Дифференциально-диагностические критерии и мониторинг глаукомного процесса при осевой миопии Белогурова Алена Вячеславовна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы 12

1.1. Тонометрия при сочетании глаукомы и осевой миопии 12

1.2. Периметрия при сочетании глаукомы и осевой миопии 17

1.3. Оценка яркостной чувствительности центрального поля зрения и коротковолновая периметрия 19

1.3.1. Организация нейронных сетей сетчатки в свете коротковолновой синей-на-желтом периметрии 19

1.3.2. Исследование синей-на-желтом чувствительности сетчатки при сочетании глаукомы и осевой миопии 21

1.4. Оптическая плотность макулярного пигмента при сочетании глаукомы и осевой миопии 22

1.5. Оптическая когерентная томография при сочетании глаукомы и осевой миопии 23

1.5.1. Комплекс ганглиозных клеток и внутренний плексиформный слой 23

1.5.2. Слой нервных волокон 26

1.5.3. Параметры дисков зрительных нервов 30

1.5.4. Хориоидея 32

Глава 2. Материалы и методы 39

2.1. Характеристика клинического материала 39

2.2. Методы офтальмологического обследования пациентов

2.2.1. Оптическая когерентная томография 43

2.2.2. Измерение оптической плотности макулярного пигмента 44

2.2.3. Оценка яркостной коротковолновой чувствительности центрального поля зрения 45

2.3. Дизайн исследования 47

Глава 3. Признаки, сопутствующие осевой миопии в норме 49

Глава 4. Диагностические критерии глаукомы при осевой миопии 65

4.1. Признаки глаукомы у пациентов с диагнозом первичная открытоугольная глаукома и осевой миопией в сравнении с пациентами с первичной открытоугольной глаукомой и эмметропией 65

4.2. Признаки глаукомы у пациентов с диагнозом первичная открытоугольная глаукома и осевой миопией в сравнении со здоровыми пациентами с осевой миопией 81

ГЛАВА 5. Признаки прогрессирования глаукомного процесса при миопии 96

Заключение 121

Выводы 133

Практические рекомендации 135

Список литературы

• Организация нейронных сетей сетчатки в свете коротковолновой синей-на-желтом периметрии
• Комплекс ганглиозных клеток и внутренний плексиформный слой
• Измерение оптической плотности макулярного пигмента
• Признаки глаукомы у пациентов с диагнозом первичная открытоугольная глаукома и осевой миопией в сравнении со здоровыми пациентами с осевой миопией

Введение к работе

Актуальность и степень разработанности темы

Глаукома является ведущей причиной необратимой утраты зрения и слепоты во всем

мире. Распространенность первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) среди европейского населения крайне высока и составляет до 3,3% (Dielemans I., et al., 1994). В структуре глазных заболеваний, приводящих к слепоте в России, на долю глаукомы приходится около 21% (Волков В.В., 2008; Еричев В.П., 2004; Либман Е.С., 2007). В патогенезе ПОУГ большое внимание уделяется факторам риска, в том числе, аномалиям рефракции. Степень и возможные механизмы влияния высокой миопии на развитие и прогрессирование глаукомной оптической нейропатии продолжают изучаться до настоящего времени (Yoshino T., 2016). При этом выраженная взаимосвязь развития глаукомы и осевой миопии была выявлена в исследованиях, проведенных практически по всему миру (Qiu M. et al., 2013; Grdum K. et al., 2001; Xu L. et al., 2007; Perera S.A. et al., 2013; Chon B. et al., 2013). Проведенный анализ литературы указывает, что сопутствующие миопии морфологические изменения структур глазного яблока, проявляющиеся нарушениями упруго-эластических свойств фиброзной оболочки и гемодинамики, создают предпосылки для более быстрого развития глаукомной оптической нейропатии (Эскина Э.Н., 2002; Xu S. et al., 2010; Акопян А.И. и др. 2008). При этом маскируются явные признаки глаукомы, что приводит к затруднениям в своевременной диагностике ПОУГ (Ma F. et al., 2014). При сочетании миопии и глаукомы затруднения возникают при интерпретации большинства основных методов ее диагностики: данных тонометрии, офтальмоскопической оценки ДЗН (Акопян А.И., 2008), анализе светочувствительности сетчатки (Nakamura M. et al., 2014; Koller G. et al., 2001). В то же время, существуют дополнительные методы исследования, обеспечивающие высокую чувствительность в диагностике глаукомы: коротковолновая голубая-на-желтом периметрия (Johnson C.A. et al., 1993; Sit A.J. et al., 2004), оптическая когерентная томография (ОСТ) сетчатки и зрительного нерва (Шпак А.А. и др, 2013; Курышева Н.И. и др, 2013; Ganekal S., 2012; Takayama K. et al., 2012; Pomorska M. et al., 2012). Кроме этого, в литературе присутствуют данные об изменении оптической плотности макулярного пигмента (ОПМП) при глаукоме (Igras E. et al., 2013). Однако, особенности анализа результатов дополнительных методов диагностики глаукомы при сочетании с осевой миопией, изучены недостаточно.

