Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Современные аспекты в изучении язвенных поражений роговицы: классификации, осложнения, диагностика .14
1.2. Методы консервативного и хирургического лечения язв роговицы 22
1.2.1 Общие принципы консервативной терапии при язвенных поражениях роговицы .22
1.2.2. Хирургические методы в лечении язв роговицы .28
1.3. Кросслинкинг в лечении язв роговицы .36
1.4. Заключение 44
Собственные исследования
Глава 2. Материалы и методы исследования 47
2.1. Общая характеристика больных .47
2.2. Методы обследования пациентов .51
2.3. Техника кросслинкинга при лечении язв роговицы 54
Глава 3. Анализ видов хирургических вмешательств при язвах роговицы различной этиологии и степени тяжести в ретроспективной группе .57
3.1. Общая характеристика больных по данным клинических исследований и этиологии язвенного процесса 57
3.2. Основные факторы риска, приводящие к развитию язвенного процесса в роговице 64
3.3.Анализ эффективности различных методов хирургических вмешательств при язвах роговицы и их исходы 68
3.4.Заключение .77
Глава 4. Анализ результатов комбинированного лечения больных с выбором оптимальной тактики при язвах роговицы различного генеза 80
4.1. Выбор тактики лечения и анализ исходов оперативных вмешательств у больных с язвами роговицы .81
4.2. Эпистромальный кросслинкинг в лечении язвенных поражений роговицы 99
4.3. Заключение 130
Алгоритм комплексной хирургической помощи при язвенных поражениях роговицы .136
Выводы 138
Практические рекомендации .139
Список литературы .140
- Современные аспекты в изучении язвенных поражений роговицы: классификации, осложнения, диагностика
- Общая характеристика больных по данным клинических исследований и этиологии язвенного процесса
- Выбор тактики лечения и анализ исходов оперативных вмешательств у больных с язвами роговицы
- Эпистромальный кросслинкинг в лечении язвенных поражений роговицы
Введение к работе
Актуальность. По данным ВОЗ за 2014 год около 285 миллионов человек в
мире имеют нарушения зрения, у 240млн. человек низкое зрение, а 45 миллионов
поражены слепотой [информационный бюллетень № 282 август 2014]. По
причинам временной нетрудоспособности воспалительные заболевания
составляют 80% случаев, причинами госпитализации являются в 50% случаев и в 10-30% случаев завершаются слепотой [Гундорова Р.А.,1986,1996,1972; Каспаров А.А.,1987; Либман, Е.С.,1998; Майчук, Ю.Ф.,1999,2000; Малов В.М., Степанов В.К.,2002; Thomas PA.,2003; Marquart M.E.,2013; Mascarenhas J., 2014].
По своей частоте гнойные поражения роговой оболочки занимают второе место среди воспалительных заболеваний роговицы, уступая герпетическим кератитам, но по тяжести течения процесса - лидируют, так как нередко приводят к гибели и потере глаза [Каспаров А.А.,2005; Арестова Н. Н. с соавт.,2015; Terry А.С., Lemp M.A., et al.,1995; Parmar Р.et al., 2006; Ahn M., Yoon K.C., Ryu S.K., 2011].
Экзогенными факторами риска развития язвы роговицы являются:
микротравма, травма, ранение, роговицы [Гундорова, Р.А.,1983,1986; Деев,
Л.А.,2006; Бржеский, В.В. ,2007; Hemady RK.,1991; Ahn M, Yoon K.C, 2011;
Moorthy S., Graue E.,2011]; перенесенный герпетический кератит в анамнезе
[Майчук, Ю.Ф.,1981;1988; Мальханов В.В.,1987; Гимранов P.M., 1988;
Каспаров, А. А.,1994,2005; Lyon D.B, 1987]; кератомикозы [Sanitato J.J., 1984; Wilhelmus KR, Robinson NM,1988; Rattanatam, T.,2001; Froumis, N.A,2001; Krachmer JH, Mannis MJ,2005]; синдром сухого глаза, рецидив эрозии роговицы [Бржеский, В.В.,2006,2007; Арестова Н.Н.,2015; Макаров П.В., Кугушева А.Э., Ченцова Е.В., 2015]; осложнения хирургического лечения роговицы (кераторефракционные и реконструктивные операции) [Першин, К.Б.,2002; Румянцева, О.А.,2003; Araki, К.,1994; GuptaV.,2001;Cohen, E. J.,2003; Erie, J.C.,2003; Mastromonico, M.L. ,2003]; нарушение режима ношения МКЛ и ортокератологических линз с возникновением бактериальных кератитов и
акантамебных кератитов [Гордеева Л.М, 2001; Майчук Ю.Ф, 2004; Околов И.Н.,2005;Аветисов С.Э., Каспаров А.А.,2007; Cohen, E. J., 2000; Dini, L.A, 2000; Froumis, N.A., 2001;Marquart M.Е., 2013; Ray M, 2014]. К эндогенным факторам риска относятся: хронические очаги инфекции в организме: туберкулез, сифилис, герпес, авитаминоз, иммунодефицитные состояния, различные системные заболевания, ведущие к трофическим нарушениям в роговице [Аветисов С.Э., Каспаров А.А., Каспарова Е.А,2007].
Наиболее частыми возбудителями бактериальных язв роговицы (более 80%
всех случаев) являются: Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus,
Pseudomonas aeruginosa, реже встречаются Escherichia coli, Neisseria, Proteus vulgaris, Moraxell,Acinetobacter, Candida,Diplococcus gonozzhoeae [Арестова Н.Н.,Бржеский В.В.,2014,2015; Rubinfeld, R.S.2001; Mootha, V.V.2004].
