Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Кератоконус. Классификация, патогенез . 12
1.2 Современные аспекты лечения кератоконуса 20
1.3 Современные тенденции хирургической реабилитации пациентов с кератоконусом 22
1.3.1. Имплантация факичных интраокулярных линз 23
1.3.2. Лазерная кераторефракционная хирургия 29
1.3.3. Имплантация псевдофакичных интраокулярных линз 31
Глава 2. Материал и методы исследований 42
2.1 Общая характеристика материала исследования 42
2.2 Клинико-функциональные методы исследования 44
2.2.1. Стандартные методы исследования 44
2.2.2. Специализированные методы исследования 47
2.2.3. Статистические методы исследования 50
2.3 Планирование и техника оперативного вмешательства 51
Глава 3. Разработка метода расчета торической ИОЛ у пациентов с катарактой и стабилизированным кератоконусом 54
3.1 Оценка влияния способа измерения рефракции роговицы и величины угла Каппа на точность определения оптической силы торической ИОЛ 54
3.1.1. Математическое моделирование влияния способа измерения рефракции роговицы на точность расчёта ИОЛ 55
3.1.2. Математическое моделирование влияния угла Каппа на точность расчёта ИОЛ 60
3.2 Разработка метода расчётов оптической силы сферического и цилиндрического компонентов ИОЛ для использования у пациентов со стабилизированным кератоконусом 67
Глава 4. Оценка клинико-функциональных результатов обследования пациентов с катарактой и стабилизированным кератоконусом до и после имплантации торической ИОЛ 69
4.1 Клинико-анатомические особенности строения глаз пациентов с сочетанием катаракты и стабилизированного кератоконуса 69
4.2 Ближайшие и отдалённые клинико-функциональные результаты оперативного лечения пациентов с сочетанием катаракты и стабилизированного кератоконуса с применением нового метода расчёта оптической силы торической ИОЛ 76
4.2.1. Клинико-функциональные результаты имплантации торических ИОЛ у пациентов 1-й группы с величиной роговичного астигматизма от 2,25 до 4,15 диоптрий 76
4.2.2. Клинико-функциональные результаты имплантации торических ИОЛ у пациентов 2-й группы с величиной роговичного астигматизма от 5,25 до 9,75 диоптрий 85
Глава 5. Сравнительный анализ точности расчёта торической ИОЛ по методу MIKOFOR и калькуляторами производителей CARL ZEISS и ALCON 94
5.1 Анализ точности расчёта торической ИОЛ при соотношении радиусов кривизны передней и задней поверхностей роговицы 1,19 95
5.2 Анализ точности расчёта торической ИОЛ при соотношении радиусов кривизны передней и задней поверхностей роговицы 1,19 97
Обсуждение полученных результатов и заключение 101
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список сокращений 114
Список литературы 115
- Кератоконус. Классификация, патогенез
- Имплантация псевдофакичных интраокулярных линз
- Клинико-анатомические особенности строения глаз пациентов с сочетанием катаракты и стабилизированного кератоконуса
- Анализ точности расчёта торической ИОЛ при соотношении радиусов кривизны передней и задней поверхностей роговицы 1,19
Кератоконус. Классификация, патогенез
До недавнего времени считалось, что частота встречаемости кератоконуса, в зависимости от территориальных и географических факторов составляет 1 на 2000 человек [31, 121]. Однако, в последние годы с бурным развитием диагностических технологий и увеличением числа лазерных рефракционных вмешательств выявляемость этой патологии возросла до 1 на 400 человек и более [15, 32, 48]. По данным Национального Глазного Института США, кератоконус – одна из наиболее распространённых форм дистрофии роговицы у населения США. [146].
Кератоконус развивается у людей различного пола и национальной принадлежности, однако заболевание чаще встречается у лиц женского пола [77]. Британские исследователи установили, что риск выявления заболевания у лиц азиатского происхождения выше в 4,4 раза, чем у лиц европеоидной расы. Данный факт учёные связывают с устоявшейся традицией близкородственных браков у некоторых национальностей. Кроме того, у лиц мужского пола заболевание манифестирует в более раннем возрасте (26 лет), чем у лиц женского пола (30 лет) [113, 117].
