Хирургическая коррекция астигматизма во время и после экстракции катаракты Хрипун Кирилл Владимирович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1 Обзор литературы 12

1.1 Понятие об астигматизме как одной из форм аномалии рефракции 12

1.2 Хирургические способы коррекции астигматизма 15

1.2.1 Астигматическая кератотомия, роговичные (CRI) и лимбальные послабляющие разрезы (LRI) 17

1.2.2 Имплантация добавочных псевдофакичных торических ИОЛ (Sulcoflex 653T, Rayner) 25

1.2.3 Имплантация торических ИОЛ 28

Глава 2 Материалы и методы исследования 36

2.1 Общая характеристика обследованных групп больных и методы исследования 36

Глава 3 Результаты исследования и обсуждение результатов 60

3.1 Коррекция первичного правильного роговичного астигматизма у пациентов с сопутствующей катарактой 60

3.1.1 Факоэмульсификация с имплантацией торической ИОЛ AcrySof Toric Т3-Т9 60

3.1.2 Факоэмульсификация с имплантацией монофокальной ИОЛ и одномоментным выполнением LRI 67

3.1.3 Комбинированные способы коррекции астигматизма с использованием ИОЛ AcrySof Toric Т9 и LRI при высоких степенях астигматизма 68

3.2 Коррекция первичного или вторичного индуцированного роговичного астигматизма на артифакичных глазах 69

3.2.1 Коррекция астигматизма с использованием добавочных торических ИОЛ Sulcoflex Toric 653T 70

3.2.2 Коррекция астигматизма с использованием LRI 85

3.2.3 Комбинация добавочной торической ИОЛ Sulcoflex

Toric 653T с LRI при высоких степенях астигматизма 94

Глава 4 Сравнительный анализ исследуемых методов коррекции астигматизма 101

Заключение 105

Выводы 112

Практические рекомендации 114

Список литературы

• Хирургические способы коррекции астигматизма
• Имплантация добавочных псевдофакичных торических ИОЛ (Sulcoflex 653T, Rayner)
• Факоэмульсификация с имплантацией монофокальной ИОЛ и одномоментным выполнением LRI
• Коррекция астигматизма с использованием добавочных торических ИОЛ Sulcoflex Toric 653T

Введение к работе

Актуальность темы

По данным литературы около 30% населения в мире страдают астигматизмом от 0,75 Д и выше, который приводит к субъективно ощутимому снижению остроты зрения, аккомодационной астенопии и другим жалобам (Гутман Ш., 2009; Abrams D., 1970; Porter J. et al., 2001; Kee C.S., 2013).

По происхождению астигматизм делится на первичный, являющийся генетически детерминированным и вторичный или приобретенный, причинами которого могут быть патологические изменения оптического аппарата глаза или офтальмохирургические вмешательства, в том числе и операции по экстракции катаракты.

На долю катаракты приходится до 70% всех случаев внутриглазных хирургических вмешательств (Spalton D.J. et al, 2005; Allen, D. 2006). Одной из наиболее актуальных задач в современной хирургии катаракты является получение максимально предсказуемого и точного рефракционного результата. Стремление хирургов перевести экстракцию катаракты в разряд рефракционных операций привело к тому, что на сегодняшний день «золотым» рефракционным стандартом является получение сферического и астигматического результата в пределах ±0,5 Д (Малюгин, Б.Э., 2000; Wallace R.B., 2000). Улучшение рефракционных результатов связано как с совершенствованием хирургических методик, так и с новыми достижениями в области технологий предлагаемых средств коррекции (Балашевич Л.И., 2007; Leaming D., 2004).

В настоящее время существует множество хирургических способов или их комбинаций направленных на коррекцию астигматизма во время экстракции катаракты (Gills J.P., 2003). По данным исследования проведенного компанией AMO (Abbot Medical Optics) менее половины опрошенных хирургов (44%) в США пытались исправить астигматизм в ходе операции. В России количество операций направленных на исправление астигматизма при хирургии катаракты существенно ниже и ситуация начинает исправляться преимущественно за счет внедрения торических ИОЛ. Методика получила большую популярность в связи с широким диапазоном воздействия на астигматический компонент, простотой и быстротой выполнения, практически не удлиняющей время самой экстракции катаракты, стабильностью получаемых результатов и скоростью реабилитации таких пациентов.

