Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Этиологические и патогенетические аспекты развития идиопатических макулярных разрывов 12
1.1.1. Теории патогенеза идиопатического макулярного разрыва 12
1.1.2. Роль витреомакулярной адгезии и витреомакулярной тракции в патогенезе идиопатического макулярного разрыва 15
1.2. Клиника и диагностика идиопатического макулярного разрыва 19
1.3. Лечение идиопатического макулярного разрыва 23
1.3.1. История развития методик хирургического лечения МР 23
1.3.2. Разновидности методик хирургического лечения ИМР с механическим пилингом ВПМ 31
1.3.3. Альтернативные современные методы лечения идиопатического макулярного разрыва .36
Глава 2. Материалы и методы клинических исследований 39
2.1. Общая характеристика пациентов 39
2.2. Методы исследования структурного и функционального состояния органа зрения 43
Глава 3. Результаты исследования 52
3.1. Разработка методики поэтапного формирования фрагмента ВПМ в хирургии больших ИМР 52
3.2. Анализ анатомических результатов хирургического лечения больших ИМР с применением разработанной методики ПФФ ВПМ 55
3.3. Анализ функциональных результатов хирургического лечения больших ИМР с применением разработанной методики ПФФ ВПМ 59
3.4. Сравнительный анализ анатомической и функциональной эффективности хирургического лечения больших ИМР .63
3.5. Клинические примеры 81
3.6. Прогнозирование анатомического результата хирургического лечения больших ИМР с применением разработанной методики поэтапного формирования фрагмента ВПМ .96
Заключение .103
Выводы .119
Практические рекомендации .121
Приложения .122
Список сокращений 126
Список литературы .127
- Роль витреомакулярной адгезии и витреомакулярной тракции в патогенезе идиопатического макулярного разрыва
- Методы исследования структурного и функционального состояния органа зрения
- Анализ функциональных результатов хирургического лечения больших ИМР с применением разработанной методики ПФФ ВПМ
- Прогнозирование анатомического результата хирургического лечения больших ИМР с применением разработанной методики поэтапного формирования фрагмента ВПМ
Введение к работе
Актуальность проблемы
Основополагающим и объединяющим во всём разнообразии современных технологий хирургического лечения макулярных разрывов (МР) является проведение витрэктомии с удалением задней гиалоидной мембраны (Kelly N.E. et al.,1991; Madreperla S.A. et al.,1999; Spiteri Cornish K., 2006; Бикбов М.М., 2010; Лыскин П.В., 2010; Shin M. et al., 2014).
По современным данным, частота закрытия идиопатических макулярных разрывов (ИМР) после витреальной хирургии варьирует от 68 до 98% и значительно увеличилась с момента внедрения в практику пилинга внутренней пограничной мембраны (ВПМ) (Yooh J.S. et al, 1996; Шкворченко Д.О. и др., 2002; Chen SN., 2015). Однако при больших макулярных разрывах (3 или 4 стадия) анатомического и функционального успеха достичь гораздо сложнее, эффективность хирургического лечения снижается до 56-88% (Kumar V., 2002; Michael S., 2002; Жигулин А.В., Худяков А.Ю., 2012).
Этап удаления ВПМ до сих пор остается спорным и имеет своих сторонников и противников (Jano L., 2013; Kuriyama S. et al, 2013; Mahalingam P., 2013).
В ряде работ было показано, что при лечении макулярных разрывов, несмотря на более высокие анатомические результаты в целом, полученные при выполнении пилинга ВПМ, функциональные исходы не превосходят или даже уступают таковым у пациентов, которым удаление ВПМ не производилось (Benson W.E. 2001; Lois N., 2011). С другой стороны, согласно данным отдалённых клинических наблюдений, удаление ВПМ предупреждает рецидив МР (Шкворченко Д.О. и др., 2002; Brooks H.L., 2000; Paques M., 1997). Поэтому, несмотря на анатомические и функциональные исходы, выполнение пилинга ВПМ следует считать целесообразным при макулярных отверстиях.
Для лечения больших МР были предложены различные методы, направленные на улучшение достигаемых функциональных результатов (Алпатов С.А., 2007; Couvillion S.S., 2005; , 2015).