По данным международного многоцентрового исследования СLEK (Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus), проведенным на клиническом материале 1209 пациентов было выявлено, что средний возраст пациентов с кератоконусом составляет 39 лет, около 65% принадлежат средней возрастной группе (от 30 до 49 лет), 20% - моложе 30 лет, 15% -принадлежат старшей возрастной группе ( 50 лет) [153, 50].
Как правило, кератоконус манифестирует в достаточно молодом возрасте от 15 до 20 лет и развивается на обоих глазах, однако характер заболевания при этом может быть различным. Случаи одностороннего кератоконуса часто объясняются тем, что на втором глазу заболевание еще не достигло стадии клинических проявлений. В зарубежной литературе субклиническая форма кератоконуса получила название form fruste или subclinical keratoconus.
Известно, что кератоконус — это невоспалительное дистрофическое заболевание роговицы, которое характеризуется нарушением её структуры и истончением. В результате чего роговица приобретает коническую форму, что, в свою очередь, вызывает значительное снижение остроты зрения [31].
На сегодняшний момент в мире нет единого взгляда на происхождение кератоконуса. Так, в литературе описываются различные обуславливающие факторы и теории возникновения данного заболевания. Одними из наиболее популярных причин возникновения кератоконуса являются генетические проявления, дисфункция гормонального фона и влияние экологических факторов. Имеются и другие теории происхождении кератоконуса. Наиболее распространённые из них: наследственная, обменная, эндокринная, аллергическая, иммунологическая и вирусная. Однако, значительное количество исследователей сходятся во мнении о многофакторной теории возникновения данного заболевания [29, 31, 53, 58, 70].
Наиболее авторитетной среди подавляющего большинства офтальмологов является наследственная или генетическая теория происхождения кератоконуса. Данная гипотеза подтверждалась частым сочетанием кератоконуса с наследственными заболеваниями, такими как: синдром Дауна, амовроз Лебера, синдром Крузона, пролапс митрального клапана, синдром Элерса-Данлоса, аллергические заболевания, синдром Марфана и т.д. По данным зарубежных исследователей, кератоконус чаще всего проявляется по аутосомно-доминантному типу наследования, реже – по аутосомно-рецессивному [70]. Был выделен ген COL6A1cDNA, который по мнению авторов является ответственным за синтез коллагена IV типа, который в свою очередь является важным звеном в патогенезе развития кератоконуса [122, 68].
Приверженцы обменной гипотезы склоняются ко мнению, что основополагающим звеном развития кератоконуса является нарушение метаболизма ферментов в организме, что в свою очередь может привести к нарушению целого ряда клеточных и молекулярных функций организма [149, 57, 109].
Сторонники эндокринной теории считают ведущим звеном нарушение функции различных желёз внутренней секреции, а именно щитовидной и вилочковой (гипо- и гипертиреозы, недостаток тимозина, тимулина, тимопоэтина), нарушений гипоталамо-гипофизарно-кортикоадреналовой системы [29, 98].
В свою очередь имеется и аллергическая теория происхождения кератоконуса. Так Fakenche и Wechtmeister (1994) полагают, что человеческие лейкоцитарные антигены (HLA-антигены) являются ответственными за развитие заболевания, уровень которых в крови у пациентов с кератоконусом заметно выше [52, 55].
В научных кругах широко обсуждается теория хронической механической травматизации роговицы путем ношения мягких и жестких контактных линз и, как следствие этого быстрое прогрессирование заболевания. В зарубежной литературе данная теория возникновения кератоконуса получила название Eye Rubbing [78, 11, 92, 1].
В свою очередь, с распространённостью лазерных кераторефракционных операций возрастает частота возникновения вторичных форм кератоконуса. По данным различных исследователей количество ятрогенных форм заболевания вариабельно и составляет от 0,5% до 6%. [129, 136, 145]. В 1998г. T. Seiler впервые описал клинический случай вторичного ятрогенного кератоконуса после лазерного кераторефракционного вмешательства (ЛАЗИК). Данное обстоятельство может быть связано, как со снижением биомеханических свойств роговицы вследствие лазерной абляции, так и с выполнением кераторефракционных операций у пациентов с начальной и скрытой формами кератоконуса [130].
