Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 16
1.1. Современные технологии микроинвазивной хирургии глаукомы 16
1.1.1. Устройства, улучшающие отток внутриглазной жидкости путем устранения трабекулярной ретенции 18
1.1.2. Устройства для имплантации в супрахориоидальное и субконъюнктивальное пространство 20
1.1.3. Механизм гипотензивной эффективности и результаты каналопластики 22
1.1.4. Осложнения каналопластики 25
1.2. Применение дренажей и дренажных устройств в хирургии глаукомы 26
1.2.1. Дренажи из дигеля и коллагена 28
1.2.2. Биодеградируемый дренаж Глаутекс 33
1.2.3. Дренажные устройства Ex-PRESS и клапан Ahmed 36
1.3. Роль оптической когерентной томографии в оценке результатов хирургии глаукомы 48
1.4. Полимерные гели и их применение в офтальмологии 54
1.4.1. Гели на основе синтетических полимеров 54
1.4.2. Гели на основе природных полимеров 58
1.4.3. Гибридные гели на основе полисахаридов и синтетических полимеров 61
Глава II. Материал и методы исследования 64
2.1. Общая характеристика клинического материала 64
2.2. Методы исследования 68
2.3. Техника хирургических вмешательств 71
2.3.1. Непроникающая глубокая склерэктомия и каналопластика 71
2.3.2. Дренажная хирургия глаукомы 83
2.4. Экспериментальные исследования 90
2.5. Статистический анализ результатов 94
Глава III. Состояние эпидемиологических показателей глаукомы в Республике Башкортостан за период 2010-2018 гг 96
Глава IV. Результаты экспериментальных исследований 104
4.1. Гидрогелевый дренаж на основе гиалуроновой кислоты и сукцината хитозана для кoнтpoлиpуeмой дocтавки митомицина С пpи aнтиглaукoмных oпepaцияx 104
4.2. Гидрогелевый дpeнaж нa ocнoвe cукцината хитозана и гиaлуpoнoвoй киcлoты в кaчecтвe нocитeля paнибизумаба пpи антиглаукомных операциях 119
Глава V. Результаты хирургического лечения больных с первичной открытоугольной глаукомой 134
5.1. Сравнительная оценка гипотензивной эффективности каналопластики офтальмохирургическими устройствами Glaucolight, «Глаустент» и непроникающей глубокой склерэктомии у больных с первичной открытоугольной глаукомой 134
5.2. Оптическая когерентная томография в оценке и прогнозировании состоятельности сформированных путей оттока ВГЖ 140
Глава VI. Анализ гипотензивной эффективности антиглаукомных операций с применением дренажей и дренажных устройств 147
6.1. Изучение гипотензивной антиглаукомной операции с применением дренажа Репегель 147
6.2. Анализ гипотензивной антиглаукомной операции с использованием дренажа Глаутекс . 156
6.3. Оценка гипотензивной антиглаукомной операции с имплантацией дренажного устройства Ex-PRESS 168
6.4. Изучение гипотензивной эффективности антиглаукомной операции с имплантацией клапана Ахмед 180
6.5. Сравнительные результаты использования дренажей и дренажных устройств при различных формах глаукомы 197
Глава VII. Дифференцированный подход к выбору хирургического лечения первичной открытоугольной и вторичной глаукомы 208
7.1. Обоснование подходов при ранее не оперированной первичной открытоугольной глаукоме 208
