Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. Этиология, патогенез и лечение геморрагических заболеваний глаза 20
1.2. Этиология, патогенез и лечение воспалительных заболеваний глаза' 22
1.3. Этиология, патогенез и лечение дистрофических заболеваний глаза 26
1.3.1. Тапето-ретинальная абиотрофия 26
1.3.2. Частичная атрофия зрительного нерва 28
1.3.3. Дистрофия сетчатки 31
1.3.4. Оперированная отслойка сетчатки 33
1.3.5. Диабетическая ретинопатия 35
1.4. Принципы патогенетически ориентированной медикаментозной терапии геморрагической, воспалительной и дистрофической патологии глаза 38
1.5. История создания препарата Перфторан 51
1.6. Физико-химические свойства препарата Перфторан 57
1.7. Биологические свойства препарата Перфторан 59
1.8. Фармакокинетика препарата Перфторан 65
1.9. Применение препарата Перфторан в медицине
и в офтальмологии 69
Глава 2. Экспериментальные исследования 77
2.1. Материал и методы экспериментальных исследований 77
2.1.1. Изучение динамики резорбции крови, гемодинамики глаза и функционального состояния сетчатки после введения препарата Перфторан при гемофтальме 80
2.1.2. Изучение влияния препарата Перфторан на интенсивность резорбции крови в полости стекловидного тела и на кислотно-щелочное равновесие стекловидного тела при гемофтальме 82
2.1.3. Изучение влияния препарата Перфторан на метаболические процессы стекловидного тела при гемофтальме 83
2.2. Результаты экспериментальных исследований 84
2.2.1. Результаты изучения динамики резорбции крови, гемодинамики глаза и функционального состояния сетчатки после введения препарата Перфторан при гемофтальме 84
2.1.2. Результаты изучения влияния препарата Перфторан на интенсивность резорбции крови в полости стекловидного тела и на кислотно-щелочное равновесие стекловидного тела 90
2.2.3. Результаты изучения влияния препарата Перфторан на метаболические процессы стекловидного тела при гемофтальме 95
2.3. Обсуждение результатов экспериментальных исследований 102
Резюме 111
Глава 3. Материал и методы клинических исследований 113
3.1. Общая характеристика клинического материала 113
3.2. Методы офтальмологического обследования больных 115
3.3. Технология применения препарата Перфторан при лечении офтальмопатологии 120
3.3.1. Подготовка пациентов 124
3.3.2. Методика трансфузии препарата Перфторан 125
3.3.3. Критерии оценки реакций при введении препарата Перфторан и лечебная тактика при их проявлениях 126
Глава 4. Препарат перфторан в лечении геморрагической патологии глаза 134
4.1. Результаты обследования пациентов до лечения препаратом Перфторан 134
4.2. Результаты обследования пациентов после лечения препаратом Перфторан 139 Резюме 148
Глава 5. Препарат перфторан в лечении воспалительной патологии глаза 150
5.1. Результаты обследования пациентов до лечения препаратом Перфторан 150
5.2. Результаты обследования пациентов после лечения препаратом Перфторан 160
Резюме 170
Глава 6. Препарат перфторан в лечении дистрофической патологии глаза 174
6.1. Лечение тапето-рстиналыюй абиотрофии 174
6.1.1. Результаты обследования пациентов до лечения препаратом Перфторан 174
6.1.2. Результаты обследования пациентов после лечения препаратом Перфторан 179
Резюме 185
6.2. Лечение частичной атрофии зрительного нерва 187
6.2.1. Результаты обследования пациентов до лечения препаратом Перфторан 187
6.2.2. Результаты обследования пациентов после лечения препаратом Перфторан 193
Резюме 202
6.3. Лечение центральной хориоретинальной дистрофии 205
6.3.1. Результаты обследования пациентов до лечения препаратом Перфторан 205
6.3.2. Результаты обследования пациентов после лечения препаратом Перфторан 207
Резюме 217
6.4 Лечение пациентов с оперированной отслойкой сетчатки 220
6.4.1. Результаты обследования пациентов до лечения препаратом Перфторан 220
6.4.2. Результаты обследования пациентов после лечения препаратом Перфторан 225
Резюме 230
6.5. Лечение диабетической ретинопатии 232
6.5.1. Результаты обследования пациентов до лечения препаратом Перфторан 232
6.5.2. Результаты обследования пациентов после лечения препаратом Перфторан 236
Резюме 241
Глава 7. Определение показаний и противопоказаний к применению препарата перфторан в офтальмологии 243
Обсуждение результатов клинических
Исследований 244
Заключение 248
Выводы 283
Практические рекомендации 285
Список литературы 287
- Этиология, патогенез и лечение воспалительных заболеваний глаза'
- Принципы патогенетически ориентированной медикаментозной терапии геморрагической, воспалительной и дистрофической патологии глаза
- Изучение динамики резорбции крови, гемодинамики глаза и функционального состояния сетчатки после введения препарата Перфторан при гемофтальме
- Технология применения препарата Перфторан при лечении офтальмопатологии
Этиология, патогенез и лечение воспалительных заболеваний глаза'