Что касается патогенеза кератоконуса, то он изучен недостаточно. В настоящее время большое количество клинических и экспериментальных исследований направлены на изучение биомеханических свойств роговицы. Ученые установили, что при кератоконусе биомеханическая резистентность роговицы снижена в два раза, по сравнению с нормой. Под воздействием различных провоцирующих факторов происходит нарушение коллагенообразования. Дефектные волокна теряют свою форму и ориентацию, располагаясь хаотично и дезорганизовано, что приводит к ослаблению как продольных, так и поперечных связей между ними. Это сопровождается деформацией и нарушением архитектоники стромы роговицы. В связи с меньшим количеством поперечных связей между волокнами коллагена в центральной зоне роговицы, в первую очередь патологический процесс затрагивает именно её. [67, 63, 109].
Со стороны ферментного обмена также происходит каскад патологический реакций. Повышается уровень лизосомальных ферментов, ингибиторов протеиназы, что в свою очередь ведет к изменению молекулярной структуры коллагеновых волокон, провоцируя дегенеративные и дистрофические процессы в роговице [31, 149, 80].
Группа российских исследователей показала, что патологические изменения при кератоконусе затрагивают не только роговицу, но и другие структуры глаза. При этом дистрофический процесс имеет аутоиммунный характер [2].
Многие пациенты с кератоконусом имеют сопутствующие заболевания соединительной ткани как наследственного, так и приобретённого характера [122, 96].
На сегодняшний день нет общепринятой классификации кератоконуса. Наибольшее распространение среди офтальмологов всего мира получила классификация M. Amsler (1961) [49]. На основании данных визометрии, биомикроскопии, офтальмометрии и кератотопографии в ней выделено 4 стадии процесса. Первая стадия характеризуется незначительным снижением остроты зрения (0,5-1,0) и наличием неправильного, хорошо поддающийся коррекции, астигматизма. При второй стадии наблюдается значительное снижение остроты зрения (0,1-0,4) и увеличение показателей неправильного астигматизма. Для третьей стадии характерна низкая острота зрения (0,02-0,1), которая с трудом поддаётся очковой коррекцией, наблюдают изменение формы роговицы на конусовидную и её истончение. При четвёртой стадии кератоконуса острота зрения не превышает 0,01. Толщина роговицы становится меньше, она принимает более коническую форму, что в свою очередь приводит к разрыву Десцеметовой мембраны, а затем и к помутнению роговицы.
В 1982 году классификация M. Amsler была расширена и дополнена Титаренко З.Д., которая выделила 5 стадий развития кератоконуса, основанных на визометрии, офтальмометрии, рефрактометрии, биомикроскопии, кератотопографии и глубине передней камеры (I — стёртая, II — начальная, III — развитая, IV — выраженная и V — далекозашедшая) [36].
Классификация Слонимского Ю.Б., основанная на оценке показаний к оперативному вмешательству, выделяет дохирургическую, хирургическую и терминальную стадии заболевания [34].
Предложенный Каспаровым А.А. и Каспаровой Е.А. вариант рабочей хирургической классификации кератоконуса, основан на распространённых методах диагностики. Авторы предложили разделить заболевание на 4 клинические формы: хронический прогрессирующий, острый, осложнённый и оперированный кератоконус. Также было предложено разделить заболевание на начальную, развитую и далекозашедшую стадии. В зависимости от формы и стадии кератоконуса предлагался метод его лечения. По мнению авторов, данная классификация облегчит выбор методов диагностики и способов лечения заболевания [15].
Имплантация псевдофакичных интраокулярных линз
У пациентов более старшей возрастной группы ( 40 лет) с начальными помутнениями хрусталика различной степени выраженности, включая миопизирующий факосклероз, операцией выбора для коррекции остаточных аметропий является факоэмульсификация с имплантацией псевдофакичной торической ИОЛ (тИОЛ).
Следует отметить, что возрастные изменения нативного хрусталика у данного контингента больных манифестируют в более раннем возрасте, по сравнению с общей популяцией [143]. Такие пациенты нуждаются в качественной зрительной реабилитации и социальной адаптации, ввиду трудоспособного возраста.
Первые упоминания об имплантации торической ИОЛ были опубликованы 1992 году Kimiya Shimizu [97]. Автор спроектировал первую торическую ИОЛ для коррекции астигматизма (Рисунок 6). ИОЛ имела трёхчастную структуру, была изготовлена из полиметилметакрилата (ПММА) и имплантировалась через разрез в 5,7 мм. Она состояла из овальной оптической части и двух гаптических элементов в виде петли. Возможность коррекции астигматизма составляла 2,0 или 3,0 диоптрии. Ввиду особенностей конструкции линза обладала низкой ротационной стабильностью, что приводило её к послеоперационной ротации более чем на 20 градусов в половине случаев. Это послужило причиной низких рефракционных результатов и недостаточной предсказуемости [97].