Наибольший интерес в этом плане представляет методика перевернутого лоскута, где авторы предлагают оставлять участок ВПМ вокруг разрыва и укладывать его в разрыв с двух сторон внахлест, тем самым закрывая его (Белый Ю.А., Терещенко А.В., 2009.; Michalewska Z. et al., 2010;
Michalewska Z., 2013; Michalewska Z., Nawrocki J. et al, 2015). Однако, как показывает практика, при больших МР в процессе замены жидкости на воздух все остатки ВПМ собираются «бубликом» вокруг разрыва. В такой ситуации приходится применять дополнительные манипуляции для укладывания их в центр, что является затруднительным при истечении субретинальной жидкости через разрыв в среде воздуха. Это может привести к отрыву лоскута ВПМ от краев разрыва.
Указанная выше техника имеет различные модификации и получает все
большее распространение. Shin M. с соавт. в 2014 г. предложили методику
однослойного перевёрнутого лоскута ВПМ. Michalewska Z. с соавт. в 2015 г.
предложили модификацию стандартной методики перевёрнутого лоскута
ВПМ, так называемый «темпоральный» перевёрнутый лоскут ВПМ, с целью
уменьшения площади пилинга ВПМ и минимизации повреждения
(диссоциации) слоя нервных волокон сетчатки, в частности,
папилломакулярного пучка.
До сих пор отсутствуют данные крупномасштабных проспективных
рандомизированных исследований, достоверно показывающих
эффективность методики перевёрнутого лоскута ВПМ в хирургическом лечении больших макулярных разрывов. Напротив, опубликованы результаты большого количества нерандомизированных исследований, часто носящих ретроспективный характер, а также рандомизированных исследований, выполненных на ограниченном материале.
Несмотря на многообразие существующих подходов к хирургическому лечению больших МР, единого патогенетически обоснованного подхода в настоящее время не существует. Поэтому остается актуальным поиск новых способов хирургического лечения МР.
Исходя из выше указанного, были определены цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования – разработать технологию хирургического лечения больших идиопатических макулярных разрывов (минимальный диаметр разрыва более 400 мкм) с применением методики поэтапного формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны для закрытия макулярного отверстия и оценить ее клиническую эффективность.
Задачи исследования
-
Разработать методику поэтапного формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны в хирургическом лечении больших идиопатических макулярных разрывов.
-
Провести анализ анатомических результатов применения разработанной методики поэтапного формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны в хирургическом лечении больших идиопатических макулярных разрывов.
-
Провести анализ функциональных результатов применения разработанной методики поэтапного формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны в хирургическом лечении больших идиопатических макулярных разрывов.
-
Выполнить сравнительный анализ эффективности хирургического лечения больших идиопатических макулярных разрывов с применением разработанной методики поэтапного формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны с методикой, включающей выполнение классического кругового макулорексиса со сближением краёв разрыва при помощи вакуумной аспирации.
-
Определить наиболее информативные предоперационные критерии прогнозирования анатомического результата хирургического лечения больших идиопатических макулярных разрывов с применением разработанной методики поэтапного формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны.
Научная новизна результатов исследования
-
Впервые в офтальмологической практике разработана методика поэтапного формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны в хирургии ИМР большого диаметра.
-
Впервые доказана анатомическая эффективность предложенной методики поэтапного формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны в хирургическом лечении больших идиопатических макулярных разрывов.
-
Впервые доказана функциональная эффективность разработанной методики поэтапного формирования фрагмента внутренней пограничной
мембраны в хирургическом лечении больших идиопатических макулярных разрывов.
4. Впервые проведён сравнительный анализ эффективности
хирургического лечения больших идиопатических макулярных разрывов с применением методики поэтапного формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны с методикой, включающей выполнение классического кругового макулорексиса со сближением краёв разрыва при помощи вакуумной аспирации.
Практическая значимость результатов исследования
-
В результате разработки и внедрения в клиническую практику разработанной технологии хирургического лечения больших ИМР с применением методики поэтапного формирования фрагмента ВПМ уменьшается травматизация сетчатки по краю разрыва в ходе операции, улучшаются функциональные и анатомические результаты лечения.
-
Выявленные критерии прогнозирования позволяют производить достоверный прогноз анатомического результата хирургического лечения больших ИМР с применением методики поэтапного формирования фрагмента ВПМ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Разработанная технология хирургического лечения больших ИМР с применением методики поэтапного формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны, включающая создание лоскута ВПМ необходимого размера для закрытия макулярного отверстия большого диаметра, сохранение фовеолярного фрагмента ВПМ вокруг разрыва, сохранение точки фиксации, обеспечивает более высокие анатомические и функциональные результаты, а также сокращение срока реабилитации пациентов по сравнению со стандартной методикой.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанная методика поэтапного формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны в хирургическом лечении больших идиопатических макулярных разрывов внедрена в клиническую практику ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава
России, г. Москва, Калужского и Тамбовского филиалов ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза».
