радужки; локальный гемофтальм; рецидив увеальной реакции; гипопион; отслойка сосудистой оболочки; отслойка сетчатки; повреждение задней капсулы хрусталика [19,45,121-123]. Как редкие осложнения после ИАГ – лазерного витреолизиса описаны повреждение эндотелия роговицы, хрусталика, ИОЛ и сетчатки, в том числе ретинальные кровоизлияния, разрывы сосудов сетчатки, отслойка и разрывы сетчатки [19,152,198,210,223,227]. Описаны единичные случаи рефрактерной открытоугольной глаукомы, после симптоматического ИАГ – лазерного витреолизиса плавающих помутнений СТ, которая развивалась сразу после лазерного вмешательства, либо спустя несколько месяцев после лечения [209]. Однако большинством авторов доказано, что при адекватном подходе, ИАГ – лазерный витреолизис является высокоэффективным неинвазивным и малотравматичным вмешательством по сравнению с инструментальным [19,99,121,122,156,222]. При кровоизлияниях в СТ практически любой этиологии возможно проведение ИАГ – лазерного витреолизиса для деструкции гемофтальма. Хотя некоторые авторы считают неперспективным проведение лазерной деструкции гемофтальма на фоне диабетической ретинопатии из-за высокого риска рецидивов, провоцируемых лазерным воздействием [19,121], но большинство авторов, отмечают, что при надлежащей компенсации углеводного обмена ИАГ – лазерный витреолизис способствует разрешению кровоизлияния в СТ даже у пациентов с осложненной пролиферативной диабетической ретинопатией. Эффективность лазерной операции зависит от размера и плотности кровоизлияния, от времени, прошедшего с момента кровоизлияния [56].
Определены абсолютные и относительные противопоказания для ИАГ– лазерного витреолизиса при травматическом гемофтальме. Абсолютными противопоказаниями являются: полное помутнение оптических сред глаза и возникновение препятствий для прохождения лазерного луча в СТ (отек и помутнения роговицы, гифема или взвесь во влаге передней камеры, катаракта); миоз; люксация хрусталика в СТ; выраженная неоваскуляризация; высокий риск повторного кровоизлияния по показателям коагулографии. Относительные противопоказания: отслойка сетчатки; отслойка сосудистой оболочки; психически неуравновешенное поведение больного [35].
Рассасывание посттравматического гемофтальма при ИАГ – лазерном воздействии происходит значительно быстрее (в среднем 13,9 суток), чем при консервативном лечении, без лазерного гемовитреолизиса (в среднем 19,4 суток). Острота зрения после завершения лазерного лечения повышается в 88,9%, в то время как на фоне только консервативного лечения – у 69,7% [44,35].
Осложнения после ИАГ – лазерного гемовитреолизиса немногочисленны: повышение ВГД до 26-32 мм рт. ст. в 5,6% случаев; понижение ВГД до 14-16 мм рт. ст. — в 3,4%; кровотечение из сосудов радужки — 3,2%; иридоциклит - 5,2%; отслойку сосудистой оболочки - 2,3%; отслойку сетчатки — у 4,0% пациентов [44,35].
ИАГ лазерную деструкцию частичного и локального гемофтальма проводят при максимальном медикаментозном мидриазе, не ранее 3 суток с момента кровоизлияния, на фоне фибринолитической и антирецидивной терапии и нормальных показателях артериального давления и свертывающей системы крови [44,35].
Доказана эффективность лазерно-ферментативного метода лечения внутриглазных травматических кровоизлияний, включающего сочетанное применение препарата гемазы и ИАГ – лазерного воздействия [18].
Комплексное офтальмологическое обследование детей
Всем детям до лазерной операции, а также в ближайшие (до 3 мес) и отдаленные сроки (от 6 мес до 2 лет) после лазерной операции, в отделе патологии глаз у детей ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации, проведено комплексное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, эхобиометрию, эхографию, фоторегистрацию. Все исследования выполнены автором самостоятельно. Автором создан фотоархив.