В 1994 году исследователями из США была сконструирована одночастная гибкая тИОЛ. Линза была изготовлена из силиконового материала, что позволяло имплантировать её через разрез в 3,2 мм. Первые клинические результаты были многообещающими: 23% пациентов получили остроту зрения 0,7 и выше. Однако, у 30% пациентов послеоперационная ротация ИОЛ составила более 10 градусов. Было установлено, что ротация тИОЛ на 10 градусов снижает рефракционный результат на 35% [82].
Из вышеописанного был сделан вывод, что ключевым моментом является стабильный рефракционный результат в отдаленные послеоперационные сроки, который непосредственно связан с ротационной стабильностью торической линзы [141].
Начиная с 1994 года учёными были предприняты попытки модернизации тИОЛ. Было предложено множество технологических решений по форме, материалу и процессу изготовления, что могло повлиять на ротационную стабильность и расширение возможностей коррекции аметропий.
На сегодняшний день известно более 10 монофокальных и 4 мультифокальных тИОЛ. Самые известные представлены такими производителями как: Alcon (США), Hoya (Япония), Carl Zeiss Meditec (Германия), Oculentis (Германия), Calhoun Vision (США), Human Optics (Германия), Staar Surgical (США), Rayner (Великобритания), Abbott Medical Optics (США).
Для изготовления линзы используется гидрофобный или гидрофильный акрил, силикон или полиметилметакрилат. По данным некоторых учёных материал имеет большое значение в послеоперационной стабильности тИОЛ. Так как после имплантации линзы в капсульную сумку происходит фиброз передней и задней капсул, что препятствует ротации тИОЛ в послеоперационном периоде. Степень фиброза зависит от химического состава материла линзы. [106].
При использовании сканирующего атомно-силового микроскопа исследователи из Италии определили, что степень адгезии передней поверхности ИОЛ с капсулой хрусталика во многом зависит от материала линзы. Они обнаружили, что гидрофобный акрил обладает наивысшей степенью адгезии, затем следует гидрофильный акрил, полиметилметакрилат и силикон. Данный факт тоже нашёл подтверждение в экспериментальном исследовании на кроликах [107, 112].
Учёные из Финляндии предположили, что степень адгезии зависит от сходства молекулы биоматериала с белками хрусталика и его капсулы. Так белки внеклеточного матрикса, такие как фибронектин, витронектин и коллаген IV типа, обнаруживаемые в водянистой влаге глаза после хирургии катаракты и могут быть вовлечены в этот процесс. Фибронектин имеет ведущую роль в адгезии линзы с капсулой хрусталика. При эксплантации ИОЛ содержание фибронектина на поверхности линзы было значительно выше у ИОЛ изготовленных из акрила. Эти результаты указывают на то, что акриловые ИОЛ образуют самую сильную адгезию с капсулой хрусталика [105].
Конструкция тИОЛ играет важную роль в обеспечении стабильности линзы в капсульном мешке. Общий диаметр ИОЛ и форма гаптических элементов являются основными факторами профилактики ротации линзы.
D. Chang сравнил 2 конфигурации одной и той же силиконовой тИОЛ диаметром 10,8 и 11,2 мм. Линза с бльшим диаметром показала лучшую ротационную стабильность, чем ИОЛ с меньшим диаметром. В настоящее время доступны тИОЛ с общим диаметром от 11 до 13 мм [61, 131, 119].
По конструкции гаптических элементов различают 2 типа линзы: с плоскостной гаптикой и с S-образными гаптическими элементами. В рандомизированном контролируемом исследовании, посвящённым сравнению послеоперационной ротации силиконовых тИОЛ с плоскостной и петлевой гаптикой установлено, что у тИОЛ с гаптикой в виде петли степень ротации была выше, чем у тИОЛ с плоскостной формой гаптических элементов (6,8 и 0,6 соответственно) [119].