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIII
научно-практической конференции с международным участием
«Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2015»
(Москва, 2015), VII Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии
(Екатеринбург, 2015), X Всероссийской научной конференции молодых
ученых с международным участием «Актуальные проблемы
офтальмологии» (Москва, 2015), международном конгрессе «European Society of Ophthalmology» (Вена, Австрия, 2015), международном конгрессе «European VitreoRetinal Society» (Венеция, Италия, 2015), научно-клинической конференции ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва, 2015), VII Всероссийском семинаре «Макула-2016» (Ростов-на-Дону, 2016), XI Всероссийской научной конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2016).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 13 печатных работ, из них 5 статей – в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертаций, имеется один патент РФ на изобретение № 2563452, приоритет от 20.09.2015 г.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 149 листах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 38-ю рисунками и 13-ю таблицами. Список литературы содержит 46 отечественных и 178 иностранных источников.
Клиническая часть работы, включающая отбор, обследование, проведение витреоретинальных операций и послеоперационное наблюдение пациентов проводилась во 2-м офтальмологическом отделении Калужского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (зав. отделением к.м.н. Юдина Н.Н.).
Роль витреомакулярной адгезии и витреомакулярной тракции в патогенезе идиопатического макулярного разрыва
Нормальная возрастная задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ) может осложниться стойкой адгезией (ВМА) между стекловидным телом и макулярной областью в следствии синерезиса [178, 109, 180]. Такие адгезии могут приводить к формированию локальных или обширных полостей, охватывающих только фовеолу, или более широкую площадь макулярной области [121, 222]. Простая (бессимптомная) ВМА не связана со структурными искривлениями архитектуры макулы. Тем не менее, такие адгезии могут оказывать тракционные воздействия на макулу (тракция; ВМТ), усиливаясь во время движения глаза, в результате чего сетчатка деформируется и повреждается [60,180].
При несвоевременном хирургическом вмешательстве при ВМТ происходит дальнейшее тракционное воздействие со стороны витреального кортекса на макулу. При этом ВМТ может осложниться развитием центрального ретиношизиса, отслойки макулярной сетчатки, ламеллярного макулярного отверстия и МРВТ [180].
Витреомакулярное разделение происходит не сразу. Вначале задние кортикальные слои отслаиваются лишь частично, оставаясь прикреплённой в заднем полюсе к фовеоле и ДЗН (фовеопапиллярная ЗОСТ). Появившееся между сетчаткой и стекловидным телом пространство заполняется внутриглазной жидкостью, которая начинает играть роль гидродиссектора, что ещё более способствует активному витреоретинальному разделению. Далее процесс перехода частичной ЗОСТ в полную может протекать тремя путями. Первый заключается в отрыве задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) от фовеолы (макулярная ЗОСТ) без сколько-нибудь значительного повреждения ретинальной ткани. После прекращения действия витреомакулярных тракций центральная ямка восстанавливается, функции улучшаются, наступает самоизлечение [181].
Во втором случае переднезадние тракционные силы, действующие на фовеолу, а также токсические продукты обмена, вызывают дегенерацию опорных клеток Мюллера, колбочки теряют опору, становясь легко подверженными внешним воздействиям. Возникает интрафовеальное разделение, сетчатка отслаивается от ПЭС, то есть развиваются фовеальные псевдокисты или предразрыв сетчатки (1 стадия по Gass) [181]. Псевдокиста может затем расшириться, нарушая и разделяя наружные слои сетчатки, приподнимая внутренний слой сетчатки. Вторичное разрушение ткани сетчатки в результате тракционных воздействий на фовеолу может облегчить этот процесс [203, 90, 96].
Продолжающееся натяжение макулярной сетчатки ведёт к ещё большему нарушению обменных процессов в макуле, что, в свою очередь, влечёт дальнейшую интервенцию патологических продуктов в стекловидное тело и возникновение порочного круга патологического процесса [4].