Визометрию у детей грудного и раннего возраста (до 3 лет) проводили методом ориентировочной реакции на новизну, исследованием рефлекторных зрачковых реакций и реакций «слежения». При отсутствии предметного зрения определяли наличие светоощущения и проекцию света.
При оценке визуальных результатов лечения учитывали данные визометрии только у детей старше 5 лет. Остроту определяли по таблицам для детей Орловой Е.М., кольцам Ландольта, таблице Сивцева-Головина и с помощью проектора испытательных знаков фирмы Carl Zeiss Jena (Германия). Остроту зрения каждого глаза определяли в отдельности, без коррекции и с коррекцией. Угол косоглазия определяли у всех детей по Гиршбергу.
Рефрактометрию выполняли, используя автоматические ручные рефрактометры Retinomax K-Рlus-3 (Япония). Статическую рефракцию исследовали в условиях циклоплегии или с узким зрачком (при наличии противопоказаний к инстилляции мидриатических средств).
Тонометрию – измерение внутриглазного давления (ВГД) проводили с помощью аппланационного тонометра Маклакова массой 10г., величину ВГД определяли по оттиску тонометра линейкой Поляка. Нормальным для тонометра массой 10,0 г считали ВГД от 16 до 25 мм рт. ст [1].
Биомикроскопию проводили с помощью щелевой лампы SL 1800 Nidek (Япония), при обследовании ребёнка под наркозом использовали операционный микроскоп или ручную щелевую лампу Shin-Nippon (Япония) для осмотра пациента в горизонтальном положении. Офтальмоскопию (прямую и обратную) проводили электрическим офтальмоскопом Heine (Германия). Кроме того применялась непрямая бинокулярная офтальмоскопия (OMEGA-500, Heine, Германия).
Ультразвуковые исследования.
Для исследования состояния СТ (с целью оценки помутнений СТ), исключения отслойки сетчатки и измерения размера переднезадней оси (ПЗО), проводили ультразвуковую биометрию и эхографию (А- и В -сканирование) на ультразвуковой установке «А/В SCAN 835» («Humphrey Instruments, США) в отделе патологии глаз у детей ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России, совместно с к.м.н. Егиян Н.С. Оценку данных эхобиометрии производили с учётом возрастных норм ПЗО.
Для оценки состояния гемодинамики проводилось ультразвуковое дуплексное сканирование в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) на многофункциональной ультразвуковой диагностической системе Voluson Е8, GE Healthcare (США) в отделе ультразвуковых исследований (руководитель отдела – профессор, д.м.н. Киселева Т.Н.) ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России, совместно с к.м.н. Рамазановой К.А. Исследовали активность и распространенность кровотока: линейную скорость кровотока (ЛСК) в сосудах фиброваскулярного витреального тяжа, а также акустическую плотность его (денситометрическая оценка ультразвуковой плотности в условных единицах цифрового анализа на основе двухмерных тканевых гистограмм).
Для оценки безопасности лазерных витреальных вмешательств у детей до и после ИАГ – лазерных вмешательств на передней и средней трети СТ проведены ОКТ и электрофизиологические исследования. Оптическая когерентная томография.
Для исключения возможного прямого и нефокусированного повреждающего воздействия лазера на сетчатку, оценки ультраструктуры макулы, ее топографии, а также топографии ДЗН и экстраретинальных тканей (тракционных тяжей) проводили оптическую когерентную томографию (ОКТ) детям по бесконтактной методике, при медикаментозном мидриазе более 2,5мм на приборе Spеctralis HRA+OCT, Heidelberg Engineering (Германия) в отделе патологии глаз у детей ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России совместно с к.м.н. Мазановой Е.В.
Электрофизиологические исследования.
Для оценки функциональной сохранности зрительно-нервного аппарата всем детям выполняли комплекс электрофизиологических исследований (ЭФИ), включающий общую электроретинографию (ЭРГ), ритмическую электроретинографию (РЭРГ), исследование зрительно вызванных корковых потенциалов (ЗВКП) на вспышку c помощью диагностической электрофизиологической системы «RETI map» 42 Roland Consult (Германия).
