Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Современные представления о морфо-функциональных особенностях роговицы 12
1.2. Причины, виды и морфологические изменения роговицы при буллезной кератопатии 13
1.3. Основные направления терапевтического лечения буллезной кератопатии 16
1.4. Хирургические подходы в лечении буллезной кератопатии 18
1.4.1. Сквозная кератопластика 18
1.4.2. Виды и характеристика эндотелиальной кератопластики 18
1.4.3. Сквозная кератопластика со сложным профилем корреспондирующих краев трансплантата 25
1.4.4. Фемтосекундная кератопластика 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1 Экспериментальные исследования 37
2.2. Характеристика клинического материала 38
2.3. Методы клинического исследования 56
2.2.1. Стандартные методы исследования 56
2.3.1. Специальные методы исследования 57
2.4 Статистические методы обработки результатов 61
Глава 3. Результаты собственных исследований 62
3.1. Результаты мануальной обратной грибовидной кератопластики 62
3.2. Результаты частичной обратной грибовидной кератопластики 67
3.3. Результаты фемтолазерной обратной грибовидной кератопластики 78
3.4. Анализ результатов изученных модификаций обратной грибовидной кератопластики 83
3.5. Разработка техники фемтолазерной задней послойно-сквозной кератопластики в эксперименте 86
3.6. Результаты фемтолазерной задней послойно-сквозной кератопластики в клинике 91
Глава 4. Заключение 105
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список литературы 111
- Причины, виды и морфологические изменения роговицы при буллезной кератопатии
- Фемтосекундная кератопластика
- Результаты частичной обратной грибовидной кератопластики
- Результаты фемтолазерной задней послойно-сквозной кератопластики в клинике
Причины, виды и морфологические изменения роговицы при буллезной кератопатии
В результате не обратимого нарушения функции эндотелиальных клеток возникает хронический отек роговицы буллезная кератопатия. При прогрессировании отека роговицы сначала развивается стромальный отек, к которому впоследствии присоединяется межклеточный отек эпителия роговицы [2].
В процессе развития эпителиального отека проявляются сначала микрокисты, а впоследствии пузыри – буллы. Появление болевого синдрома разной степени выраженности, светобоязни, слезотечения указывает на самопроизвольное вскрытие булл. Со временем результатом вскрытия булл с появлением дефектов эпителия роговицы является инфицирование, которое может реализоваться в такие патологические состояния как передний увеит и эндотелиальная дистрофия Фукса [108]. При буллезной кератопатии между выраженностью отека и снижением величины остроты зрения имеется прямая пропорциональная зависимость. При этом увеличивается число складок десцеметовой мембраны, растет толщина всех отделов роговицы, что выявляется при биомикроскопии.
Наиболее частой причиной развития буллезной кератопатии является механическая травма эндотелиального слоя роговицы как следствие проведения интраокулярных хирургических вмешательств [65]. После осложненного хирургического вмешательства по удалению помутневшего хрусталика с имплантацией ИОЛ имеет место потеря эндотелиальных клеток из-за манипуляций в передней камере глаза, что может сопровождаться отеком стромы и, соответственно, возникновением эпителиальных и субэпителиальных булл. Сигналом возникновения подобных патологических изменений служит появление болевого синдрома и снижение остроты зрения. Такая буллезная кератопатия носит название псевдофакической. Псевдофакическая буллезная кератопатия возникает в 1-2% случаев [121].
Существуют и другие причины, обусловливающие появление хронического отека роговицы. Сюда следует отнести герпетический дисковидный кератит и реакцию тканевой несовместимости после различных видов кератопластики. В этих ситуациях воспалительный процесс проявляется непосредственно на уровне эндотелиальных клеток. Однако существуют и другие факторы, приводящие к дисфункции эндотелия. Сюда можно отнести различные виды неспецифического воспаления, в частности, иридоциклит травматического и послеоперационного генеза, увеит [89].