Проблема лечения увеитов привлекает особое внимание офтальмологов. Это обусловлено хроническим и рецидивирующим течением заболевания, тяжестью исходов и недостаточной эффективностью терапии. При особо тяжёлых формах заболевания слепота на оба глаза достигает 10%, а инвалидность по зрению составляет около 30-39% (122, 123). Социальная значимость проблемы развития увеитов определяется также тем обстоятельством, что заболевание чаще возникает у лиц молодого возраста и может явиться причиной резкого снижения зрения и слепоты. Увеит является тяжелейшим заболеванием, так как в патологический процесс вовлекаются практически все реактивные структуры глазного яблока. Это объясняет многообразие осложнений, развивающихся в глазу. Увеальный процесс характеризуется тяжёлыми исходами. Наиболее частыми постувеальными осложнениями, которые в различных сочетаниях могут обусловить слепоту и инвалидность, являются: окклюзия зрачка и вторичная глаукома (17,4%), осложненная катаракта (14,9-22%), вторичная отслойка сетчатки (8,8-16,9%), периваскулит, васкулит (7,5-50%), хориоретинальные дистрофии (37,4%), рубеоз и дистрофия радужки (5,6%), центральная кистозная дистрофия сетчатки (5,3-12,5%), атрофия зрительного нерва (2,5-9,2%), ретинальные вазоокклюзии (13,5%), субатрофия глазного яблока (9,2%), помутнение СТ (18,8%), частичный гемофтальм (5,1%), кровоизлияния в сетчатку (6,9%), папиллит (1,2-30%). В поздней стадии заболевания развиваются центральная вторичная дистрофия, разрывы сетчатки с отслойкой, в стекловидном теле - образование мембран и сморщивание остова, наблюдающееся у всех больных, а также нарушение гемодинамики (122, 123, 167, 299).
Изучение микроциркуляции с применением иридоангиографии выявило гемодинамические нарушения при передних и периферических увеитах, что подтверждалось интракраниальной доплерографией, показавшей снижение кровотока в a. Ophthalmica (21, 263). Длительное течение увеита ведёт к облитерации собственных сосудов радужки, дистрофии её ткани и компенсаторному формированию новообразованных сосудов, что в конечном итоге является причиной развития вторичной неоваскулярной глаукомы, осложняющей течение увеита в 3,1-47% случаев (75).
Изменения СТ, выявляемые при В-сканировании, обнаруживаются в 7,5-75,9% случаев. При обострении воспалительного процесса они проявляются в виде экссудата, при длительном течении увеита формируются деструктивные изменения с образованием пустот, хаотическим перемещением волокон или густым диффузным помутнением с образованием шварт, задней отслойкой СТ (104, 122, 123, 299, 400, 401). Одновременно с развитием и течением воспалительного процесса в сосудистом тракте наступает поражение сетчатки. В активной фазе воспаления и при обострении хронического процесса преобладают изменения ретинальных сосудов (периваскулиты, васкулиты, тромбозы), экссудативные поражения сетчатки. Отёки макулярной области сетчатки выявляются в 6,2-74,7% случаев. В поздней фазе воспалительного процесса наиболее часто наблюдаются периферические и центральные дистрофии сетчатки, ретиношизис, разрывы сетчатки с её отслойкой, атрофия диска зрительного нерва ( 113, 114, 122, 400, 401). Повреждение тканей глаза при увейте сопровождается развитием ацидоза, снижением напряжения 02 с увеличением парциального давления С02, что приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов в структурах глаза и накоплению в СТ избыточного количества -24 промежуточных продуктов обмена веществ, имеющих кислую реакцию, то есть развивается метаболический ацидоз, который расценивается как один из факторов, поддерживающих патологический процесс в глазу (75, 76, 194, 301,328). Следствием развития ацидоза являются биохимические изменения в тканях - нарушение белкового, углеводного и липидного обменов. Экспериментальные и клинические исследования показали, что изменение метаболизма липидов влечёт за собой возрастание уровня ПОЛ, которое обусловлено нарушением целостности липопротеиновых комплексов и накоплением токсических продуктов (76, 88, 89, 194, 301,406). Увеличение содержания общего белка и мочевины в СТ при увейте также свидетельствует о глубоких дистрофических изменениях в тканях глаза, которые сопровождаются накоплением продуктов белкового обмена в витреальном геле и преобладанием процессов распада тканевых белков над синтезом. Содержание молочной кислоты в СТ значительно повышено, что является подтверждением нарушения углеводного обмена, при котором тканевые окислительные реакции протекают с преобладанием процессов гликолиза и недостаточности окисления продуктов промежуточного обмена углеводов. Накопление этих веществ в витреальной полости в значительной степени определяет развитие ацидоза (76, 88, 89, 194, 301, 406). Сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза влечёт прогрессирование поражения структур глаза с ишемическими, оптическими и анатомическими нарушениями. Отёк цилиарного тела, развивающийся вследствие ацидоза, снижает интенсивность кровенаполнения сосудистого тракта и ведёт к нарушению кровообращения в нём (122, 167, 181).