Лимбальные послабляющие разрезы могут использоваться для коррекции как первичного астигматизма, так и для исправления индуцированного астигматизма путем воздействия на кривизну роговицы. Существуют разные методики выполнения лимбальных послабляющих надрезов, основанные на предложенных различными авторами номограммах. Суть метода при этом не меняется – дугообразные разрезы разной длины и фиксированной глубины наносятся по лимбу в проекции сильного меридиана. В нашей работе использовались номограммы DONO – Donnenfeld Nomogram. LRI могут как сочетаться с разрезами для катарактальной хирургии, так и выполняться отдельно. Несмотря на то, что астигматическая кератотомия была внедрена в практику отечественными офтальмохирургами, она не получила широкого распространения и на сегодняшний день используется незаслуженно редко.

Одним из новых способов коррекции остаточного астигматизма на артифакичных глазах является имплантация добавочных торических ИОЛ по методике piggyback (Gills J.P., 2002; Kahraman G. et al. 2010). В последнее время было создано новое поколение добавочных мягких ИОЛ с креплением в цилиарной борозде (Sulcoflex 653L, Rayner, Великобритания). Такие линзы могут быть имплантированы как одномоментно в ходе экстракции катаракты после имплантации монофокальной ИОЛ в капсулярный мешок, так и отсрочено (Amon N., 2008). Благодаря своему специфическому дизайну ИОЛ Sulcoflex может быть имплантирована в цилиарную борозду как piggyback – IOL и тем самым скорректировать остаточные рефракционные ошибки после хирургии катаракты.

Сравниваемые нами методики имеют различный механизм воздействия на астигматический компонент рефракции, что позволяет в некоторых случаях комбинировать их для достижения наилучшего результата.

Успешный исход хирургического лечения пациентов с катарактой и сопутствующим астигматизмом во многом зависит от правильности выбора метода коррекции астигматизма. Поэтому, изучение эффективности каждой методики в отдельности, а также сравнительный анализ предложенных методов с определением показаний для каждого вида операции является актуальным и требует дальнейшего изучения.

Цель исследования. Сравнение эффективности хирургических способов коррекции первичного и индуцированного астигматизма в зависимости от степени его выраженности при артифакии и у больных с катарактой.

Задачи исследования:

1. Оценить влияние хирургических способов коррекции первичного астигматизма на динамику цилиндрической составляющей рефракции и НКОЗ в зависимости от первоначальной величины астигматизма.

2. Выявить влияние используемых способов коррекции первичного астигматизма на динамику степени аберраций после факоэмульсификации.

3. Разработать показания для выбора метода коррекции астигматизма до 2,0 и
более 2,0 Д у пациентов с сопутствующей катарактой.

4. Оценить влияние хирургических способов коррекции первичного или индуцированного астигматизма при артифакии на динамику цилиндрической составляющей рефракции и НКОЗ в зависимости от первоначальной величины астигматизма (до 2,0 и более 2,0Д).

5. Выявить влияние используемых способов коррекции первичного или индуцированного астигматизма на динамику степени аберраций при артифакии.

6. Разработать показания для выбора метода коррекции астигматизма до 2,0 и
более 2,0 Д у пациентов с артифакией.

Научная новизна работы

Выполнена оценка влияния имплантации торических ИОЛ (AcrySof Toric, Alcon), LRI и комбинированных способов коррекции первичного роговичного астигматизма на динамику уровня аберраций низшего и высшего порядков.

Выполнена оценка влияния имплантации добавочных торических ИОЛ (Sulcoflex 653Т, Rayner), LPJ и комбинированных способов коррекции первичного или индуцированного роговичного астигматизма при артифакии на динамику уровня аберраций низшего и высшего порядков.

Впервые на основании полного офтальмологического обследования больных до операции и в п/о периоде, определены показания для коррекции:

первичного правильного роговичного астигматизма до 2,0 Д и более 2,0 Д во время факоэмульсификации;

первичного или индуцированного роговичного астигматизма до 2,0 Д и более 2,0 Д при артифакии.

Предложены комбинированные способы коррекции первичного и индуцированного астигматизма высокой степени при артифакии и у больных с катарактой.

Практическая значимость работы:

Даны обоснованные рекомендации, содержащие показания к использованию трех разных хирургических методов коррекции астигматизма во время и после экстракции катаракты.

Предложены схемы комбинированного использования данных методик при высоких степенях астигматизма.

Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного открытого сравнительного нерандомизированного исследования с использованием клинических, инструментальных и статистических методов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Эффективность хирургических способов зависит от степени существующего астигматизма.