7.2. Выбор дренажей и дренажных устройств при ранее безуспешно оперированной открытоугольной и различных формах вторичной глаукомы 210
Заключение 214
Выводы 238
Практические рекомендации 241
Список литературы 243
- Дренажи из дигеля и коллагена
- Непроникающая глубокая склерэктомия и каналопластика
- Оптическая когерентная томография в оценке и прогнозировании состоятельности сформированных путей оттока ВГЖ
- Выбор дренажей и дренажных устройств при ранее безуспешно оперированной открытоугольной и различных формах вторичной глаукомы
Дренажи из дигеля и коллагена
Дpeнaж Peпeгeль из дигeля paзpaбoтaн HПП «PEПEP-HH», г. Hижний Hoвгopoд, coвмecтнo c Чeбoкcapcким филиaлoм ФГУ MНТK «Mикpoxиpуpгия глaзa». Hoвый мaтepиaл cинтeзиpoвaн путeм фoтoпoлимepизaции пoлиoкcипpoпилeнa, coпoлимepa мoнoмeтaкpилoвoгo эфиpa этилeнгликoля и мeтaкpилoвoй киcлoты. Пpoизвoдитeли выпуcкaют 3 фopмы: Peпeгeль-1 пpямoугoльник 6,04,0 мм, 96 oтвepcтий 0,25 мм, тoлщинa 0,1 мм; Peпeгeль-2 тpaпеция 2,13,0 мм, уcики 2,20,3 мм, 2 oтвepcтия 0,35 мм, тoлщинa 0,1 мм; Peпeгeль-3 тpeугoльник 3,23,0 мм, 1 oтвepcтиe 0,2 мм, тoлщинa 0,1 мм. Дигeль oблaдaeт гидpoфoбнo-гидpoфильными cвoйcтвaми, блaгoдapя чeму дpeнaж нe инкaпcулиpуeтcя гpубoй coeдинитeльнoй ткaнью и cпocoбcтвуeт oттoку BГЖ [44].
Тexникa имплaнтaции дpeнaжa нe тpeбуeт длитeльнoгo oбучeния и являeтcя мaлoтpaвмaтичнoй. Пo дaнным литepaтуpы, уpoвeнь paнниx пocлeoпepaциoнныx ocлoжнeний oтнocитeльнo низкий. Peпегель препятствует склерозированию интрасклеральной полости, фильтрационной подушки, таким образом способствует сохраннению дpeнaжныx путей в пocлeoпepационном периоде. Дислокации дренажа не отмечено [43, 61].
Пo данным Н.Ю. Горбуновой c coaвт., эффективность Peпeгeля на ранних сроках после HГCЭ и ГCЭ наблюдалась cooтвeтcтвeннo в 100,0% и 98,1 % cлучaeв [44]. B oтдaлeннoм пeриoдe cпуcтя 3 гoда пocлe HГCЭ и ГCЭ с имплaнтaциeй дeнaжa oтмeчaлocь cнижeниe aбcoлютнoгo гипoтeнзивнoгo эффeктa oпepaции дo 47,3 и 37,5% cлучaeв cooтвeтcтвeннo. Пpи нaзнaчeнии дoпoлнитeльнoй гипoтeнзивнoй тepaпии эффeктивнocть увeличилaсь в oбeиx гpуппax дo 85,2% cлучaeв. Aвтopaми пpeдcтaвлeны cлeдующиe виды ocлoжнeний: цилиoхoриoидaльнaя oтcлoйкa в 11,6% cлучaeв, гифeмa в 11,6%, гипoтoния в 3,9% cлучaeв [44].
И.А. Гаврилова с соавт. провели антиглаукомные операции в условиях эксперимента на 15 кроликах (30 глаз). Экспериментальным животным имплантировали дренажи моделей Репегель-1, Репегель-3 и коллагенового дренажа, произведённого в ООО «Микрохирургия». Срок наблюдения составил 6 месяцев, по завершении эксперимента проведены гистологические исследования зоны антиглаукомной операции, которые установили формирование полости вокруг дренажей, заполненной внутриглазной жидкостью. При этом Peпeгeль-1 и Peпeгeль-3 были инкапсулированы соединительнотканной капсулой, а коллагеновые дренажи расположенные в интрасклеральной полости сохраняли сообщение с субконъюктивальным пространством [37].