В исследованиях отечественных и зарубежных авторов показана ведущая роль иммунных нарушений в патогенезе развития увеита и его осложнений (15,105,106,113,114, 122, 155,167,193,294, 295). Доказано, что определяющее значение в хроническом течении воспаления сосудистого тракта принадлежит аутоиммунному процессу (348). «Пусковым» фактором заболевания глаза наиболее часто является инфекция или системное поражение внеглазных тканей. Поддерживающими факторами являются антигены повреждённых тканей глаза (113, 114, 122, 348). Воздействие чужеродных антигенов приводит к изменению специфичности антигенов тканей глаза, что вызывает выработку аутоантител с последующим формированием и адсорбцией комплексов антиген-антитело-комплемент на поверхности тканей глаза. Возникающие при этом деструктивные процессы, способствуют образованию аутоантигенов, накоплению аутоантител. Всё это ведёт к запуску комплекса иммунологических реакций с клиническими изменениями, характерными для увеита. Воспалительный процесс приводит к нарушению гематоофтальмического барьера (ГОБ) и выходу антигенов глаза в кровяное русло организма. Барьер осуществляет иммунологическую защиту тканей глаза и включает эпителий цилиарного тела, эндотелий сосудов сетчатки, пигментный эпителий сетчатки. Эти ткани регулируют обменные процессы между кровью и клетками глаза, препятствуя проникновению антигенов и иммунных комплексов (268, 361, 366). Результатом перенесённого воспаления сосудистого тракта является нарушение проницаемости сосудистой стенки (122, 295, 354). Таким образом, глазное яблоко утрачивает свойства «забарьерного» органа, имеющего в норме собственную «иммунную систему». Высокая иммуногенность антигенов глаза способствует генерализации иммунного ответа с вовлечением системного иммунитета с образованием при этом системных аутоантител и иммунных комплексов, мигрирующих обратно в очаг воспаления через повреждённый ГОБ, что провоцирует очередной цикл воспалительного процесса. Таким образом, создаётся порочный круг нарушения аутоиммунитета, приводящий к формированию аутоиммунного синдрома (34, 109, ИЗ, 114, 122, 124, 155,268,294,348,361,362,366,401).
Таким образом, увеит является аутоиммунным заболеванием, развитие и течение которого сопровождается метаболическим ацидозом и активацией ПОЛ, обусловленными биохимическими изменениями в тканях. Это влечёт развитие отёка тканей с нарушением микроциркуляции и проницаемости сосудистой стенки с ухудшением состояния ГОБ на фоне нарушения клеточного и гуморального звеньев иммунитета.
Принципы патогенетически ориентированной медикаментозной терапии геморрагической, воспалительной и дистрофической патологии глаза
Консервативная терапия при геморрагической, воспалительной и дистрофической патологии глазного яблока многообразна и направлена на коррекцию основных патогенетических механизмов. Развитие и течение заболевания сопровождается повреждением многих структур глаза и поэтому объем поражения тканей требует соответствующей разнонаправленной комплексной терапии. При лечении геморрагической патологии среди множества известных медикаментозных препаратов существенное значение имеет применение лекарственных средств, направленных вначале на остановку кровотечения, а затем на резорбцию кровоизлияния. В офтальмологии из кровеостанавливающих препаратов чаще всего используются дицинон, аминокапроновая кислота и др. (163, 268). Для резорбции излившейся крови применяются препараты, воздействующие на основные этапы этого процесса - гемолиз, фибринолиз и фагоцитоз (236). Для ускорения лизиса излившейся крови при внутриглазных геморрагиях широко применяется энзимотерапия -протеолитические ферменты - лидаза, папайи, химотрипсин, гемаза и др. Одним из наиболее используемых ферментов является коллагеназа -препарат коллализин (94, 101, 232, 328). Однако, ферменты подвергаются инактивации ингибиторами и быстро выводятся из организма. Поэтому необходимо многократное введение препарата, что может привести к сенсибилизации и развитию аллергических реакций (94).
