Изменения слезной железы при эндокринной офтальмопатии Гонтюрева Ольга Александровна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 12

1.1 Эпидемиологические аспекты эндокринной офтальмопатии 12

1.2. Факторы риска развития и прогрессировать эндокринной офтальмопатии 13

1.3 Современные взгляды на патогенез эндокринной офтальмопатии 18

1.4 Морфологические изменения органов-мишеней при эндокринной офтальмопатии 22

1.5 Роль слезных желез в иммунном надзоре орбиты и слизистых оболочек глаза 26

1.6 Классификации эндокринной офтальмопатии 33

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 39

2.1 Характеристика клинического материала 39

2.2 Офтальмологические методы исследования 40

2.3 Методы диагностики и лечения эндокринного заболевания 47

2.4 Морфологические методы исследований 48

2.5 Методы статистического анализа результатов исследования 51

ГЛАВА 3. Клинико-функциональные и рентгенологические особенности эндокринной офтальмопатии с вовлечением слезной железы. факторы риска 53

3.1 Сравнительная характеристика пациентов эндокринной офтальмопатией с вовлечением и без вовлечения слезной железы 53

3.2 Особенности жалоб, предъявляемых пациентами ЭОП с увеличением слезной железы 56

3.3 Качество жизни больных ЭОП 57

3.4 Особенности клинического симптомокомплекса у больных эндокринной офтальмопатией с вовлечением слезных желез 60

3.5 Функциональные особенности слезопродукции у больных эндокринной офтальмопатией с вовлечением слезных желез з

3.6 Рентгенологическая характеристика структур орбиты при вовлечении слезной железы в аутоиммунный процесс 73

3.7 Факторы риска вовлечения слезной железы в аутоиммунный процесс при эндокринной офтальмопатии

3.7.1 Курение - как фактор риска вовлечения СЖ в аутоиммунный процесс при эндокринной офтальмопатии 80

3.7.2 Ожирение - как фактор риска вовлечения слезной железы в аутоиммунный процесс при эндокринной офтальмопатии 81

3.7.3 Гормональный дисбаланс - как фактор риска вовлечения слезной железы в аутоиммунный процесс при эндокринной офтальмопатии 83

3.7.4 Высокий уровень антителообразования - как фактор риска вовлечения слезных желез в аутоиммунный процесс при эндокринной офтальмопатии 85

ГЛАВА 4. Морфологическая характеристика слезных желез при вовлечении в аутоиммунный процесс при ЭОП 87

4.1 Морфологическая характеристика слезных желез в норме 87

4.2 Патоморфологическая характеристика слезных желез при вовлечении в аутоиммунный процесс 91

4.3 Эхографические и морфологические паралели аутоиммунных дакриоаденитов при эндокринной офтальмопатии 101

Заключение 118

Выводы 127

Практические рекомендации 129

Список литературы

• Факторы риска развития и прогрессировать эндокринной офтальмопатии
• Методы диагностики и лечения эндокринного заболевания
• Особенности жалоб, предъявляемых пациентами ЭОП с увеличением слезной железы
• Патоморфологическая характеристика слезных желез при вовлечении в аутоиммунный процесс

Введение к работе

Актуальность темы и степень ее разработанности

«Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) - прогрессирующее аутоиммунное заболевание (АИЗ) мягких тканей орбиты и глаза, в основе которых лежит иммуномедиаторное воспаление экстраокулярных мышц (ЭОМ) и орбитальной клетчатки (РБК)» (А.Ф. Бровкина, 2004). В международной классификации EUGOGO (шкала активности CAS, классификация тяжести NOSPECS) (Werner S., 1977; Mouritis М., 1997; Bartalena L., 2008) и классификациях отечественных авторов ЭОП (В.Г. Баранов, 1977; А.Ф. Бровкина, 1993) отсутствуют упоминания об изменениях слезной железы (СЖ) при ЭОП. Между тем, по данным рентгенологических и эхографических исследований этот орган увеличивается у 26-41% больных ЭОП (В.В. Вальский, 1998, 2001, А.Г. Маркосян, 2006, 2007), а синдром «сухого глаза» (ССГ) развивается у 68,8% больных (Г.А. Сандул, 2013). В патогенезе ССГ основную роль отводят прогрессирующему снижению стабильности слезной пленки» (Г.А. Сандул, 2013). Работами российских дакриологов доказано, что выраженность проявлений ССГ находится в прямой зависимости от состояния СЖ. Нарастающая гиполакримия при аутоиммунных дакриоаденитах является «одним из факторов дестабилизации прекорнеальной слезной пленки (ПКП). Дистрофические изменения в конъюнктиве и роговице возникают в ответ на снижение функций главных секретирующих желез» (Ю.В. Юдина, Т.Н. Сафонова, 1987, Т.Н. Сафонова, 1991, 2013). Увеличение СЖ при ЭОП объясняют «отечно-инфильтративным компонентом», обусловленным компрессией увеличивающимися в объеме ЭОМ и РБК (О.Ю. Яценко, 2012). Недопонимание характера изменений в СЖ и недооценка роли этого органа в иммунном надзоре, приводят к излишнему радикализму при выработке стратегии. По аналогии с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы - болезнью Грейвса (БГ), некоторые авторы с целью купирования воспаления предлагают удалять СЖ при аутоиммунном дакриоадените (Scherz W., 1975, Mombaerts I, 1996). Считают, что первоначальное снижение общей секреции слезы, вызванное экстирпацией орбитальной доли СЖ, сменяется восстановлением объема слезопродукции в течение 6 месяцев (А.Ф. Бровкина, О.Н. Стешенко, 2013). Такая стратегия предполагает сохранность слезных железок и муцинпродуцирующих