Все ЭФИ выполняли в отделе патологии глаз у детей ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России совместно с к.м.н. Демченко Е.Н., Тарасенковым А.О. Особой группе детей (29 глаз 29 детей) проведен мониторинг показателей ЭФИ – комплексные ЭФИ выполнялись им многократно – до лазерной операции, в ближайшие (до 3мес) и отдаленные (более 6 мес) сроки после лазерной операции.
Строго соблюдали «Стандарты Международного общества клинической электрофизиологии зрения» (Стандарты ISCEV) [188] и возрастные нормативы, разработанные в отделе для данного прибора.
Для исключения возможного прямого и нефокусированного повреждающего воздействия лазера на сетчатку выполнена макулярная ЭРГ (МЭРГ) на 7 глазах 7 детей на электроретинографе МБН (Россия) в отделе клинической физиологии зрения им. С. В. Кравкова (руководитель отдела – проф. д.б.н. Зуева М.В.) ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России совместно с к.м.н. Егоровой И.В.
Мониторинг выполненных лазерных вмешательств (до и в разные сроки после операции) позволил автору создать собственный фотоархив. Фоторегистрацию лазерных операций автор выполнял самостоятельно с помощью адаптированного к щелевой лампе лазерной установки аппаратного фотовидеокомплекса, на фотощелевой лампе (BP 900, Haag-Streit, Швейцария) и с помощью ручной фундус камеры Smartscope М5 (Optomed, Финляндия).
При достаточной прозрачности оптических сред для мониторинга изменений на глазном дне у детей с патологией СТ использовалась ретинальная педиатрическая камера Retcam Shuttle (Clarity MSI, США) совместно с к.м.н. Беловой М.В.
Результаты ИАГ–лазерной витреальной хирургии у детей с артифакией после экстракции врожденных, посттравматических, постувеальных катаракт у детей
Результаты получены совместно с д.м.н. Арестовой Н.Н.. к.м.н. Егиян Н.С. [54,58,59,66,76,102,105].
В последнее время серьезной проблемой в лечении врожденных катаракт (ВК) является выбор тактики по отношению к помутнениям СТ, выявленных после лазерной деструкции фиброзно измененной ЗК или вторичной катаракты. Такие помутнения СТ выявляются более чем у детей, неясна целесообразность устранения их в рамках одной лазерной операции (одномоментно с ДЗМ). Также неясны возможности лазерного лечения послеоперационных (Рис.23), посттравматических (Рис.24), и постувеальных (Рис.25) изменений СТ
Для анализа эффективности и безопасности лазерной ВШТ, ПВЛ и ПСТ у детей послеоперационными, посттравматическими и постувеальными изменений СТ мы проанализировали результаты лечения 94 глаз 94 детей [54,58,59,66,76,102,105].
Этиология витреальной патологии и виды лазерных операций, выполненных детям данной группы, представлена в таблице 11.
Изменения СТ, выявленные нами в этой группе при биомикроскопии СТ сразу после лазерной ЗКТ носили полиморфный характер: чаще были представлены в виде диффузной взвеси разной степени плотности и интенсивности, нитевидных полупрозрачных изменений витреальных структур, чаще полуфиксированных к задней капсуле и/или передней гиалоидной мембране. При выраженных экссудативных изменениях помутнения были в виде крупных глыбок, хлопьев или комков плавающих помутнений с облаковидными постэкссудативными изменениями и\или организовавшимися фиброзными конгломератами за ИОЛ (Рис.23а,б). У детей с осложнениям травм (Рис.24а,б) и увеитов помутнения СТ сращены с фиброзно измененной задней капсулой хрусталика. Постувеальные помутнения (Рис.25а,б) были в виде клеток, нитей, комочков и пленок, фиксированных или перемещающихся в витреальной полости.
Изменения СТ, выявленные после лазерной ЗКТ, у большинства детей занимали всю оптическую зону за ИОЛ и представляли собой оптическое препятствие, что явилось показанием к проведению ИАГ – лазерного переднего витреолизиса. Поэтому его проводили сразу после лазерной деструкции вторичной катаракты разрушая крупные конгломераты помутнений в переднем отделе СТ, до визуального улучшения оптически значимой зоны и, при необходимости, углубляя зону деструкции до средних отделов СТ.