Происходит отрыв стекловидного тела вместе с небольшим фрагментом сетчатки. И здесь патологический процесс может протекать двояко. В одном случае по мере усиления тракций образуется эксцентричный маленький разрыв в виде клапана, который в дальнейшем постепенно увеличивается, вскрывая по краю интраретинальную кисту. Разрыв фовеальной интраретинальной кисты создает сквозной дефект, в том числе в эллипсоидной зоне фоторецепторов [203, 90, 91]. По мере прогрессирования фовеопапиллярной ЗОСТ язычок клапана отрывается. При полном отрыве «крышечки разрыва» можно наблюдать её появление в стекловидном теле. Она состоит из глиальной ткани и гиперпластических клеток Мюллера внутренней поверхности сетчатки, а также компонентов наружной сетчатки, включая колбочки до 65% случаев [203, 179, 138].
Другой путь заключается в том, что в ряде случаев первоначально происходит отрыв лишь внутренней части фовеолярной сетчатки (ламеллярный разрыв). Слой фоторецепторов остаётся на месте, функции длительное время сохраняются на высоком уровне. Тем не менее, со временем происходит постепенное разрушение нейроэпителия и образование сквозного макулярного разрыва.
Наконец, в результате полного коллапса коллагеновых фибрилл (synaeresis) возникают силы, натягивающие задние кортикальные слои СТ (ЗГМ). Поскольку гиалоидная мембрана наиболее прочно приращена к сетчатке в области базиса, и там оторваться не может, соответственно наибольшая угроза витреоретинального разделения возникает в других местах и, прежде всего, в области макулы [178, 12, 153, 154]. Происходит полный отрыв задней части стекловидного тела от сетчатки, и стекловидное тело занимает переднюю позицию в витреальной полости (полная ЗОСТ) [57, 177].
В итоге после образования дефекта в сетчатке, который должен быть, по-видимому, достаточно глубок, внутриглазная жидкость начинает проникать через него в толщу ретинальной ткани вокруг разрыва, аккумулируясь в наружном сетчатом слое. Вначале появляется диффузный, затем мелко- и крупнокистозный отёк. Сетчатка вокруг МР утолщается, сдавленные отёком клеточные элементы, в том числе и фоторецепторы, в этой зоне атрофируются, разрыв увеличивается в диаметре. Чем больше жидкости впитывается в сетчатку, тем больше увеличивается разрыв и тем шире становится окружающее кольцо интраретинального отёка. На дне разрыва и вокруг него появляется пигментация как маркер глубокой дегенерации сетчатки. Зрительные функции прогрессивно падают.
Отрыв стекловидного тела от макулы и зрительного нерва (полная ЗОСТ) сопровождается большим или меньшим повреждением этих структур. Пролиферация выпавших при этом на поверхность сетчатки клеточных элементов, возможно, наряду с продолжающимся действием токсических веществ, поступивших в ретрогиалоидное пространство, как из стекловидного тела, так и из толщи сетчатки, ведёт к образованию эпиретинальных мембран. Последующая ретракция эпиретинальных мембран дополнительно может способствовать увеличению размеров ИМР, дальнейшему нарушению трофических процессов в сетчатке и прогрессированию дегенерации фоторецепторов [4].
Во многих случаях ВМТ эпиретинальная мембрана (10-20 мкм в толщину) формируется на начальных перифовеальных этапах ЗОСТ [109, 64].
В общей сложности, у 55% пациентов с первичными МР наблюдается ВМТ по краям ИМР, 67% со стадией 2 МР имеют ВМТ, но очень мало со стадией 3 ИМР [203]. Некоторые разрывы четвёртой стадии могут быть меньше, чем 400 мкм.
Небольшой начальный первичный МР обладает способностью к самовосстановлению после полного разделения витреомакулярного интерфейса за счёт пролиферации ретинальных глиальных клеток [182].
Парадоксально, что, если этот механизм восстановления не удается, глиальные клетки мигрируют к краю разрыва, вызывая постепенно контракцию, в результате чего он увеличивается в размере. Край ИМР впоследствии постепенно поднимется за счёт манжеты субретинальной жидкости, что может сопровождаться утолщением нейросенсорной ткани сетчатки [204, 92].
Ламеллярные макулярные разрывы образованы таким же способом, как сквозные ИМР, с тем исключением, что фоторецепторный слой остается интактным [96, 162, 83]. Макулярные псевдоразрывы являются разрывами ЭРМ, что связано с утолщенной, но неповрежденной нейросенсорной сетчаткой, и часто сопровождаются хорошим зрением. Они характеризуются крутой фовеальной ямкой небольшого диаметра с утолщенными фовеальными краями [97]. Однако смешанные варианты могут также встречаться (сочетание ламеллярного и псевдоразрыва).