2. Хирургические способы коррекции астигматизма влияют на динамику уровня аберраций низшего и высшего порядков.

3. Высокие степени астигматизма требуют использования комбинированных
способов его коррекции.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты исследования внедрены в практику кафедры и клиники офтальмологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова и ГМПБ № 2.

Степень достоверности и апробация результатов: Степень достоверности полученных результатов определяется достаточным и репрезентативным объемом проанализированных данных, выборок исследований и количества обследованных пациентов с использованием современных методов исследования, а также применением корректных методов статистической обработки данных.

Основные положения работы доложены и обсуждены на Европейском конгрессе катарактальных и рефракционных хирургов ESCRS 2013 (Amsterdam, октябрь,

2013); Европейском конгрессе катарактальных и рефракционных хирургов ESCRS 2014 (London, UK, сентябрь, 2014); Европейском конгрессе катарактальных и рефракционных хирургов ESCRS 2015 (Barcelona, Spain, сентябрь, 2015); на научно-практической конференции по офтальмологии «Восток-Запад – 2015» (Уфа, май, 2015); IV Центрально-Азиатской конференции по офтальмологии (Issyk-Kul, Kyrgyzstan, июнь 2015); XXI Международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи – 2015» (Санкт-Петербург, май 2015); Круглом столе «Современные аспекты применения высокотехнологичных интраокулярных линз» (Архангельск, апрель, 2015).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 – в печатных изданиях, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий рекомендованных ВАК.

Структура и объем работы:

Хирургические способы коррекции астигматизма

Астигматизм – одна из распространенных разновидностей рефракции глаза возникающая по причине неодинакового преломления света в различных меридианах роговицы или хрусталика [2, 13, 18, 35, 39]. Около 30% населения в мире страдают астигматизмом от 0,75 Д и выше, который приводит к субъективно ощутимому снижению остроты зрения, аккомодационной астенопии, быстрому утомлению при зрительных нагрузках, двоению предметов, головным болям и другим жалобам [15, 55, 106, 131].

По происхождению астигматизм делится на первичный, являющийся генетически детерминированным и вторичный или приобретенный. Причинами вторичного астигматизма являются патологические изменения оптического аппарата глаза связанные с воспалительными заболеваниями, травмой или офтальмохирургическими вмешательствами.

Поскольку основными преломляющими структурами глаза являются роговица и хрусталик, астигматизм можно разделить на роговичный, хрусталиковый или смешанный. Роговица как важнейшая преломляющая среда глаза практически на две трети обеспечивает его оптическую силу. При этом около 90% оптической силы роговицы определяется состоянием ее передней поверхности. Поэтому любые ее изменения вследствие заболеваний или хирургических операций могут существенно сказываться на качестве ретинального изображения [9, 37, 38, 40]. По данным D.S. Satterfield, роговичный астигматизм более 0,5 Д встречается в 46% случаев, и лишь в 4,7% наблюдается астигматизм более 1,5 Д [149]. В тоже время, по данным D. Abrams встречаемость астигматизма более 2,0 Д колеблется от 3% до 15% случаев [55]. Высокие степени астигматизма более 4,0 Д, по данным K.J. Hoffer, встречаются примерно в 2% случаев [96]. В исследованиях проведенных L.D. Nichamin, распределение пациентов по степени астигматизма выглядело следующим образом – 10% имели астигматизм более 2,0 Д, в 20% он варьировал от 1,0 до 2,0 Д и в 70% наблюдался астигматизм менее 1,0 Д.

Изменение структуры хрусталика, связанное с его неравномерным помутнением или изменением его анатомического положения могут влиять на искажение преломления проходящего света. Подвывих хрусталика нередко приводит к развитию хрусталикового астигматизма вследствие неравномерного натяжения волокон цинновых связок. Набухание хрусталика, а также неравномерные помутнения его кортикальных слоев также являются причинами хрусталикового астигматизма.

Смешанный астигматизм чаще встречается в пожилом возрасте, когда к первичному роговичному астигматизму присоединяется хрусталиковый компонент, чаще всего связанный с формированием катаракты. Хотя он может встречаться и в молодом возрасте и выполнять компенсаторную функцию, направленную на уменьшение первичного роговичного астигматизма за счет деформации хрусталика.

