Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Заболеваемость, этиопатогенез, классификация и клинические формы патологии вертикального отдела слезоотводящего пути 12
1.2. Дакриоцисториностомия и её модификации 19
1.2.1. История вопроса 19
1.2.2. Модификации резекции кости, направленные на уменьшение травматичности операции 21
1.2.3. Модификации образования соустья 23
1.2.4.Модификации профилактики заращения соустья 31
1.3. Некоторые аспекты процесса репаративнои регенерации тканей после оперативного вмешательства 35
ГЛАВА 2. Методы исследования 40
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика больных 51
ГЛАВА 4. Разработка техники операции наружной дакриоцисториностомии с бесшовной пластикой соустья и временной интубацией его модифицированным фиксатором риностомы 57
ГЛАВА 5. Сравнительная оценка преимуществ модифицированного фиксатора риностомы и его прототипов 65
ГЛАВА 6. Сравнительная оценка операции наружной дакриоцисториностомии с интубацией соустья модифицированным фиксатором риностомы 79
6.1. Клиническая эффективность предлагаемого способа операции наружной дакриоцисториностомии 79
6.2. Оценка клинической эффективности операций наружной дакриоцисториностомии с использованием латексного дренажа и с шовной пластикой соустья по Dupuy-Dutemps et Burget с тампонадой по Архангельскому 100
6.3. Сравнительный анализ клинической эффективности предлагаемого способа операции наружной дакриоцисториностомии 120
Заключение 130
Выводы 135
Практические рекомендации 136
Библиографический список использованной
Литературы
- Заболеваемость, этиопатогенез, классификация и клинические формы патологии вертикального отдела слезоотводящего пути
- Модификации резекции кости, направленные на уменьшение травматичности операции
- Клиническая эффективность предлагаемого способа операции наружной дакриоцисториностомии
- Оценка клинической эффективности операций наружной дакриоцисториностомии с использованием латексного дренажа и с шовной пластикой соустья по Dupuy-Dutemps et Burget с тампонадой по Архангельскому
Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение больных с заболеваниями слезоотводящих путей представляет одну из трудных задач офтальмологии и требует напряженного и кропотливого труда от офтальмолога. Патология вертикального отдела слезоотводящего тракта до настоящего времени является неблагодарной проблемой в офтальмологии, так как часто, несмотря на проводимые лечебные мероприятия, случаются рецидивы заболевания.
По данным различных авторов в общей массе глазной патологии заболевания вертикального отдела слезоотводящих путей составляют от 2 до 21,9 %. У женщин дакриоцистит встречается в 6-Ю раз чаще, чем у мужчин, что объясняется анатомофизиологическими особенностями слезоотводящих путей [28, 64, 67, 70, 74, 77, 80, 92, 99, 101].
Социальная значимость реабилитации больных с патологией слезоотводящих путей заключается в том, что удельный вес данной патологии у лиц работоспособного возраста довольно высок [28, 70].
Слезотечение, возникающее при дакриоцистите или стенозе слезноносового протока, является не только болезнью "дискомфорта", но и фактором, снижающим трудоспособность, особенно у лиц определенных профессий, при которых требуется высокое зрение. Оно является эстетическим недостатком, а при присоединении инфекции может быть предпосылкой к ряду глазных заболеваний (кератиты, язвы роговицы, конъюнктивиты, склериты), что представляет угрозу зрению и создает неблагоприятные условия для внутриглазных операций, а также может вызывать глазничные и внутричерепные воспалительные процессы [28, 64, 99].
Заболевания слезоотводящих путей являются полиэтиологичной патологией, где имеют значение заболевания носа и придаточных пазух, неблагоприятные факторы внешней среды (профессиональные и климатические), последствия перенесенных инфекционных заболеваний, травмы, врожденные пороки развития [64, 74, 96, 104]. Современные методы исследования выявляют преобладание роли риногенной патологии в возникновении заболеваний вертикального отдела слезоотводящего тракта у 67,6 - 100 % пациентов [20, 96, 102]. В связи с военными событиями и ростом криминогенной обстановки увеличиваются травмы лицевого черепа при которых нередко повреждаются слезоотводящие пути [28,41, 99].