Главной задачей офтальмохирурга при значительных истончениях роговицы и угрозе ее перфорации является достижение приживления трансплантата вне зависимости от функционального результата. По определению Barraquer (1961) основной целью лечебной кератопластики является сохранение глазного яблока путем удаления патологического участка роговицы и восстановления ее дефекта.
С целью восстановления и герметизации дефектов роговицы применяются
различные материалы: роговица, склера, амнион, альбуминовая пленка,
аллоплант, твердая мозговая оболочка, конъюнктива, биологический клей и
другие материалы [Абрамов В.Г.,1983; Гундорова Р.А.,1983,1996;
Пучковская Н.А.,1983; Мулдашев Э.Р.,1987; Алешаев, М.И.,1999; Тарасова, Л.Н.,2001; Судалин, А.В.,2003; Каспарова, Е.А.,2007; Azuara Blanco A.,1999; Mender, F.,2003].
При длительной персистенции язвы роговицы, а также в случаях перфорации
роговицы, чаще всего с органосохранной целью выполняется сквозная или
послойная лечебная кератопластика [Попов, М. З.,1942; Каспаров, A. A.,1977;
Беляев, B. C. 1983,1984; Горгиладзе, Т. У.,1983; Джалиашвили, O.
A.,1985;Гундорова Р.А.,1986; Дронов, М. М.,1997; Юсеф Ю.Н.,1998;
Слонимский А.Ю.,2010; Arentsen, J. J.,1985; Anseth,А,1991], а также
эпикератопластика [Рапопорт,К. Н.,1949;Пучковская, Н. А.,1983; Гундорова
Р.А.,1996; Аветисов С.Э.,2005; Barraquer, J.,1961; Alino A.M.,1998]. При
сопутствующем синдроме «сухого глаза» и трофических нарушениях кератопластика комбинируется с временной или постоянной блефарорафией.
В настоящее время наряду с лечебной кератопластикой используется метод
конъюнктивальной пластики роговицы [Гундорова, Р.А.,1983;1996;
Пучковская Н.А.,1983; Оганесян О.Г., 2002; Аветисов С.Э., Каспаров А.А., 2007; Kuhnt H.,1813; Leigh A.G.,1959] , которая является операцией выбора при показаниях к экстренной кератопластике, когда отсутствует донорский материал.
В последние 20 – 25 лет в качестве материала для биопокрытия роговицы
применяют амнион [Каспаров, А.А.,1976,2001; Гундорова, Р.А.,1995; Беляева,
О.Б.,1996; Алешаев М.И.,1999; Мороз З.И.,2000; Ситник Г.В.,2006;Милюдин,
Е.С.,2007; Azuaro-Blanco,1999; Gabler B.,2000; Chen, H.J.,2000; Adds P.J.,2001;].Амниотическая оболочка является доступным биоматериалом, и представляет собой биогенный стимулятор с множеством уникальных свойств. Консервированную силиковысушенную амниотическую мембрану применяют для лечения больных с глубокими несквозными дефектами роговицы на фоне воспалительных и трофических повреждений и травм роговицы.
Одним из современных методов воздействия при язвенных поражениях
роговицы являются разработки по экспериментально-клиническому применению
диодного лазера длиной волны 1.44 мкм в их лечении [Фролов М.А., Казакова
К.А.,2015]. При воздействии высокой температуры происходит санация язвенной
поверхности, ускоряется фаза пролиферации, быстрее купируется
воспалительная реакция с исчезновением слизисто-гнойного отделяемого,
ускоряются сроки эпителизации, уменьшается интенсивность помутнений в
роговице. Доказано, что применение лазерной коагуляции язвы роговицы
ускоряет сроки полной эпителизации язвенного дефекта по сравнению с
традиционной консервативной терапией, а формирующееся в исходе язвы роговицы помутнение у пациентов имеет значительно меньшую интенсивность.
По данным зарубежной и отечественной литературы, есть сообщения о применении кросслинкинга при язвах роговицы различного генеза [Нероев В. В., Петухова А.Б., 2013; Новиков С.А., Захарова О.А., 2014; Martins S.,2008; Iseli, H. P., 2008; Makdoumi, K.,2010; Ferrari G,2013]. Роговичный кросслинкинг представляет собой метод фотополимеразации стромальных волокон, которые возникают в результате комбинированного влияния фотосенсибилизирующего вещества в виде рибофлавина (витамина В2) и ультрафиолетового света [Spoerl E., Huhle M., 1997; Wollensak G., Spoerl E., 2003;Rocha K.M., Ramos-Estaban J.C.,2008;Wollensak G., IomdinaE. ,2009;Galperin G., Berra M., 2012;Theuring A., Spoerl E., 2014]. Этот метод известен также как С3-R, UVA method, UV-x-linking, crosslinking method и CCL method.
Данная методика была предложена профессором Теодором Зейлером в 1999 году с целью лечения ряда глазных заболеваний, в частности приостановки прогрессирования кератоконуса.
Однако до настоящего времени нет стройной системы хирургического лечения язв роговицы, четко не определены сроки применения оперативных вмешательств при язвах, отсутствуют показания к одному или другому методу хирургического лечения.
Цель работы: разработать алгоритм хирургической тактики лечения
пациентов при язвенных поражениях роговицы.
Задачи:
1. Провести ретроспективный анализ больных с язвами роговицы для
выявления основных причин патологии и определения эффективности
проведенного лечения по данным отдела травматологии и реконструктивной
хирургии за период 2013-2014г.г.