С точки зрения клинической аберрометрии астигматизм, наряду с миопией и гиперметропией относится к аберрациям второго порядка [9]. Каждая из аберраций деформирует фронт световой волны специфическим образом [1, 10, 42, 58]. В соответствии с этим классификация аберраций оптической системы глаза выглядит следующим образом:

1. аберрации первого порядка – призматические отклонения;

2. аберрации второго порядка, или дефокусировки, которые включают миопию, гиперметропию и астигматизм прямых пучков;

3. аберрации высшего порядка, включающие как монохроматические, так и хроматические аберрации.

К аберрациям высшего порядка относятся все суммарные погрешности оптики глаза, имеющие место при идеально сфокусированном изображении на сетчатке, возникающие как вследствие нерегулярностей преломляющих поверхностей роговицы и хрусталика, так и вследствие нарушения гомогенности оптических сред глаза, включая влагу передней камеры и стекловидное тело [157, 162, 166]. Иррегулярный астигматизм, описанный многими исследователями [27, 31], по сути, является аберрациями высших порядков, которые не могут быть компенсированы сферо-цилиндрической коррекцией. Такой астигматизм может приводить к более выраженному снижению остроты зрения, явлениям аккомодативной астенопии, анизометропии, нарушениям бинокулярного зрения и развитию амблиопии [14, 28].

Для характеристики отдельных видов аберраций используются моноиндексы, полиномы, предложенные F. Zernike, на основе которых с помощью специальных формул могут быть построены наглядные геометрические фигуры, описывающие форму волнового фронта. Среди аберраций высшего порядка наибольшее клиническое значение имеют аберрации третьего и четвертого порядка. К аберрациям третьего порядка относят горизонтальную и вертикальную кому, аберрацию косых пучков света, падающих под углом к оптической оси линзы. Горизонтальная кома описывается полиномом Zernike Z31, а вертикальная – Z3-1. Полиномы Z33 и Z3-3 описывают аберрации третьего порядка по типу трефойла («трилистника»), являющиеся сложной формой астигматизма. Аберрации четвертого порядка – положительные и отрицательные сферические аберрации и квадрифойл (вторичный астигматизм по типу «четырехлистника») [9, 75]. А.-Г.Д. Алиевым и М.И. Исмаиловым в предложенной ими классификации аббераций оптической системы глаза, была сделана попытка их упорядочения не только по физической сущности, но и по происхождению (первичные, врожденные и вследствие патологии и травм), клиническим проявлениям (снижение остроты зрения, диплопия, устойчивочть к ослеплению и т.д.), динамике развития (стабильные и прогрессирующие) и их локализации (роговичные, хрусталиковые, витреальные, ретинальные, суммарные) [4, 5].

Высокие степени астигматизма приводят к значительному снижению остроты зрения как вдаль, так и вблизи, и поэтому рациональная коррекция зрения пациентов имеет важное значение. Однако подбор очков при таком астигматизме вызывает наибольшие затруднения вследствие сложности структуры пучка лучей, преломляющихся в оптическом аппарате глаза. В таких состояниях, даже при применении в полном объеме монокулярной коррекции, далеко не всегда удается добиться максимальной остроты зрения (0,9-1,0) из-за наличия существующей амблиопии, а также аберраций вызываемых самими средствами коррекции. Наибольшие трудности при подборе очковых линз возникают при бинокулярной коррекции, что объясняется возникновением анизейконии, анизофории и анизоаккомодации, приводящих к появлению астенопических жалоб при полной сфероцилиндрической коррекции обоих глаз (головокружения, искажения предметов, дисторсии и пр.). Особенно часто это наблюдается при анизометропии и астигматизме с косыми осями, при которых отмечается так называемая меридиональная анизейкония, т.е. разная величина ретинального изображения в обоих глазах в каком-либо меридиане [6]. Приходится компенсировать указанные явления за счет уменьшения силы сферического и цилиндрического компонента, изменения положения осей цилиндров при бинокулярной коррекции, что приводит к снижению остроты зрения и невозможности полноценной медико-социальной реабилитации таких пациентов. При этом переносимость цилиндра тем хуже, чем выше его сила. Все это делает подбор очков при астигматизме весьма сложной и трудоемкой задачей [16, 19, 22, 33]. В связи с этим в последнее время большое распространение получили хирургические способы коррекции астигматизма позволяющие получить более высокую остроту зрения по сравнению с оптическими средствами и существенно повысить качество жизни таких пациентов.