Основным методом, позволяющим успешно устранить необратимые изменения вертикального отдела слезоотводящих путей, вызванные различными причинами, является хирургический. Почти 100 лет прошло с того времени как флорентийским ринологом A.Toti (1904)[135] была предложена наружная дакриоцисториностомия. Наружная дакриоцисторшюстомия по Тоти являясь, в свое время, крупным достижением офтальмохирургии, имела свои несовершенства. В офтальмологической практике наружная дакриоцисториностомия используется в различных модификациях, направленных на уменьшение травматичности, упрощение техники выполнения и профилактику заращений нового соустья [1, 4, 9, 11, 13, 15, 25, 31, 39, 42, 45, 47,48,51,52,53, 59, 62, 64, 70, 71, 72, 78, 79,81,83,84,88,89,90,97, 100,101,103, 106, 108,109, 111-113, 115-117, 120, 121, 123-127, 129, 132-134].
В оториноларингологии используются модификации эндоназальной дакриоцисториностомии, предложенной Вестом, внутриносовые микродакриоцисториностомин и лазерные дакриоцисториностомии [15, 17, 18, 23, 50, 61, 63, 73, 82, 101, 102, 136, 137]. Часто эндоназальные операции проводят с одномоментным удалением так называемых неблагоприятных риногенных факторов. Однако использование тактики «2 в 1» даже с применением современной хирургической аппаратуры вызывает усиление воспалительной реакции измененной слизистой оболочки полости носа, которая не в состоянии адекватно ответить на повреждение при хирургическом воздействии, что приводит к затяжному течению заживления [26,75]. Это затрудняет процесс эпителизации краев раны, осложняет естественный процесс сужения просвета дакриостомы, требует дополнительных лечебных мероприятий [95]. При наружной дакроцисториностомии оказывается более щадящее воздействие на слизистую оболочку носа с экономным использованием её для пластики соустья, что облегчает процесс реабилитации пациентов.
В клинической практике для формирования соустья между слезным мешком и полостью носа при операции наружной дакриоцисториностомии используют шовную [24, 39, 42, 71, 81, 108, 111, 127] и бесшовную техники пластики соустья слизистыми оболочками [13,25, 83, 89, 90].
Одним из способов упрощения формирования соустья и предупреждения рецидива непроходимости после операции дакриоцисториностомии является интубация соустья различными аллопластическими имплантатами [15, 34, 37, 47, 51, 53, 84, 97, 109, 115, 117, 124, 125, 134]. По данным различных авторов результаты дакриоцисториностомии с постоянной интубацией аллопластическими имплантатами хуже, чем результаты той же операции с временной интубацией [15,28,117].
Однако известные имплантаты имеют свои недостатки, а именно: бывают не простыми в изготовлении и часто не учитывают анатомические особенности конкретного человека в связи с отсутствием возможности интраоперационного моделирования, а также имеют формы не позволяющие находиться в соустье продолжительное время оптимально необходимое для формирования полноценной риностомы.
После операции в различные сроки возникают рецидивы заболевания от 0,6 до 23% случаев [6, 12, 37, 64, 81, 88, 90, 101, 103]. Эффективность повторных хирургических вмешательств колеблется от 58 до 80% [76].
Неослабевающее внимание к этой проблеме, как учёных, так и врачей-практиков объясняется, прежде всего, тем, что цель сделать операцию высокоэффективной, технически простой и малотравматичной не достигнута в достаточной степени.
Необходимость улучшения результатов оперативного лечения также актуальна в связи с усовершенствованием правовой базы в стране и защищенностью пациента страховой медициной, которые требуют безукоризненности лечебных мероприятий, снижения риска рецидивирования процессов и уменьшения сроков пребывания больного в стационаре.
Указанные обстоятельства делают актуальным поиск наиболее оптимальных хирургических методов лечения, направленных на повышение эффективности и упрощение способа формирования соустья между слезным мешком и полостью носа.