Учитывая недостатки имеющихся фибринолитиков, Лысенко B.C. (2003) был разработан метод гемокомпонентной терапии с использованием активированной аутоплазмы. Автор считает, что этот метод сочетает несколько свойств: фибринолитические, антиоксидантные, дезагрегационные и противоотёчные (236).
С учётом того, что внутриглазные кровоизлияния сопровождаются активацией процессов свободнорадикалыюго и перекисного окисления липидов клеточных мембран, большое значение в их лечении имеет использование антиоксидантов. Наиболее широкое распространение в офтальмологии получил препарат эмоксипин - синтетический водорастворимый антиоксидант и ангиопротектор, который ингибирует свободнорадикальное окисление, стабилизирует мембранные структуры, способствует лизису фибрина (163, 325).
С целью устранения отёчного компонента, сопровождающего геморрагии, назначают кортикостероиды (местно) и диуретики (диакарб, фуросемид и др.). Учитывая выраженное отрицательное влияние внутриглазных геморрагии на структуры глаза, особенно рецидивирующих, возникает необходимость разработки методов предупреждения их развития (103, 268). Однако используемые в настоящее время препараты -ангиопротекторы - требуют длительного применения и далеко не всегда предотвращают развитие кровоизлияний.
Таким образом, при лечении кровоизлияний применяется активная рассасывающая терапия, препараты для разжижения сгустка крови, антиоксиданты, ангиопротекторы, десенсибилизирующие препараты, ферменты, а также используется лазерное излучение и ультразвук в лечении гифемы и гемофтальма (22, 23, 88, 89, 101, 102, 103, 142, 169,216,232,277, 293,334,352,353).
При локализации крови под сетчаткой или в премакулярной сумке проводится лазерная пунктура сетчатки или задней гналоидной мембраны СТ с помощью ND: YAG-лазера, вследствие чего кровь изливается в витреальную полость. Далее назначается активная рассасывающая терапия (297, 360). При субмакулярном кровоизлиянии применяется метод пневматической дислокации (199, 233).
Однако, эти методы сложны и для успешного лечения требуют наличия прозрачности сред глазного яблока, специальной аппаратуры и большого клинического опыта хирурга.
Комплексная патогенетически направленная терапия воспалительной патологии глазного яблока предполагает использование антибиотиков широкого спектра действия; противовоспалительных и противоотечных препаратов (местно и системно кортикостероиды в таблетированной форме и парэнтералыю ввиде , пульс-терапии); десенсебилизирующеей терапии; нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин); ангиопротекторов (продектин, дицинон); препаратов, улучшающих микроциркуляцию сетчатки и сосудистой оболочки (доксиум, трентал); антиоксидантов и препаратов, рассасывающих кровоизлияния и усиливающих регенерацию тканей; препаратов, улучшающих тканевое дыхание и утилизацию кислорода; иммуномодуляторов и иммунодепрессантов (циклоспорин). Кроме этого, для купирования воспалительного процесса применяются методы экстракорпоральной терапии - ультрафиолетовое облучение аутокрови, озонотерапия, плазмаферез (32, 87, 91,103,113, 114, 122,125,155, 268, 277, 300,349,361, 367, 385, 398, 400, 405).