2. Разработать методику эпистромального кросслинкинга для лечения язв
различной этиологии.
3.Оценить перспективы и возможности УФ-кросслинкинга в
комбинированном лечении язв роговицы.
4.Провести анализ отдаленных результатов различных методов
хирургического лечения больных с язвенными поражениями роговицы с
определением рекомендаций по оптимальному алгоритму лечебной тактики.
Научная новизна
1. Разработаны показания к дифференцированной тактике хирургических вмешательств при язвах роговицы и трансплантата.
2. Нами разработана методика эпистромального кросслинкинга для лечения
воспалительно-деструктивного процесса в роговице.
3. Впервые изучена эффективность кросслинкинга в ингибировании
расплавления роговицы при лечении язв устойчивых к медикаментозной
терапии, в комбинации с хирургическими методами лечения, заключающимися в
проведении кросслинкинга – как основного варианта лечения, кросслинкинга - в
сочетании с трансплантацией амниотической мембраны+блефарорафия,
кросслинкинга после кератопластик.
4. Определен оптимальный алгоритм лечебной тактики на основе анализа
этиологии процесса, факторов риска развития заболевания, сроков и видов
проведения хирургических вмешательств.
Теоретическая и практическая значимость
1. Определены основные факторы риска развития язвенных поражений роговицы, которые влияют на: течение процесса, эффективность хирургических методов лечения, профилактику рецидивов заболевания.
2. Даны обоснованные рекомендации по определению показаний к
использованию различных видов оперативных вмешательств на разных этапах
течения язвенного процесса в роговице.
3. В ходе исследований доказана эффективность применений кросслинкинга
как основного метода лечения, так и в сочетании с другими оперативными
вмешательствами при язвенных поражениях роговой оболочки.
4. Определен алгоритм хирургической тактики лечения язв роговицы с учетом этиологии процесса, локализации, глубины поражения, степени тяжести процесса.
Методология и методы исследования
Методологической основой диссертационной работы явилось
последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного когортного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, лабораторных и статистических методов.
Положения, выносимые на защиту
1. Анализ результатов лечения пациентов с язвами роговицы в ретроспективной группе позволил выявить особенности течения язвенного процесса в роговице в зависимости от этиологии, глубины поражения, степени тяжести процесса, эффективности хирургических методов лечения.
2. Доказана эффективность применения эпистромального кросслинкинга в лечении язвенных поражений роговицы, как самостоятельного метода, кросслинкинга – в сочетании с трансплантацией амниотической мембраны + блефарорафия, кросслинкинга после кератопластик.
-
Обоснованы показания к дифференцированной тактике комплексного лечения в зависимости от сроков развития язвенного процесса, с учетом причины заболевания, клинической картины и наличия или отсутствия рецидива.
-
Разработан алгоритм комплексных реабилитационных мероприятий с учетом данных клиники и ОКТ исследований в комплексном хирургическом лечении язвенных процессов роговицы.
Внедрение результатов работы в практику: результаты работы внедрены в клиническую практику отдела травматологии и реконструктивной хирургии глаза и отдела инфекционных и аллергических заболеваний глаз ФГБУ «МНИИ ГБ. им. Гельмгольца» Минздрава России, включены в программу сертификационных циклов для врачей-офтальмологов, проводимых на базе
ФГБУ «МНИИ ГБ. им. Гельмгольца» Минздрава России (директор – д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН Нероев В.В.) .
Степень достоверности и апробация результатов.
Степень достоверности проведенных результатов исследования определяется
достаточным и репрезентативным объемом выборок исследований и
обследованных пациентов с использованием современных клинико-
инструментальных методов обследования. Методы статистической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из результатов многоуровневого анализа.
Основные результаты исследования и положения диссертации доложены и
обсуждены на Научно-практической конференция по офтальмохирургии с
международным участием "Восток-Запад" (Уфа,2016г.), IX Российском
общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2016г.),
Всероссийской конференции офтальмологов. «Состояние и пути
совершенствования качества офтальмологической помощи в регионах России» (Махачкала,2017г.), X Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2017г.), межотделенческой конференции ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (Москва,2017г.).
Публикации
Основные положения диссертационной работы отражены в 9 печатных
работах, в том числе 3 в центральной печати, рекомендуемой ВАК Минобрнауки
РФ , 1 в зарубежном издании. По материалам диссертации получен патент на
изобретение «Способ хирургического лечения дефектов роговицы различного
генеза» RU № 2607163 от 10.01.2017г, а также получена приорететная справка на
патент RU № 2017123086 «Способ хирургического лечения язв
роговицы различной этиологии».
Объем и структура диссертации
Современные аспекты в изучении язвенных поражений роговицы: классификации, осложнения, диагностика
По данным ВОЗ за 2014 около 285 миллионов человек в мире имеют нарушение зрения, у 240млн. человек низкое зрение, а 45 миллионов поражены слепотой. Среди причин, приводящих к утрате зрения, роговичная слепота занимает 4 место (5,1%) после катаракты (47,9%), глаукомы (12,3%) и возрастной макулярной дистрофии (8,7%). По причинам временной нетрудоспособности воспалительные заболевания глаз составляют 80% , в 50% являются причиной госпитализаций, и в 10-30% приводят к слепоте, что является социальной проблемой, снижающей качество жизни пациентов (информационный бюллетень № 282 август 2014).[87].
Формирование бельм роговицы вследствие травм и воспалительных заболеваний различной этиологии приводит к инвалидизации по зрению в 33-40 % случаев [24,26,27], при этом монокулярную слепоту как исход травм и язв роговицы, ежегодно в мире получают 1.5-2млн. человек [30,31,46,52,55,349].