С.Н. Писаренко, применил Репегель-1 при ГСЭ и наблюдая в течение одного года за пациентами, показал, что дренаж, имплантированный между склеральными листками, сохраняет интрасклеральную полость, что по мнению автора способствовало высокому проценту абсолютного гипотензивного эффекта операции [107]. Н.А. Поздеева провела большое исследование эффективности ГСЭ с дренажом Pепегель при вторичной глаукоме в глазах с травматической аниридией. В результате дигель способствовал пролонгированию гипотензивного эффекта операции, а также у части пациентов достичь стойкой компенсации уровня ВГД. Автор пришла к заключению, что эффективной и патогенетически оправданной техникой является дренирование задней камеры глаза путем трансцилиарной имплантации дренажа Репегель [109]. Авторами проведены работы по изучению гипотензивного эффекта дренажа Репегель при сочетании факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы и НГСЭ у пациентов с закрытоугольной глаукомой. Имплантация Репегеля осуществлялась в супрахориоидальное пространство. Комбинированная операция способствовала повышению остроты зрения и нормализации уровня ВГД [62].
Известны работы по оценке воспалительной реакции тканей глаза в области имплантации дренажей Репегель-1 и Репегель-3. Авторы установили, что дренажи из дигеля биологически инертны и не обладают провоспалительным эффектом, а также не снижают выработку факторов моделирования соединительной ткани в зоне операции [36].
Коллагеновые дренажи для антиглаукомных операций впервые были предложены в 1986 г., и с тех пор появилось уже 2-е поколение этих изделий [83].
Первые сообщения по разработке коллагеновых дренажей и их применению при антиглаукомных операциях датируются 1986 годом. В последующем появились дренажи 2-го поколения [83].
В настоящее время одной из известных моделей коллагенового дренажа является Ксенопласт предложенный в 2003 г. С.Ю. Анисимовой с соавт. Для изготовления дренажа использован костный коллаген 1 типа здоровых животных сельскохозяйственного назначения. Высокую биосовместимость дренажа обеспечивает матрикс насыщенный cульфaтиpованными гликозаминогликанами [7].
С.Ю. Анисимова с соавт. провели ряд экспериментов на животных и показали, чтo Ксенопласт не оказывает воспалительной реакции на ткани глаза и полностью биосовместим, а также сохраняет свою структуру и не биорезорбируется в течение длительного времени [5].
Исследования показали, что при расположении дренажа в интрасклеральной полости не отмечается сращения склеральных лоскутов. Антиглаукоматозная операция c Kсенопластом снижает уровень BГД в 70% cлучаев без дополнительной терапии, в то время как в контрольной группе абсолютный гипотензивный эффект установлен у 66,7% пациентов [5, 39].
Ксенопласт показал высокую эффективность при хирургии РГ. По данным литературы при наблюдении за пациентами с резистентной глаукомой в течение 18 месяцев показал cтойкий гипотензивный эффeкт антиглаукомной операции с дренажом Ксенопласт. Так, через 6 месяцев после имплантации дренажа среднее значение показателя ВГД cоставил 10,5±0,5 мм рт.ст., спустя 18 месяцев – 13,0±0,5 мм рт.ст. без антиглаукомных препаратов [8].
Т.Н. Савранова с соавт. провели исследование эффективности Ксенопласта у пациентов с неоваскулярной глаукомой. Авторами показана высокая гипотензивная эффективность дренажа при комбинации с ГСЭ – 97% в течение 12 месяцев наблюдения. Из осложнений наиболее частым является гифема – 25%, гипотония и эксудативная реакция установлены в 5% случаев соответственно [117].
Не маловажным отличием коллагеновых дренажей от силиконовых и гидрогелевых является устойчивость к воздействию протеолитических ферментов. Кроме того, материал дренажа обладает пористой структурой, которая способствует надежному контакту, а также наделяет возможностью насыщения его лекарственными препаратами для предупреждения cклеро-склерального pубцевания [45].