Особенностями эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса являются наличие асимметричного, двухстороннего, медленно прогрессирующего поражения эндотелия роговой оболочки глаза. Отягчающий фактор - пожилой возраст пациентов. Возникающие и медленно прогрессирующие гутты между эндотелием роговицы и десцеметовой мембраной приводят к частичной гибели эндотелиальных клеток [43]. На ранних стадиях данной патологии гутты на Десцеметовой мембране характеризуются небольшим размером, округлой формой, проецируются на центр эндотелиальной клетки. Однако чаще встречающаяся форма заболевания характеризуется более крупными гутами, которые имеют острые вершины и сначала находятся у края эндотелиальной клетки [98].
Относительно морфологической характеристики гутт следует отметить, что их форма может быть различной – в виде капель, гриба или бородавчатой структуры. Эти образования представлены базальной мембраной, фибриллярным коллагеном. На ранних стадиях заболевания гутты идентифицируются при осмотре на щелевой лампе в качестве безрефлексных точек, видимых в зеркальном изображении эндотелия, а при обратном освещении - как втянутые частицы [95].
Еще одним важным фактором, влияющим на состояние эндотелиального слоя роговицы, является повышенное внутриглазное давление. Морфологические и функциональные последствия повышенного ВГД выражаются в уменьшении плотности эндотелиальных клеток и нарушении процессов гидратации роговой оболочки. Возможно, это связано с прямым воздействием высокого внутриглазного давления на эндотелиальные клетки роговицы.
В результате наличия различных факторов, приводящих к появлению буллезной кератопатии, длительности их присутствия и степени выраженности, а также интенсивности воздействия возникают в итоге необратимые морфо-функциональные изменения клеток эндотелия роговицы. Это реализуется в нарушениях насосной функции эндотелия с соответствующим усилением отека стромы роговицы [36, 91]. Критическая величина, отражающая плотность эндотелиальных клеток, при которой может возникать отек, составляет 500–1000 клеток/мм [68]. Возникновение отека с болевым синдром, снижением зрения, конъюнктивальной инъекцией, снижением прозрачности роговицы, изменением цвета роговой оболочки является сигналом необходимости начала лечения.
Фемтосекундная кератопластика
Современным и инновационным этапом в эволюции хирургии роговицы послужило внедрение в практику фемтосекундного лазера, а его использование при формировании сложных профилей операционной раны обусловило более широкое внедрение методов кератопластики. Использование фемтосекундного лазера обеспечивает беспрецедентную точность вертикального и горизонтального разрезов, что увеличивает безопасность и скорость проведения хирургического вмешательства. Качество горизонтального среза значительно превосходит таковое при использовании механических расслаивателей, а возможность произвести ламеллярный срез на точно заданном уровне минимизирует риск перфорации роговицы.
Hunson Kaz Soong и соавт. (2008) выполнили послойную кератопластику при поверхностных помутнениях роговицы с помощью фемтосекундного лазера [84]. Однако при этом авторы использовали относительно высокие энергетические параметры работы лазера, что увеличивает повреждение ткани роговицы, вызывает гибель кератоцитов и выраженную воспалительную реакцию; обусловливает необходимость применения шпателя для рассечения остаточных септ, а это является косвенным доказательством низкого качества среза. Авторы использовали лазер модели 30 кГц, который требует большей экспозиции энергии и создает риск повреждения ткани роговицы; в качестве показаний для данного вида оперативного лечения авторы обозначили только поверхностные помутнения роговицы.