Язвы роговицы являются следствием первичной инфекции в 27,6%, и в 30,2 % возникают при развитии вторичной инфекции [59,67,77,124,153,156]. Гнойная язва роговицы часто приводит к гибели глаза вследствие развития эндофтальмита. По данным отдела инфекционных и аллергических заболеваний глаз Института им. Гельмгольца [62,64] язвы роговицы имеют осложненное течение в 23% случаев, завершаются анатомической гибелью глаза и энуклеацией в 8%-21% .
Язва роговицы - это тяжелое заболевание глаза, распространяющееся глубже боуменовой мембраны, с развитием обширного воспалительного процесса и наличием язвенных образований, гнойного инфильтрата, исходом которого является потеря зрения вплоть до удаления глаза. В случаях, когда процесс удается купировать формируется помутнение различной степени интенсивности, но, как правило, формируется бельмо роговицы. Выбор метода лечения язв роговицы остается крайне сложным проблемой. Изъязвление может захватывать любую часть роговицы, но поражение центральной зоны протекает тяжелее, труднее лечится, и приводит к стойкой потере зрения.
Наиболее распространенными являются язвы вследствии травм роговицы (44-89%) у лиц молодого возраста. Частота осложнений язвенных поражений в виде десцеметоцеле, перфорации, абсцесса, эндофтальмита и панофтальмита варьирует от 9% до 37, 9% при бактериальных язвах, при аутоиммунных процессах 19 -32% , при последствии ожоговой болезни - в 21 % - 76% (совместно с Ченцовой Е.В., Вериго Е.Н.,2017) [29,32,35,36,118,149,151].
Клинические проявления язвенного процесса, многообразие этиологических факторов, определяющих прогноз и исход, широкий спектр методов консервативного и хирургического лечения свидетельствуют об актуальности изучаемой проблемы [67,74,126,138,141,315,316]. При попытке определения наиболее современной и используемой в клинической практике классификации, которая отражала бы все вышеперечисленные признаки единого мнения до настоящего времени нет.
В то же время общеизвестны факторы риска экзогенного и эндогенного характера, приводящие к развитию язвенного процесса роговицы.
К экзогенным факторам относятся: нарушение режима ношения МКЛ (27 42%)и ортокератологических линз с возникновением бактериальных кератитов (85-86%) и акантамебных кератитов [2,3,78,153,176,184,185,197,198,228,248,279,285,295,307,314,317341,335,360]; травма роговицы с развитием бактериального кератита (23.7%) [29,32,35,149,151], кератомикозов (17,5%) [143,322] , герпетических кератитов (10,5%) [5,8,56,57,248]; синдром сухого глаза (9%), рецидив эрозии (36.4 %) [335,336]; осложнения хирургического лечения роговицы (в том числе кераторефракционные и реконструктивные операции) [250,289,302-304,324,366]; осложнения в результате консервативной терапии антибиотиками, анестетиками, кортикостероидами и нестероидными противовоспалительными средствами [315,316,326,343,344,348].
К эндогенным факторам относятся: хронические очаги инфекции в организме: туберкулез, сифилис, герпес, авитаминоз, иммунодефицитные состояния, различные системные заболевания, ведущие к трофическим нарушениям в роговице [29,32,40,60,63,298]. В зависимости от возбудителя воспалительные язвы роговицы являются следствием: бактерий, вируса герпеса; грибковых и паразитарных инфекций.
Наиболее тяжелое развитие заболевания наблюдается при инфицировании синегнойной палочкой, что вызывает бурное, молниеносное течение процесса и может привести к перфорации роговицы и развитию эндофтальмита [29]. Особо тяжелое течение язвы отмечается при сочетании акантамебного возбудителя с присоединением грибковой флоры [191,216,229,231,247,251,256,280,284,285].По нозологическому признаку бактериальные язвы составляют 38% , герпетические -15%, развиваются на фоне ношения МКЛ -12%, в результате синдрома сухого глаза - 9%, краевые язвы составляют-10%, на фоне ЭЭД-9% [183].
Говоря об этиологическом факторе, следует отметить, что в настоящее время широкое применение антибактериальных препаратов, способствовало возрастанию удельного веса условно-патогенной флоры, как причины развития язв роговицы. Также изменилось соотношении грамположительных и грамотрицательных возбудителей процесса и более чем в 80% случаев превалируют золотистый и эпидермальный стафилококк [62,283].
Тяжесть течения заболевания зависит от локализации области, в которой появляется язва, и если болезнь берет начало в центральной части роговицы, то прогноз будет менее благоприятен, чем при других вариантах расположения первичного очага поражения. Язва роговицы может протекать как в хронической, так и в острой форме и по локализации подразделяется на: центральную, периферическую, парацентральную. Наиболее частой причиной язвенного поражения роговицы является кератит, от степени тяжести которого зависит исход процесса. В соответствии с классификацией А.И. Волоконенко от 1956г кератиты подразделяются на экзогенные, эндогенные и неясной этиологии.
Степень тяжести повреждения роговицы отражают следующие характеристики: локализация воспалительно-деструктивного очага, его глубина и протяженность, тип течения воспалительного процесса, глубина язвенного дефекта, наличие перфораций, наличие осложнений, степень угрозы зрению [59]. Клиника язвенного процесса зависит от этиологии возбудителя, и характеризуется снижением зрения, наличием отделяемого, нарушением чувствительности роговицы, дефектом роговичной ткани различной степенью воспалительной реакции со стороны роговицы, влаги передней камеры и стекловидного тела.