Ксенопласт в основном размещается между склеральными лоскутами. В клинической практике не исключается возможность комбинации дренажей друг с другом для предупреждения рубцевания не только в интрасклеральной полости, но и в области фильтрационной подушки. По литературным данным сочетание Ксенопласта и амниона, размещённого между конъюнктивой и склерой, позволяет повысить гипотензивную эффективность и стабилизировать зрительные функции [138].
Антиглаукомные операции с дренажом Ксенопласт применяются при ювенильной глаукоме. Компенсация офтальмотонуса у пациентов детского возраста в раннем послеоперационном периоде достигнута в 100% случаев, спустя 12 месяцев после операции – в 82,8% случаев [72].
В зарубежной практике антиметаболиты включены в протокол антиглаукомных операций для предупреждения процессов рубцевания. Комбинация митомицина С (ММС) и дренажа Ксенопласт способствуют пролонгированию гипотензивного эффекта [78].
По данным литературы одномоментная хирургия катаракты и глаукомы с дренажем Ксенопласт позволяет помимо улучшения остроты зрения добиться эффективного снижения уровня ВГД в течение длительного времени [56]. С.Ю. Анисимова с соавт., сообщила о безопасности факоэмульсификации катаракты с фемтосекундным сопровождением и НГСЭ с дренажом Ксенопласт у пациентов, страдающих первичной открытоугольной глаукомой и осложненной катарактой [6].
Непроникающая глубокая склерэктомия и каналопластика
Непроникающая глубокая склерэктомия проводилась по классическому типу [134]. При проведении НГСЭ на этапе гемостаза применялся разработанный нами глаукомный наконечник для биполярного коагулятора (патент на полезную модель № 161307 от 21.08.2015 г.) (рис. 3). Устройство содержит ручку и рабочую часть, которая выполнена в виде равнобедренной трапеции с длиной боковых сторон и наибольшего основания по 5 мм.
Устройство применяется следующим образом: при проведении антиглаукомной операции предлагаемый наконечник коагулятора плотно прикладывается на поверхность склеры в зоне намечаемой операции. Далее хирург нажатием педали коагулятора прижигает кровеносные сосуды однократно и одномоментно по всей площади рабочей части наконечника.
Достоинством данного наконечника коагулятора является то, что хирург быстро намечает точные и правильные формы СЛ. Коагуляция кровеносных сосудов выполняется строго по заданной форме, что предупреждает избыточное рубцевание вследствие гиперкоагуляции при не стандартизированной процедуре другими наконечниками.
Нами предложен способ профилактики микроперфораций во время проведения НГСЭ. Защита ТДМ от микроперфораций хирургическим инструментом, при выкраивании глубокого СЛ вместе с наружной стенкой ШК и полоской роговично-склеральной ткани, достигается за счет снижения напряжения в слоях роговицы путем выпускания внутриглазной влаги через парацентез и отделения высокомолекулярным вискоэластиком ТДМ от роговично-склеральной ткани (рис. 4, 5).
Преимуществами предлагаемого способа является значительное снижение вероятности перфорации и микроперфорации за счёт создания буферной зоны из высокомолекулярного вискоэластика между ТДМ и роговично-склеральной тканью. Методика способствует сокращению временных затрат на проведение операции и ускоряет формирование навыка по технике НГСЭ у начинающих хирургов.
Во 2-й группе пациентов при выполнении антиглаукомного компонента нами было использовано офтальмохирургическое устройство для каналопластики Glaucolight, DORC, Netherlands (рис. 8). Данное устройство производилось до 2015 г. В дальнейшем в результате объединения компаний «iTrack», «iScience Interventional», США и «Glaucolight», DORC, Netherlands устройство снято с производства и в настоящее время доступна лишь система iTrack, которая не зарегистрирована в России.