А.Н. Паштаев и соавт. (2010) использовали фемтосекундный лазер при проведении глубокой послойной кератопластики. При этом сначала формировали запрограммированные интрастромальные разрезы посредством одноэтапной резекции поочередно в роговице донора, а затем реципиента. В роговице донора сначала формировали ламеллярный срез в растровом режиме на глубине, определяемой путем умножения минимальной ультразвуковой пахиметрии трансплантата в центре на 0,8, используя следующие энергетические параметры фемтосекундного лазера для горизонтального разреза: энергия 2 мкДж, расстояние между импульсами лазера - 8 мкм, между линиями - 8 мкм, диаметр на 0,1 больше заданного для вертикального среза. Далее проводили вертикальный срез, начинающийся в строме роговицы на 10 мкм глубже, чем плоскость горизонтального, используя следующие энергетические характеристики работы лазера для вертикального среза: энергия импульса 1,5 мкДж, расстояние между импульсами лазера - 2 мкм, расстояние между каждым уровнем бокового разреза -2 мкм, угол вреза - 90. На тех же энергетических параметрах лазера выкраивали роговичный диск реципиента таким образом, чтобы горизонтальный срез проходил в 80-85 мкм от задней поверхности роговицы, исходя из минимального значения пахиметрии, выполненной при помощи оптического когерентного томографа. Диаметр вертикального среза рассчитывали так, чтобы его значение было на 0,2 мм меньше, чем диаметр вертикального среза, сделанного в роговице донора, а диаметр горизонтального соответствовал диаметру вертикального среза в роговице донора, причем вертикальный и горизонтальный срезы частично перекрываются, что обеспечивает качественное отделение роговичного диска по краям среза; после этого роговичный диск реципиента удаляли, а трансплантат фиксировали в ложе реципиента. Так как заготовка донорского диска производится на роговице, консервированной в среде Борзенка-Мороз, при расчете глубины прохождения срезов и, соответственно, толщины трансплантата необходимо учитывать факт гидратации консервированной роговицы и ее дегидратацию в последующие несколько дней после операции. Соответственно, чтобы получить конечный трансплантат толщиной в 400 мкм, необходимо производить срез на глубине, полученной при помощи следующего расчета - произведение толщины (значение пахиметрии) консервированной роговицы в самом тонком месте на 0,8. Таким образом, толщина трансплантата, рассчитанная по данной формуле, будет больше, чем 400 мкм, но после завершения процессов дегидратации, через несколько дней после трансплантации, достигнет целевых значений в 400-410 мкм. Выбор параметров лазерного воздействия авторами был подтвержден экспериментальными и гистологическими исследованиями на донорских роговицах, результатами конфокальной микроскопии и компьютерным анализом качественного состояния клеток стромы и количественного и качественного состояния клеток эндотелия роговицы [23].
Исследования как российских, так и зарубежных авторов свидетельствуют о реальной возможности частично стандартизировать процедуру глубокой послойной передней кератопластики с помощью фемтосекундного лазера и получить высокие функциональные результаты [126, 140]. Это в ряде случаев позволяет достичь максимальной очистки десцеметовой мембраны и уменьшить или даже полностью устранить необходимость разделения стромы роговицы пневматическим или механическим методами, сопровождающимися высоким риском её перфорации [23].
Астигматизм является серьезной проблемой после проведения сквозной кератопластики. При использовании лазерных техник результаты, касающиеся послеоперационного астигматизма, не совсем однозначны при различных используемых профилях разрезов. В исследовании Daniel MC и соавт. (2016), направленном на сравнение результатов фемтолазерной (141 глаз) и традиционной сквозной кератопластики (1254 глаз) относительно рефракционных результатов, отторжения трансплантата, его несостоятельности было показано, что отсутствует существенная разница между двумя группами, касающаяся рефракционных результатов и зрительных функций. Авторы делают вывод, что преимущества использования фемтосекундного лазера могут быть сомнительными, необходимо учитывать риск иммунных реакций, более высокую техническую сложность и высокие затраты [62]. В то же время Birnbaum F. и соавт. (2013) на основании своего исследования результатов фемтосекундной сквозной кератопластики с разным профилем разреза у 123 пациентов сделали вывод, что фемтосекундная кератопластика является безопасной хирургической техникой, в результате использования которой заживление ран осуществляется быстрее и стабильнее, а полное удаление шва возможно в более ранние сроки по сравнению с традиционной техникой сквозной кератопластики. Однако рефракционные результаты не превосходят результаты после традиционной кератопластики [48].
Della Valle V и соавт. (2014) провели в течение 12 месяцев сравнительный анализ результатов 15 случаев грибовидной кератопластики, выполненной с применением эксимерного лазера, как в отношении формирования свежего донорского трансплантата, так и в отношении формирования ложа для трансплантата у реципиента. Авторы пришли к заключению, что эксимерлазерная грибовидная кератопластика обеспечивает хорошие результаты, касающиеся остроты зрения, которая по наблюдениям авторов повысилась приблизительно в 4 раза, при астигматизме 1.8±1.1 D. Через 12 месяцев количество эндотелиальных клеток снизилось лишь на 17.0 % [63].