В соответствии с данными [Terry] существует схема развития язвы по патологенетическому принципу в виде последовательности процессов, происходящих при нарушении целостности поверхности роговицы в следующем порядке: адгезия бактерии к роговице - инвазия в строму через эпителий или дефект эпителиального покрова - размножение возбудителей – освобождение энзимов и/или токсинов - миграция воспалительных клеток - освобождение энзимов и/или токсинов - разрушение стромы-завершение процесса в виде перфорации роговицы или рубцевания с неоваскуляризацией [34].
В то же время с учетом клинических проявлений язвенного поражения роговицы в соответствии с D.B.Jones (1981) степень тяжести оценивается по размеру области поражения, глубине дефекта ткани, наличию перфорации и гнойному поражению склеры. Нетяжелое течение кератита характеризуется площадью поражения менее 6,0 мм, глубиной язвы - 2/3 , отсутствием перфорации роговицы, а также гнойного поражения склеры. Напротив, для тяжелого течения типично поражение площадью более 6.0 мм, глубиной поражения более 2/3 , угрожающей или имеющейся перфорацией роговицы и гнойным поражением склеры. Однако в данной классификации не учитывается локализация язвы, степень выраженности воспаления в передней камере глаза, угроза снижения зрительных функций. В соответствии с предлагаемыми критериями язва роговицы на её глубины, в оптической зоне с наличием гипопиона должна быть отнесена к категории нетяжелого поражения, что не отражает истинного состояния патологического процесса в глазу.
Общая характеристика больных по данным клинических исследований и этиологии язвенного процесса
В ретроспективную группу были включены 240 пациентов с язвами роговицы различной этиологии, которые находились на стационарном лечении в отделе травматологии и реконструктивной хирургии (руководитель д.м.н., профессор Ченцова Е.В.) и в отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз (руководитель – к.м.н., Яни Е.В.) .
За период 2013-2014г.г. больные госпитализировались по экстренным показаниям и в плановом порядке. Показаниями к экстренной госпитализации были следующие клинические проявления: десцеметоцеле, перфорация роговицы или ее угроза. Ургентная хирургическая помощь в основном была направлена на купирование процесса с органосохранной целью. В последующем при сохранности функций зрительного нерва и сетчатки можно было рассчитывать на получение функциональных результатов. Части пациентов после проведенного консервативного лечения в условиях отделения вирусных и аллергических заболеваний глаз, когда активный период был купирован, однако эпителизация язвенной поверхности роговицы не наступала (по данным биомикроскопии и ОКТ), требовалось проведение хирургических вмешательств в плановом порядке. Госпитализировались также пациенты с рецидивирующим течением процесса, при персистирующих эрозиях роговицы и/или трансплантата после ранее проведенного лечения. В случаях, когда язвенный процесс завершился формированием бельма в оптической зоне роговицы, проводились операции реконструктивного характера с целью получения или повышения функциональных результатов лечения. При оценке клинических проявлений язвенного процесса учитывалось многообразие факторов, в частности, локализация, глубина и протяженность дефекта, степень угрозы зрению, наличие перфорации, гнойное поражение роговицы, воспаление в передней камере и стекловидном теле. В исходе заболевания оценивались, как правило, распространенность и степень помутнения, наличие иридокорнеальных сращений, вторичной глаукомы, осложненной катаракты, наличие эрозии рецидивирующего характера, функциональные результаты.
Таким образом, воспалительно-деструктивный процесс чаще всего локализовывался в оптической зоне роговицы, что существенно влияло на зрительные функции и прогноз заболевания.
Очень важным критерием язвенного процесса являлась глубина поражения и степень истончения стромы роговицы, которая определяла выбор рационального метода лечения, предупреждения развития тяжелых осложнений, угрозу потери зрения и глаза.
При определении характера возбудителя не всегда удавалось с помощью специальных диагностических методов определить его природу. Это было связано с тем, что назначалось медикаментозное лечение в больших дозах без учета его эффективности. И, кроме, того исследования проводились на фоне консервативной терапии. Известно, что многие возбудители резистентны к большинству антибиотиков. У ряда пациентов имелось сочетание инфекционного возбудителя с сопутствующей патологией системного или соматического характера. В связи с этим приходилось основываться на данных клинического обследования, анамнеза и медицинских заключений от врачей, которые направляли больных в Институт или пролеченных в отделе вирусных заболеваний глаз. При бактериальных язвах роговицы симптоматика процесса зависело от вида возбудителя, эффективности своевременно назначенного лечения, развития осложнений, резистентности организма больного.
В случаях синегнойной, гонококковой инфекции течение процесса было бурным с быстрым разрушением стромы, развитием увеита, перфорации.
При стафилококковых, пневмококковых и стрептококковых поражениях на фоне отека стромы, ее истончения, кератоиридоциклита с отложением преципитатов, фибрина, гипопиона чаще всего наступала перфорация гнойной язвы. Процесс осложнялся эндофтальмитом, вторичной глаукомой или субатрофией глаза и по характеру течения развивался относительно медленно.
Частота герпетических поражений роговицы существенно возросла в последние десятилетия. Процесс начинался с появления глубокого стромального кератита, склонного к рецидивирующему течению. Для метагерпеттического, дисковидного и диффузного поражения была характерна глубокая язва с инфильтрацией по ее краям. Для рецидивирующего течения типичным явилось присоединение кокковой инфекции с появлением гипопиона, иридоциклита. Чувствительность роговицы резко снижалась, процесс протекал вяло, новообразованные сосуды появлялись спустя 2-3 недели, и в конечном итоге на месте язвы формировалось грубое бельмо.