Цель работы – разработать морфометрические и функциональные критерии диагностики, стабилизации и прогрессирования глаукомного процесса у пациентов с осевой миопией.

Основные задачи работы:

1. Исследовать морфометрические и функциональные показатели состояния сетчатки и зрительного нерва у пациентов с осевой миопией по сравнению с пациентами с эмметропией.

2. Изучить морфометрические и функциональные показатели глаукомного процесса у пациентов с сочетанным диагнозом осевой миопии и первичной открытоугольной глаукомы по сравнению с пациентами с первичной открытоугольной глаукомой и эмметропией.

3. Провести сравнительную оценку морфометрических и функциональных показателей сетчатки и зрительного нерва у пациентов с сочетанным диагнозом осевой миопии и первичной открытоугольной глаукомы и здоровых пациентов с осевой миопией.

4. Определить наиболее информативные морфометрические и функциональные показатели состояния сетчатки и зрительного нерва, обеспечивающие дифференциальную диагностику глаукомного процесса при осевой миопии.

5. Исследовать (по данным морфо-функциональной оценки) основные закономерности прогрессирования глаукомного процесса у пациентов с сопутствующей осевой миопией в процессе динамического (12 месяцев) диспансерного наблюдения и разработать практические рекомендации по мониторингу глаукомы при осевой миопии.

Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы

6. Дифференциально-диагностическими критериями глаукомного процесса при осевой миопии являются повышение роговично-компенсированного внутриглазного давления, а также снижение светочувствительности сетчатки, толщины слоя нервных волокон (преимущественно в верхних и нижних секторах), средней и минимальной толщины комплекса ганглиозных клеток, толщины хориоидеи, оптической плотности макулярного пигмента и яркостной коротковолновой (синей-на-желтом) чувствительности центрального поля зрения, что подтверждается результатами сравнительной оценки данных показателей с контрольными (глаукома и эмметропия и осевая миопия) группами пациентов.

7. Ведущими клинико-функциональными показателями, обеспечивающими эффективный мониторинг глаукомного процесса у пациентов с осевой миопией с позиций стабилизации (или прогрессирования) являются толщина слоя нервных волокон (в верхневисочном, нижне-височном и нижнем секторах перипапиллярной области), а также минимальная толщина и средняя толщина комплекса ганглиозных клеток (в нижне-височном и нижнем секторах), при этом показатели толщины хориоидеи, оптической плотности макулярного пигмента, времени простой сенсомоторной реакции и томографические параметры диска зрительного нерва могут рассматриваться в качестве дополнительных показателей диспансерного наблюдения.

Научная новизна работы

Впервые в офтальмологической практике определены дифференциально-диагностические критерии для эффективного мониторинга глаукомного процесса при миопии.

Определено, что у пациентов с глаукомой наличие осевой миопии сопровождается (по сравнению с пациентами с глаукомой и эмметропией) статистически значимым снижением толщины хориоидеи в фовеа (на 56,6мкм, p<0,05) и увеличением времени сенсомоторной реакции распознавания синих стимулов на желтом фоне (на 403,8-541,7 мкм, p<0,01) в пределах 7⁰ и 10⁰ от центра макулярной области соответственно.

Установлено, что при сочетании глаукомы с миопией отмечается существенное повышения показателя роговично-компенсированного ВГД (перерасчет по методу Ehlers N.) по сравнению со стандартным ВГД в среднем на 2,1 мм рт.ст. (p<0,05) как при проведении пневмотонометрии, так и тонометрии по Маклакову (5 гр.).

Определено, что прогрессирование глаукомы при осевой миопии сопровождается статистически значимым (p<0,05) снижением толщины слоя нервных волокон (преимущественно в верхних и нижних секторах перипапиллярной области на 3,0-7,0 мкм), толщины комплекса ганглиозных клеток (на 2,4-3,6 мкм) и оптической плотности макулярного пигмента (на 0,2) и увеличением времени сенсомоторной реакции (на 33,1-97,4 мс) распознавания цветооппонентных синих-на-желтом стимулов.