В настоящее время для расчёта силы ИОЛ используют различные формулы и методики. Существует несколько десятков различных формул расчёта интраокулярных линз. Наибольшей популярностью пользуются формулы: SRK/T, Holladay I, HofferQ. Они дают достаточно точный результат в различных диапазонах величин передне-задней оси глаза и кератометрии при условии их пропорциональности, однако имеют неодинаковую точность и значительную погрешность расчёта ИОЛ при редких сочетаниях анатомо-оптических характеристик глаза [27, 9, 87].
В фундаментальной работе J.T. Holladay (1997) предложено классифицировать различные формулы расчёта ИОЛ на 3 группы [88].
К 1-му поколению относят точные оптические и линейные регрессионные формулы (Федоров-Ивашина-Колинко, Binkhorst, SRK I, Colebrander и др.).
Данный вид формул был создан на основе законов геометрической оптики и предполагают выполнение чётких условий фокусировки лучей на сетчатке. В случае индивидуального отклонения одного из параметров глаза от «геометрически правильной оптики» возникало большое количество рефракционных ошибок. Отличительной особенностью данных формул являлось отсутствие обратной корреляции между полученным рефракционным результатом и самой формулой.
Авторы линейных регрессионных формул впервые ввели константу «А» для каждого вида ИОЛ. Она характеризует положение линзы в глазу, определённую по клиническим данным. Величина А-константы одной и той же модели ИОЛ будет различной в зависимости от точки её фиксации. В дальнейшем фирмам производителям ИОЛ было предложено снабжать каждую линзу персональной А-константой, определяемой эмпирическим путем при достаточном количестве имплантаций.
Основным параметром для расчёта ИОЛ являлась осевая длина глаза. С появлением заднекамерных интраокулярных ИОЛ возникла необходимость учитывать ГПК, однако данные формулы этого не позволяли [118, 124].
Для выявления корреляции между рефракционным результатом, полученным при имплантации ИОЛ от дооперационных клинических параметров глаза были созданы формулы 2-го поколения – оптические формулы с уточняющими параметрами (Binkhorst-II, Hoffer и др.) и нелинейные регрессионные формулы (SRK II, Donzis-Kastl-Gordon и др.).
Самыми современными на сегодняшний день являются формулы 3-го поколения, которые производят расчёт с вычислением персонифицированного фактора для конкретного типа линзы (HofferQ, Holladay, SRK/T и др.).
Клинико-анатомические особенности строения глаз пациентов с сочетанием катаракты и стабилизированного кератоконуса
С целью решения поставленной задачи был проведён анализ дооперационных клинико-функциональных показателей 49 глаз 49 пациентов со стабилизированным кератоконусом и сопутствующей катарактой, составивших 1-ую и 2-ую клинические группы.
По результатам биомикроскопического исследования выявляли следующую картину: роговица прозрачная, в центральной зоне определяются единичные вертикальные стрии Вогта, интрастромальные сегменты в правильном положении, расположены на средней периферии роговицы в глубоких слоях стромы. Передняя камера глубокая. Радужка структурна, в хрусталике визуализируются помутнения, как правило в ядре и кортикальных слоях преимущественно вблизи задней капсулы хрусталика. Плотность хрусталика варьировалась в пределах 1-2 степени по колориметрической шкале, предложенной Emery & Little (1979).
В 1-ую группу вошли 27 глаз (27 пациентов) с показателями роговичного астигматизма варьирующимися от 2,25 до 4,15 дптр (в среднем 3,10 ± 1,04 дптр).
Во 2-ую группу вошли 22 глаза (22 пациента) со средней величиной роговичного астигматизма в пределах от 5,25 до 9,75 дптр (в среднем 7,50 ± 2,58 дптр). Кератометрические показатели в обоих группах по данным прибора ИОЛ Мастер представлены в таблице 8.
В таблице 9 представлены дооперационные функциональные результаты визометрии (без коррекции и с коррекцией) и показатели объективной и субъективной рефрактометрии (сферический и цилиндрический компоненты рефракции) в 2-х клинических группах.
