Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1. Методы коррекции афакии 12
1.2. Методы достижения зрительной независимости с помощью монофокальных ИОЛ 14
1.2.1. Аккомодация артифакичного глаза 14
1.2.2. Анизометропия 15
1.3. Мультифокальные ИОЛ 16
1.3.1. Ранний опыт имплантации различных видов мультИОЛ 18
1.3.2. Методы изготовления дифракционного компонента мультифокальных ИОЛ 20
1.3.3. Аккомодирующие ИОЛ 21
1.3.4. Бифокальные дифракционно-рефракционные ИОЛ 22
1.3.5. Трифокальные дифракционно-рефракционные ИОЛ 26
1.4. Факторы, влияющие на качество зрения в послеоперационном периоде 28
1.4.1. Острота зрения на промежуточных расстояниях 28
1.4.2. Астигматизм 30
1.4.3. Диаметр зрачка 31
1.4.4. Вторичная катаракта 32
1.4.5. Положение мультИОЛ в капсульном мешке 33
1.4.6. Контрастная чувствительность 33
1.4.7. Субъективная удовлетворенность 35
1.4.8. Нейроадаптация 36
1.5. Монолатеральная имплантация мультифокальных ИОЛ 37
Глава II. Материалы и методы исследования 39
2.1. Характеристика групп больных 39
2.2. Характеристика методов исследования 44
2.3. Техника оперативного лечения 47
2.4. Послеоперационное ведение пациентов 48
2.5. Статистическая обработка материала 49
Глава III. Результаты клинических исследований 51
3.1. Клиническая рефракция и показатели остроты зрения в послеоперационном периоде 51
3.1.1. Полученная клиническая рефракция 51
3.1.2. Острота зрения вдаль 54
3.1.3. Острота зрения вблизи 58
3.1.4. Острота зрения на промежуточных расстояниях 63
3.2. Диаметр зрачка 66
3.3. Пролиферативные изменения капсулы хрусталика и децентрация ИОЛ 67
3.4. Кривая дефокусировки 69
3.5. Пространственно-контрастная чувствительность и исследование «ослепляемости» 70
3.6. Субъективная удовлетворенность пациентов результатами хирургического лечения 72
Заключение 78
Выводы 90
Практические рекомендации 91
Основные обозначения и сокращения 92
Библиографический список 93
- Ранний опыт имплантации различных видов мультИОЛ
- Монолатеральная имплантация мультифокальных ИОЛ
- Острота зрения вблизи
- Субъективная удовлетворенность пациентов результатами хирургического лечения
Ранний опыт имплантации различных видов мультИОЛ
Одним из пионеров в области клинических исследований результатов имплантации мультИОЛ был Allen L. Cohen, который занимался данной проблемой в 1980-х годах. Это была жесткая заднекамерная ИОЛ с пятью рефракционными зонами [113]. В публикациях R.H. Keates и других ученых в 1987 году и С.Н. Федорова в 1993 году говорилось о возможности видения удаленного и ближайшего изображения [78, 137]. Рефракционной мультифокальной линзой следующего поколения стала ИОЛ Array, которую выпускала фирма Allergan. [102, 111, 145, 161, 176]. В дальнейшем, основываясь на результатах имплантации рефракционной ИОЛ, была разработана трехчастная линза – ReZoom фирмы AMO. Материалом, из которого она выполнена, стали гидрофобный акрил (оптическая часть) и полиметилметакрилат (гаптика). Данная ИОЛ имеет пять основных оптических зон, две из которых обеспечивают зрение вдаль, две ближние – вблизи, каждая зона работает при различных условиях освещения [179]. Проведенные исследования зрительных функций у пациентов, которым была имплантирована ReZoom, констатировали хорошие данные остроты зрения вдаль и вблизи [107, 109]. Основными проблемами, с которыми столкнулись исследователи при имплантации рефракционных мультИОЛ, были следующие: зависимость остроты зрения от диаметра зрачка, снижение зрения на средних дистанциях, пониженная контрастная чувствительность, высокая чувствительность к децентрации линзы [106, 123, 125].