бокаловидных клеток конъюнктивы и пальпебральной СЖ. Однако данные опровергают такую возможность: «ЭОП сопровождается выраженными патоморфологическими изменениями конъюнктивы, проявляющимися дистрофией бульбарного эпителия с уменьшением количества /или полным исчезновением бокаловидных клеток, снижением регенераторной способности эпителия, а также признаками кератинизации» (Я.О. Груша с соавт., 2013). Приведенные факты исключают возможность восстановления объема слезопродукции в отсутствие главной СЖ и в условиях истощения ресурсов добавочных СЖ конъюнктивы. Остается открытым вопрос фармакологического сопровождения пациентов с вовлечением СЖ при ЭОП. Кроме того, увеличение размеров СЖ на этапе активного аутоиммунного воспаления, может привести к нарушению пространственной топографии глазного яблока в орбите и смещению зрительной оси; изменить клинику, активность и тяжесть ЭОП, осложнить зрительный, клинический и косметический прогноз заболевания орбиты.

Цель работы: изучить изменения слезной железы при эндокринной офтальмопатии.

Задачи:

1. Изучить особенности клинического симптомокомплекса и качества жизни больных ЭОП при вовлечении слезной железы.

2. Представить анализ рентгенологических изменений слезной железы при ЭОП.

3. Исследовать эхографические изменения слезной железы при ЭОП.

4. Проанализировать функциональные нарушения слезопродукции у больных ЭОП.

5. Представить морфологическую характеристику патологического процесса в СЖ при ЭОП.

6. Провести поиск и идентифицировать факторы риска вовлечения слезной железы при ЭОП.

Научная новизна Морфологически верифицирован и представлены иммунофенотипические и иммуногистохимические доказательства аутоиммунного воспаления слезной железы при ЭОП.

Доказана роль гормонального дисбаланса в механизмах нарушения кровотока и в патогенезе аутоиммунного воспаления слезной железы при ЭОП.

Впервые выявлены тиреоидные рецепторы (THR) в слезной железе, доказывающие её статус «органа-мишени».

Теоретическая и практическая значимость работы

Изучено и представлено описание рентгенологических, эхографических и функциональных изменений слезной железы при ЭОП.

Установлено, что аутоиммунный процесс в слезной железе отягощает зрительный прогноз, клиническое течение ЭОП, повышает вероятность развития синдрома «сухого глаза», ухудшая качество жизни больных.

Идентифицированы факторы риска развития аутоиммунного процесса в слезной железе при ЭОП.

Обоснована необходимость терапевтического контроля гормонального статуса и доплерографических параметров кровотока в слезной артерии для снижения риска развития аутоиммунного воспаления слезной железы при ЭОП.

Даны рекомендации по выбору препаратов, предназначенных для
слезозаместительной терапии, при аутоиммунном дакриоадените,

ассоциированном с ЭОП.

Методология и методы диссертационного исследования

Методологической основой диссертации явилось применение комплекса методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного открытого сравнительного исследования с использованием клинических, аналитических и статистических методов.

Положения, выносимые на защиту

Изменения СЖ при ЭОП обусловлены аутоиммунным дакриоаденитом, в механизмах запуска которого важную роль играют гормональный дисбаланс, гемодинамические нарушения кровотока в слезной артерии, а также аутоиммунное воспаление экстраокулярных мышц и ретробульбарной клетчатки.

Высокая частота развития синдрома сухого глаза, отягощенные зрительный прогноз и клиническое течение ЭОП при аутоиммунном дакриоадените обосновывают его ранее лечение.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности результатов исследования определяется достаточным, репрезентативным объемом выборок. Исследование проведено в стандартизированных условиях на материале, достаточном для выполнения поставленных задач. В работе использовано современное офтальмологичнеское оборудование. Анализ результатов исследования и статистическая обработка выполнены с применением современных методов сбора и обработки научных данных.

Основные материалы диссертации доложены на межкафедральной проблемной комиссии ФФМ МГУ имени М.В. Ломоносова 09.04.2014., а также на заседании проблемной комиссии в ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН 13.10.2014.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Личный вклад автора состоит в непосредственном участии в подготовке и проведении всех клинических исследований, апробации результатов, подготовке публикаций и докладов по теме работы. Вся обработка и интерпретация полученных результатов выполнена лично автором.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в клиническую практику кафедры офтальмологии факультета фундаментальной медицины Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова» и в Муниципальном бюджетном учреждении "Каширская центральная районная больница".