Имплантация добавочных псевдофакичных торических ИОЛ (Sulcoflex 653T, Rayner)

Основным методом, подтверждающим наличие правильного роговичного астигматизма, что являлось основным критерием отбора в группу исследования, являлась кератотопография. Для расчетов и анализа полученных результатов мы использовали отражающий кератотопограф «TMS -4», Tomey (Япония). Точность современных кератотопографов очень высока и достигает в центральной зоне 0,15 Д, чего более чем достаточно для большинства клинических расчетов [1]. Точность корнеотопографических исследований снижается при крутых (К более 46,0 Д) и плоских (К менее 38,0 Д) роговицах, а также при наличии значительных неровностей роговичной поверхности.

Несмотря на то, что такие приборы обеспечивают детальный количественный анализ параметров роговицы с высокой точностью, существует и ряд недостатков, источник которых лежит в самом принципе их работы. Они очень чувствительны к состоянию слезной пленки и самой поверхности роговицы. При разрывах слезной пленки, поверхностных помутнениях и неровностях роговицы достоверную информацию получить достаточно сложно. Современные исследования подтверждают, что толщина слезной пленки может значительно изменяться у одного и того же пациента и значительно варьировать во всей популяции от 7 до 40 мкм [145]. Эти колебания оказывают существенное влияние на показатели кератотопографии, что следует учитывать при оценке данных. Изменение вязкости слезной пленки приводит к микронеровностям ее поверхности в виде впадин и выпуклостей. Такие изменения могут искажать рисунок колец Плачидо и даже образовывать «слепые» участки на кератотопограмме. В связи с этим, в ходе исследования необходимо использование лубрикантов. Особенно это имеет значение для контроля за состоянием кератотопографической картины у пациентов после лимбальных послабляющих надрезов, которые могут существенно влиять на состояние слезной пленки.

Основной критерий, по которому оценивались результаты субъективных методов, являлось изменение (улучшение или ухудшение) остроты зрения, определяемой по оптотипам со стопроцентной контрастностью. На сегодняшний день, в связи с внедрением автоматической кераторефрактометрии субъективные тесты, как правило, применяют с уточняющей целью. Клиническое значение важно в дифференциальной диагностике зрительных расстройств – в частности, в выявлении степени влияния астигматизма на остроту зрения. Субъективные методы имеют особое значение при коррекции астигматизма с помощью добавочных торических псевдофакичных ИОЛ, поскольку выбор сфероцилиндрических параметров линзы основывается на данных субъективной рефракции. Кроме того, субъективные методы позволяют более точно оценивать качество коррекции астигматизма после его исправления различными хирургическими способами. И нередко данные субъективной рефракции могут отличаться от данных авторефрактометрии, в особенности полученных после имплантации торических и добавочных псевдофакичных торических ИОЛ.

Измерение аномалий рефракции (аметропий, дефокуса) традиционно базируется на принципах диоптрийного исчисления. В нашем исследовании, кроме перечисленных выше приборов, мы использовали аберометр – прибор предназначенный для измерения аберраций высшего порядка, но который также измеряет дефокусировку и астигматизм отображаемые в диоптриях с указанием направления оси астигматизма, как и в любом рефрактометре. Однако в отличие от рефрактометров и кератотопографов, аберрометр анализирует форму волнового фронта, которая зависит от суммарных погрешностей оптики. Целью аберрометрии является измерение разницы в положении определенного количества точек на поверхности реального волнового фронта и воображаемого идеального с учетом или за вычетом дефокуса.

Одним из объективных способов рефрактометрии и аберрометрии по анализу входящего в глаз пучка света (Ingoing Adjustable Optical Refractometry) является динамическая скиаскопия, основанная на принципе классической скиаскопии. Этот принцип был использован японской фирмой Nidek и реализован в виде выбранного нами для исследования прибора – сканирующего щелевого рефрактометра-скиаскопа «OPD-Scan». «OPD-Scan» правильнее называть сканирующим проекционным рефракто-кератотопографом (динамическим скиаскопом) с возможностями определения тотального уровня аберраций. В отличие от классической скиаскопии, исследующей рефракцию в двух меридианах, «OPD-Scan», включающий 4 сенсора для роговицы разного диаметра, «скиаскопирует» щелью 1440 точек всех 360 меридианов за 0,4 секунды [26]. Благодаря основанному на скиаскопии принципу работы, прибор сочетает в себе функции кератометра, рефрактометра и анализатора волнового фронта.