Так, в 1-ой группе некорригированная острота зрения (НКОЗ) находилась в пределах от 0,1 до 0,4 (в среднем 0,2 ± 0,13), корригированная острота зрения (КОЗ) была в пределах от 0,4 до 0,6 (в среднем 0,5 ± 0,15). Сферический и цилиндрический компонент объективной рефракции составил (минус) -3,75 ± 0,73 дптр (от -4,25 до -2,50 дптр) и (минус) -2,75 ± 1,28 дптр (от -3,75 до -1,25 дптр). Показатели сферического и цилиндрического компонентов субъективной рефракции были (минус) -2,75 ± 1,50 дптр (от -3,75 до -1,0 дптр) и (минус) -2,15 ± 1,75 дптр (от -4,25 до -1,25 дптр). Во 2-ой группе НКОЗ находилась в пределах от 0,05 до 0,3 (в среднем 0,2 ± 0,15), КОЗ находилась в пределах от 0,2 до 0,4 (в среднем 0,3 ± 0,11). Сферический и цилиндрический компонент объективной рефракции составил (минус) -9,50 ± 1,12 дптр (от -10,75 до -8,75 дптр) и (минус) -7,50 ± 1,32 дптр (от -8,25 до -5,50 дптр) соответственно. Показатели сферического и цилиндрического компонентов субъективной рефракции составили в среднем (минус) -10,0 ± 0,79 дптр (от -11,0 до -9,50 дптр) и (минус) -5,50 ± 0,79 дптр (от -6,25 до -4,75 дптр) соответственно.
В таблице 10 приведены данные кератометрических исследований передней и задней поверхностей роговицы в исследуемых клинических группах по данным прибора Pentacam HR. Кератометрические показатели передней поверхности: среднее значение оптической силы слабой оси в 1-ой группе составило 45,50 ± 3,18 дптр (от 41,75 до 48,25 дптр), во 2-ой - 45,90 ± 3,64 дптр (от 43,05 до 47,75 дптр); среднее значение оптической силы сильной оси в 1-ой группе — 48,70 ± 3,41 дптр (от 45,50 до 51,15 дптр), во 2-ой — 51,50 ± 2,79 дптр (от 49,75 до 53,50 дптр). Средняя величина роговичного астигматизма передней поверхности в 1-ой группе составила 3,10 ± 1,04 дптр (от 2,25 до 4,15 дптр), во 2-ой — 7,50 ± 2,58 дптр (от 5,25 до 9,75 дптр).
Кератометрические показатели задней поверхности роговицы в исследуемых группах: оптическая сила слабой оси роговицы в среднем составила в 1-ой группе (минус) -7,00 ± 1,13 дптр (от -9,20 до -5,10 дптр), во 2-ой — (минус) -7,25 ± 0,86 дптр (от -8,80 до -5,80 дптр); средняя оптическая сила сильной оси роговицы в 1-ой клинической группе составила (минус) -7,49 ± 1,27 дптр (от -9,90 до -5,30 дптр), во 2-ой — (минус) -8,02 ± 0,92 дптр (от -9,70 до -6,90 дптр). Величина роговичного астигматизма задней поверхности в 1-ой группе составила 0,49 ± 0,12 дптр (от 0,1 до 0,6 дптр), во 2-ой группе — 0,77 ± 0,21 дптр (от 0,2 до 0,8 дптр).
Анализ корнеальных статистических индексов асимметрии и регулярности поверхности роговицы измеряли с помощью кератотопографа Tomey TMS-4. Данные представлены в таблице 11.
В 1-ой группе индекс асимметрии в среднем составил 1,14 ± 0,11 (от 1,03 до 1,38), во 2-ой группе 1,27 ± 0,21 (от 1,06 до 1,52). Индекс регулярности передней поверхности роговицы составил в среднем в 1-ой группе - 2,16 ± 0,23 (от 1,91 до 2,41), во 2-й - 2,28 ± 0,19 (от 2,09 до 2,49).
На кератотопографической карте отмечали характерный паттерн в виде каплевидного участка с высокой преломляющей силой, которому на соответствовал участок истончения в той же области.
После предварительно выполненной ИСКП с имплантацией роговичного сегмента на кератотопограмме отмечали усиление рефракции слабого меридиана, уплощение центральной зоны роговицы, уменьшение площади зоны эктазии.
Показатели тонометрии и периметрии у пациентов обеих клинических групп не выходили за пределы нормальных значений. Значение ВГД в среднем составляло 16,42 ± 2,36 мм рт. ст. (от 12 до 19 мм рт. ст.)
Величина глубины передней камеры и передне-задней оси глаза по данным прибора ИОЛ Мастер в 1-ой группе составила 3,67 ± 0,56 мм (от 2,75 до 4,97 мм) и 25,98 ± 1,96 мм (от 22,90 до 29,76 мм), во 2-ой — 3,78 ± 0,27 мм (от 3,19 до 4,43 мм) и 25,78 ± 1,34 мм (от 23,54 до 27,83 мм).