Canovetti A. (2014) и соавт., при проведении полнослойной кератопластики использовали сочетание фемтолазера и диодного лазера с положительными результатами, которые оценивали через год после вмешательства [57].
Huang GF и соавт. (2016) изложили результаты, полученные на 7 глазах пациентов, у которых была проведена DSEK с использованием фемтосекундного лазера (FS-DSEK) при буллезной кератопатии, возникшей вследствие осложненного хирургического лечения катаракты. Десцеметова мембрана и поврежденный эндотелиальный слой диаметром 7.75 мм были удалены, трансплантат того же диаметра выкраивали с помощью фемтосекундного лазера. Остроту зрения, рефракцию, плотность эндотелиальных клеток и толщину трансплантатов определяли до операции и через 1, 3, 6 и 12 месяцев после FS-DSEK. В двух случаях произошло смещение трансплантата через 2 дня после операции. Трансплантаты были возвращены на место с помощью воздуха, введенного в переднюю камеру. Все трансплантаты хорошо прилегали к задней поверхности стромы реципиента через 1 неделю после операции. В одном случае через 3 месяца после операции была выполнена сквозная кератопластика. Через 12 месяцев острота зрения с коррекцией зрения составляла от 0,04 до 0,7, средняя плотность эндотелиальных клеток 698,0±251,8 кл./ мм2, а средняя толщина трансплантата 124,2±11,4 мкм [83].
Таким образом, с помощью фемтосекундного лазера возможно формирование разрезов сложного профиля, с соответствующими друг другу характеристиками размеров трансплантата и ложа, вплоть до микрон. Конгруэнтность контактирующих краев, минимальная деформация ткани является основой для хорошего приживления трансплантата [124]. Наиболее популярными сложными профилями операционной раны, выполняемыми с помощью фемтосекундного лазера, являются грибовидный (Мushroom), зизгзагообраный (Zig-Zag) и обратный грибовидный (Top-hat) [128]. Было также предложено использование еще одного профиля операционной раны -“anvil”. При этом используют комбинацию фемтосекундной трепанации и соединения краев раны с помощью диодного лазера [105]. В принципе применение сложнопрофильных разрезов, выполненных с помощью фемтосекундного лазера должно было бы сопровождаться максимальным снижением такого осложнения как послеоперационный астигматизм, однако обязательность шовной фиксации не позволяет этого добиться в полной мере. Тем не менее, важнейшим преимуществом грибовидной кератопластики является возможность трансплантации относительно большого количества эндотелиальных клеток, надежная герметизация операционной раны. Все это позволяет считать грибовидную кератопластику операцией выбора в лечении буллезной кератопатии при наличии необратимых стромальных помутнений в оптической зоне роговицы [31, 32, 17, 18].
Результаты частичной обратной грибовидной кератопластики
Во 2-й подгруппе у 72 пациентов (72 глаза) была выполнена частичная обратная грибовидная кератопластика.
В обусловленный исследованием срок наблюдения - 3 года - частота прозрачного приживления трансплантата составила 72% (52 глаза). Средняя острота зрения без коррекции в послеоперационном периоде через 1 год после операции составила 0,14±0,09 (варьировала от 0,03 до 0,4), а с максимальной очковой коррекцией - 0,36±0,17 (варьировала от 0,06 до 0,7). Сферический эквивалент находился в пределах от 0,25 до 10,0 дптр и в среднем был равен 2,67±1,75 дптр. Значение регулярного астигматизма, полученного по данным рефрактометрии, составляло в среднем 4,33±1,91 дптр, при этом показатели варьировали от 1,5 до 9,0 дптр. По данным кератометрии роговичный астигматизм находился в пределах от 2,0 до 10,0 дптр при среднем значении 4,57±1,92 дптр (табл. 15).
Потери клеток эндотелия по результатам зеркальной микроскопии по сравнению с дооперационными данными представлены в табл.16 и составили 26%, 37%, 45% через 1, 2 и 3 года, соответственно (рис. 23, табл. 16).