Для лечения увеитов вирусной этиологии широко используются противовирусные препараты, индукторы интерферона. Такие препараты как зовнракс, виролекс обладают терапевтической активностью при всех формах инфекции (154). По данным литературы применением комплексной терапии увеита, купирование увеального процесса достигалось в 75,7-92,9% случаев в срок нахождения в стационаре от 13 до 20 дней. При этом повышение 03 на 0,04-0,1 отмечено в 24,3-42,9% случаев. Через 6-12 месяцев улучшение зрения отмечено в 20,8-35%), снижение зрительных функций - в 15-37,5%, субатрофия глазного яблока развилась в 10-20,8%) случаев (5, 398). Таким образом, анализ публикаций показал необходимость тщательного подбора этиопатогенетической терапии для каждого вида воспалительной патологии глаза, инфекционного фактора, особенностей иммунной системы организма пациента. Среди исследователей, изучающих одно из самых тяжёлых заболеваний глаза - тапето-ретинальную абиотрофшо, существует два совершенно противоположных мнения на возможности и перспективы лечения данного заболевания. Учитывая генетически детерминированную причину развития ТРА и отсутствие возможности обратной мутации, среди некоторых исследователей утвердилось мнение о бесперспективности лечения ТРА. В то же время литературные источники отражают усилия многих ученых, пытавшихся выделить те звенья патогенеза, на которые можно воздействовать с помощью медикаментозной терапии, физиотерапии, хирургического лечения. Современное патогенетически направленное лечение ТРА включает лекарственные средства многих фармакологических групп: сосудорасширяющие препараты, витамины, биогенные стимуляторы, антиоксиданти и др. (66, 70-72, 129, 144, 162, 164, 166, 196, 215, 269, 277, 398, 423, 424).
Наиболее разносторонние исследования действия препаратов на основе нуклеиновых кислот проведены в МНИИ ГБ им. Гельмгольца. Было доказано, что препарат ЭНКАД оказывает положительное влияние на метаболические процессы, увеличивая коэффициент утилизации кислорода тканями глаза. Кацнельсон Л.А. с соавт. (1990) при лечении ТРА с помощью ЭНКАДа отметил улучшение зрения в 37,5% случаев, функциональные результаты без перемен выявлены в 61,1%, ухудшение зрения - в 1,6% случаев. При длительном лечении ЭНКАДом (4-17 курсов) стабилизация функциональных показателей достигается в 59%, улучшение в 11,5% случаев. Однако IV стадия заболевания хуже всего поддается лечению. Длительность эффекта после курса лечения - от 6 мес. до 1 года (162,164).
Консервативные методы лечения включают применение и других групп препаратов. По данным литературы применение пептидных биорегуляторов повышает зрительные функции на 0,1-0,2 в 52%, на 0,01-0,09 - в 18%. В целом положительная динамика в состоянии поля зрения и 03 выявлена в 70% случаев, стабилизация зрительных функций - в 45%, расширение границ поля зрения - в 42% (423, 424).
Изучение динамики резорбции крови, гемодинамики глаза и функционального состояния сетчатки после введения препарата Перфторан при гемофтальме
Эти исследования выполнены на 18 кроликах (36 глаз). В соответствии с планом проведения эксперимента глаза животных были разделены на 3 группы: опытную и две контрольные группы. Опытную группу составили 22 глаза (11 кроликов), у которых был сформирован экспериментальный гемофтальм. Этим кроликам внутривенно вводили Перфторан. У четырех животных (8 глаз) с экспериментальным гемофтальмом Перфторан не применялся — 1-я контрольная группа. Трем кроликам без гемофтальма (интактные глаза) Перфторан был введён в тех же дозировках и в то же время, что и в основной группе - 2-я контрольная группа - для оценки воздействия Перфторана на ткани и функции глаза.
Биомикроскопнчсскпе исследования переднего отрезка глаза, глубоких преломляющих сред проводились при помощи щелевой лампы "SL-30" фирмы "Opton" (Германия). При этом обращали внимание на состояние структур переднего отрезка глазного яблока, состояние СТ. Офтальмоскопию проводили в условиях медикаментозного мидриаза с помощью непрямого бинокулярного офтальмоскопа Скепенс. Ультразвуковые исследования (В-сканирование) полости СТ глаз экспериментальных животных проводили с помощью ультразвукового офтальмосканирующего прибора "Sonomed" (Италия), работающего в системе "А" (система одномерного изображения) и "В" (система двухмерного изображения). С экрана электронно-лучевой трубки изображение регистрировалось на принтерной термобумаге для ультразвуковых приборов. Особое значение при анализе ультрасонограмм придавали размерам, локализации, акустической плотности, подвижности гемофтальма, а также наличию сопутствующих изменений. Амплитудная градация эхосигналов в приборе передаётся различной яркостью светлых точек, формирующих изображение сечения исследуемого органа на экране осциллоскопа. Прибор снабжён специальной «серой шкалой», позволяющей количественно оценивать амплитуду эхосигналов, отражённых от различных неоднородностей исследуемого образования. Предусмотрена серошкальная градация амплитуд эхосигналов от 0 до 80 дБ с интервалом в 1 дБ (Фридман Ф.Е., Гундорова Р.А., Кодзов М.Б., 1989).