Средняя величина толщины роговицы в центральной зоне по данным оптической когерентной томографии в 1-й группе до операции составляла 446 ± 43 мкм (от 419 до 468). Во 2-й группе - 421 ± 22 мкм (от 405 до 441).
По данным конфокальной микроскопии роговицы гистологическая картина до операции характеризовалась наличием псевдокератинизации эпителия, вертикальной складчатости и единичных стрий в средних и глубоких слоях стромы роговицы, зон ацеллюлярности, полиморфизма и полимегетизма клеток эндотелия. Плотность эндотелиальных клеток в 1-й группе варьировала от 2152 до 2388 кл/мм2 и в среднем составляла 2275 ± 125 кл/мм2. Во 2-й группе была в пределах от 2121 до 2301 кл/мм2 и в среднем составляла 2229 ± 119 кл/мм2. Таким образом к клинико-анатомическим особенностям глаз пациентов со стабилизированным кератоконусом относятся следующие: усиление кривизны роговицы в среднем до 51,50 ± 2,79 (49,75-53,50) дптр, изменение индекса асимметрии роговицы (SAI) до 1,27 ± 0,21(от 1,06 до 1,52), увеличение глубины передней камеры глаза до 3,78 ± 0,27 мм (от 3,19 до 4,43 мм), увеличение передне-задней оси глаза до 25,78 ± 1,34 мм (от 23,54 до 27,83 мм). Особенности топографии роговицы обуславливают то, что показатели кератометрии в зоне зрительной оси занижены относительно общей преломляющей силы роговицы, что приводит к занижению расчетной величины сферического компонента торической ИОЛ и формированию послеоперационной гиперметропической рефракции.
Анализ точности расчёта торической ИОЛ при соотношении радиусов кривизны передней и задней поверхностей роговицы 1,19
В таблице 21 представлены результаты расчетов прогнозной послеоперационной клинической рефракции глаза (сфероэквивалента, сферического и цилиндрического компонентов) по разработанному методу MIKOFOR и калькуляторами фирм Carl Zeiss и Alcon для среднего отношения радиусов кривизны передней и задней поверхностей роговицы, менее 1,19. Расчеты по калькуляторам фирм производителей Carl Zeiss и Alcon проводили для случаев имплантаций соответствующих тИОЛ, а для собственного метода MIKOFOR вводили рассчитанные на калькуляторе производителя значения оптической силы тИОЛ и вычисляли послеоперационную клиническую рефракцию.
Различие прогнозных значений сферы, сфероэквивалента и цилиндрического компонента, рассчитанных по методу MIKOFOR и на обоих калькуляторах производителей статистически незначимо (p 0,2).
В таблице 22 представлены результаты расчетов сферического и торического компонента тИОЛ, включая ориентацию сильной оси тИОЛ по разработанному методу MIKOFOR и калькуляторами фирм Carl Zeiss и Alcon для среднего отношения радиусов кривизны передней и задней поверхностей роговицы, менее 1,19.
Расчеты на калькуляторах фирм Carl Zeiss и Alcon проводили для случаев имплантаций соответствующих тИОЛ, а для собственного метода вводили рассчитанные значения остаточной клинической рефракции, рассчитанные на калькуляторе производителя, и вычисляли сферический и торический компоненты тИОЛ.
Различие всех результатов расчетов, выполненных с помощью метода MIKOFOR и калькуляторах обоих производителей статистически незначимо (p 0,2).
Таким образом, при отношении радиусов кривизны передней и задней поверхностей роговицы выше среднего, более 1,19 оба калькулятора производителей, занижают значения сферического компонента тИОЛ (p 0,05). Соответственно этому, прогнозные значения сферического компонента клинической рефракции глаза завышены, что может привести, в отличие от метода MIKOFOR, к недокоррекции (гиперметропии).
Различие прогнозных значений цилиндрического компонента тИОЛ полученных с использованием метода MIKOFOR и калькуляторами производителей в этой группе статистически незначимо (p 0,2).
Для среднего отношения радиусов кривизны передней и задней поверхностей роговицы, менее 1,19, различие между прогнозных значений всех показателей, полученных с использованием метода MIKOFOR и калькуляторами производителей статистически незначимо (p 0,2).