На итоговую послеоперационную остроту зрения во 2-й подгруппе влияла глаукомная оптическая нейропатия у 11 больных, амблиопия у 1 пациента, частичная атрофия зрительного нерва у 1, различного рода поражения сетчатки у 9 больных (возрастная макулярная дегененерация, диабетическая ретинопатия).
В сочетании с частичной обратной грибовидной кератопластикой одномоментно выполнили экстракапсулярную экстракцию катаракты с имплантацией ИОЛ на 9 глазах, провели замену переднекамерной ИОЛ в 5 случаях и дислоцированной ИОЛ со зрачковой фиксацией на 7 глазах, осуществили вторичную имплантацию ИОЛ у 5 пациентов. В зависимости от состояния радужной оболочки использовали ИОЛ с фиксацией к радужке у 10 больных (Artisan) либо ИОЛ с транссклеральной шовной фиксацией у 7 больных.
Во 2-й подгруппе сопутствующая глаукома была выявлена на 34 глазах из 72, что составило 47%. При отсутствии компенсации внутриглазного давления на максимальном гипотензивном медикаментозном режиме в сочетании с кератопластикой одномоментно выполняли синустрабекулэктомию с использованием амниотической мембраны. На 3-х глазах с оперированной некомпенсированной глаукомой в сочетании с кератопластикой была проведена имплантация трубчатого силиконового дренажа. В комбинации с кератопластикой выполняли разделение передних синехий с формированием угла передней камеры, пластику радужки, переднюю витрэктомию.
Интра- и послеоперационные осложнения исследуемой модификации кератопластики
При выполнении частичной обратной грибовидной кератопластики в 14 случаях имела место незначительная децентрация «ножки» относительно «шляпки» в обратном грибовидном профиле трансплантата. Учитывая тот факт, что на глазу реципиента формировали традиционный для сквозной кератопластики вертикальный профиль разреза, и «шляпка» трансплантата, являясь его наиболее широкой частью, не имела собственного ложа и свободно лежала на задней поверхности роговичного козырька, подобное смещение не оказывало влияния на результаты операции. Кровотечение из сосудов радужки отмечено в 23-х случаях при формировании базальной колобомы и угла передней камеры глаза (разделение передних синехий). Из них в 11 случаях образовалась гифема с уровнем 1,5-2 мм, а также присутствовали сгустки крови на радужной оболочке и ИОЛ. В 6 глазах имел место частичный гемофтальм.
Фибринознопластический иридоциклит, как реакция на хирургическое вмешательство, отмечен на 9 глазах и на фоне медикаментозного лечения был купирован.
Повышение внутриглазного давления (послеоперационная гипертензия) в ранние сроки после кератопластики было выявлено у 13 пациентов.
Замедленная эпителизация трансплантата имела место в 26 случаях (36%). Для стимуляции процесса были использованы мягкие контактные линзы. В случае их неэффективности при формировании персистирующего эпителиального дефекта на 6 глазах провели эпикератопластику с лечебной целью.
Провисание шва в сроки от 3-х месяцев после операции имело место у 5 больных.
Реакция отторжения роговичного трансплантата с характерными проявлениями, развившимися в сроки от 3 месяцев до 1-го года после кератопластики, отмечена у10 больных. Во всех случаях усиливали стероидную терапию местно, в ряде случаев использовали стероиды или циклоспорин А внутрь по схеме. На 3 глазах реакция тканевой несовместимости носила обратимый характер, и трансплантат оставался прозрачным весь последующий период наблюдения. В остальных случаях отторжение привело к отеку и помутнению трансплантата, в 3 из них сопровождаясь частичным краевым лизисом донорского лоскута.
Рецидив буллезной кератопатии в связи с эндотелиальной недостаточностью трансплантата отмечен на 11 глазах в различные сроки после исследуемой модификации кератопластики. Грибковый кератит через 7 месяцев после кератопластики развился у одного пациента. На фоне этиотропной терапии процесс был купирован. Трансплантат потерял прозрачность: сформировалось центральное помутнение с отеком трансплантата.
В другом случае к потере прозрачности трансплантата привел рецидив герпетического кератита.
Укорочение угла передней камеры с формированием протяженных передних синехий в одном и более квадранте отмечено у 6 пациентов. Это привело к стойкой гипертензии глаза в 4 случаях.