Первые дифракционно-рефракционные ИОЛ появились в конце 1980-х годов в США. Это были жесткие ИОЛ производства ЗМ Company, созданные из полиметилметакрилата и имевшие сферическую форму [96]. Имплантация данных ИОЛ продемонстрировала, что в 80% случаев наблюдается острота зрения вдаль равная 0,3 и вблизи 0,5 необходимая для успешного мультифокального функционирования ИОЛ [99]. В ряде исследований также была получена высокая острота зрения для дали и вблизи (0,5 и выше), сохраняющаяся в отдаленные сроки [152]. Исследования ПКЧ на глазах после имплантации дифракционно-рефракционной линзы в большинстве случаев показывали ее ожидаемое снижение, что связывали с влиянием расфокусированного изображения второго фокуса [147]. Данные ПКЧ, полученные после имплантации линз ЗМ Company, в условиях пониженной освещенности и ослепления были ниже по сравнению с возрастной нормой и с монофокальными рефракционными ИОЛ [101]. Кроме того, при использовании этого вида линз наблюдались некоторые серьезные осложнения. К ним, в частности, можно отнести появление монокулярной диплопии, развитие задних синехий и размытое изображение глазного дна при офтальмоскопии, что в некоторых случаях потребовало эксплантации ИОЛ [118]. Означенные проблемы связывали с тем, что качество обработки дифракционной поверхности линз было недостаточно высоким [183]. Было выявлено, что ошибки в расчете силы линзы, исходный или индуцированный астигматизм, наличие засветов и сниженная ПКЧ оказывают отрицательное влияние на полученный результат и снижают качество жизни прооперированных пациентов [169]. Хотя первый опыт имплантаций дифракционно-рефракционных линз был весьма неоднозначным, в большинстве своем функциональные результаты были признаны удовлетворительными за счет получения высокой остроты зрения вблизи, не требующей дополнительной коррекции.
В нашей стране одной из первых современных линз с градиентной оптикой была ИОЛ «Градиол», разработанная в МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова [70]. Исследования зрительных функций после имплантации ИОЛ с градиентной оптикой показали хорошие данные остроты зрения вдаль и вблизи при сниженной ПКЧ и повышенной слепимости в темное время суток [71, 72].
Идея аккомодирующего искусственного хрусталика была предложена в 1964 году J. Kessler, методика которого заключалась в следующем: после удаления нативного хрусталика капсула хрусталика кролика через небольшой разрез заполнялась прозрачным силиконовым маслом [139]. В дальнейшем подобные эксперименты на животных были продолжены, однако их результаты показали, что могут возникнуть определенные проблемы, такие как трудно прогнозируемая рефракция и помутнение хрусталиковой сумки [129, 130, 162]. Другим вариантом разработки аккомодирующей ИОЛ было создание комбинированной оптической системы заполненную силиконовым маслом, создавая форму нативного хрусталика [159]. Кроме того, был разработан вариант мягкой моноблочной линзы, имевшей два раздельных оптических элемента (передний являлся собирающим, задний – рассеивающим), которые смещались относительно друг друга при акте аккомодации. Данную ИОЛ можно было имплантировать с помощью инжектора через разрез 4 мм [153]. При этом наблюдались хорошие функциональные показатели и редко встречалось развитие фиброза задней капсулы хрусталика [89, 90]. Однако акт аккомодации работал далеко не у всех пациентов. Сложность имплантации, индуцированный роговичный астигматизм, зачастую сниженная острота зрения вблизи – все эти факторы не позволили добиться широкого применения данных моделей аккомодирующих ИОЛ [173].