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 8 в журналах, входящих в перечень журналов и изданий, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертационной работы

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследований», 2-х глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, из них 56 отечесвенных и 184 зарубежных. Работа иллюстрирована 39 рисунками, 27 таблицами.

Факторы риска развития и прогрессировать эндокринной офтальмопатии

Факторы риска представляют собой определенный круг условий, способных оказывать неблагоприятное влияние на развитие или прогрессирование заболевания. Европейской группой исследователей болезни Грейвса (EUGOGO) выявлены и подтверждены некоторые из этих факторов.

Главным фактором риска развития АИЗ ЩЖ признано курение [68,97,98,147,204]. Полагают, что эта закономерность распространяется на экстратиреоидное проявление болезни Грейвса - ЭОП [225]. Курение рассматривается фактором риска не только в аспекте заболеваемости, но и прогрессирования природного течения или ответа на лечение ЭОП. Согласно данным мета-анализа, представленного P. Vestergaard, курильщики подвержены заболеваемости ЭОП в 4 раза больше некурящих. Риск развития ЭОП прямо пропорционален количеству выкуриваемых сигарет, он значительно снижается при отказе от курения [83,201]. Негативная связь курения с природным течением ЭОП подтверждена рентгенологическими исследованиями, продемонстрировавшими на МСКТ прямую корреляцию объема мягких тканей орбиты с длительностью курения и количеством выкуренных сигарет в день [215]. Курение повышает риск прогрессирования ЭОП после радиойодтерапии (РЙТ) [67,120]. Аналогичная связь прослежена в работах отечественных исследователей [1,6,9,16,17,37,38]. Установлено, что частота выявления высокоактивных форм ЭОП (активность по шкале С AS 5 баллов) среди курящих в 2,5 раза достоверно превышает аналогичный показатель среди некурящих [46]. Частота субклинических форм ЭОП (активность по шкале CAS 2 балла), напротив, выше среди некурящих пациентов. Авторы пришли к заключению, что динамика ключевых симптомов, подтверждает более выраженную и более продолжительную воспалительную реакцию на фоне курения независимо от способа лечения ЩЖ (медикаментозного, хирургического или РИТ) [46,51].

Впрочем, характер связи между количеством выкуриваемых сигарет и тяжестью ЭОП остается дискутабельным вопросом. Наряду с отрицанием корреляции [64,65,67] имеются работы, подтверждающие факт повышения тяжести ЭОП при курении [127,128]. J. Pfeilschifter и R. Ziegler (1996) считают, что табачный дым в 1,3 раза усиливает клинические проявления заболевания [201]. По данным В.Г. Лихванцевой и Н.Ю. Свириденко среди курящих в два раза чаще развивается оптическая нейропатия (ОН) [46,51]. Отмечено, что курение значительно снижает эффективность РИТ при БГ, а также лучевой терапии орбиты и глюкокортикоидной терапии при ЭОП [67,116,175]. Отказ от курения - признано обязательным условием и залогом успеха в лечении ДТЗ и ЭОП. Рекомендация особенно касается женщин [64,65,225]. Механизм действия табачного дыма пока неясен. Обсуждаются две версии. Perros Р. полагает, что курение ассоциировано с повышением уровня тиреоидных гормонов [198] и тканевой гипоксией, развивающейся в тканях орбиты, способствующей локальному выбросу провоспалительных цитокинов [67,179,217,229]. Utiger R. считает, что табачный дым влияет на структуру рецептора ТТГ, повышая его иммуногенность, что неблагоприятно сказывается на течении ЭОП [222].

Тяжесть тиреотоксикоза и его продолжительность на этапе манифестации ЭОП признаны вторым по значимости фактором риска. ЭОП более выражена среди лиц с тяжелым и продолжительным тиреотоксикозом. В случае повышения уровня св. ТЗ в пострадиационном периоде при ДТЗ риск развития и/или прогрессирования ЭОП повышается многократно [217]. В этом аспекте ятрогенный гипотиреоз не менее важен, чем первичный тиреотоксикоз: повышение ТТГ на фоне снижения св. Т4 в постлучевом периоде или на фоне тиреостатической терапии ассоциируется с повышением риска развития и прогрессировать ЭОП. ЭТО диктует необходимость своевременной и адекватной медикаментозной коррекции постлучевого гипотиреоза [95]. Ранее назначение левотироксина после РИТ под контролем уровня ТТГ и св.Т4, снижает частоту развития de novo и прогрессирование ЭОП [228] ЭОП прогрессирует чаще среди больных, с запоздалой коррекцией гипотиреоза [66,94,203].

Эксперты возлагают ответственность за развитие аутоиммунного воспаления в орбите на тиреоидные и рецепторные антитела (AT) к АГ ЩЖ. Вместе с тем, представлены данные, как подтверждающие, так и опровергающие эту версию.