В половине случаев лазерный витреолизис детям с артифакией после экстракции ВК был проведен после ИАГ - лазерной деструкции на глазах с рецидивирующей регенераторной вторичной катарактой, подвергавшихся ранее деструкции лазером.
При биомикроскопии СТ после лазерной ЗКТ у детей с артифакией после экстракции ВК нами были выявлены различные полиморфные виды изменений СТ:
Помутнения передних слоев СТ после лазерной деструкции фиброзно измененной ЗК и регенераторных шаров Адамюка Элъшнига (25 случаев (64,1%), были представлены в виде диффузной взвеси разной степени плотности и интенсивности, нитевидных полупрозрачных изменений витреальных структур, чаще полуфиксированных к задней капсуле и/или к передней гиалоидной мембране.
Помутнения СТ после лазерной деструкции постэкссудативных помутнений ЗК (14 случаев - 35,9%) были более выраженными и разнообразными - в виде крупных глыбок, хлопьев или комков плавающих помутнений с облаковидными постэкссудативными явлениями и\или организовавшимися фиброзными конгломератами за ИОЛ. У всех этих детей в анамнезе в раннем периоде после экстракции ВК с имплантацией ИОЛ отмечена экссудативная реакция.
Т.о. ретроспективно мы посчитали наиболее вероятными следующие причины помутнений передних слоев СТ на артифакичных глазах после экстракции ВК у детей:
1. нарушение целостности передней гиалоидной мембраны при экстракции ВК с ЗКТ или ранее произведенной лазерной ЗКТ (67%);
2. экссудативно-пролиферативная реакция на ИОЛ после ее имплантации (26,5%) – вплоть до единичных случаев витреального швартообразования;
3. врожденные помутнения передних слоев СТ (рудиментарные изменения первичного и/или вторичного эмбрионального СТ), сращенные с передней пограничной мембраной СТ (6,5%).
Нами установлено, что для лазерной витреодеструкции вязких постувеальных помутнений требуются весьма значительные энергетические параметры воздействия. На основании нашего опыта рекомендуем начинать индивидуальный подбор энергии импульса с 3,5 мДж, повышая ее до достижения эффекта деструкции (в нашей группе пациентов максимальная энергия составила 8 мДж).
Анализ результатов показал, что во всех 59 глазах 54 детей витреальные помутнения разрушены полностью или частично, улучшилась чистота центральной оптической зоны – оптический эффект достигнут у всех больных (100%), что особенно важно у детей младшего возраста для предупреждения обскурационной амблиопии (Рис.26). Лазерное воздействие значительно ускоряло лизис остаточных мелких фрагментов помутнений на фоне активной рассасывающей физиотерапии (магнитофорез с химотрипсином, лидазой или коллализином).
Функциональный эффект достигнут в 52 случаев из 59 (88,1%). Лазерная деструкция вторичных катаракт в сочетании с ПВЛ помутневших передних слоев СТ у всех детей повысила остроту зрения на 0,01 – 0,7 и составила от 0,1 до 1,0.
Выявлены некоторые особенности результатов лазерного ПВЛ при постувеальной патологии. Фрагментированный лазером витреальный конгломерат, смещенный из центральной оптической зоны нередко ( 6 из 12 детей) в срок от 1 дня до 1 мес возвращался в оптическую зону из-за тракционных нитей СТ под иссеченным фрагментом, что потребовало повторных лазерных вмешательств у этих детей, то есть лазерный передний витреолизис за 1 сеанс не всегда может полностью гарантировать отсутствие остаточной тракции (Рис.27).
Особенности реакции глаз детей на ИАГ-лазерные витреальные вмешательства на передней и средней трети СТ
Из литературных источников известно, что частота осложнений различных лазерных операций обусловлена как состоянием оперированного глаза, так и техникой проведения лазерного вмешательства, параметрами используемой лазерной энергии и мерами профилактики потенциально возможных осложнений [9,19,36, 121,166,167].