Монолатеральная имплантация мультифокальных ИОЛ
Имплантация мультИОЛ как коррекция афакии при хирургии катаракты носит сегодня повсеместный характер. Изучение полученных функциональных результатов позволят говорить о том, что двухсторонняя имплантация мультИОЛ обеспечивает не только высокую удовлетворенность пациента, но и высокие зрительные функции [68, 134, 163, 167]. Однако монолатеральная имплантация мультИОЛ актуальна и в некоторых случаях является методикой выбора. В первую очередь это касается пациентов детского и молодого возраста с односторонним помутнением хрусталика [56, 175], так как после оперативного лечения катаракты у них восстанавливается бинокулярное функционирование на различных дистанциях. Кроме того, это относится к пациентам пресбиопического возраста с односторонней катарактой [132]. Возрастные пациенты с односторонней или двухсторонней катарактой при монолатеральной имплантации мультИОЛ также показывают хорошие псевдоаккомодационные способности [22, 177]. При сравнении полученных зрительных функций у пациентов с односторонней имплантацией мультИОЛ и монофокальной ИОЛ можно отметить, что пациенты с мультИОЛ показывают лучшие результаты остроты зрения и субъективной удовлетворенности [194].
Если сравнивать результаты у пациентов с бинокулярной и односторонней имплантацией мультИОЛ, зрительные функции ожидаемо выше при двухсторонней коррекции афакии мультИОЛ, но при этом пациенты с односторонней имплантацией мультИОЛ демонстрируют довольно высокие показатели зрительной независимости и субъективной удовлетворенности [112, 174]. Интересно отметить, что некоторые авторы не выявили статистически значимого различия по зрительным функциям и субъективной удовлетворенности между группами пациентов с бинокулярной и односторонней имплантации мультИОЛ при хирургии катаракты [192]. Подводя итог, отметим, что в целом монолатеральная имплантация мультифокальных ИОЛ обеспечивает пациенту относительную зрительную независимость и довольно хорошую субъективную удовлетворенность.
Острота зрения вблизи
В послеоперационном периоде в течение 6 месяцев осуществлялись наблюдения за остротой зрения пациентов всех групп, принимавших участие в эксперименте. Исследование показало, что острота зрения вблизи во всех группах была стабильна. Распределение полученной НКОЗ представлено в таблице 12.
Отметим, что острота зрения пациентов всех групп проверялась в фотопических и в мезопических условиях. В группах 1 и 2 максимальная НКОЗ вблизи составляла 0,7, ее минимальное значение отличалось незначительно – 0,3 (в группе 1) и 0,4 (в группе 2). В контрольной группе (группа 3) максимальная НКОЗ была равна 0,8, минимальное значение – 0,1. Относительно высокие показатели НКОЗ связаны с наличием у некоторых пациентов небольшой миопической рефракции.
Низкая некорригированная острота зрения вблизи в некоторых случаях была связана с выявлением у пациентов ВМД и ЧАЗН, а также с дислокацией мультИОЛ в послеоперационном периоде. В группе 1 был диагностирован один случай дислокации ИОЛ книзу, при котором острота зрения вблизи составляла 0,3. В группе 2 в послеоперационном периоде в одном случае была выявлена ВМД сухой формы с НКОЗ вблизи 0,4. В группе 3 наблюдался один случай ЧАЗН нисходящего генеза с НКОЗ 0,1 и один случай ВМД сухой формы с НКОЗ – 0,1. В дальнейшем данные пациенты были исключены из исследования. В целом более высокие показатели НКОЗ в группах с мультИОЛ связаны с их мультифокальным строением.
С динамикой средних показателей остроты зрения на близких расстояниях при различных условиях освещенности у пациентов анализируемых групп без коррекции (б/к) и в условиях максимально переносимой очковой коррекции (с/к) можно ознакомиться в таблице 13.
Сравнение НКОЗ вблизи выявило, что пациенты с имплантированными бифокальными ИОЛ (группа 1) показывают более высокую остроту зрения: 0,67 ± 0,09 в фотопических и 0,61 ± 0,11 в мезопических условиях освещенности - по сравнению с пациентами группы 2 (с имплантированной трифокальной ИОЛ). У последних НКОЗ вблизи составила 0,61 ± 0,10 при фотопических и 0,56 ± 0,14 при мезопических условиях освещенности, но данные различия были статистически незначимы (p 0,05).