Установлено, что введение I больным с ДТЗ ассоциировано с транзиторным повышением уровня AT к рецепторам ТТГ [52,84]. Исследователи объясняют постлучевой прирост AT демаскировкой АГ, вызванных гибелью тироцитов и высвобождением рТТГ [89]. Поскольку рецепторы к ТТГ являются мембранными белками, 1-индуцированное образование AT к рТТГ является маркером, отражающим глубину пострадиационной деструкции тиреоицитов. Полагают, что уровень AT к началу РИТ может быть независимым фактором, прогнозирующим характер ответа на лечение. В литературе обсуждается факт иммуносупрессивного эффекта у некоторых тиреостатиков, и необходимость их назначения при подготовке к радикальному лечению ДТЗ (РИТ/хирургического вмешательства) [84,237]. Такой биологический эффект выявлен у метимазола: он ингибирует продукцию AT к рТТГ [105,125] без снижения эффективности РЙТ [61-63]. Однако, несмотря на иммуносупрессивный эффект, метимазол не снижает риск прогрессирования ЭОП [165].

Согласно официальным данным, женщины болеют ЭОП в 5 раз чаще мужчин [71]. Отчасти, это отражает большую распространенность среди женщин ДТЗ - главного «поставщика» ЭОП. Вместе с тем, факты свидетельствует о наличии прямой тендерной предрасположенности. Среди женщин в 4-8 раз чаще развиваются тяжелые формы заболевания [149,234]. Исключение составляет пожилой возраст, в котором мужчины страдают ЭОП тяжелее [38,150]. В то же время мужской пол и некомпенсированный гипертиреоз относят к факторам риска развития агрессивных форм заболевания [167].

Роль наследственности в развитии ЭОП остается неясной. С одной стороны не вызывает сомнений факт, что генетическая предрасположенность способствует развитию АИЗ. Способность иммунной системы распознавать АГ, как известно, передается по наследству. Каждый 10-й пациент в популяции с любым из АИЗ, например, ревматоидным артритом, псориазом или СД, имеет кровного родственника - болеющего этим же АИЗ. Генетическими маркерами АИЗ признаны гены системы основного комплекса гистосовместимости человека (HLA), отвечающие за распознавание внешних и внутренних АГ. Гены HLA определяют характер иммунного ответа. Диагностика АИЗ строится на генотипировании системы HLA. С другой стороны, связь HLA с БГ на сегодняшний день не доказана. Риск развития БГ для сибсов (да) составляет 5 -10%, для HLA-идентичных сибсов - 7%, что меньше, чем для однояйцевых близнецов. Приведенные данные свидетельствует о том, что гены HLA вносят весьма умеренный вклад в генетическую предрасположенность к БГ. С другой стороны, конкордантность у однояйцевых близнецов по БГ составляет 20 - 30%, что повышает роль генетической предрасположенности до 80% [78]. Villanueva R. выявила отягощенный семейный анамнез ДТЗ в 86% случаев (п=114), но только 3% из них имели ЭОП. Все пациенты ЭОП состояли в родстве II степени. По мнению автора, столь низкий показатель не отвергает роль отягощенного семейного анамнеза в качестве фактора риска [101,102,226]. Выявлена корреляционная связь БГ с HLA-DR3 у лиц европейской расы и различные ассоциации других аллелей HLA для других этнических групп [91,130].

Методы диагностики и лечения эндокринного заболевания

Диагноз БГ/АИТ устанавливали эндокринологи на основании анамнеза, осмотра, уровня тиреоидных гормонов (свТ4, свТЗ), тиреотропного гормона (ТТГ), показателей антител (AT) к рецептору ТТГ (рТТГ), к тиреопероксидазе (ТПО), к тиреоглобулину (ТГ), УЗИ щитовидной железы.

Уровни ТТГ, св. Т4, св. ТЗ определяли методом усиленной люминесценции с использованием автоматического анализатора "Vitros" ("Johnson and Johnson"). Границы нормы для базального уровня составляли : ТТГ 0,25 - 3,5 мЕд/л, св. Т4 9,0-20,0 пмоль/л, св. ТЗ 4,26-8,1 пмоль/л.

AT к рТТГ определяли радиорецепторным методом с использованием свиного рТТГ (ТРАК) на наборах Brahms (Германия). Границы нормы для определения AT к рТТГ: до 1 (мЕд/л) - отрицательный результат, 1-1,5 (мЕд/л) серая зона, более 1,5 (мЕд/л) - положительный результат.

УЗИ щитовидной железы проводили на ультразвуковом сканере Aloka 5500, с использованием линейного датчика с переменной частотой 7,5-10 МГц. Использовался стандартный набор программ для поверхностных тканей, а также режим доплеровского исследования.

Материалом для настоящих морфологических исследований служили интраоперационные биоптаты 35 увеличенных в размерах слезных желез, полученных при декомпрессии орбиты пациентов с ЭОП.

В качестве нормы служили аутопсийные биоптаты, полученные в первые 6 часов после exitus (п=7).