Выбор тактики лечения и анализ исходов оперативных вмешательств у больных с язвами роговицы
Под нашим наблюдением находилось 126 пациентов с язвами роговицы, госпитализированных в отдел травматологии и реконструктивной хирургии (руководитель д.м.н., профессор Ченцова Е.В.) которым применялся новый метод лечения с помощью кросслинкинга, а также проведено соответствующее хирургическое лечение, основанное на анализе результатов лечения пациентов из ретроспективной группы.
От общего числа пациентов 86 больных были госпитализированы по экстренным показаниям за период с 2015-2016 и, частично, 2017 годы. Кроме того 40 пациентам проводилось комбинированное лечение с помощью кросслинкинга (совместно с Макаровым П.В.,Ченцовой Е.В.,Вериго Е.Н.,2016) [148] (подраздел 4.2.).
Всем 86 больным с язвами роговицы при поступлении был проведен весь объем диагностических и хирургических исследований, включающий ОКТ переднего отрезка глаза. Эта методика позволила более детально определить клинические проявления язвенного процесса и обосновать необходимую тактику оперативного вмешательства. Распределение пациентов по гендерному признаку было практически равномерным, т.е. мужчины составили 46 случаев (53,48%) и женщины- 40 (46,51%). В соответствии с возрастом превалировали пациенты старшей возрастной группы (после 45 лет (53-61,6%).
Таким образом, травма глаза в 28 случаях (32,6%) явилась причиной язвенного процесса в роговице; значительную роль играла герпесвирусная инфекция (20-23,25%) с наличием вирусов HSV-1(вирус простого герпеса 1 типа),HSV-2 (возбудитель генитального герпеса), CMV (цитомегаловирус), HHV-6 (вирус простого герпеса 6 типа), human gammaherpesvirus (вирус Эпштейна — Барр) (совместно с Ченцовой Е.В.,Вериго Е.Н.,2017) [151]. Трофические язвы роговицы при системных заболеваниях (ревматоидный артрит, токсикодермия, сахарный диабет, синдром Лайелла, синдром Сьегренна) наблюдались у 23 больных, в - 26,7%. При выявлении характера и этиологии язвенного процесса руководствовались данными клинико-лабораторных исследований. Всем пациентам предварительно проводилась безуспешная консервативная терапия.
Наиболее часто при бактериальной инфекции обнаруживали: Staphylococcus aures, Staphylococcus pneumonia, Pseudomonas auroginosa, Corynebacterium.
Следует отметить, что язвы с трофическими нарушениями, как правило, осложнялись присоединением герпесвирусного или бактериального компонента. При смешанной инфекции, которая могла проявляться в различном сочетании возбудителей язвенного процесса четко определить характер возбудителя не всегда представлялось возможным, особенно на фоне трофических расстройств, осложненном течении язвенного процесса, где проводилось комбинированное лечение. В связи с тем, что пациенты с вирусной этиологией процесса составляли 32,55 % , на фоне хирургического лечения и с целью профилактики рецидива им проводилась комплексная терапия. Для лечения язвы роговицы вирусного происхождения в качестве неспецифической противовирусной терапии активно применяются индукторы интерферона, иммуномодуляторы. Применение интерферона как экзо -, так и эндогенного, в комплексном лечении тяжелых вирусных поражений роговицы обусловлено его высокой противовирусной активностью и иммуномодулирующими свойствами [6]. Интерферон обладает широким противовирусным действием, не оказывает токсического влияния на клетки организма хозяина, защищает непораженные клетки от инфицирования вирусом, а также повышает чувствительность уже инфицированных клеток к действию цитотоксических эффекторов.
При тяжелых формах офтальмогерпеса местное использование ацикловира необходимо сочетать с его системным применением.
Для системного применения интерес представляет валацикловир (валтрекс), который является L-валиловым эфиром ацикловира. Валацикловир, по сравнению с ацикловиром, обладает в 4-5 раз большой биодоступностью, вследствие чего частота его приема снижена до 2 раз в сутки. На фоне приема валацикловира сенсибилизация лимфоцитов к вирусу простого герпеса снижается с 15- 25% до нормального уровня (0-1%) (совместно с Ченцовой Е.В., Макаровым П.В.,2016) [8,147]. Дозировка валтрекса по 500 мг 2 раза 10 дней, а затем повторное применение каждые 3 месяца в течении 1 года или ацикловир 200 мг 5 раз в день 10 дней.
Также применялись иммуномодуляторы, в частности ликопид 10 мг 1 раз в день 10 дней, офтальмоферон 4 раза в день и мазевые формы: зовиракс, ацикловир 3 раза в день. Из препаратов нового поколения зирган – гель , 3 раза в день.
Вне зависимости от этиологии язвенно-деструктивных изменений, динамика течения и исход язвы роговицы, эффективность консервативного и хирургического лечения зависела от клинических проявлений, которые включали в себя глубину поражения, протяженность, площадь распространенности язвы, степени тяжести процесса и сопутствующей офтальмологической и соматической патологии. При биомикроскопии определялась глубина поражения роговицы язвенным процессом.
Таким образом, пациенты с глубокой язвой, десцеметоцеле и перфорацией роговицы превалировали, составляя 61,62%. Эти данные не всегда соответствовали результатам ОКТ (таблица 4.1.5.) В ряде случаев у пациентов с язвенным процессом отмечалось значительное утолщение роговицы, обусловленное воспалительной реакцией, отеком тканей, наличием экссудата и по данным ОКТ толщина стромы могла быть очень большой (800-1100 нм), несмотря на то, что клинически определялась язва роговицы.