Информация о неравномерностях рефракции по каждому меридиану заложена в интегральной рефракционной карте. Прибор оснащен мощным компьютером и программным обеспечением, позволяющим получить более десятка диаграмм различного назначения. Результаты исследования, выполненного с помощью «OPD-Scan», представлены в виде нескольких карт. Это аберограммы (полиномы Цернике и тотальный волновой фронт) изображенные в виде цветной карты с цифровой шкалой аберраций, рассчитанные на основе полиномов Цернике вплоть до 8 порядка. На карте суммарного волнового фронта представлена разница между формой волнового фронта типичного эмметропического глаза и глаза исследуемого пациента. Прибор также позволяет вычленить изолированные группы аберраций, такие как кома, сферическая аберрация, трилистник и другие и анализировать их отдельно. Кроме аберограмм прибор предоставляет группу диаграмм, отражающих данные кератометрии (осевые диаграммы), а также моментальные и рефракционные топограммы и карты интегральной рефракции в диоптриях по данным рефрактометра.

Исследования проводились трижды и анализировалось среднее значение результатов. Для всех исследований изображения волнового фронта были скорректированы на изображение центра зрачка [76, 167]. Полученные данные были расположены в таблице ортогональных полиномов Zernike. Величины коэффициентов полиномов Zernike представлены в качестве интегрального усредненного показателя степени деформации фронтовой волны, и используются для представления волнового фронта аберраций.

Исследовались аберрации без монохроматической коррекции, поскольку монохроматические аберрации оказывают более существенное влияние на состояние оптической системы глаза, чем хроматические [154]. Полиномы Zernike определяли до 4-го порядка. Кроме того, определялись числовые характеристики, описывающие аберрации глаза: аберрометрический интегральный усредненный показатель степени деформации фронтовой волны для всех аберраций, Root Mean Square Optical Path Difference (RMS OPD) и показатель разницы длины оптического пути PV OPD (Peako-Valley Optical Path Difference) как для всех аберраций, включая дефокус, так и для аберраций высшего порядка (RMS OPD HO и PV OPD HO соответственно).

Стабильности положения торических ИОЛ оценивалась на протяжении года наблюдений. Отклонение положения ИОЛ от предоперационной разметки контролировалось с помощью кератотопографа (TMS-4, Tomey). Способ контроля за положением ИОЛ в послеоперационном периоде совпадал с предоперационной разметкой. После разметки горизонтальной оси (00-1800), с помощью медицинского маркера, точность разметки оценивалась на мониторе кератотопографа. При несовпадении меток вносились поправки в планируемое положение имплантируемой ИОЛ. В послеоперационном периоде, кроме горизонтальной оси дополнительно отмечалось положение меток торической ИОЛ, соответствующих сильной оси астигматизма. Отклонение от запланированного положения оценивалось в градусах.

Факоэмульсификация с имплантацией монофокальной ИОЛ и одномоментным выполнением LRI

В группу вошли 20 пациента (27 глаз), возраст варьировал от 48 до 80 лет, среди них 14 женщины и 6 мужчин. Группа была разделена по степени астигматизма на 2 подгруппы до 2,0 Д (14 случаев) и более 2,0 Д (13 случаев). В 10 случаях имплантация была вторичной, направленной на коррекцию индуцированного астигматизма связанного с выполненной ранее экстракапсулярной экстракцией катаракты с имплантацией монофокальной ИОЛ. Во всех случаях первичные операции были выполнены без видимых осложнений, ИОЛ были имплантированы в капсульный мешок. Из исследования исключались пациенты с дефектами или визуализируемой слабостью связочного аппарата (факодонез), неправильным положением монофокальной ИОЛ, иридо капсулярными синехиями и эндотелиальной дистрофией роговицы. Несмотря на то, что пациенты с неправильным астигматизмом на фоне патологии роговицы и не вошли в данное исследование, совместно с С.Ю. Астаховым и В.В. Рахмановым была предложена тактика хирургического лечения катаракты у таких пациентов с использованием добавочных торических ИОЛ [44]. Всем пациентам в предоперационном периоде выполнялась эндотелиальная биомикроскопия роговицы с пахиметрией ее центральных отделов. В 20 случаях имплантация добавочной торической ИОЛ была осуществлена через 1-1,5 месяца после факоэмульсификации, выполненной по стандартной методике

с имплантацией монофокальной ИОЛ (Sofport AO, Bausch and Lomb). Расчет монофокальной ИОЛ во всех случаях осуществлялся с использованием «IOL Master 500», на эмметропическую рефракцию. Показатели сфероэквивалента колебались от -2,0 до +2,0 Д. Группа была разделена на 2 подгруппы по степеням астигматизма – до 2,0 и более 2,0 Д. В группе с астигматизмом до 2,0 Д, после факоэмульсификации с имплантацией монофокальной ИОЛ, при сохраненном астигматическом компоненте, сферические показатели имели склонность к гиперметропии. Во 2 группе с астигматизмом более 2,0 Д гиперметропический сдвиг был более выраженным.