Некомпенсированная вторичная глаукома, устойчивая к медикаментозному лечению, выявлена у 11 прооперированных больных в различные сроки после кератопластики. Из них в 9 случаях диагноз глаукомы с компенсированным ВГД был установлен до кератопластики. В 4 случаях причиной стойкой декомпенсации внутриглазного давления послужили формирующиеся протяженные передние синехии.
Учитывая неэффективность гипотензивный терапии, трубчатый дренаж был имплантирован в 3 случаях, на 8 глазах выполнена синустрабекулэктомия с использованием амниотической мембраны.
Отслоение сетчатки через 1 месяц после кератопластики произошло у пациентки с неоднократной пересадкой роговицы в анамнезе, при этом одномоментно с кератопластикой была выполнена вторичная имплантация ИОЛ с транссклеральной фиксацией. Клинический пример. Больной К., 55 лет, клинический диагноз: OD – вторичная буллезная кератопатия, артифакия, OS- гиперметропия слабой степени.
По данным анамнеза около 30 лет назад на правом глазу больному проведена экстракция посттравматической катаракты с имплантацией ИОЛ. Несколько лет назад после механического удара в орбитальной области ИОЛ дислоцировалась. В результате этого ИОЛ была заменена на переднекамерную модель. Снижение остроты зрения, появление чувства «инородного тела», периодически возникающие болевые ощущения пациент отмечал на протяжении последних 3 лет.
Объективно:
Visus OD = 0,04 н/к
OS = 0,7 sph + 2,0 D = 1.0
Учитывая отек роговицы правого глаза, данные зеркальной микроскопии эндотелия роговицы правого глаза и рефрактометрии получить не удалось. Результаты ультразвукового и электрофизиологического исследования зрительного нерва свидетельствовали о функциональной и структурной сохранности сетчатки и зрительного нерва.
При биомикроскопии роговица правого глаза отёчна. В слоях стромы имеются грубые помутнения, захватывающие оптический центр роговой оболочки глаза (рис. 24).
Больному была проведена частичная обратная грибовидная кератопластика в сочетании с заменой переднекамерной ИОЛ на заднекамерную с трансклеральной фиксацией. Операция и ранний послеоперационный период протекали без осложнений (рис. 25 А). Но в связи с задержкой эпителизации трансплантата была надета мягкая контактная линза. Роговичный непрерывный шов удалили через 8 месяцев после операции (рис. 25 Б). Острота зрения через 1 месяц после этой манипуляции составила 0,4, с максимальной коррекцией очками - 0,6 и оставалась стабильной весь последующий период наблюдения на протяжении 3 лет. По данным рефрактометрии сферический компонент был равен (-) 1,5 дптр, цилиндрический – (-) 1,75 дптр. Роговичный астигматизм составил 3,25 дптр (рис. 25 В-Д). Динамика изменения плотности эндотелиальных клеток представлена в таблице (рис. 25 Е, табл.17). На рис. 25Ж и 25.З представлена оптическая когерентная томограмма роговицы через 3 года после кератопластики.
Результаты фемтолазерной задней послойно-сквозной кератопластики в клинике
В четвертой группе у 12 пациентов (12 глаз) была выполнена задняя послойно-сквозная кератопластика с применением фемтосекундного лазера (фЗПСКП).
В обусловленный исследованием срок наблюдения - 3 года - частота прозрачного приживления трансплантата составила 67%.
Средняя острота зрения без коррекции в послеоперационном периоде через 1 год после операции была 0,22±0,1 (варьировала от ОД до 0,4), а с максимальной очковой коррекцией - 0,4±0,15 (варьировала от 0,1 до 0,6). Сферический эквивалент находился в пределах от 1,5 до 4,0 дптр и в среднем был равен 2,16±0,91 дптр. Значение регулярного астигматизма, полученное по данным рефрактометрии, составляло в среднем 2,54±0,85 дптр, при этом показатели варьировали от 1,5 до 3,5 дптр. По данным кератометрии роговичный астигматизм находился в пределах от 1,5 до 3,5 дптр при среднем значении 2,44±0,69 дптр (табл.22).