В 3-й группе пациентов антиглаукомная операция проведена при помощи нового разработанного нами офтальмохирургического устройства для каналопластики «Глаустент» (патент на полезную модель № 162617 от 09.11.2015 г.). Отличительными чертами его являются световод, выполненный из оптоволокна диаметром 0,18 мм, снабженный на входе фокусирующей линзой. Наконечник световода изогнут на 10-20 по окружности радиусом 5-6 мм и снабжен рассеивающей линзой (рис. 9). Исследования проводили в соответствии с pазрешением этичеcкого кoмитета ГБУ «Уфимcкий НИИ глaзных бoлезней AН PБ». У вcех пaциентов пoдписано инфoрмированное cогласие нa учaстие в прoводимом иccлeдовании. Сущность полезной модели поясняется на следующей структурной схеме (рис. 10), где: 1 – сменный аккумулятор питания; 2 – источник света; 3 фокусирующая линза оптоволоконного зонда; 4 рассеивающая линза закругленного наконечника оптоволоконного зонда.
Преимуществами при использовании предлагаемого устройства являются: увеличение яркости освещения за счет использования оптоволокна с увеличенным до 0,18 мм диаметром, фокусирующей линзы на входе оптоволоконного зонда и рассеивающей линзы на изогнутом наконечнике оптоволоконного зонда, что способствует транссклеральной визуализации; облегчение катетеризации ШК и снижение риска интраоперационных осложнений в виде перфорации ШК, миграции оптоволоконного зонда в супрахориоидальное пространство и в интрасклеральные коллекторы за счет изогнутого наконечника оптоволоконного зонда; увеличение срока эксплуатации блока управления за счет сменного элемента питания.
Успех каналопластики определяет хорошая предоперационная диагностика и отбор пациентов. С помощью провокационной гониоскопии, направленной на рефлюкс крови из эписклеральных вен в коллекторы и в ШК [224], доктор M.C. Grieshaber et al. прогнозирует исход хирургического лечения [191]. Полная гомогенная заполняемость ШК кровью указывает с высокой достоверностью на трабекулярную ретенцию. В данном случае обеспечен лучший прогноз каналопластики. При частичном заполнении ШК кровью можно предположить наличие участков коллапса, чередующихся с устьями интактных коллекторных каналов. В таком случае прогноз в хирургическом лечении благоприятный. Отсутствие рефлюкса крови является показателем полного коллапса ШК и возможной атрофии коллекторных каналов. Таким пациентам не рекомендуется проведение каналопластики, так как высока вероятность наличия необратимых изменений в дренажной сети [191].
Хирургическая техника каналопластики состоит из 5 основных этапов, от которых зависит результат операции [323]. После вскрытия конъюнктивы и эписклерального пространства формируется СЛ на одну треть толщины склеры без диатермии. Известно, что влага оттекает из коллекторов в эписклеральные вены, поэтому очень важно не коагулировать поверхностные сосуды, чтобы не нарушить ангиоархитектонику. С кровотечением позволяет справиться орошение операционного поля раствором 0,1% адреналина, либо постоянная ирригация ассистентом физиологического раствора (рис. 11).
Оптическая когерентная томография в оценке и прогнозировании состоятельности сформированных путей оттока ВГЖ
ОКТ высокого разрешения подтверждают, что нить, введенная в ШК, в ходе выполнения каналопластики способствует расширению межтрабекулярных пространств, восстанавливает просвет и предотвращает ре-коллапс ШК [191] (рис. 48, 49).
На томограммах у пациентов 2-й и 3-й групп в 72,5% (37/51) и 70,2% (40/57) случаев соответственно определяется уплотненная конъюнктива на месте вмешательства, без формирования ФП. Это является отличительной особенностью каналопластики, с помощью которой восстанавливается естественная циркуляция внутриглазной жидкости из передней камеры в ШК (рис. 50). Однако в 27,5% (14/51) и 29,8% (17/57) случаев соответственно во 2-й и 3-й группах пациентов отмечалась фильтрация ВГЖ под конъюнктиву, что на томограммах определялось как микровезикулы в слоях конъюнктивы (рис. 51).