Известно, что средняя толщина роговицы в норме в центральной зоне составляет от 500 до 555 мкм, а на её периферии- 650-700 мкм. В соответствии с таблицей, среди анализируемых пациентов преобладали случаи, где у 48,83% сохранялась относительно удовлетворительная толщина собственных слоев роговицы. Возможно, это было связано с тем, что по своей протяженности язвенный процесс локализовался не только в центральной зоне роговицы, но и распространялся по периферии (чаще всего при нарушениях трофики), чем и объяснялась неравномерность глубины поражения.
Как следует из таблицы 4.1.6. в случаях обширной и, особенно, тотальной язвы роговичной поверхности, оценить достоверно глубину поражения с учетом наличия отека, воспалительной инфильтрации тканей не всегда предоставлялось возможным. Степень тяжести язвенного процесса оценивалась по клиническим проявлениям в соответствии с классификацией Осташевского В.Л. и Горгиладзе Т.У. (1984г) [93], так I стадия – легкая: язва роговицы по площади не более 3-5 мм в диаметре. Гипопион, неоваскуляризация, синехии и другие осложнения отсутствуют; II стадия – средняя: язва роговицы по площади не более 6 мм в диаметре. Гипопион высотой не более 2 мм, незначительная неоваскуляризация роговицы, единичные синехии, умеренные проявления иридоциклита; III стадия – тяжелая: язва роговицы более 6 мм, не более 9 мм с явлениями глубокой инфильтрации стромы, гипопион высотой до 6 мм, обильная неоваскуляризация роговицы, обширные синехии, выраженный иридоциклит. Гипертензия. IV стадия - особо тяжелая, при которои имеются полное или почти полное поражение роговицы язвенным процессом с абсцедированием, резкое истончение роговицы, перфорация ее или полная стафилома, обширный гипопион, вторичная глаукома.
Эпистромальный кросслинкинг в лечении язвенных поражений роговицы
В ходе исследования нами проводился анализ результатов лечения язв роговицы и трансплантата методом кросслинкинг (КРЛ).
Динамическое наблюдение проводилось 40 пациентам с язвами роговицы и трансплантата, которые находились на лечении в отделе травматологии и реконструктивной хирургии МНИИ ГБ им. Гельмгольца, из них 26 мужчин и 14 женщин, возрастной диапазон составил от 30 до 86 лет (средний возраст 47 +/-7 лет). Наблюдение проводилось в сроки от 1 месяца до 1 года. Всем больным предварительно была проведена активная консервативная терапия в течение 2-3 недель, включающая антибиотики, противовоспалительные, регенеративные препараты, однако результаты лечения были не утешительными, так как язвенный процесс купировать не удалось.
Пациенты с язвами были разделены на 2 группы: I группа- язвы собственной роговицы (18 глаз), II группа - язвы роговичного трансплантата (22 глаза).
По данным анамнеза были установлены причины развития язвы роговицы и трансплантата: травма, в том числе с внедрением инородного тела-17 случаев; после ношения МКЛ и присоединения инфекции язва развилась у 1 пациента; трофические нарушения, развившиеся вследствие сопутствующей патологии: ревматоидный артрит, токсикодермия, синдром сухого глаза и синдром Лайелла привели к язвам роговицы у 22 пациентов.
При бактериологическом исследовании мазков и посевов у пациентов с язвенным процессом в 5 случаях была выявлена патогенная микрофлора, при бактериальной язве представленная: Staph.aures, а при акантамебной язве роговицы (1 случай) - Аcantamebae. У остальных пациентов посев роста не дал из-за предшествующей активной консервативной терапии.
Наиболее часто размер язвы был 2,0 х 3,0 мм с гнойной инфильтрацией дна и краев язвы, с некрозом эпителия и различных слоев стромы в центральной и парацентральной зоне роговицы или трансплантата, в ряде случаев с наличием опалесценции влаги передней камеры и гипопиона.
Течение воспалительного процесса, как правило, сопровождалось бурной клинической симптоматикой, проявляющейся в корнеальном синдроме, с жалобами на ощущение инородного тела, светобоязнь и слезотечение, иногда наблюдалось обильное отделяемое из глаза, а также в резкое снижение остроты зрения (совместно с Ченцовой Е.В., Вериго Е.Н., Макаровым П.В.,2017) [150].
Клиническое обследование пациентов до и после лечения включало визометрию, биомикроскопию с фоторегистрацией в динамике, планиметрию, оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего отрезка глаза (аппарат "Heidelberg Engeneering", Германия). Из лабораторных методов исследования – проводилось бактериологическое определение характера микрофлоры.
В обязательном порядке пациенты давали добровольное информированное согласие на проведение кросслинкинга. Данное исследование одобрено этическим комитетом МНИИ ГБ им. Гельмгольца.
Кросслинкинг роговицы (КРЛ) проводился на аппарате «Opto X link corneal crosslinking system» (Бразилия) с использованием стерильного раствора в виде готового препарата «Декстралинк» (ГУ Уфимский НИИ ГБ АН РБ).
Стандартный Дрезденский протокол предполагает деэпителизацию центральной зоны роговицы 8-9 мм при кросслинкинге кератоконуса роговицы. В нашем исследовании деэпителизация не проводилась из-за уже имеющегося дефекта эпителия.
Оценка эффективности лечения проводилась по следующим критериям: купирование корнеального синдрома, резорбция отека, очищение дна и краев язвы, рассасывание гипопиона, сокращение площади и глубины дефекта; сроки эпителизации язвы; динамика остроты зрения.