Биомикроскопия, офтальмоскопия, В-сканирование проводились кроликам 1-ой контрольной и опытной групп на 3-й, 14-й и 21-й день после формирования экспериментального гемофтальма и введения Перфторана (см. табл. 1). Исследование объёмного кровотока проводили с помощью прибора квантоскоп Sci Med PC DOP 842 (Великобритания) датчиком 4 Мгц. Датчик помещали во внутреннем углу глаза на глубину 1,3 мм. Исследования проводили кроликам 1-ой контрольной и опытной групп на 3-й, 30-й и 45-й день эксперимента (см. табл. 1). Электрофизиологические исследования (ЭФИ). Регистрация ЭРГ проводилась с помощью комплекса МК-15 фирмы "Amplaid" (Италия) с использованием роговичного электрода. Запись ЭРГ проводилась в затемненной, экранированной (светонепроницаемой) камере. Энергия вспышки составляла 1 Дж. При оценке результатов анализировали амплитудные характеристики а- и b-волн ЭРГ. Исследования ЭРГ экспериментальным животным опытной и двух контрольных групп проводили до начала эксперимента, на 3-й, 14-й, 45-й день эксперимента (см. табл. 1). Исследования выполнены совместно с сотрудниками ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» проф. Мироновой Э.М., зав. отделением ультразвуковых исследований Моисеенко Г.Л., врачом Полушкиной Л.П. Изучение влияния внутривенного введения препарата Перфторан на динамику резорбции форменных элементов крови и кислотно-щелочное равновесие при гемофтальме было проведено на 22 кроликах (44 глаза). Для этого были выполнены микроскопические исследования (метод световой микроскопии) мазков содержимого витреалыюй полости в сроки 3, 10, 20, 30 дней эксперимента (см. табл. 1). В эти сроки из опыта животных выводили передозировкой теопенталового наркоза, глаза энуклеировали, осуществляли удаление роговицы, радужки и хрусталика единым роговично-иридо-хрусталиковым блоком. При этом обнажалась витреальная полость глазного яблока, заполненная СТ, которое далее брали для исследований. Забор СТ в количестве 0,5 мл осуществляли инъекционной иглой, соединенной со стерильным шприцем. Далее сняв иглу, из шприца наносили каплю содержимого витреалыюй полости на стекло и выполняли мазок, который просушивали. Окрашивали мазки СТ по Романовскому - Гимзе. Микроскопические исследования выполняли в оптическом микроскопе при увеличении х 800. Съёмка изображений проводилась с помощью цифровой фотокамеры фирмы «Nikon» (Япония). Далее подсчитывалось количество целых форменных элементов крови в поле зрения мазков опытной и контрольной групп. Мелкие форменные элементы, которые могли появиться в результате повреждения клеток при выполнении мазков, не учитывались. Изучение влияния препарата Перфторан на кислотно-щелочное равновесие СТ выполнено на 44 глазах 22 кроликов. Для определения концентрации ионов водорода в витреальную полость погружали микроэлектрод рН-метра непосредственно после удаления роговицы, радужки и хрусталика. Измерение проводили на рН-метре "Орион 310", (США) и регистрировали показатели уровня кислотно-щелочного равновесия СТ. Полученные данные заносили в таблицу. Значения рН в опытной группе сравнивали со значениями в контрольной группе и показателями интактного СТ.
Исследования выполнены совместно с руководителем Испытательной лаборатории биологической безопасности медицинских изделий д.б.н. Н.В. Перовой (ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росздрава», директор - д.м.н., профессор, академик РАМН В.И. Шумаков). Колебания кислотно-щелочного равновесия при патологических процессах неразрывно связаны с биохимическими изменениями, наступающими в тканях. Изучение влияния препарата Перфторан на метаболические процессы СТ при гемофтальме выполнено на 44 глазах 22 кроликов. Опытную группу составили 30 глаз 15 кроликов. Этим животным после формирования гемофтальма вводили Перфторан. 1-я контрольныая группа - интактные животные (без гемофтальма, без Перфторана), 2-я контрольная группа - с экспериментальным гемофтальмом без введения Перфторана (см. табл. 1). На 3-й, 7-е, 10-е, 20-е и 30-е сутки эксперимента в СТ глаз опытной и контрольных групп животных определяли содержание общего белка, мочевины, молочной кислоты, малонового диальдегида, гистамина, интенсивность свободнорадикального окисления - показатели, характеризующие состояние липопротеиновых комплексов клеточных мембран и состояние обменных процессов в СТ при гемофтальме. Показатели 1-ой и 2-ой контрольной группы суммировали и заносили в таблицу среднее значение.