Целью исследования является повышение эффективности функционирования и упрощение способа формирования соустья между слезным мешком и полостью носа при операции наружной дакриоцисториностомиии.
Задачи исследования:
1. Разработать новый способ формирования соустья при операции наружной дакриоцисториностомии с упрощенной техникой пластики и интубации риностомы.
2. Провести сравнительную оценку преимуществ нового способа формирования соустья и его прототипов.
3. Сравнить клиническую эффективность операции наружной дакриоцисториностомии с использованием нового способа интубации соустья, варианта операции с использованием латексного дренажа (ЛД) и с шовной пластикой соустья по Dupuy-Dutemps et Burget с тампонадой по Архангельскому.
Научная новизна
Впервые для формирования соустья при операции наружной дакриоцисториностомии предложен модифицированный фиксатор риностомы (МФР) оригинальной формы, который позволяет упростить способ формирования соустья и повысить эффективность его функционирования.
Практическая значимость исследования
Предложен технически простой и доступный способ выполнения операции наружной дакриоцисториностомии с интубацией соустья модифицированным фиксатором риностомы. Экономичность, в связи с использованием недорогих распространенных материалов, малая травматичность, а также возможность индивидуального интраоперационного моделирования позволяют применять данное хирургическое вмешательство в широкой клинической практике.
Предложенный способ формирования риностомы дает возможность в оптимальные сроки создать стабильно функционирующее соустье у всех пациентов с простыми формами патологии вертикального отдела слезоотводящего пути и у 94,7% больных формами патологии, осложненными адгезивным процессом, посттравматическими изменениями слизистых оболочек, флегмонами в анамнезе, рецидивом дакриоцистита при заращении риностомы, которые являются факторами риска развития рубцевания и дефицита тканей при создании соустья.
Положения, выносимые на защиту:
1. Новый способ бесшовной пластики соустья при операции наружной дакриоцисториностомии с временной интубацией его модифицированным фиксатором риностомы оригинальной формы упрощает технику выполнения операции, создает оптимальные условия для формирования и последующего эффективного функционирования соустья.
2. Преимуществами модифицированного фиксатора риностомы являются простота изготовления и имплантации, возможность индивидуального интраоперационного моделирования из доступного материала.
3. Предложенный способ, обеспечивая полноценную пластику соустья, сокращает лечебные мероприятия, пребывание больного в стационаре в 2,3 и 3,1 раза, повышает процент успешных исходов операций в отдаленные сроки при лечении сложных и сочетанных форм патологии вертикального отдела слёзоотводящего пути в 1,2 и 1,3 раза по сравнению с операциями с использованием латексного дренажа и с применением шовной пластики соустья по Dupuy-Dutemps et Burget с тампонадой по Архангельскому, соответственно.
Внедрение результатов исследования в практику:
Разработанный способ бесшовного формирования соустья между слезным мешком и полостью носа при операции наружной дакриоцисториностомин с временной интубацией модифицированным фиксатором риностомы внедрен в клиническую практику офтальмологического отделения МУЗ Городской клинической больницы №1 г. Новосибирска.
Результаты работы использованы в учебном процессе для студентов, а также офтальмологов-интернов и клинических ординаторов в процессе их клинической практики и врачей-офтальмологов на курсах усовершенствования.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, 2 из них в центральной печати.
Имеется положительное решение о выдаче патента на изобретение от 5.08.2004г. по заявке № 2003128945/14(030893) от 26.09.2003г. на «Способ формирования соустья с помощью фиксатора риностомы при операции наружной дакриоцисториностомин».
Объём и структура диссертационной работы.
Диссертация изложена на 149 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 35 рисунками и 28 таблицами. Указатель литературы включает 138 источника: 104 отечественных и 34 зарубежных авторов.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межрегиональной конференции офтальмологов, посвященной 40-летию детской глазной службы Красноярского края, Красноярск, 2003; на областной научно-практической конференции врачей офтальмологов и оториноларингологов «Заболевания носа, придаточных пазух носа, осложнения синуситов», Новосибирск, 2003; на заседании НОО организации офтальмологов, Новосибирск, 2004; на XIV научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины», Новосибирск, 2004; на межрегиональной научно-практической конференции офтальмологов, посвященной 70-летию организации офтальмологической службы в Алтайском крае, Белокуриха, 2004.