Если сравнить с показателями контрольной группы, пациентам которой была имплантирована монофокальная ИОЛ (средние показатели НКОЗ вблизи 0,38 ± 0,07 при фотопических и 0,27 ± 0,09 при мезопических условиях освещенности), пациенты с мультИОЛ показывают статистически достоверно лучшие результаты остроты зрения на близком расстоянии (p 0,05). Дополнительная очковая коррекция зрения для близи пациентам группы 1 улучшала остроту зрения в 15,6% случаев, группы 2 – в 17,8%, группы 3 – в 80% случаев. С этой целью производили установку плюсовых очковых стекол, что давало улучшение остроты зрения.
МКОЗ вблизи у пациентов с имплантированными бифокальными ИОЛ (группа 1) в фотопических условиях освещенности составила 0,74 ± 0,06, в мезопических условиях – 0,71 ± 0,08. У пациентов группы 2, которым была имплантирована трифокальная ИОЛ, средние значения МКОЗ в фотопических и мезопических условиях освещенности были несколько ниже (0,69 ± 0,15 и 0,59 ± 0,14 соответственно). Однако данные различия между группами оказались статистически незначимы (критерий Манна–Уитни p0,05).
В контрольной группе больных (группа 3) с имплантированной монофокальной ИОЛ средние показатели МКОЗ вблизи достигли следующих цифр: 0,89 ± 0,12 в фотопических условиях освещенности и 0,78 ± 0,09 в мезопических условиях.
При сравнении полученных показателей можно отметить, что МКОЗ в группе с монофокальными ИОЛ статистически оказалась достоверно выше, чем в группе с бифокальными и трифокальными линзами (p0,05). Вероятно, это связано с потерей части светового потока при прохождении через рефракционно-дифракционную структуру мультИОЛ.
Уровень освещенности в данном случае влияет на полученную остроту зрения. Лучшие показатели были зарегистрированы у пациентов всех трех исследуемых групп при фотопических условиях. Сравнение полученных результатов в мезопических и фотопических условиях освещения во всех трех исследуемых группах показало статистически значимую разницу (критерий Манна–Уитни p0,05).
Исследование остроты зрения на близких дистанциях в течение 6 месяцев не показало значительных изменений. Средние цифры НКОЗ вблизи на 5-й день и спустя 6 месяцев после оперативного лечения в фотопических условиях освещения в исследуемых группах были следующими:
- 0,63 ± 0,11 и 0,67 ± 0,09 в группе 1 (с бифокальными ИОЛ);
- 0,58 ± 0,10 и 0,61 ± 0,10 в группе 2 (с трифокальными ИОЛ);
- 0,41 ± 0,06 и 0,38 ± 0,07 в группе 3 (с монофокальными ИОЛ).
Полученные цифры МКОЗ вблизи в фотопических условиях освещения также были стабильны:
- 0,79 ± 0,07 и 0,82 ± 0,08 в группе 1;
- 0,61 ± 0,08 и 0,69 ± 0,15 в группе 2;
- 0,87 ± 0,10 и 0,89 ± 0,12 в группе 3.
Как видно, показатели остроты зрения на протяжении 6 месяцев стабильны и изменения внутри группы статистически незначимы (T-критерий Вилкоксона p 0,36).
Приведем средние цифры НКОЗ вблизи на 5-й день и спустя 6 месяцев после оперативного лечения в мезопических условиях освещения в исследуемых группах:
- 0,59 ± 0,09 и 0,61 ± 0,11 в группе 1 (с бифокальными ИОЛ);
- 0,54 ± 0,12 и 0,56 ± 0,14 в группе 2 (с трифокальными ИОЛ);
- 0,25 ± 0,15 и 0,27 ± 0,09 в группе 3 (с моно фокальными ИОЛ).