Выявлено, что у пациентов с осевой миопией по сравнению с пациентами с эмметропией отмечается статистически значимое (p<0,05) снижение средней светочувствительности сетчатки (в среднем -3,0 dB), толщины слоя нервных волокон в верхнем (на 30,65 мкм) и нижнем (на 33,7 мкм) секторах и толщины хориоидеи в макулярной области (на 28,3мкм). Практическая значимость работы заключается в разработке практических рекомендаций по дифференциальной диагностике глаукомы при осевой миопии, а также мониторингу течения глаукомного процесса при близорукости.

Методология и методы исследования

В работе применялся комплексный подход к проведению дифференциальной диагностики первичной открытоугольной глаукомы у пациентов с осевой близорукостью, основанный на традиционных (измерение внутриглазного давления) и современных (оптическая когерентная томография сетчатки и зрительного нерва, измерение оптической плотности макулярного пигмента) методах обследования клинико-функционального состояния зрительного анализатора.

Степень достоверности результатов

Степень достоверности результатов исследования основывается на адекватных и апробированных методах сбора клинического материала (всего обследовано 121 пациент

(233 глаз), а также применении современных методов статистической обработки полученных данных с использованием параметрических и непараметрических критериев оценки.

Внедрение работы

Теоретические и практические положения, разработанные в диссертационном исследовании, внедрены в учебную и научно-практическую деятельность ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава Российской Федерации и Клиники лазерной медицины «Сфера» (г. Москва).

Апробация и публикация материалов исследования

Материалы диссертации доложены на Всероссийском конгрессе с международным
участием "Глаукома на рубеже веков", посвященной 100-летию со дня рождения М. Б.
Вургафта (Казань,2013), I Международном форуме "Молекулярная медицина - новая модель
здравоохранения XXI века - технологии, экономика, образование" (Санкт-Петербург, 2013),
Юбилейной конференции, посвященной 90-летию со дня рождения академика РАМН,
профессора Аркадия Павловича Нестерова (Москва, 2013), World Ophthalmology Congress
(Tokyo, Japan, 2014), Научной конференции офтальмологов "Невские горизонты-2014"
(Санкт-Петербург, 2014), офтальмологической конференции «Рефракция-2015.

Рефракционные и аккомодационные аспекты гидродинамики и глаукомы" (Самара, 2015), X Съезде офтальмологов России (Москва, 2015).

Апробация диссертации состоялась на кафедральном заседании кафедры глазных болезней Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации 21.03.2016.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 4 статьи, опубликованные в определенных ВАК РФ ведущих рецензируемых научных журналах.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, изложенных в 4 главах, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 137 источников (32 отечественных и 105 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 48 таблицами и 30 рисунками.

Организация нейронных сетей сетчатки в свете коротковолновой синей-на-желтом периметрии

В фовеа каждый колбочковый путь несет информацию об одном цвете в центре своего рецептивного поля, а вне ее многоканальные колбочковые пути могут либо передавать сигнал от одного типа колбочек, либо быть гетерохромными. Коротковолновая система S-колбочек обладает наименьшим пространственным и временным разрешением среди других колбочковых систем [122]. При этом она является единственным исключительно цветовым каналом [63], и пути для передачи зрительной информации от коротковолновых колбочек к ганглиозным клеткам отличаются от on-off-путей красно- и зеленочувствительных колбочек. S-колбочки сообщаются с одним специфическим видом биполярных клеток - S- колбочковыми оп-биполярами, которые соединяются соответственно с S-колбочковыми гангиозными клетками. Цветооппонентное тормозное окружение рецептивных полей оп-ганглиозных клеток формирует смешанные посылки от L- и М-колбочек по off-каналам: информация о красном и зелёном создает желтую off-периферию. В свою очередь S-колбочковые ганглиозные клетки передают синий-оп/желтый-off спектрально-оппонентный сигнал в кониоцеллюлярный отдел наружных коленчатых тел.