Заболеваемость, этиопатогенез, классификация и клинические формы патологии вертикального отдела слезоотводящего пути
Патология вертикального отдела слезоотводящих путей означает патологию слёзного мешка и слезно-носового канала. Слезный мешок и слезно-носовой проток неразрывно связаны между собой и анатомически, и физиологически. Поэтому их патология рассматривается совместно [74, 92].
По данным различных авторов в общей массе глазной патологии заболевания вертикального отдела слезоотводящих путей составляют от 2 до 21,9 %. У женщин дакриоцистит встречается в 6-10 раз чаще, чем у мужчин, что объясняется анатомофизиологичеекпми особенностями слезоотводящих путей, такими как, более длинный, узкий и искривленный канал, эндокринная цикличность, вызывающая венозный стаз в слизистых оболочках [28, 64, 67, 70, 74, 77, 80, 99, 101, 104].
Заболевания слезоотводящих путей являются полиэтиологичной патологией, где имеют значение заболевания носа и придаточных пазух, неблагоприятные факторы внешней среды (профессиональные и климатические), последствия перенесенных инфекционных заболеваний, травмы, врожденные пороки развития [64, 74, 91, 104].
В связи с военными событиями и ростом криминогенной обстановки увеличиваются травмы лицевого черепа при которых нередко повреждаются слезоотводящие пути [28,41, 99].
Существующие тесные анатомо-топографические взаимоотношения слезоотводящих путей и полости носа с его придаточными пазухами не могут не оказывать взаимного влияния, а в патологических условиях выступают более выпукло [64, 74].
Ф.И. Добромыльский и И.И. Щербатов (1961) [35] считают, что предрасполагающими факторами в развитии риногенных дакриоциститов являются следующие: 1) непосредственный переход эпителия слизистой носа в слизистую слезно-носового протока; 2) наличие сосудистой связи носа со слезно-носовым протоком; 3) существование густого венозного сплетения, непосредственно переходящего в аналогичные образования слезно-носового протока; 4) определенная форма и локализация носового устья канала; 5)наличие в просвете слезно-носового протока эмбриональных сужений и складок слизистой оболочки, дивертикулов.
Данные литературы подтверждают большую роль ринопатологии, как этиологического фактора заболеваний вертикального отдела слезоотводящих путей, а также рецидивов дакриоциститов после операции дакриоцисториностомии вследствие продолжающегося патологического процесса в полости носа. При обследовании больных со слезотечением патология носа встречается от 37 до 100% случаев [16, 20, 28, 43, 64, 67, 70, 74,91,96,99,101,102].
Хотя существуют и крайние мнения. Ф.С. Бокштейн [23] и П.Е.Тихомиров [91] не отводят ринопатологии основную роль в развитии заболеваний слезоотводящих путей. С другой стороны, некоторые авторы считают, что все заболевания вертикального отдела слёзоотводящего аппарата имеют риногенное происхождение, проводя энергичные лечебные мероприятия по этому поводу (например, резекции передней стенки нижней носовой раковины) [55]. При использовании микроэндоскопической аппаратуры для исследования нижнего носового хода и устья носослезного протока Н.В.Хомякова (1994) [96] выявила локальное хроническое воспаление слизистой оболочки нижнего носового хода и устья слезноносового протока у 100% больных. Д.А. Бобров (2002)[20], применяя ригидную эндоскопию и компьютерную томографию, выявил патологические изменения со стороны полости носа и околоносовых пазух у 74,3% пациентов с заболеваниями слёзоотводящего аппарата, что превысило находки передней риноскопии на 20% [20]. Поэтому для успешного лечения этих заболеваний необходимы совместные действия офтальмологов и оториноларингологов, которые позволяют правильно оценить состояние процесса и выбрать тактику лечения [28, 64, 99].