Показатели МКОЗ вблизи в мезопических условиях освещения также были стабильны:
- 0,72 ± 0,06 и 0,71 ± 0,08 в группе 1;
- 0,58 ± 0,11 и 0,59 ± 0,14 в группе 2;
- 0,77 ± 0,08 и 0,78 ± 0,09 в группе 3.
Из приведенных данных следует, что показатели остроты зрения на протяжении 6 месяцев также оставались стабильными и статистически значимые изменения не были выявлены внутри каждой исследуемой группы (Т-критерий Вилкоксона p 0,36).
Субъективная удовлетворенность пациентов результатами хирургического лечения
В данном исследовании хирургическое лечение катаракты с имплантацией разных моделей ИОЛ у представителей всех анализируемых групп проводилось только на одном глазу. Соответственно, полученные в послеоперационном периоде зрительные функции изучались и анализировались монокулярно, без учета зрительных функций парного глаза. Однако в повседневной жизни пациенты с односторонней артифакией используют зрительные функции обоих глаз, получая при этом качественный бинокулярный характер зрения. В связи с этим высокие показатели остроты зрения одного глаза и наличие небольшого отклонения рефракции в миопическую сторону другого глаза позволяют пациенту в повседневной жизни получать качественное изображение на различных расстояниях.
Подавляющее большинство пациентов, прооперированных в ходе данного научного исследования, после лечения имели эмметропическую рефракцию: в группе 1 – 80% больных, в группе 2 – 82,2% и в группе 3 – 81,7% пациентов. В данном случае они могли получить относительную зрительную независимость только при условии индуцированной анизометропии. Состояние анизометропии, компенсирующее недостатки зрительных функций на различных дистанциях, могло оказать влияние на субъективную оценку удовлетворенности пациентов результатами проведенного хирургического лечения. Однако в данном исследовании количество больных, имевших состояние анизометропии в послеоперационном периоде, было незначительным.
Полученные результаты анизометропии в послеоперационном периоде у пациентов исследуемых групп представлены в таблице 17.
По приведенным в таблице 17 данным видно, что общее количество пациентов с полученной анизометропией невелико (9 случаев из 150) и их влияние на полученные результаты не имеет статистически значимого эффекта. Таким образом, мы можем говорить об отсутствии у пациентов статистически значимого влияния парного глаза на субъективное удовлетворение проведенным оперативным лечением в нашем исследовании.
При оценкe субъективной удовлетворенности качеством жизни большинство пациентов анализируемых групп в целом были довольны полученными результатами, связанными с улучшением зрения. Суммарные показатели субъективной удовлетворенности: в группе пациентов с бифокальными ИОЛ – 7,22 ± 2,14, в группе с трифокальными ИОЛ – 6,37 ± 1,63, в контрольной группе – 22,06 ± 3,76. Наименьшая субъективная удовлетворенность результатами хирургического лечения наблюдалась в группе контроля (у пациентов с монофокальными ИОЛ).
В таблице 18 отражены данные оценки субъективной удовлетворенности качеством жизни.
Наиболее высокие показатели субъективной удовлетворенности пациентов результатами хирургического лечения были зарегистрированы в группе 2, то есть у пациентов с имплантированными трифокальными ИОЛ (средний суммарный показатель – 6,37 ± 1,6 баллов). Входившие в данную группу свободно справлялись с действиями, которые выполняются на дальнем, близком и среднем расстоянии, такими как вождение автомобиля днем, распознавание дорожных знаков, чтение книг и газет (особенно с крупным шрифтом), заполнение бланков, шитье, распознавание ступенек при спуске по лестнице, просмотр телепередач, приготовление пищи, работа за экраном монитора и так далее. Наибольшие трудности у пациентов данной группы вызывала необходимость управления автомобилем в условиях пониженной освещенности (в сумерках и ночью), что почти всегда сопровождалось появлением бликов и засветов от источников освещения и движущихся транспортных средств (средний суммарный показатель – 2,40 ± 0,56). Появление фотопсий и повышенная слепимость (особенно в темное время суток) отмечали 68,9% опрошенных, входивших в данную группу, что можно объяснить некоторым расширением зрачка в условиях пониженной освещенности и особой чувствительностью трифокальных ИОЛ к этим изменениям.