На первом этапе удаленные ткани подвергались обязательному гистоморфологическому исследованию с целью уточнения характера патоморфологических изменений в СЖ. С этой целью блок иссеченных тканей фиксировали в 10 % формалине в течение 5 суток. Осмотр объекта исследования проводили после обезвоживания в спиртах восходящей крепости. Блоки, содержащие ткань собственно СЖ и окружающие ткани, заливались в парафин по традиционной методике. Выполняли по 10 срезов, толщиной 4-7 микрон, с каждого блока. Окраску производили гематоксилин-эозином. Просмотр препаратов и фоторегистрацию осуществляли под микроскопом "Opthon" с телевизионной приставкой при увеличении 40, х125, 400.

Анализировали специфические гистоморфологические характеристики всех тестируемых СЖ, при этом, учитывались: дистрофические и дегенеративные изменения в тканях СЖ, степень ее васкуляризации и фиброза, наличие зон некроза и кровоизлияний в строме, а также на поверхности. Для количественной оценки степени фиброза и васкуляризации использовали специальную методику с введением индексов фиброза и васкуляризации. Для подсчета индекса фиброза производили серию снимков различных участков препаратов СЖ. С помощью программы Photoshop (инструмент «волшебная палочка») выделяли пиксели, составляющие изображение фиброзных прослоек в СЖ и подсчитывали их количество (данные вносили в таблицу. Полученная цифра делилась на общее количество пикселей изображения, таким образом, получали индекс фиброза для участка гистологического препарата, отображенного на снимке (результаты в таблице в столбце промежуточные индексы фиброза). Индекс фиброза тестируемой СЖ находили как среднее арифметическое из всех промежуточных индексов фиброза.

Аналогично для количественной оценки индекса васкуляризации производили серию снимков различных участков препаратов СЖ. С помощью программы Photoshop (инструмент «овальная область») выделяли пиксели составляющие изображение просвета сосудов в СЖ и подсчитывали их количество. Полученная цифра делилась на общее количество пикселей изображения, таким образом, получали индекс васкуляризации для участка гистологического препарата, отображенного на снимке (результаты в таблице в столбце промежуточные индексы васкуляризации). Индекс васкуляризации тестируемой СЖ высчитывали как среднее арифметическое из всех промежуточных индексов васкуляризации.

На третьем этапе на срезах с парафиновых блоков СЖ, предназначенных для стандартного морфологического исследования проводили иммуногистохимический (ИГХ) анализ. Использовали в работе первичные антитела (AT) и их разведения (табл. 5).

Парафиновые срезы депарафинировали и регидратировали по стандартной методике. Для "демаскировки" антигенов проводили прогревание срезов на водяной бане в предварительно нагретом до 95-99 С цитратном буфере в течение 45 минут. Затем стекла охлаждали при комнатной температуре в течение 15-20 минут, и переносили в фосфатный буфер на 5 минут. Для блокирования эндогенной пероксидазы срезы инкубировали 20 минут в темноте с 3% перекисью водорода, приготовленной на дистиллированной воде, а затем промывали 5 минут в фосфатном буфере. Для блокирования неспецифического связывания AT срезы инкубировали 15 минут с 1% раствором бычьего сывороточного альбумина. Инкубацию с первичными AT проводили при 4 С в течение 40 минут. После первичных AT стекла промывали 2 раза по 5 минут в фосфатном буфере.

Инкубация со вторыми AT [LSABR+kit, DAKO] проводили при комнатной температуре в течение 20 минут, и затем срезы промывали 2 раза по 5 минут. Инкубация с AT, меченными стрептавидином, [LSABR+kit, DAKO] проводили при комнатной температуре в течение 20 минут, и затем срезы промывали 3 раза по 5 минут. Для визуализации иммуногистохимической реакции использовали DAB+ систему [DAKO]. Реакцию проводили в темноте в течение 5-10 минут. Срезы докрашивали гематоксилином Майера и заключали в канадский бальзам. Таблица 5. Панель использованных антител

Негативным контролем служила ИГХ реакция без добавления первичных AT.

Оценку результатов окрашивания проводили с применением светового микроскопа «Carl Zeiss» ser №984557 axiolab E-re (Германия) под увеличением xlO, х20, х40. Для всех маркеров оценивали локализацию окрашивания в клетке (ядро, цитоплазма, мембрана). В исследовании применяли следующие критерии оценки ИГХ реакции:

Отрицательной считали реакцию при отсутствии специфического окрашивания ацинусных клеток СЖ или при наличии до 10% окрашенных клеток от всей площади ткани СЖ. Слабо положительной реакцию расценивали при окрашивании от 10 до 30% (+) ацинусных клеток. Умеренно положительной считали реакцию при экспрессии маркера от 30 до 75 % (++) клеток. Экспрессию маркера более 75% клеток расценивали как выраженную реакцию (+++). Данные, полученные на биоптатах СЖ пациентов с ЭОП были сопоставлены с аутопсийными биоптатами.