Методы исследования структурного и функционального состояния органа зрения
До и после операции, на всех сроках наблюдения, больным проводилось детальное офтальмологическое обследование, которое включало объективные методы обследования: биомикроскопию переднего отрезка глаза; тонометрию; b-сканирование, электроретинографию и спектральную оптическую когерентную томографию (СОКТ). Из субъективных функциональных методов обследования проводили: визометрию, анкетирование для оценки уровня жалоб и микропериметрию в качестве главного функционального метода исследования.
Визометрию выполняли стандартным методом на рефракционном комбайне «Combiline» фирмы «Rodenstock» (Германия), применяли проектор оптотипов «Hoel» фирмы «Zeiss (SZP 350)» и пробную оправу со стандартным набором линз.
Биомикроскопию переднего отрезка глаза проводили на щелевой лампе «Carl Zeiss-Jena SL-120» (Германия).
Тонометрию выполняли по Маклакову по стандартной методике грузом 10 г.
Биомикроскопию глазного дна осуществляли в медикаментозном мидриазе с помощью контактной линзы «Reichel-Mainster 1 X» и бесконтактной линзы «Ocular MaxField High Mag 78 D» (Ocular Instruments, США), которые обеспечивали детализацию изображения сетчатки.
В-сканирование проводили на ультразвуковом офтальмологическом сканере «Ellex EyeCubed» (Ellex Incorporated, Австралия), который давал двухмерную эхографическую картину интраокулярных структур с высоким разрешением.
Спектральная оптическая когерентная томография (СОКТ) проводилась на приборе iVue-100 (Optovue, США), который позволял получать снимки сетчатки высокого разрешения (5 мкм), скорость 26000 А-сканов в секунду. Повторные исследования производились по тем же оптическим срезам, что и во время первого исследования, это позволяла технология TruTrackTM, которая распознавала изображение сетчатки и позволяла произвести СОКТ-сканы каждого последующего исследования по тому же срезу, что и в предыдущий раз. Помимо этого, данная технология имеет возможность отслеживать движение глаза пациента в реальном времени, что предотвращает возникновение артефактов движения. На полученных снимках вручную замерялись параметры МР. Толщина сетчатки в фовеальной области определялась автоматически. Минимальный диаметр – наименьший размер отверстия между его краями, максимальный диаметр измеряли на уровне пигментного эпителия сетчатки.
По данным СОКТ оценивался максимальный диаметр макулярного разрыва, минимальный диаметр МР, высота края разрыва с дальнейшим расчётом коэффициента макулярного разрыва, коэффициента тракции и коэффициента диаметра МР, а также средняя толщина сетчатке в фовеа. Изображение среза сетчатки регистрировалось в черно-белом цвете, чтобы сохранить его высокую контрастность (рисунок 1).
Области fovea соответствует центральная окружность диаметром 1 мм (309 мкм в конкретном случае) Светочувствительность сетчатки определяли с помощью микропериметрии. Микропериметрию проводили на фундус-микропериметре MAIA (Италия, CenterVue). За счёт наложения карты светочувствительности на чёрно-белую фотографию глазного дна методика позволяет получить точную корреляцию морфологических изменений сетчатки с функциональными нарушениями. Система автотрекинга компенсирует отклонения глаза во время исследования, что позволяет проецировать стимулы на сетчатку с поправкой на движение глаза и получать достоверные данные светочувствительности, включая пациентов с нестабильной фиксацией. Чтобы определить функциональное состояние сетчатки применяли программы, дающие возможность провести количественную оценку порога светочувствительности макулярной области, определить точку фиксации и оценить стабильность фиксации. Перед основным исследованием в течение 5 минут проводилось тренировочное исследование, потому что результаты микропериметрии лучше у пациентов, имевших опыт предыдущих исследований [106]. Для определения общей светочувствительности применяли программу 10-2, тестирующую 68 точек в пределах центральных 20, от 2 до 10 с расстоянием между предъявляемыми стимулами 2 (рисунок 2). Эта программа не применялась для определения центральной светочувствительности, так как сама точка зрительной фиксации не была включена в зону исследования и расстояние между предъявляемыми стимулами было слишком большим. Для оценки центральной светочувствительности использовали программу, тестирующую 37 точек в пределах 6 (0-3 от точки зрительной фиксации с центром в области fovea) (рисунок 2). В этом исследовании расстояние между стимулами в проекции 1 от точки фиксации составляло 0,5, более удаленные от центра стимулы имели плотность 1. Оба исследования выполнялись с использованием стратегии 4 2, длительностью 200 мс, размером стимулов 0,43 (Goldmann III). Яркость стимулов колебалась в диапазоне от 0 до 36 Дб. Для статистической обработки данных использовались средние значения центральной светочувствительности (СЧц) общей светочувствительности (СЧо), которые были выражены в децибелах (дБ).