Интенсивность свободнорадикального окисления СТ измеряли на установке хемнлюминометре ХЛМ-01-10, работающем в квантометрическом режиме с детектором излучения ФЭУ-130. Содержание общего белка, мочевины и молочной кислоты определяли по методу Покровского А.И. (1969, 1973), гистамина - по методу Schore Р.А. (1959). Содержание малонового диальдегида определяли по методу Tappel A.Z., Zalkin H.I. (1959) в модификации Касавиной Б.С. с соавт. (1975). Исследования выполнены совместно со с. н. с. отдела витрео-ретинальной хирургии ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза», д.м.н. Лазаренко Л.Ф. (зав. отделом - профессор Захаров В.Д.). В глазах животных опытной и контрольной групп биомикроскопически и офтальмоскопически выявлялся тотальный гемофтальм во всех слоях СТ с отсутствием рефлекса с глазного дна на 2-ой день после операции. В опытной группе в сроки 14 дней после введения препарата Перфторан выявлена резорбция сгустков крови, глазное дно стало доступно для офтальмоскопии на значительном протяжении. К 21-му дню эксперимента кровь полностью рассосалась. В контрольной группе (гемофтальм без введения Перфторана) к 21-му дню наблюдения отмечена постепенная резорбция крови с явлениями организации и формирования тяжей. Рефлекс был слабым, детали глазного дна не просматривались. К 6-й неделе наблюдения на 7-ми глазах из 8-ми на фоне грубой деструкции СТ развилась тракционная отслойка сетчатки.
Технология применения препарата Перфторан при лечении офтальмопатологии
Аллергические реакции немедленного типа характеризуются быстрым развитием иммунологических реакций (в пределах нескольких минут) после соединения антигенов с антителами, фиксированными на поверхности тучных клеток или базофилов предварительно сенсебилнзпрованпых к антигену. Данные реакции - могут иметь как общие, так и местные проявления. Системные реакции развиваются, как правило, после внутривенного введения антигена. При этом запускаются два параллельных и взаимозависимых процесса: дегрануляция тучных клеток с освобождением медиаторов аллергии - биогенных аминов (гистамина, серотонина, гепарина, аденозина и др.), способствующих активации белков системы комплемента и синтез медиаторов (лейкотриенов, простагландинов и др.). Все эти высокоактивные вещества вызывают интенсивное сокращение гладких мышц (особенно бронхов, а также желудочно-кишечного тракта), увеличивают проницаемость сосудистой стенки, стимулируют секрецию желез слизистых оболочек (носа, бронхов, желудка), способствуют вовлечению в патологический процесс клеток - активаторов воспаления (319, 391). Эти данные литературы согласуются с результатами исследований, проведёнными Воробьёвым СИ. с соавт. (1995). Эксперименты показали, что при введении Перфторана происходит активация системы комплемента, являющегося составной частью иммунного статуса. Исследователи предположили, что активация компонентов комплемента зависит от диаметра частиц, равномерности и прочности их покрытия слоем эмульгатора. Анализ данных эксперимента и клиники позволил авторам сделать вывод: чем меньше диаметр частиц, тем меньше угроза развития анафилактоидных и аллергических реакций (59).
Описанные изменения, развивающиеся в организме, определяют возникновение проявлений реакции у пациентов при трансфузии Перфторана, изложенных выше (п.п. 1-12). На начальных этапах клинического применения препарата Перфторан вероятность возникновения реакций значительно ограничивала нас в определении показаний к данному лечению по состоянию организма пациентов. Исключались практически все больные с соматической патологией. Лечение Перфтораном, в основном, проводилось пациентам молодого возраста, а это около 50% от всех обратившихся. Совершенствование методики премедикации и купирования реакций позволило значительно расширить показания к переливанию Перфторана и максимально сузить противопоказания.
В ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» впервые была разработана методика трансфузии препарата Перфторан, учитывающая возможность развития реакции. Для предупреждения и купирования реакции применялись препараты различных фармакологических групп. При этом учитывались не только их патогенетическое действие, но и психоэмоциональное состояние пациента в момент развития реакции и лекарственная коррекция этого состояния. Кортикостероиды (гидрокортизон, дексазон) - фармакологическое действие - противошоковое, противоаллергическое, противовоспалительное, десенсибилизирующее, иммунодепрессивное, противозудное, антиэкссудативное. Спазмолитики (но-шпа) - спазмолитик миотропного действия, понижает тонус гладких мышц внутренних органов, снижает их двигательную активность, умеренно расширяет кровеносные сосуды. Антигистаминные (тавегил, супрастин) - блокаторы гистаминовых рецепторов. Оказывают противоаллергическое, противозудное, антиэкссудативное действие, снижают проницаемость капилляров. Анальгетики (кеторол) - болеутоляющее, противовоспалительное, жаропонижающее действие, ингибирует синтез простагландинов. Седативные (реланиум) - анксиолитическое (успокаивающее), снотворное, противосудорожное, миорелаксирующее действие, а также снижение гтшерреактивности симпатического отдела вегетативной нервной системы (Реестр лекарственных средств, 2005). Лечение препаратом Перфторан проводили в условиях стационара. В соответствии с общепринятыми правилами работы ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» до госпитализации (в амбулаторных условиях) пациенты проходили обследование: клинический и биохимический анализы крови, анализы крови на реакцию Вассермана, на носительство вируса СПИДа, на наличие антител к HBS-антигену и HCV-антигену, общий анализ мочи. Кроме этого, выполнялись электорокардиограмма и консультация терапевта. Пациентам, госпитализированным в плановом порядке, трансфузия препарата Перфторан проводилась на следующий день после госпитализации утром натощак. Переливание препарата Перфторан осуществлялось в условиях послеоперационной палаты, оснащенной подводкой кислорода. Трансфузия выполнялась врачом-офтальмологом, анестезиологом и медсестрой анестезисткой. В ФГУ МНТК "Микрохирургия глаза" трансфузия препарата Перфторан проводилась по единой разработанной методике.
Прсмсдпкация. Внутривенное введение препаратов различного действия непосредственно перед переливанием Перфторана способствовало подготовке организма пациента и уменьшению степени возможных побочных проявлений. Следует отметить тот факт, что в течение многих лет (1995-2005 г.г.) применения Перфторана в ФГУ МНТК "Микрохирургия глаза" проводилась коррекция методики премедикации. На основании анализа характера реакций (времени и частоты возникновения, локализации и др.) применялись вышеперечисленные препараты в различных сочетаниях. Клиническая практика показала, что наилучшим сочетанием препаратов, предупреждающим и максимально снижающим проявления реакции, является следующее: р-р реланиума - 5 мг; р-р кеторола - 30 мг; р-р но-шпы 1,0 мл; р-р тавегила - 1,0 мл; р-р гидрокортизона - 60-65 мг.
После премедикации указанными препаратами пациент начинал дышать увлажненным кислородом через маску в потоке 6 литров в минуту. Подача кислорода осуществлялась в течение всей трансфузии. Биологические пробы. Переливание Перфторана производилось после 3-х кратной биологической пробы. Во время 1-ой биопробы внутривенно вводили 5 капель Перфторана. Во время 2-ой и 3-ей биопроб препарат вводили внутривенно в количестве 10 мл со скоростью 10 капель в минуту одномоментно. Интервал между биопробами составлял 8-Ю мин. Трансфузия. Переливание препарата Перфторан начинали со скоростью 40 капель в минуту. При отсутствии реакции со стороны организма пациента, через 20 минут скорость переливания увеличивали до 60 капель в минуту. Курс лечения включал двукратное (2 этапа) переливание препарата Перфторан по 100 мл с интервалом 1-3 дня. В ФГУ МНТК "Микрохирургия глаза" разработан специальный бланк - протокол переливания препарата, где указаны названия препаратов, использованных для премедикации, данные о наличии реакции и метода купирования ее. Этот протокол вклеивался в историю болезни. В специальном журнале учета трансфузий препарата Перфторан регистрировались следующие данные о пациенте: дата лечения, фамилия и инициалы, № амбулаторной карты и № истории болезни, диагноз. Помимо этого, отмечались: количество препарата, использованного для лечения пациента, наличие реакции, её степень. Данные о препарате: № серии, дата изготовления, количество препарата во флаконе.
Выше были перечислены симптомы аллергических реакций со стороны организма пациента на переливание Перфторана. Указанные проявления (кроме п.п. 11 и 12 - см. выше) были слабыми или сильными. При развитии реакции из перечисленных симптомов у пациентов были отмечены по 2-4 проявления в различных сочетаниях. Возникали они, как правило, во время 1-ой биопробы после введения 5 капель препарата.