Проведенными ранее исследованиями [8-10,36] установлено, что при условии соблюдения техники и рекомендованных энергетических режимов ИАГ-лазерное воздействие на структуры переднего отдела глаза у детей не оказывает значительного негативного влияния на глаз ребёнка с врождённой и приобретённой офтальмопатологией и парный глаз; не вызывает существенного побочного повреждающего воздействия на роговицу, радужку, стекловидное тело, сетчатку.
У детей после ИАГ-лазерных операций на переднем отделе отделе глаза весьма редки признаки раздражения глаза, воспаления, повышения офтальмотонуса - так называемого «реактивного синдрома с транзиторной гипертензией» [9] столь частого и характерного для взрослых пациентов после аналогичных вмешательств [19,121,166,167].
Для гарантированной профилактики реактивного синдрома все операции на СТ были нами выполнены со строгим соблюдением предельно допустимых параметров лазерного воздействия (при необходимости высоких уровней энергии вмешательство производили за несколько сеансов) и обязательно на фоне стадартной медикаментозной подготовки, отработанной экспериментально, для взрослых пациентов [19,20,24,25,121,166,167]. и для детей [9] (ацетазоламид совместно с калий сберегающим препаратом внутрь в возрастной дозе однократно накануне операции, инстилляции одного из нестероидных противовоспалительных препаратов до и после операции, ингибитор карбоангидразы местно однократно после операции), при этом суммарная энергия лазерного излучения должна не превышать 800мДж.
Учитывая потенциально возможные осложнения прямого и непрямого воздействия ИАГ-лазерного излучения (глава I), нами проведен анализ осложнений и реакций глаз детей на выполненные ИАГ-лазерные операции на передней и средней трети СТ.
Серьезных осложнений в ходе выполнения лазерных операций не было.
Лазерных повреждений роговицы, радужки, хрусталика и ИОЛ во время лазерных витреальных операций у детей не было. Все лазерные операции у детей были выполнены с использованием контактных линз в большинстве случаев в условиях общей анестезии, что явилось эффективной профилактикой повреждения внутриглазных структур. Случаев прямого повреждения окружающих структур глаза (роговицы, радужки, хрусталика, цилиарного тела, сетчатки) непосредственно лазерным излучением в ходе ИАГ - лазерной витреальной хирургии, по данным проведенной нами биомикроскопии, не отмечено.
Отсутствие повреждения ИОЛ, помимо строгого соблюдения безопасной технологии, учитывающей факторы риска повреждения (глава I), обусловлено нашим обязательным использованием контактной линзы у всех детей, а также наркоза у подвижных и неконтактных детей. Именно неадекватное поведение детей, подвижность глаза ведет к расфокусировке лазерного луча с максимальной частотой повреждения роговицы, ИОЛ, радужки. Кроме того, по нашим данным, роговица у детей более устойчива к лазерному воздействию, чем у взрослых. Обычно роговица сохраняла идеальную прозрачность у детей во время лазерной витреальной операции и после нее.
Наиболее частым осложнением витреальных операций были единичные микрогеморрагии, которые быстро останавливались компрессией контактной линзой, реже – диод-лазерной коагуляцией активных сосудов (36 глаз).
Геморрагии из васкуляризированного витреального тяжа или васкуляризированной капсулы хрусталика были основным потенциально предсказуемым осложнением витреошвартотомий (34,8% - 39 из 112 ВШТ).
Гемофтальма ни в одном случае не зарегистрировано.
Микрогеморрагии самопроизвольно рассасывались чаще в течение 1 суток и негативных последствий в отдаленные сроки наблюдения не имели.
Остальные витреальные операции (рассечение витреокорнеальных сращений, передний витреолизис) не сопровождались кровотечением ни в одном случае.
Небольшая частота интраоперационных геморрагий при ВШТ была обусловлена нашим крайне осторожным подходом к лазерному рассечению васкуляризированных структур.