Зона предпочтительного ретинального локуса (PRL), соответствовала формированию новой точки фиксации (ТФ) и определялась автоматически. Новая сформированная точка зрительной фиксации при органическом поражении фовеа является компенсаторной реакцией функции центрального зрения. При этом для чтения и фиксации объектов пациент выбирает периферический участок сетчатки, так называемый предпочтительный ретинальный локус [67, 190]. Выбор локализации ТФ при МР до сих пор остается неясным. Вероятно, выбор ТФ определяется участком с наименьшей степенью отека сетчатки по краю разрыва и с наиболее высоким значением светочувствительности.
Согласно классификации Fujii et al., 2002, автоматически определялась стабильность фиксации в зависимости от попадания точек фиксации в круг диаметром 2 или 4. Фиксация стабильная в том случае, когда 75% точек находились в круге диаметром 2, относительно нестабильная – когда менее 75% точек находились внутри круга диаметром 2 и более 75% внутри круга диаметром 4, нестабильная – когда менее 75% точек фиксации располагались внутри круга диаметром 4 (рисунок 2).
После операции микропериметрию проводили c использованием функции Follow-up, чтобы определить положение точки фиксации относительно предыдущего теста и оценить динамику светочувствительности в тех же точках сетчатки, что и при первоначальном исследовании.
Анализ функциональных результатов хирургического лечения больших ИМР с применением разработанной методики ПФФ ВПМ
Целью данной части главы работы было проведение анализа функциональной эффективности применения разработанной методики поэтапного формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны в хирургическом лечении больших ИМР.
В этой главе работы были обследованы 78 пациентов (78 глаз) из основной группы наблюдения. Из группы наблюдения были исключены 6 пациентов (6 глаз) с грубым послеоперационным нарушение структуры и истончением сетчатки в fovea, т.е. закрытием ИМР по типу «рубца». Из подгруппы 1а были исключены 2 пациента (2 глаза), из подгруппы 1б – 4 пациента (4 глаза) (таблица 5).
Показатели уровня жалоб были подвергнуты дисперсионному анализу, F=405,40 (критическое значение F=2,25) для подгруппы 1а и F=207,09 (критическое значение F= 2,28) для подгруппы 1б. Полученные абсолютные значения показали, что в основной группе (1а и 1б подгруппы) происходило снижался показатель уровня жалоб на всех сроках наблюдения (начиная со срока 2 недели), наиболее заметное уменьшение жалоб происходило в первые 6 месяцев наблюдения. Позднее происходило более плавное снижение уровня вышеуказанного показателя до конца срока наблюдения (до 1 года). В 1а подгруппе значение коэффициента Фишера выше, чем в 1б подгруппе, что соответствует более выраженному снижению уровня жалоб в подгруппе 1а основной группы.
В подгруппе 1а был обнаружен статистически значимый прирост средних значений МКОЗ на всех сроках наблюдения с наиболее выраженным приростом в первые 6 месяцев послеоперационного наблюдения (с 0,15±0,06 до 0,55±0,14) (p 0,05). В целом динамика прироста МКОЗ представлена значением коэффициента Фишера F=177,5 (критическое значение F=2,25). В подгруппе 1б основной группы также прослеживался статистически значимый прирост средних значений МКОЗ на всех сроках наблюдения с наиболее выраженным приростом в первые 6 месяцев наблюдения (с 0,3±0,06 до 0,36±0,12) (p 0,05). Динамика прироста МКОЗ представлена значением коэффициента Фишера F=55,96 (критическое значение F=2,27).
При этом в подгруппе 1а средние значения МКОЗ заметно выше на всех сроках послеоперационного наблюдения в сравнении с подгруппой 1б (p 0,05) (1а – F=177,5, 1б – F=55,96).