В группу до 2,0 Д входило 10 человек (14 глаз), в группу более 2,0 Д – 10 человек (13 глаз). Максимальная степень астигматизма в исследовании не превышала 3,6 Д. В 88% случаях до имплантации добавочной торической ИОЛ (на артифакичном глазу) некорригированная острота зрения была ниже 0,3 (рисунок 14). 50 30 n t 0 0,06 0,1 0,2 0,3 0,5 НКОЗ Рисунок 14 – НКОЗ до имплантации добавочной торической ИОЛ. С помощью оптической коррекции острота зрения повышалась до 0,78+\-0,04. После имплантации добавочных торических ИОЛ, НКОЗ в 96% случаев превышала 0,6 (рисунок 15). Дополнительная коррекция в послеоперационном периоде способствовала незначительному улучшению зрения. 45 35

Положение добавочной торической ИОЛ контролировалось при каждом визите. Оно оставалось относительно стабильным на протяжении 1 года наблюдений. Исследование было выполнено автором самостоятельно и среднее отклонение от запланированной оси составило 7,6+\-2,20 [48]. В 2 случаях смещение ИОЛ превысило 150 и было зарегистрировано через 3 месяца после имплантации. Такая ротация добавочной ИОЛ, по всей видимости, была связана с особенностями фиброзирования капсульного мешка. После ее репозиции с установкой согласно запланированной оси, положение оставалось стабильным на протяжении 1 года наблюдений.

Постепенное понижение остроты зрения, как с коррекцией так и без нее, отмеченное через год после операции, было связано с уплотнением задней капсулы. В 4 случаях была выполнена лазерная дисцизия, которая позволила восстановить остроту зрения до полученной в первые месяцы после операции. Стоит отметить, что частота выполнения лазерной дисцизии вторичной катаракты на глазах после имплантации добавочных ИОЛ, по сравнению с пациентами которым была выполнена имплантация торических ИОЛ (Acrysof Toric), была выше (1,66% – после имплантации Acrysof Toric, 10% после имплантации SofPort AO + Sulcoflex Toric на протяжении 1 года наблюдений). Более быстрое развитие фиброза капсульного мешка могло быть связано как с особенностями материала из которого была выполнена первично имплантируемая ИОЛ, так и с повторным вскрытием глазного яблока в случае с добавочными ИОЛ.

В обеих группах было отмечено статистически значимое (р 0,05) повышение НКОЗ. Острота зрения после операции соответствовала остроте зрения с коррекцией полученной до операции. Дополнительная коррекция, выполняемая после имплантации добавочной торической ИОЛ, давала незначительное повышение остроты зрения, причем преимущественно за счет сферического компонента (таблица 16, рисунок 16).

В обеих группах было отмечено статистически значимое (р 0,05) повышение НКОЗ. Острота зрения после операции соответствовала остроте зрения с коррекцией полученной до операции. Дополнительная коррекция, выполняемая после имплантации добавочной торической ИОЛ, давала незначительное повышение остроты зрения, причем преимущественно за счет сферического компонента.

Коррекция астигматизма с использованием добавочных торических ИОЛ Sulcoflex Toric 653T

Астигматизм, наряду с миопией и гиперметропией, является распространенной разновидностью рефракции глаза возникающей по причине неодинакового преломления света в различных меридианах роговицы или хрусталика [18]. По данным разных авторов, около 30% населения в мире страдает астигматизмом более 1,0 Д, который может приводить к субъективно ощутимому снижению остроты зрения и аккомодационной астенопии [15, 55, 106, 131]. Качество зрения у пациентов с астигматизмом, в отличие от других Чаще всего в клинической практике приходится сталкиваться с так называемым врожденным астигматизмом, хотя в последние годы, большое внимание стало уделяться коррекции индуцированного астигматизма, который характеризуется, прежде всего, роговичным генезом и высокой вероятностью анизометропического компонента и иррегулярности. Причинами индуцированного астигматизма могут быть различные заболевания и травмы роговицы, но чаще всего это хирургические вмешательства связанные с экстракцией катаракты, в особенности с использованием больших разрезов [67, 92]. Из-за большой распространенности и значительного снижения зрения, катаракта остается актуальной проблемой в офтальмологии, и на сегодняшний день единственным эффективным методом лечения данного заболевания является хирургическое вмешательство [59, 155]. Одной из наиболее актуальных задач в современной хирургии катаракты является получение максимально предсказуемого и точного рефракционного результата. Несмотря на то, что «золотым стандартом» на сегодняшний день является факоэмульсификация, выполненная через роговичный астигматически нейтральный разрез, пациенты которым выполняется или ранее была выполнена аметропий, снижено как вдаль, так и вблизи. экстракапсулярная экстракция катаракта, встречаются довольно часто [67, 137, 138].