Показатели субъективной удовлетворенности результатами хирургического лечения у пациентов группы 1, то есть с имплантированными бифокальными ИОЛ, также были достаточно высоки (средний суммарный показатель – 7,22 ± 2,1 балла). Так же, как и пациенты группы 2, они хорошо справлялись в быту с действиями, выполняемыми на дальнем, близком и среднем расстоянии. Некоторое затруднение у них вызывало чтение мелкого шрифта при рассмотрении этикеток на лекарствах и продуктах (средний суммарный показатель – 1,00 ± 0,93).
Необходимо отметить, что у пациентов с имплантированными бифокальными ИОЛ, так же как и у пациентов с трифокальными линзами, возникал ряд трудностей при вождении автомобиля в условиях пониженной освещенности, в сумерках и ночью (средний суммарный показатель – 2,20 ± 0,45 балла). Возникающие засветы и повышенная слепимость у больных, входивших в данную группу, объяснялись теми же причинами, но проявлялись в меньшей степени (в 51,1%), чем у пациентов группы 2, что связано с наличием двух зон раздела светового потока, а не трех.
Наименьшая субъективная удовлетворенность результатами хирургического лечения была отмечена в группе контроля, то есть у пациентов с монофокальными ИОЛ (средний суммарный показатель – 22,06 ± 3,7 балла). Поскольку анкетирование проводилось без учета необходимой очковой коррекции для близи, подавляющее большинство пациентов в ходе опроса отмечали значительные ограничения и трудности при выполнении действий на близких и средних дистанциях, особенно при чтении мелкого шрифта на этикетках и лекарствах (средний суммарный показатель – 3,25 ± 0,72 балла), периодических изданий (средний суммарный показатель – 2,80 ± 0,46 баллов), а также заполнении бланков, использовании мобильного телефона и так далее. Приготовление пищи и просмотр телевизионных передач также вызывали у пациентов данной группы некоторое затруднение.
Пациенты группы контроля, так же как пациенты с имплантированными мультифокальными ИОЛ, достаточно свободно справлялись с действиями, требующими высокой остроты зрения вдаль: они не были ограничены в занятиях спортом, свободно справлялись с распознаванием дорожных знаков и вождением автомобиля как в фотопических (средний суммарный показатель – 0,20 ± 0,45 балла), так и мезопических условиях освещенности (средний суммарный показатель – 1,60 ± 0,56 балла). Возникновение бликов, засветов, вспышек света пациенты данной группы отмечали достаточно редко (18,3%).
При исследовании полученных результатов между группами пациенты с имплантированными би- и трифокальными ИОЛ показывают статистически значимую разницу оценки субъективной удовлетворенности (p0,05) по сравнению с пациентами с имплантированными монофокальными ИОЛ, однако между собой пациенты первой и второй группы исследования статистически значимой разницы исследования качества жизни не показали (p 0,05).
На вопрос о необходимости использования очковой коррекции положительно ответили 70,0% пациентов с монофокальными ИОЛ, 22,22% – с бифокальными ИОЛ и 17,78% – с трифокальными ИОЛ. При сравнении полученных результатов пациенты группы 1 (с бифокальными ИОЛ) и группы 2 (с трифокальными ИОЛ) показывают достоверную разницу (p0,05). Похожую ситуацию можно наблюдать при сравнении результатов пациентов первой и контрольной групп (p0,05) и второй и контрольной групп (p0,05). Таким образом, пациенты с имплантированными трифокальными ИОЛ показывают более высокий результат зрительной независимости (отказ от очковой коррекции). Следует еще раз отметить, что при подборе адекватной коррекции остроты зрения вблизи именно у пациентов группы контроля (с имплантированными монофокальными ИОЛ) были зарегистрированы наиболее высокие показатели.
В целом по сравнению с монофокальными ИОЛ имплантация мультИОЛ обеспечивает хороший уровень псевдоаккомодационных способностей.