Потери клеток эндотелия по результатам зеркальной микроскопии по сравнению с дооперационными данными, полученными в глазном банке при консервации материала при помощи кератоанализатора, представлены в табл. 23 и составили 35%, 41%, 46% через 1, 2 и 3 года, соответственно.
Одномоментно в сочетании с трансплантацией роговицы был проведен обмен ИОЛ со зрачковой фиксацией на ИОЛ Artisan, установленную в заднюю камеру глаза, в 2-х случаях.
На итоговую послеоперационную остроту зрения также оказывали влияние глаукомная оптическая нейропатия у 2 пациентов, возрастная макулярная дегенерация - уЗ.
Интра- и послеоперационные осложнения фемтолазерной задней послойно-сквозной кератопластики
В данной подгруппе отмечены следующие специфические интраоперационные осложнения.
При выполнении фемтолазерной задней послойно-сквозной кератопластики в одном случае выявлен незначительный по протяженнности незавершенный разрез роговицы реципиента по вертикальному профилю в задних слоях. Разрез был завершён со стороны передней камеры глаза с помощью круглого ножа с изогнутым специальным образом лезвием. Неполная адаптация трансплантата в ложе отмечена у одного пациента (рис. 34). Попытка репозиции донорского лоскута с повторным введением воздуха не дала желаемого результата. В связи с этим была выполнена шовная фиксация трансплантата на участке диастаза.
Кровотечение из сосудов радужки при выполнении базальной иридэктомии с последующим частичным гемофтальмом отмечено в 1 случае.
Наличие фибриновых волокон в передней камере, на радужке и ИОЛ имело место в раннем послеоперационном периоде у 1 пациента.
Внутриглазная гипертензия на протяжении первых 5-ти дней после операции отмечена у 3-х пациентов. Для снижения ВГД были использованы гипотензивные препараты местно.
Замедленная эпителизация имела место у 1 больного, которая полностью завершилась через две недели при наличии МКЛ.
Рецидив буллезной кератопатии из-за несостоятельности эндотелиального слоя трансплантата отмечен в 3 случаях через 1-3 года после операции. Клинический пример
Больной Н., 71 год, клинический диагноз: OD – вторичная буллезная кератопатия, оперированная компенсированная глаукома, артифакия, ангиосклероз сетчатки. OS – оперированная компенсированная глаукома, артифакия, ангиосклероз сетчатки.
По данным анамнеза в 2000 году пациенту был поставлен диагноз глаукомы на правом глазу. В 2005 году выполнена синустрабекулэктомия, в 2010 году – факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ. При отсутствии компенсации внутриглазного давления на медикаментозном режиме в 2012 было проведено антиглаукомное вмешательство с имплантацией трубчатого дренажного устройства, через полгода после которого развился хронический отек роговицы.
В 2015 году с жалобами на снижение остроты зрения, чувство «инородного тела», периодические болевые ощущения пациент обратился в НИИГБ.
Объективно:
Visus OD = 0,02 н/к
OS = 0,6 sph + 1,0 D = 0,8
Учитывая отек роговицы правого глаза, данные зеркальной микроскопии эндотелия роговицы правого глаза и рефрактометрии получить не удалось.
Результаты ультразвукового и электрофизиологического исследования свидетельствовали о функциональной и структурной сохранности сетчатки и зрительного нерва.
При биомикроскопии роговица правого глаза отёчна. В слоях стромы имеются помутнения, захватывающие оптический центр роговой оболочки глаза (рис. 35, 36).
Больному была выполнена фемтолазерная задняя послойно-сквозная кератопластика вышеописанным способом. Операция и ранний послеоперационный период протекали без осложнений (рис. 37). Эпителизация роговицы завершилась в течение первой недели после вмешательства. Швы лимбального разреза удалили через 3 месяца после оперативного лечения. Острота зрения через 1 год после операции равнялась 0,5, с максимальной коррекцией очками - 0,6, оставаясь стабильной весь последующий период наблюдения на протяжении 3 лет. По данным рефрактометрии сферический компонент был равен (+) 1,5 дптр, цилиндрический – (-) 0,75 дптр. Роговичный астигматизм составил 0,5 дптр (рис. 39 - 43). Динамика изменения плотности эндотелиальных клеток представлена в таблице.