У пациентов с астигматизмом и сопутствующим помутнением хрусталиков, астигматическая коррекция может проводиться до удаления линзы, во время экстракции катаракты, или отсрочено вторым этапом. В настоящее время существует множество хирургических способов коррекция первичного астигматизма используемых при экстракции катаракты, а также в случаях имеющегося индуцированного астигматизма на артифакичных глазах [86].

Несмотря на это, у многих катарактальных хирургов сохраняется субъективное отношение к экстракции катаракты, даже в случае сопутствующего астигматизма, как с самодостаточной операции с высоким функциональным результатом, сравнимым с докатарактальным периодом жизни пациента [17]. По статистике, в России количество операций направленных на исправление астигматизма при хирургии катаракты остается очень небольшим и ситуация начинает исправляться преимущественно путем внедрения торических ИОЛ [11, 130]. Коррекция астигматизма у артифакичных пациентов остается нерешенной проблемой и требует дальнейшей разработки и активного внедрения существующих методов для хирургической реабилитации таких пациентов. В нашей работе, для сравнения с другими способами коррекции астигматизма, использовались торические ИОЛ «Acrysof Toric» (Alcon), которые в настоящее время занимают лидирующие позиции в мире.

Для сравнения с эффективностью торических ИОЛ была выбрана методика активно используемая за рубежом, но не получившая широкого распространения в нашей стране. Астигматическая кератотомия или ее модификация, предложенная отечественными офтальмохирургами, используется незаслуженно редко. Данная методика была популяризована в США J.P. Gills и L.D. Nichamin, которые предложили выполнять дозированные по глубине (600 мкм) дугообразные надрезы по лимбу в проекции сильного меридиана для коррекции первичного или индуцированного астигматизма. Данный метод был назван Limbal Relax Incision (LRI) – лимбальный послабляющий надрез, либо второе более точное название Peripheral Corneal Relaxing Incision (PCRI) – периферично-роговичный послабляющий надрез. Использование LRI возможно как для исправления астигматизма в ходе экстракции катаракты, так и для корректировки индуцированного астигматизма. Основной целью является полная нейтрализация или уменьшение существующего астигматизма с избеганием гиперкоррекции и изменения положения оси астигматизма. Данная методика является простой в исполнении, не требует специальных навыков и дорогостоящих инструментов, и может быть освоена даже начинающим хирургом [69, 85]. Несмотря на то, что LRI имеет неплохую предсказуемость, результаты вмешательства отличаются вариабельностью и зависят от многих факторов.

Третий выбранный нами способ коррекции астигматизма является относительно новым и не получил пока широкого распространения и должного признания среди офтальмохирургов. Использование его возможно для исправления первичного или индуцированного астигматизма на артифакичных глазах. Появление эластичных добавочных торических ИОЛ «Sulcoflex Toric» (Rayner) с фиксацией в борозде цилиарного тела, вывело методику piggyback на принципиально новый уровень, существенно снизив риск послеоперационных осложнений и возможностью проведения коррекции астигматизма до ±6,0 Д.

В нашей работе представлен анализ хирургического лечения и последующего клинического наблюдения за пациентами с первичным или индуцированным астигматизмом во время или после экстракции катаракты. Общее количество обследованных пациентов составило 120 человек (160 глаз).

Все клинические наблюдения были разделены на две категории: пациенты с катарактой и сопутствующим первичным правильным роговичным астигматизмом от 0,75 Д до 6,0 Д (84 клинических случая); и артифакичные пациенты с первичным или вторичным индуцированным астигматизмом от 1,0 Д до 5,0 Д (76 клинических случая). Каждая группа была разделена на 2 подгруппы (до 2,0 Д и более 2,0 Д), в зависимости от силы имеющегося астигматизма. Возраст пациентов варьировал от 40 до 83 лет, среди них 83 женщины и 37 мужчин.