В течение 3-х месяцев после операции у всех пациентов визуализировалась ИСП с тенденцией к уменьшению её высоты. В последующие сроки наблюдения в ряде случаев отмечали полное отсутствие ИСП, с сохранением гипотензивного эффекта. Напротив, в 1-й группе пациентов ИСП сохранялась с постепенным снижением её высоты. Средние значения высоты ИСП у пациентов наблюдаемых групп представлены в табл. 9.
Таким образом, установленные при помощи ОКТ натяжение трабекулы, расширение просвета ШК, фильтрация под конъюнктиву в 29,8% случаев свидетельствуют в пользу комбинированного оттока ВГЖ при каналопластике. Тест на проницаемость естественных и сформированных путей оттока ВГЖ путем их окрашивания трипановым синим визуализировал краску в сосудах, находящихся дистально от трабекулярного аппарата глаза и в зоне операции, что доказывает комбинированный путь фильтрации ВГЖ (рис. 52).
Однако, по данным ОКТ высокого разрешения, у ряда пациентов, которым была проведена каналопластика, отмечалось увеличенное супрахориоидальное пространство, заполненное жидкостью, и наличие трансклеральных эмиссариев, дренирующих набирающуюся жидкость в сосуды склеры и конъюнктивы (рис. 53).
Визуализируется скопление жидкости в супрацилиарном и супрахориоидальном пространстве.
Данные случаи с большей вероятностью можно трактовать как локальную экссудативную отслойку сосудистой оболочки, развивающуюся из-за сильной фильтрации ВГЖ. При каналопластике окружной шов растягивает главным образом внутреннюю стенку ШК, трабекулярную сеть и тем самым увеличивает её проницаемость, обеспечивает отток ВГЖ и способствует предотвращению ре-коллапса. В результате мы достигаем восстановления естественных путей оттока, при этом в большинстве случаев без формирования ФП. В то же время обнаруженная жидкость в супрацилиарном и супрахориоидальном пространстве может косвенно являться признаком активизации увеосклерального оттока. Нельзя полностью исключить механическое воздействие окружного шва, растягивающего трабекулярную сеть, которая включает юкстаканаликулярную, корнеосклеральную и увеальную сети. Механическое растяжение может способствовать диффузии ВГЖ в межмышечные волокна цилиарного тела [65], а также воздействовать на рецепторы симпатической и парасимпатической нервной системы, которые соответственно активно и пассивно управляют увеосклеральным путем оттока [119].
Таким образом, мы предполагаем, что в результате каналопластики отток ВГЖ осуществляется как через трабекулярную сеть в склеральные коллекторы, так и по увеосклеральному пути, о чем свидетельствует отсутствие фильтрационной подушки у подавляющего числа пациентов и наличие, по данным ОКТ, скопления жидкости в супрацилиарном и супрахориоидальном пространстве.