Особенности жалоб, предъявляемых пациентами ЭОП с увеличением слезной железы

Функциональные показатели были исследованы у 36 пациентов I группы и 44 пациентов II группы на 0 визите. Результаты функционального тестирования подверглись корреляционному анализу с другими характеристиками заболевания: тяжестью, активностью; а также с экзофтальмом и шириной глазной щели, отражавших площадь экспонируемой поверхности.

Установлено, что увеличение размеров СЖ сопровождалось достоверным увеличением объема общей слезопродукции, что подтверждалось на объективном и субъективном уровнях. Достоверно чаще в I группе предъявлялись субъективные жалобы на слезотечение, ощущение рези и песка в глазах (62% против 32% в группе сопоставления, р 0,05, табл. 12). Объективным отражением этого факта служили функциональные показатели: общая и базальная секреция (табл. 12). Объем слезопродукции увеличивался как на рефлекторном, так и на базальном уровне. Основная составляющая функциональных показателей - рефлекторный компонент, он отражает непосредственно функциональную способность СЖ. При вовлечении СЖ отмечалась выраженная тенденция к усилению рефлекторной слезопродукции (р=0,13) по сравнению с группой сопоставления; при этом ее показатели в I группе оставались в референтных значениях нормы.

ЭОП в целом характеризовалась снижением базальной секреции в обеих группах. Группа без вовлечения СЖ отличалась более значимым, достоверным Таблица 12. Клинико-функциональные показатели у больных ЭОП в зависимости от факта увеличения слезной железы

Интегральный показатель тяжести 2,3±0,4 1,0±0,6 0,01 снижением базальной секреции по сравнению с возрастной нормой, чего нельзя было сказать о группе с вовлечением СЖ, в которой они укладывались в нижние границы референтного интервала нормы. Увеличение размеров СЖ на этапе клинической манифестации ЭОП может быть объяснено запуском триггерных адаптационных механизмов /или компенсаторных реакций в этом органе секреции и иммунного надзора, развивающихся в ответ на аутоиммунное воспаление в орбите и на поверхности глаза. Достоверная межгрупповая разница показателей активности воспаления (по шкале CAS), свидетельствует о том, что увеличение СЖ ассоциируется с более выраженной амплитудой воспалительного процесса на поверхности глаза и в орбите. Статистически значимая разница межгрупповых показателей базальной секреции свидетельствует об участии СЖ в регуляции базальной секреции, протекающей более интенсивно на фоне более выраженного воспалительного процесса на поверхности глаза. Наряду с этим, повышение базальной секреции коррелировало с показателями экзофтальма (к=0,6875) и ШГЩ (к=0,8773). Заметим, средне-групповой интегральный показатель экзофтальма в группе с вовлечением СЖ достоверно превышал таковой во II группе (р=0,043, р 0,05), аналогичную ситуацию наблюдали по отношению к ШГЩ (р=0,001). Вполне очевидно, что увеличение площади экспонируемой поверхности глаза привело к усилению стимуляции слезопродукции по рефлекторной дуге, что и нашло отражение в функциональных показателях.

Несмотря на тот факт, что показатели пробы Норна в обеих группах укладывались в референтные значения нормы, обращала на себя внимание достоверная межгрупповая разница в показателях (р 0,05). Этому могло быть представлено только одно объяснение. Следом за усилением общей слезопродукции в ответ на увеличение экспонируемой площади поверхности глаза усиливалась кинетика муцинов, продуцируемых как СЖ, так и эпителиальными клетками. Выявленный механизм представляется адаптационным, развивающимся на этапе возникновения патологического экзофтальма, и не противоречит установленным канонам лакримологии. Известно, что слезопродукция увеличивается в ответ на любое воспаление поверхности глаза, при этом происходит «размывание» провоспалительных цитокинов, поддерживающих воспаление поверхностных структур глаза, со снижением их концентрации и токсического эффекта. В целом, эта реакция может быть рассмотрена как компенсаторная, она развивается в ответ на воспаление и носит характер защитной.

Более детальный корреляционный анализ функциональных показателей слезопродукции с основными характеристиками аутоиммунного воспаления -тяжестью и активностью - выявил тесную и высоко достоверную прямую связь (к=0,6578). Установлено, что вовлечение СЖ ассоциируется с повышением амплитуды воспаления не только в орбите (см выше), но и на поверхности глаза. Последнее проявляется более высокой частотой хемоза (78% протии 36%; р=0,02345, р 0,05) и воспалением слезного мясца (70% против 20%, р 0,001) и подтверждается достоверно более высоким внутригрупповым интегральным показателем воспаления в группе с вовлечением СЖ (Мср.=5,3±1,5 против Мср.2,2±1,5;р 0,001).

Наряду с этим, группа с увеличенной СЖ отличалась более тяжелым течением ЭОП: достоверна разница межгрупповых интегральных показателей тяжести (Мср=1,3±0,4 против 1,0±0,6; р 0,05). При длительном наблюдении в I группе достоверно чаще (100% против 18%, р 0,001) развивались роговичные осложнения в виде эрозий и изъязвлений, на фоне истощения адаптационных механизмов регуляции слезопродукции, и «возможно» уменьшения количества секрепирующих ацинусов. К 24 мес наблюдения практически у всех пациентов обнаруживались хронические эпителиопатии роговицы, на фоне которых развивались дефекты, вариабельные по площади и глубине (табл. 12).