По данным микропериметрии, в основной группе (подгруппы 1а и 1б) выявлено статистически значимое последовательное увеличение средних значений центральной светочувствительности на всех сроках наблюдения с наиболее выраженным приростом в первые 6 месяцев наблюдения (с 20,96±2,55 до 26,50±2,23 дБ и с 16,93±3,75 до 23,19±2,38 дБ соответственно) (p 0,05). В целом динамика прироста СЧц представлена значениями коэффициента Фишера: F=206,82 (критическое значение F=2,25) в подгруппе 1а и F=57,33 (критическое значение F=2,27) в подгруппе 1б.
Статистически значимый прирост общей светочувствительности в обеих подгруппах группы 1 выявлен в сроки от 3-х месяцев до 1 года с максимальным приростом на сроке наблюдения 6 месяцев (p 0,05). В целом динамика прироста СЧо представлена значениями коэффициента Фишера: F=115,80 (критическое значение F=2,28) в подгруппе 1а и F=40,40 (критическое значение F=2,27) в подгруппе 1б.
Средние значения как СЧц, так и СЧо в подгруппе 1а на каждом сроке наблюдения существенно выше в сравнении с подгруппой 1б.
В подгруппе 1а основной группы уже на сроке наблюдения 1 месяц произошла стабилизация фиксации в 89,1% случаев, а в подгруппе 1б – в 71,9% случаев. Эти цифры выросли к концу срока наблюдения до 93,5% и 90,6% для подгрупп 1а и 1б соответственно.
При анализе фиксации пациентов было выявлено, что в основной группе в 44 случаях (95,6%) в подгруппе 1а и 29 случаях (90,0%) в подгруппе 1б наблюдалось исчезновение абсолютной скотомы в центре fovea уже через 2 недели после операции. У большинства пациентов основной группы уже на сроке наблюдения 2 недели фиксация стала более центральной, т.е. происходило последовательное смещение точки фиксации к центру fovea, при этом расстояние смещения составляло в среднем в подгруппе 1а 246±155, в подгруппе 1б – 351±144, что соответствует центростремительному смещению нейросенсорной сетчатки и обуславливает значительное повышение зрительных функций и субъективное улучшение качества зрения. Лишь у 2-х пациентов (4,3%) подгруппы 1а и 3-х пациентов (9,4%) подгруппы 1б наблюдалось перемещение ТФ в противоположную от центра разрыва сторону.
Наиболее выраженное смещение точки фиксации в основной группе произошло на сроках наблюдения 2 недели и 1 месяц (рисунок 5).
Таким образом, разработанная методика поэтапного формирования фрагмента ВПМ в хирургии больших ИМР обеспечивала высокие функциональные результаты, что подтверждалось значительным снижением уровня жалоб, повышением средних значений МКОЗ, исчезновением абсолютной скотомы в центре фовеа, статистически значимой динамикой прироста центральной светочувствительности на всех сроках наблюдения с наиболее выраженным приростом в первые 6 месяцев наблюдения (с 20,96±2,55 до 26,50±2,23 дБ и с 16,93±3,75 до 23,19±2,38 дБ в подгруппах 1а и 1б соответственно) (p 0,05), смещением точки фиксации к центру fovea в подавляющем большинстве случаев, а также быстрой стабилизацией фиксации в основной группе наблюдения.
Прогнозирование анатомического результата хирургического лечения больших ИМР с применением разработанной методики поэтапного формирования фрагмента ВПМ
Целью этой части работы было определение наиболее информативных предоперационных прогностических критериев анатомического результата хирургического лечения больших ИМР с применением разработанной методики поэтапного формирования фрагмента ВПМ.
Для определения критериев прогнозирования анатомического результата хирургического лечения больших ИМР с применением разработанной методики поэтапного формирования фрагмента ВПМ, были изучены результаты пост- и предоперационного обследования всех пациентов основной группы (84 пациента, 84 глаза) (таблица 3).
Определили возможные критерии прогнозирования: возраст, пол, МКОЗ, данные СОКТ (средняя толщина сетчатки в фовеа, минимальный диаметр разрыва, максимальный диаметр разрыва, высота края разрыва, индекс макулярного разрыва (MHI), индекс диаметра макулярного разрыва (DHI), тракционный индекс разрыва (THI)). Помимо этого, оценивалась длительность существования макулярного разрыва, и по данным микропериметрии оценивалась центральная и общая светочувствительность.
Значения указанных выше потенциальных критериев в прогнозировании результатов операции определяли по-отдельности при помощи ROC анализа и метода пошагового дискриминантного анализа.