Учет результатов предоперационного ультразвукового В-сканирования с допплерографией в режиме ЦДК позволил нам разработать показания для безопасной лазерной ВШТ при ППГСТ. Ограничение показаний к лазерной ВШТ у детей стало действенной профилактикой интраоперационных геморрагий (Глава III).
Предварительная диод-лазерная коагуляция активных сосудов ЗК и тяжа ППГСТ на 45,7% (в 2,1 раза) снизила частоту интраоперационных геморрагий (табл.9).
Разработанный нами и запатентованный метод ИАГ-лазерной ВШТ для рассечения тонких витреальных шварт, фиксирующих купола воронкообразной отслойки сетчатки (сочетание фокусированного и расфокусированного излучения) достоверно (р 0,05) снизил частоту интраоперационных внутриглазных кровоизлияний (табл.10). Ранний послеоперационный период после лазерных витреальных операций у детей протекал весьма ареактивно. Покраснение глаза, отмеченное на 7 из 182 глаз (3,8%), исчезло через 1-3 часа после операции и было расценено как реакция на контактную линзу.
Помутнений роговицы, хрусталика, ИОЛ в сроки до 2 лет после операций не было отмечено. Признаков послеоперационного иридоциклита (со смешанной инъекцией глазного яблока, преципитатами на роговице и т.д.) после лазерных операций не наблюдали.
Осложнений позднего послеоперационного периода (от 6 мес до 2 лет): дистрофия роговицы, вторичная макулодистрофия, отслойка сетчатки не наблюдали ни в одном случае.
Учитывая известное развитие транзиторной офтальмогипертензии при проведении лазерных вмешательств у взрослых пациентов [19,20,121, 166,167], а также после лазерных реконструктивных вмешательств на структурах переднего отдела глаза у детей (35,3% случаев сопровождаются офтальмогипертензией через 1-7 сут после операции, из них только в 3,1% случаев на 5 и более мм.рт.ст. [9]), для оценки возможного негативного влияния лазерного излучения на офтальмотонус детских глаз с патологией СТ нами проведен сравнительный анализ показателей ВГД глаз до и после ИАГ-лазерной витреальной хирургии на 75 глазах 60 детей.
По нашим данным средние показатели ВГД по Маклакову до операции составляли 16,82±0,53 мм рт.ст., после операции 16,94±0,44 мм рт.ст. и в сроки от 6 до 12 мес после операции -17,8 ±0,38 мм рт.ст.
Таким образом, существенных изменений офтальмотонуса после витреальных лазерных операций у детей, подвергшихся лазерным вмешательствам на передней и средней трети СТ не было выявлено (р 0,05). Только у 2 детей ВГД после операции повысилось до 26-28 мм рт.ст, с полной нормализацией через 3 часа. Считаем, что редкость проявлений реактивного синдрома, в том числе офтальмогипертензии, после лазерных витреальных вмешательств является следствием компенсаторных возможностей дренажной системы детских глаз, строгим соблюдением отработанных режимов лазерного воздействия и эффективностью мер обязательной предоперационной подготовки детей к операции.
Для достоверного исключения возможного воздействия лазерного излучения на функциональное состояние зрительного анализатора нами были проведены комплексные электрофизиологические исследования: ЗВП у 29 детей, ЭРГ- общая и ритмическая у 29 детей, макулярная ЭРГ у 7 детей. Электрофизиологические исследования проводились до лазерной операции, а также в ближайшие (до 3мес) и отдаленные (более 6 мес) сроки после операции.
Амплитуда и латентность ЗВП, амплитудно-временные характеристики общей ЭРГ волн «a» и «b» и ритмической ЭРГ оценивались в соответствии с возрастными нормативами. Результаты проведенных исследований были объединены в условные группы. Результаты ЗВП объединены в группы по амплитуде: «норма», «снижена», «повышена», по латентности: «норма», «сокращена» «удлинена». Результаты показателей ЭРГ объединены в группы: «норма», «снижена», «повышена».
Для оценки функционального состояния наружных слоев сетчатки до после лазерной операции нами проведено исследование суммарной ЭРГ, результаты которого представлены в таблице 13.