Таким образом, комплексная оценка слезопродукции у пациентов с болезнью Грейвса и ЭОП подтвердила факт вовлечения СЖ в аутоиммунный процесс на функциональном уровне. Тесная прямая коррелятивная связь функциональных показателей с ключевыми характеристиками аутоиммунного заболевания - активностью и тяжестью, свидетельствует о том, что вовлечение СЖ ассоциируется с более выраженным воспалением в орбите и на поверхности глаза. Полагаем, что изначально вовлечение СЖ на этапе клинической манифестации ЭОП является компенсаторным механизмом регуляции секреции в условиях патологического процесса. Триггером этого механизма может служить амплитуда аутоиммунного воспаления в комплексе с увеличением площади экспонируемой поверхности глаза, вызванной экзофтальмом и расширением глазной щели. Однако продолжительное течение заболевания с хронизацией аутоиммунного воспаления истощают ресурсы СЖ, приводя к атрофии ее функциональных секретирующих единиц - ацинусов и последующей фибротизации. Это не может не затруднить процессы репарации роговицы в будущем и не повлечь за собой зрительные дисфункции. Поэтому такая категория больных требует постоянного наблюдения и проведения слезозаместительнои терапии. Полученные данные позволяют утверждать, что, несмотря на тот факт, что функциональные показатели больных ЭОП с увеличенной СЖ укладываются в границы нормы, эта категория больных нуждается в постоянной слезозаместительнои терапии. Предпочтение следует отдать препаратам, способствующим восстановлению структуры и количества бокаловидных клеток, таким как Вит-А-Пос или препаратам, содержащим гиалуроновую кислоту (Хилокомод, Оксиал, Хилобак), и/или содержащих структурные аналоги муцинов (Визин-чистая слеза, Офтагель).

Патоморфологическая характеристика слезных желез при вовлечении в аутоиммунный процесс

Формирование фиброза сопровождалось сдавлением и деформацией сохранившихся ацинусов и протоков СЖ, в просвете которых накапливался секрет, дополнительно компрессирующий эпителиальные клетки, приводя к их атрофии и к эктазии слезных протоков. Заметим, несмотря на значительное уменьшение ацинусов в СЖ, обусловленное фиброзом, свободных от фиброза долек было довольно много. Наличие секрета в просвете ацинусных и междольковых протоков позволяло думать о том, что в целом секреторные функции СЖ осуществляются. Более серьезной проблемой представляется деформация слезных протоков, вызванная фиброзным процессом.

Представляет научно-практический интерес тот факт, что при ЭОП в СЖ на этапе перехода из активной фазы в неактивную отмечалась более высокая пролиферативная активность секреторных ацинусных клеток СЖ: 17% ki67-позитивных клеток против 1-2 делящихся клеток в норме.. Вероятно, повышенная пролиферативная активность секреторных клеток СЖ при ЭОП может быть объяснена попыткой репарации структурно-анатомических и функциональных свойств органа при завершении аутоиммунного воспаления.

В целом описанная картина соответствовала длительно протекающему хроническому неспецифическому воспалению вне выраженного обострения. Учитывая нехарактерную для хронических инфекционных процессов картину, отсутствию признаков эндогенных и экзогенных веществ, глистной инвазии, способных вызвать хроническое воспаления, а так же наличие эозинофильной инфильтрации стенки сосудов (признак васкулита) в близлежащих тканях можно было утверждать, что это хроническое воспаление в СЖ носило аутоиммунный характер.

В литературе активно дискутируется вопрос, что является основным аутоантигеном, запускающим аутоиммунную реакцию в орбите. Существует гипотеза, что ЩЖ и орбитальные ткани имеют одинаковые антигены (АГ), и ЭОП развивается вследствие перекрестного реагирования антител к АГ щитовидной железы с тканями орбиты. Одним из кандидатов на роль мишени является рецептор к тиреотропному гормону (рТТГ). Экспрессия рТТГ в структурах орбиты, по мнению многих авторов, может играть ключевую роль в развитие аутоиммунных реакций. Антитела к рТТГ обнаруживаются практически у 100% пациентов с ЭОП и БГ. Установлено, что у больных с БГ и ЭОП имеется более высокий уровень AT к рТТГ, по сравнению с БГ без офтальмопатии. В фибробластах орбиты больных с ЭОП обнаружена мРНК, кодирующая внеклеточную часть рТТГ [47,63]. В этой связи AT к рТТГ могут явиться фактором, провоцирующим развитие ЭОП и/или прогрессирование уже развившейся ЭОП. Сведения о том, что в тканях орбиты, в частности в СЖ, могут присутствовать и участвовать в аутоиммунном процессе рецепторы к тиреоидным гормонам в доступной литературе мы не нашли.