По мнению Г.Ф.Малиновского и В.В. Моторного [64], ринопатология должна расцениваться как этиологический фактор заболеваний слезоот-водящих путей в следующих случаях: а) при наличии хронических заболеваний носа и его придаточных пазух, которые возникли до появления слезотечения (полипоз, аденоиды, различные риниты, синуситы и др.); б) если в анамнезе имели место заболевания носа, после которых больные стали отмечать через определенное время появление и постепенное нарастание слезотечения; в) после перенесенных травм средней зоны лица и носа, в результате которых возникло слёзостояние и слезотечение; г) при совпадении сторон ринопатологии и слезотечения; д) при положительной пробе с анемизацией слизистой носа и слезно носового протока; е) при получении положительного эффекта от лечения этой категории больных совместно с отоларингологом.
Заболевания носа носят, как правило, продолжительный, хронический характер, а длительное нарушение проходимости слезно-носового протока ведет к застою слезы и в случае присоединения патогенной микрофлоры возможно развитие воспалительного процесса, хотя к моменту обращения больного по поводу слезотечения изменения в носу уже могут пройти [28, 101]. Таким образом, временное нарушение проходимости слезоотводящих путей может служить этиопатогенетическим фактором в развитии заболевания слезно-носовых путей и связанного с ним слезотечения.
Модификации резекции кости, направленные на уменьшение травматичности операции
Процесс образования костного отверстия, особенно при помощи долота и молотка, очень травматичен и болезненен, а также сопряжен с неизбежным сотрясением головы больного. Это обстоятельство не безопасно для близоруких и лиц пожилого возраста с сопутствующей патологией сосудов. Для хирурга недостатком способа является кропотливость техники, возникновение кровотечения и т. п. Поэтому предлагались модификации резекции кости, с использованием безмолотковых методов. Применяются трепаны, перфораторы и фрезы с электромотором [48, 52, 72, 106, 112, 113, 121], цилиндрические трепаны с ручной дрелью [116], дуаеновские фрезы вращаемые хирургическим коловоротом или электродрелью [59, 60, 79], щипцы компостного типа [45], клещи с торцевой фрезой [4, 78, 133], борциркуль для зубной электрической бормашины [33, 101], зубные боры и фрезы [42], трепанфрезы ручного типа [10, 31, 100], трепан ручного типа с регулируемой высотой и диаметром режущей части и с мобильным центральным фиксирующим стержнем [85], высокооборотистая электротрепанфреза с конусной рабочей частью [64], "звуковая фреза" с сигнализатором минимального сопротивления кости [103].
Некоторые офтальмологи придерживаются старой, малотравматичной техники образования костного окна путем перфорации тонкой слезной кости специальным инструментом или распатором с последующим расширением отверстия до нужных размеров костными кусачками Гайека или Цителли [22].
Применяются ультразвуковые скальпели и пилы (аппарат УЗХ-201 с комплектом инструментов). Используют ультразвуковой скальпель при амплитуде колебаний 15-20 мкм и частоте 44 кГц для разреза кожи и надкостницы и ультразвуковую пилу при амплитуде колебаний 20-30 мкм для выпиливания костного окна. За 3-4 минуты атравматично и бескровно разрезаются мягкие ткани, и выпиливается костное отверстие без повреждения слизистой носа [16, 49, 93]. М.Б. Кодзов [49] добился стабильного функционирования образованного с помощью ультразвуковых инструментов соустья при проведении дакриоцисториностомии, объясняя это коагулирующим действием работающих ультразвуковых пил на камбиальные элементы надкостницы. Им выявлен оптимальный режим работы ультразвуковых инструментов, обеспечивающий снижение усилия резания, уменьшение кровотечения, быстрый безоскольчатый, безболезненный распил костей.
Однако доказано, что повреждающей для костной ткани является температура свыше 65С. Ультразвук создает температуру в костной ткани до 140С, что считается нефизиологичным [64].