Для поиска наиболее значимых прогностических параметров анатомического результата операции, был выполнен анализ результатов предоперационного обследования пациентов основной группы (1а и 1б подгруппы). За счёт сравнения пациентов с закрытием МР в основной группе и пациентов с незакрытием и «рубцом» в той же группе были выделены показатели, которые статистически достоверно различались между этими группами пациентов: длительность существования МР, высота края МР, минимальный диаметр, средняя толщина сетчатки в fovea, СЧо, СЧц (Р 0,05).
Указанные выше и другие потенциальные прогностические критерии были подвергнуты ROC-анализу. Параметры ROC-кривых показаны в таблице 13.
После проведённого, анализа было обнаружено, что самым информативным прогностическим критерием анатомического исхода операции является средняя толщина сетчатки в fovea (AUC 0,964) (рисунок 37). Не столь значимую информативность показали: общая светочувствительность сетчатки (AUC 0,781), высота края макулярного разрыва (AUC 0,763) и тракционный индекс разрыва (AUC 0,773). Другие параметры имели AUC менее 0,7. Сравнение площадей под ROC-кривой (AUC), доказало, что AUC средней толщины сетчатки в fovea была достоверно (Р 0,05) выше AUC других исследованных критериев.
За счёт ROC-анализа был определён порог средней толщины сетчатки в fovea, который даёт возможность заранее определять неблагоприятный исход хирургического лечения ИМР ( 302 мкм). В основной группе наблюдения данный критерий показал чувствительность 53,85% (3 из 6 случаев) и специфичность 95% (74 из 78 случаев).
В представленном на рисунке 38 примере средняя толщина сетчатки в fovea до операции составляла 284 м; исходом вмешательства явилось закрытие разрыва с формированием «рубца».
Остальные возможные критерии прогнозирования значительно уступали указанному выше.
Методом ROC-анализа позволил определить, что наиболее информативным прогностическим показателем анатомического результата операции являлась средняя толщина сетчатки в fovea (AUC 0,964). Также был определён оптимальный порог средней толщины сетчатки в fovea, который позволит прогнозировать неблагоприятный исход хирургического лечения ИМР. При значении средней толщины сетчатки в fovea более 302 м можно ожидать благоприятный исход операции в виде закрытия макулярного разрыва с постепенным восстановлением структур наружных слоёв сетчатки. В основной группе наблюдения выше указанный критерий показал чувствительность 53,85% (3 из 6 случаев) и специфичность 95% (74 из 78 случаев).
Для изучения факторов, влияющих на функциональный исход хирургического лечения больших ИМР с применение разработанной методики ПФФ ВПМ, были определены предоперационные диагностические показатели, играющие основную роль в восстановлении зрительных функций у прооперированных пациентов на отдаленных сроках наблюдения.
Анализу и обработке диагностических данных были подвергнуты все пациенты основной группы, за исключением пациентов с закрытием МР по типу «рубца» и, следовательно, заведомо низкими функциональными результатами (78 пациентов, 78 глаз) (таблица 5). Важным параметром была прозрачность оптических сред глаза. Пациентам, у которых развилась катаракта на одном из этапов наблюдения, была проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ. В исследование включались только результаты обследования при прозрачных оптических средах. В результате анализа данных дооперационного обследования пациентов были определены достоверные корреляции МКОЗ в конце периода наблюдения с рядом параметров: исходной МКОЗ, центральной светочувствительностью сетчатки, общей светочувствительностью сетчатки, тракционным индексом разрыва, индексом макулярного разрыва, минимальным и максимальным диаметром ИМР: МКОЗ – r = 0,39; центральная светочувствительность – r = 0,53; общая светочувствительность – r = 0,45; максимальный диаметр – 0,47; минимальный диаметр разрыва – r = 0,58; тракционный индекс разрыва – r = 0,54; индекс макулярного разрыва – r = 0,53. Но все указанные выше параметры не давали достоверного прогноза МКОЗ, т.к. была обнаружена слабая корреляционная зависимость между наблюдаемыми показателями.
Таким образом, средняя толщина сетчатки в fovea, измеряемая методом СОКТ, является высокоинформативным показателем анатомического прогноза хирургического лечения больших ИМР, включая разрывы более 650 мкм. При значении средней толщины сетчатки в fovea более 302 мкм в 95% случаев вероятен благоприятный анатомический исход хирургического лечения в виде закрытия ИМР (с «дефектом» на уровне эллипсоидной зоны фоторецепторов или полного закрытия в отдалённых сроках наблюдения).