В настоящих исследованиях нами было установлено, что в различных клеточных элементах ткани СЖ в норме и при ЭОП имеет место экспрессия различных изоформ рецепторов к тиреоидным гормонам. Так, Ь-рецептор к тиреоидным гормонам экспрессируется в цитоплазме миоэпителиоцитов и гладкомышечных клеток сосудов СЖ. Экспрессия поликлонального THRa в норме отмечается в апикальной части секреторных клеток ацинусов СЖ, в цитоплазме эндотелия сосудов, а при ЭОП - исключительно в ядрах секреторных клеток СЖ. Моноклональный THRa экспрессируется в 95% ядрах эпителия ацинусов СЖ, в ядрах лимфоцитов, эндотелиоцитов и перицитов мелких кровеносных сосудов.

Эхографическое исследование орбиты было проведено у 76 пациентов с ЭОП, развившейся на фоне БГ (152 орбиты), включая 36 пациентов с увеличенной СЖ. Размеры СЖ по КТ-данным прямо коррелировали с результатами эхографических исследований (коэфф. корр по Пирсону k=0,26664, р 0,01). Заметим, УЗ-методы исследования орбиты при эндокринной офтальмопатии не входят в стандарты международной диагностики EUGOGO [72,148].

Данные эхографии были подвергнуты статистической обработке трижды. На первом этапе были проанализированы результаты всей популяции больных ЭОП. Выявлены общие закономерности. На втором этапе данные I группы (увеличена СЖ) были сопоставлены с результатами УЗ-исследования орбиты во II группе. На третьем этапе в связи с выявленными высоко достоверными корреляционными связями между гемодинамическими нарушениями и гормональным статусом пациента, больные были перераспределены на 3 подгруппы по эндокринному статусу на этапе УЗ- диагностики (см ниже).

В целом для пациентов обеих групп с ЭОП было характерно увеличение размеров СЖ по сравнению с возрастной нормой: в среднем по всей популяции объем СЖ увеличивался = от 20 до 40% от нормального объема. Обнаруженный нами факт согласуется с данными других исследователей, изучавших изменения СЖ при разных системных заболеваниях [28]. Полагаем, что этот феномен можно было объяснить реактивным вовлечением СЖ в патологический процесс. Однако максимальное увеличение имело место в I группе. Межгрупповые различия параметров СЖ оказались достоверны (для сравнения: Мер =1954,00±324,00 против Мср.=1105,12±59,14, р 0,05).

Увеличение объема СЖ происходило одновременно с усилением насыщенности ее цветовой карты по данным пространственного ультразвукового исследования в комбинированном режиме с ЭДК или ЦДК. В целом полученные эхографические данные совпадали с результатами наших морфологических исследований, свидетельствующих о развитии васкулитов в собственно ткани СЖ с повышением индекса васкуляризации на этапе активного воспаления и индекса фиброза на этапе перехода к фибротизации (см главу 4.1).

Наряду с этим, при ЭОП выявлены гемодинамические нарушения в слезной артерии. Были обнаружены закономерности, характерные для популяции ЭОП в целом. Они проявлялись достоверным снижением обоих индексов периферического сопротивления в слезной артерии (для сравнения: RI снижался до Мср=0,77±0,04, при норме Мср=0,86±0,09, р=0,00001, р 0,001; PI до 1,79 ±0,25 при норме 2,38±0,39, р 0,001). Было установлено, что размеры СЖ при ЭОП прямо коррелируют с гемодинамическими нарушениями кровотока (по RI и PI) в слезной артерии (по RI коэффициент корреляции Tau-В Кендалла к=0,7234, по PI: к=0,83567; р 0,001), которые в свою очередь, прямо коррелируют с гормональным статусом пациента (коэффициент коорреляции к=0,86745, р 0,001). Вместе с тем, гемодинамические нарушения в слезной артерии коррелируют с возрастом пациентов (коэффициент корреляции со скоростью диастолического кровотока к=0,81641, р 0,001) и стажем эндокринного заболевания (коэффициент корреляции со скоростью диастолического кровотока к=0,7435, р 0,001).

С другой стороны, - данные внутри группы различались чрезвычайной гетерогенностью систолических и диастолических показателей, что не позволяло вывести какие-либо закономерности. Эта гетерогенность сохранялась и при распределении больных на 2 группы традиционно по признаку увеличения размеров СЖ. В связи с обнаруженной корреляционной связью с гормонами, гормональной гетерогенностью популяции больных с ЭОП, в дальнейшем все пациенты были разбиты на 3 подгруппы. Результаты, были проанализированы, сопоставлены с нормой и между подгруппами. Такой подход представлялся целесообразным для понимания механизмов вовлечения СЖ в аутоиммунный процесс.

Первую подгруппу составили 33 пациента с тиреотоксикозом (66 орбит), вторую - 20 пациентов с гипотиреозом (40 орбит) и третью - 23 человека (46 орбит) с эутиреозом, достигнутым на фоне тиреостической терапии. Средне-групповые показатели, полученные в указанных группах, были сопоставлены между собой и с референтными значениями нормы.