За последние годы появились сообщения о применении лазера для остеотомии и формирования слезно-носовой фистулы [8, 129]. N. Rosen и A. Barak проводили трансканаликулярную антеградную дакриоцисториностомию [129]. Костное отверстие было выполнено с использованием оптиковолоконного проводника, гигантоимпульсного Nd: YAG лазера с энергией от 0,5 до 4 Дж в импульсе. Общая энергия, использованная для выполнения отверстия, была от 18 до 34 Дж. Через канальцы и отверстие в носовую полость вставлялась силиконовая трубочка на 5-7 месяцев. Эффективность операции наблюдалась в 64% случаев в течение года. Б.М. Азнабаев и P.P. Клявлин [8] сообщили о проведении 68 операций антеградной интраканаликулярной эндоскопической дакриоцисториностомии с использованием энергии диодного лазера в течение 30-60 секунд для создания слезно-носовой фистулы (около 4мм в диаметре). Полученный лечебный эффект сохранялся в течение 6 месяцев. Эффективность операции составила 95,6%
Все варианты дакриоцисториностомии с применением лазера не получили пока широкого распространения из-за дороговизны аппаратуры и недостаточной разработки технологии операции.
Учитывая высокий процент рецидивов при операции по Тоти, H.Kuhnt [120] первый модифицировал этот способ. Считая, что к заращению соустья приводят разрастающиеся грануляции из неприкрытых эпителием краев костного отверстия, он не иссекал слизистую носа, а пришивал ее лоскут с основанием вдоль переднего края костного окна к периосту переднего слезного гребешка.
Дальнейшим усовершенствованием техники и профилактикой заращения соустья стало предложение Дюпюи-Дютана (Dupuy-Dutemps) и Бурге (Bourguet) в 1921 году [108] создавать пластический анастомоз, соединяя швами передние и задние стенки слезного мешка и слизистой оболочки носа. Это повысило эффективность операции до 90%. J.S. Ohm в Германии в 1921 году [127] формировал соустье сшиванием только передних слизистых лоскутов. Для работы в глубокой тесной ране Ом предложил специальную иглу, которая применяется до настоящего времени [126].
Дальнейшие модификации различных авторов были направлены на усовершенствование пластики соустья лоскутами слизистых оболочек слезного мешка и носа.
Способ A.M. Журавлева (1928). Из слизистых выкраивается по одному лоскуту. Внутренняя стенка мешка проводится в нос марлевым тампоном и формирует заднюю стенку соустья. Лоскут слизистой носа пришивают к переднему краю отверстия в мешке, формируя переднюю стенку соустья [39].
Способ Б.С. Бродского (1953). Формируется только передняя стенка анастомоза из П-образных лоскутов мешка и слизистой носа с основаниями кпереди [24].
Способ А.П. Захарова (1961). Формируют языкообразные лоскуты. Из мешка - основанием книзу с выведением в полость носа. Из слизистой носа лоскут основанием кверху с подшиванием к верхнему краю наружной стенки мешка. В течение 1 года положительный результат сохранялся в 97,7% случаев [42].
Клиническая эффективность предлагаемого способа операции наружной дакриоцисториностомии
Одним из способов упрощения формирования соустья и предупреждения рецидива непроходимости после операции дакриоцисториностомии является интубация соустья различными аллопластическими имплантатами (М.М Краснов, 1960, [53]; В.Г. Белоглазов, 1964 [15]; Д.С Жнвотовский, 1965 [37]; МЛО.Султанов, 1970 [84]; Л.Н. Колесникова, 1987 [51]; W.H. Summerskill, 1952 [134]; R.W.Holland, 1957 [115]; R.S.Irvine, 1961 [117]; M.G. Elie, 1967 [109]). По данным различных авторов результаты дакриоцисториностомии с постоянной интубацией аллопластическими имплантатами хуже, чем результаты той же операции с временной интубацией (В.Г. Белоглазов, 1964 [15]; В.В. Волков, МЛО. Султанов, 1975 [28]; R.S. Irvine, 1961 [117]).
Однако известные имплантаты имеют свои недостатки. Известен способ формирования соустья при операции наружной дакриоцисториностомии с помощью вкладыша-фиксатора слизистых оболочек для временной интубации соустья, предложенный М.Ю.Султановым и О.Н. Нестеренко (1970) [84].