В связи с тем, что по этиологии процесса, клиническим проявлениям, сопутствующим факторам, срокам госпитализации пациенты были очень разнородными, кросслинкинг проводился в трех вариантах: 1) как основной метод лечения язвы; 2) кросслинкинг в сочетании с АМ и временной блефарорафией; 3) кератопластика + кросслинкинг (на 5-7 день после операции).
Вариант первый - кросслинкинг, как основной метод лечения язвы.
Кросслинкинг был проведен 10 пациентам I группы с диагнозом бактериальная язва роговицы, причиной возникновения которой послужила травма роговицы с внедрением инородного тела и присоединением бактериальной флоры (6 случаев) и 4 пациентам с трофическими язвами роговицы. У всех больных слезотечение, блефароспазм и боль в глазу проходили в течение 24 часов после кросслинкинга. Гипопион и опалесценция влаги передней камеры резорбировались на второй день. По данным ежедневного наблюдения было установлено, что начальная эпителизация язвы роговицы наступала в среднем на 5-7 день.
У первого пациента толщина роговицы по данным ОКТ в зоне проекции язвы до кросслинкинга составляла до кросслинкинга -848 мкм, через неделю после кросслинкинга-940 мкм, через 1 месяц-784 мкм и через 6 месяцев составила-620 мкм. Острота зрения до операции у составляла 0.05, через неделю после кросслинкинга-0.1 , через 1 месяц-0,15 и через 6 месяцев- 0.3.
У второго пациента толщина роговицы по данным ОКТ в зоне проекции язвы до кросслинкинга составляла - 930 мкм, через неделю после кросслинкинга-882 мкм, через 1 месяц-720 мкм и через 6 месяцев составила 512 мкм. Острота зрения до процедуры была-0.01, через неделю после кросслинкинга-0.05, через 1 месяц -0,5 и через 6 месяцев составила 0.7.
У третьего пациента по данным ОКТ толщина роговицы в зоне проекции язвы до кросслинкинга составляла - 782 мкм, через неделю после кросслинкинга-674 мкм, через 1 месяц-640 мкм и через 6 месяцев составила 580 мкм. Острота зрения до процедуры составляла-0.05, через 1 неделю после кросслинкинга-0.07 н.к., через 1 месяц -0,1 н.к. и через 6 месяцев составила 0.2 н.к.
У четвертого пациента по данным ОКТ толщина роговицы в зоне проекции язвы до кросслинкинга составляла - 527 мкм, через неделю после кросслинкинга-463 мкм, через 1 месяц-490 мкм и через 6 месяцев составила 550 мкм. Острота зрения до процедуры составляла-0.07, через 1 неделю после кросслинкинга-0.08 н.к., через 1 месяц -0,1 н.к. и через 6 месяцев составила 0.3 н.к.
У пятого пациента по данным ОКТ толщина роговицы в зоне проекции язвы до кросслинкинга составляла - 810 мкм, через неделю после кросслинкинга-667 мкм, через 1 месяц-573 мкм и через 6 месяцев составила 580 мкм. Острота зрения до процедуры составляла-0.03, через 1 неделю после кросслинкинга-0.07 н.к., через 1 месяц -0,2 н.к. и через 6 месяцев составила 0.4 н.к.
У шестого пациента по данным ОКТ толщина роговицы в зоне проекции язвы до кросслинкинга составляла - 746 мкм, через неделю после кросслинкинга-632 мкм, через 1 месяц-610 мкм и через 6 месяцев составила 437 мкм. Острота зрения до процедуры составляла-0.02, через 1 неделю после кросслинкинга-0.05 н.к., через 1 месяц -0,2 н.к. и через 6 месяцев составила 0.4 н.к.
У седьмого пациента с трофической язвой роговицы на фоне вторичной ЭЭД, по данным биомикроскопии в центральной и парацентральной зоне определяется язва роговицы с рыхлыми краями размером 6,0 х 4,0мм. По данным ОКТ до кросслинкинга толщина роговицы составляла 875 мкм; через 7 дней – 716 мкм; через 1 месяц – 801 мкм; через 6 месяцев – 716 мкм. Острота зрения до кросслинкинга - 0.03; через 7 дней – 0.03;через 1 месяц- 0.05;через 6 месяцев=0.1.
У восьмой пациентки с трофической язвой роговицы на фоне оперированной невриномы, и развившемся послеоперационном лагофтальме по данным биомикроскопии в оптической выявлена горизонтально расположенная язва роговицы размером 4,0мм. По данным ОКТ до кросслинкинга толщина роговицы составляла 468 мкм; через 7 дней – 470 мкм.; через 1 месяц – 321 мкм; через 3 месяца - 165 мкм; 6 месяцев 367 мкм. Острота зрения до кросслинкинга - 0.02; через 7 дней – 0.05; через 1 месяц- 0.1; через 3 месяца-0.2(с кор.) ; через 6 месяцев 0,3 (с кор.).
У девятого пациента с трофической язвой роговицы на фоне ревматоидного артрита по данным биомикроскопии в оптической зоне выявлена язва роговицы размером 2,0мм. По данным ОКТ до кросслинкинга толщина роговицы составляла 460 мкм; через 7 дней – 420 мкм.; через 1 месяц – 341 мкм; через 3 месяца - 437 мкм; 6 месяцев 540 мкм. Острота зрения до кросслинкинга - 0.01; через 7 дней – 0.03; через 1 месяц- 0.1; через 3 месяца-0.3; через 6 месяцев 0,4 (с кор.).