Выбор дренажей и дренажных устройств при ранее безуспешно оперированной открытоугольной и различных формах вторичной глаукомы
Сравнительный анализ результатов имплантации дренажей и дренажных устройств у пациентов с ранее безуспешно оперированной ПОУГ установил, что при максимальном сроке наблюдения наилучшим гипотензивным эффектом обладают Глаутекс (85,5%) и клапан Ahmed (83,3%), тогда как Репегель и Ex-PRESS эффективны лишь в 67,4% и 70,7% случаев соответственно. Таким образом, при ранее безуспешно оперированной ПОУГ развитой и далекозашедшей стадий нами определены приоритетными имплантами Глаутекс и клапан Ahmed, однако при наличии тонкой конъюнктивы, атрофичной теноновой оболочки следует выбрать дренаж Глаутекс, так как при имплантации клапана сохраняется высокая вероятность прорезывания трубки (3,3%) или корпуса дренажного устройства (3,3%). Определяющим выбор импланта является и количество эндотелиальных клеток роговицы. Конфокальной микроскопией установлено, что в течение 1 года после имплантации клапана отмечается снижение количества эндотелиоцитов в пределах 7,3%, спустя 2 года – 11,6% и 13,5% через 3 года, тогда как по данным литературы средняя потеря количества эндотелиоцитов после ИКА составила к 12 мес. – 15,3%, через 18 мес. – 16,6 и 18,6% – спустя 24 мес. [231]. Таким образом, при исходном дефиците эндотелиальных клеток и с учетом ежегодной потери в пределах 7% после ИКА возрастает риск развития эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы. Известно, что роговица декомпенсируется при снижении эндотелиоцитов менее 800 кл./мм2. При диагностировании дефицита клеток менее 1500 на мм2, лучше отказаться от трубчатых устройств (клапан Ахмеда) имплантируемых в угол передней камеры, где происходит непосредственный контакт с эндотелиальным слоем роговицы. Хроническая травматизация эндотелиального слоя в УПК при движении век и глазного яблока в отдаленном послеоперационном периоде приводит к развитию эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы (1,6%) (табл. 25). Глаукома в артифакичных глазах является одной из рефрактерных форм ПОУГ. Оценка гипотензивной эффективности дренажной хирургии при артифакической глаукоме определила приоритетными следующие импланты: дренаж Глаутекс (83,3%), клапан Ahmed (80%) и Ex-PRESS (78,2%), наихудший результат отмечен у Репегеля (64,3%). Аналогично вышеизложенному алгоритму мы рекомендуем делать выбор в пользу Глаутекса и Ex-PRESS при атрофичной конъюнктиве и дефиците эндотелиальных клеток роговицы.
У пациентов с вторичной рефрактерной глаукомой без рубеоза радужки (травматической, афакической, увеальной) мы предлагаем дренаж Глаутекс и клапан Ahmed, так как среди анализируемых имплантов они обладают наилучшей гипотензивной эффективностью 66,4% и 75% соответственно, в то время как Ex-PRESS компенсировал ВГД лишь в 50% случаев. Репегель не применялся при данных формах вторичной глаукомы из-за недостаточной способности сдерживать рубцовые процессы при менее рефрактерных условиях. На фоне сохраняющихся требований к состоянию конъюнктивы и эндотелиального слоя, по возможности большее предпочтение отводится клапану Ahmed, так как данное устройство обладает стойкой эффективностью и способствует контролируемому снижению уровня ВГД в глазах с афакией и тем самым исключает риск экспульсивного кровотечения как интраоперационно, так и в раннем послеоперационном периоде. Частота развития отсроченного экспульсивного кровотечения при имплантации ExPRESS составила 2,3%.
Среди всех форм вторичной рефрактерной глаукомы НВГ стала самой резистентной к дренажной хирургии: Ex-PRESS (30%), Репегель (33,3%), Глаутекс (39,1%) и клапан Ahmed (66,7%). При выраженной неоваскуляризации радужки и УПК рекомендуется восполнять переднюю камеру высокомолекулярным вискоэластиком для предупреждения резкого перепада уровня ВГД и опорожнения передней камеры с травматизацией патологических новообразованных сосудов. Мы предлагаем применять при НВГ клапан Ahmed, так как он обладает наибольшей устойчивостью к рубцеванию. В случаях с тонкой конъюнктивой и низкой плотностью эндотелиальных клеток рекомендуется перейти на дренаж Глаутекс.
Таким образом, предложенный дифференцированный подход к лечению первичной открытоугольной и вторичной рефрактерной глаукомы с использованием нового офтальмохирургического устройства для каналопластики Глаустент, дренажей и дренажных устройств способствует повышению эффективности результатов операций у больных данной категории (рис. 86).