Вкладыш-фиксатор слизистых оболочек Султанова-Нестеренко изготавливают из тефлона, губчатого силикона, силиконовой или резиновой трубки в форме полукольца с вогнутой наружной поверхностью. Торцевые края полукольца прошивают нитью в виде петли с целью последующего удаления вкладыша через нос на 7-10 сутки. Соустье формируют бесшовно, покрывая костное окно слизистым лоскутом слезного мешка по Тауми с использованием слизистой носа, которая прижимается имплантированным в соустье полукольцом вкладыша. Размеры полукольца: наружный диаметр 11-14 мм (снаружи желобка), ширина-7 мм, толщина стенки 1,0-1,5 мм. Ниже приводятся иллюстрации по литературному источнику [84].
Положение вкладыша- фиксатора слизистых оболочек в соустье [84]. 1 - вкладыш-фиксатор; 2 - шелковая нить; 3 - полулунные лоскуты слизистой оболочки носа; 4 - лоскут стенки слезного мешка. Указанный вкладыш-фиксатор промышленностью не выпускается. Один из материалов, из которых выполняют вкладыш - тефлон, является твердым материалом и может травмировать окружающие ткани. Кроме того, вкладыш имеет постоянный размер, а толщина кости у оперируемых пациентов разная. Имплантат оказывается то шире кости, то уже неё, в связи, с чем плохо фиксируется. В процессе регенерации - ткани, наступая, выталкивают плохо фиксированное полукольцо. Сплошные стенки вкладыша-фиксатора при длительном не смещаемом прилегании к слизистым оболочкам могут вызывать в них трофические нарушения и пролежни.
Нами изготовлен вкладыш-фиксатор Султанова -Нестеренко из силиконовой трубки диаметром 8 мм, разрезанной продольно. На концы одной половинки накладывали матрацный шов с формированием полукольца с наружным желобом. Проведено 2 операции наружной дакриоцисториностомии с использованием этой конструкции для формирования соустья у двух больных хроническим эктатическим дакриоциститом. У одного пациента произошло смещение вкладыша в полость слезного мешка с развитием обострения воспалительного процесса, у другого выпадение его в полость носа на 3-й сутки после операции. Отмечено, что, имея постоянный размер, вкладыш Султанова-Нестеренко фиксируется не стабильно. Известен способ формирования соустья при операции наружной дакриоцисториностомии с помощью имплантата для интубации соустья Л.Н. Колесниковой и Э.А. Пестовой (1987) [51].
Имплантат Колесниковой - Пестовой для интубации соустья представляет собой силиконовую трубку с наружным диаметром 5 мм и длиной 20-25 мм, прошитую с обоих концов по окружности одной шелковой нитью. Концы трубки загнуты наружу трубки, образуя валик большего диаметра, чем диаметр самой трубки. Валики предназначены для фиксации имплантата в соустье. Трубку помещают в соустье, сформированное крестообразно разрезанными слизистыми оболочками слезного мешка и носа со смещением разрезов относительно друг друга на 45. Нить от верхнего конца трубки выводят через нижний слезный каналец, а от нижнего конца трубки через носовую полость. Оба конца шелковой нити связывают и фиксируют на коже лица пациента.
Оценка клинической эффективности операций наружной дакриоцисториностомии с использованием латексного дренажа и с шовной пластикой соустья по Dupuy-Dutemps et Burget с тампонадой по Архангельскому
Для профилактики заращения соустья и предотвращения послеоперационного коллапса слизистых оболочек существуют методы дренирования риностомы в виде каркаса-дренажа в различных вариантах.
Используется тампонада соустья резиновым колпачком от детской соски с небольшими отверстиями. Его фиксируют уздечной нитью, проведенной через каналец наружу с выведением нижнего конца нити из носа для извлечения дренажа через определённое время [34, 56, 97]. Применяется резиновый колпачок от глазной пипетки с отверстиями, нанесенными в шахматном порядке, который фиксируется на шелковой лигатуре, проведенной через его вершину [64, 70]. Дренажи также изготавливаются из куска хирургической резиновой перчатки в виде круга, которому придают фасолевидную форму при фиксации на нити и из ленты тонкой перчаточной резины, скрученной и перевязанной пополам лигатурами с формированием тампона [88, 99]. Существуют и другие варианты дренажей. Эти способы не затрудняют отток слезы и позволяют промывать слезные пути в ранние сроки после операции.
Нами был использован кольцевидный латексный дренаж на капроновой или лавсановой нити. Латексный дренаж готовят из пальца хирургической латексной перчатки, отрезанного у основания поперёк высотой 1,5-2 см. К вырезанному таким образом кольцу латекса привязывается капроновая или лавсановая нить 3/0 длиной 20-25 см. Это делается следующим образом: отступя от конца нити 10 см завязывается двойной узел вокруг стенки латексного кольца, затем, отступя 1,5 диаметра кольца по нити, на диаметрально противоположной стороне кольца завязывается следующий двойной узел. Таким образом, остаются два длинных конца нити с привязанным в центральной зоне латексным кольцом.
Во время операции один конец нити проводится с помощью канюли через верхнюю слёзную точку и каналец в полость вскрытого слёзного мешка, к выведенному в рану концу нити по описанной выше методике привязывается латексное кольцо. Оставшийся длинный конец нити привязывается к носовому марлевому тампону и через соустье выводится из полости носа наружу. Нить можно выводить также с помощью носового пинцета или зажима. Нижний конец нити связывается с верхним концом, выходящим из слёзной точки с образованием кольцевой лигатуры.
Натяжением нити дренаж уплощается и в таком виде втягивается в соустье. При ослаблении нити дренаж расправляется и удерживает слизистые оболочки в расправленном виде, не мешая слезооттоку (рис.29).
Использовалась щадящая техника операции по М.Ю. Султанову с пересечением внутренней связки век и пластикой соустья внутренней стенкой слезного мешка по Тауми с использованием слизистой оболочки носа. Костное отверстие создавали коронковой фрезой диаметром 8 или 10 мм, укреплённой в зуботехническом наконечнике, который соединён с гибким стоматологическим рукавом и бормашиной с педалью плавного ножного управления. Полукруглый лоскут слизистой оболочки носа с основанием кверху, покрывая верхний край костного окна, выводился в рану и подшивался к верхневнутренней стенке слёзного мешка. На рисунке 30 представлено положение латексного дренажа в соустье. Здесь видно, что одна нить от дренажа выведена через верхний слезный каналец, что не позволяет длительно оставлять дренаж в соустье.
. Положение латексного дренажа в соустье 1 - слёзно-носовой канал; 2 - слизистая носа; 3 - слёзный мешок; 4 - слизистая слезного мешка; 5 -латексный дренаж на нити, выведенной через верхний слёзный каналец; 6 - нижняя носовая раковина; 7 — средний носовой ход. Нами было проведено 35 операций наружной дакриоцисториностомии с использованием латексного дренажа на нити для временной интубации соустья у 35 пациентов, которые составили 2-ю группу наблюдения. Клинические формы патологии вертикального отдела слезоотводящих путей во 2 группе. Среди осложнений выделяли интраоперационные и послеоперационные.
Осложнения в ходе операции отмечены у 11 пациентов, что составило 31,4%. В 3 случаях, как видно из таблицы 9, произошло повреждение слезного мешка, что имело место при выделении его из окружающих тканей с Рубцовыми изменениями после неоднократных флегмонозных воспалений. В 9 случаях при образовании костного отверстия была повреждена слизистая оболочка носа, что было связано с резко неравномерной толщиной кости в зоне формирования соустья. При этом в 3 случаях возникло кровотечение из слизистой оболочки носа. Кровотечений из костного края не было в связи с использованием фрезы с высокой частотой вращения. Низкое расположение клеток решетчатого лабиринта в одном случае потребовало их удаления, что способствовало возникновению умеренного кровотечения. Повреждения слизистых оболочек и значительно измененные слизистые оболочки вследствие патологического процесса в 4 случаях не позволили провести полноценную пластику соустья.