Синяя-на-желтом периметрия выделяет пучки коротковолновой чувствительности на всем протяжении ретино-геникуло-кортикального пути. Он берет начало на уровне рецепторов сетчатки от коротковолновых (синих) колбочек. Их нет в центральной фовеа, наибольшая их плотность - 0,1-0,3 мм. [19]. Эти колбочки посылают сигнал связанным с ними биполярным клеткам, которые в свою очередь передают его маленьким двухслойным ганглиозным клеткам сетчатки, аксоны которых контактируют с интраляминарно-кониоцеллюлярными слоями наружных коленчатых тел [49]. Маленькие двухслойные ретинальные ганглиозные клетки составляют около 9% всех ганглиозных клеток сетчатки и не густо распределены по ней. Митрофанова Н.В. (2014) в своей обзорной работе акцентирует внимание на том, что синяя-на-желтом периметрия способна выявить ранние повреждения не потому, что маленькие двухслойные клетки раньше поражаются при глаукоме [25, 113], а потому, что это исследование специфично только для одного вида ганглиозных клеток [79]. Когда пучки коротковолновой чувствительности изолированы, дефицит можно выявить даже в случае поражения небольшой части клеток. Это объясняется тем, что другие типы клеток, еще функционирующие на данном участке сетчатки, не способны обнаружить раздражитель, пока он не станет гораздо ярче нормы [25, 79].

Итак, известно, что при офтальмогипертензии и развитии глаукомы происходит гибель крупных ганглиозных клеток магноцеллюлярного пути [131]. Коротковолновая периметрия (голубая-на-желтом), направленная на исследование функции данной отдельной субпопуляции клеток сетчатки, во многих исследованиях показала определенную способность выявлять более ранние функциональные глаукомные изменения, нежели стандартная автоматическая периметрия [20, 80, 117]. Еще в 1987 году Heron G. и Adams A.G. с соавторами, при изучении макулярной и паромакулярной цветовой чувствительности у пациентов с глаукомой и офтальмогипертензией, показали, что пороги чувствительности к синему пучку лучей на ярко-желтом фоне были существенно повышены для всех тестируемых зон при глаукоме (около 0,8 log U), и значительно менее изменены при офтальмогипертензии (около 0,2 log U) по сравнению с нормой [26]. По данным A. Ferreras с соавт. (2007), как минимум 20% пациентов с препериметрической глаукомой имеют изменения при проведении коротковолновой периметрии [57]. В то же время, в исследовании I. Hawas с соавт. (2013) при наблюдении за пациентами с офтальмогипертензией, перешедшей впоследствии в глаукому, изменения коротковолновой периметрии были выявлены только у 36,8% пациентов. А у 2,4% лиц с подобными результатами офтальмогипертензия не перешла в глаукому в течение 5 лет срока наблюдения [66]. В то же время, исследования van der J. Schoot с соавт. (2010) демонстрируют эквивалентную эффективность обоих видов периметрии в выявлении глаукомы [128].

В работе Дворянчиковой А.П. (2003) при исследовании ВСМР распознавания синих разнояркостных стимулов на желтом цветооппонентном фоне было показано, что при первичной открытоугольной глаукоме максимально (в 2,4 раза) увеличивается ВСМР при предъявлении стимулов темнее фона, нежели стимулов ярче фона (в 1,2 раза) или стимулов эквивалентной яркости с фоном (в 1,4 раза) [11].

Нам не удалось обнаружить исследований коротковолновой периметрии при миопии или при сочетании миопии с глаукомой, однако очевидно, что оно может быть актуальным и информативным, в отличие от стандартной автоматической периметрии, имеющей уже описанные выше погрешности у пациентов с осевой близорукостью.

Макулярные пигменты находятся у человека в наружном плексиформном слое фовеа в волокнах Хенле, а также в мембранах наружных сегментов фоторецепторов. Они функционируют в качестве антиоксидантов, препятствуя окислительному фотоповреждению клеток ретинального пигментного эпителия и фоторецепторов [47], и эффективных коротковолновых светофильтров. Определение оптической плотности макулярного пигмента (ОПМП) в сетчатке характеризует состояние наружных ее слоев и степень сохранности протекторных веществ сетчатки. Ряд авторов в своих исследованиях показывают, что с увеличением возраста уменьшается ОПМП [34, 38]. Другие авторы при нормальном старении показывают отсутствие корреляции ОПМП с возрастом [15, 50]. Обоснование механизма изменения ОПМП у пациентов с ПОУГ не представлено в литературе, однако Е. Igras с соавт. (2013) в своем исследовании показали статистически значимое снижение ОПМП при глаукоме и возможную роль данных изменений в развитии симптомов светорассеяния и наличия бликов у пациентов, страдающих ПОУГ [76]. При сочетании осевой миопии и глаукомы некоторыми авторами также показано снижение ОПМП [31]. Оценка роли изменения ОПМП и его значимости как диагностического критерия при глаукоме, на наш взгляд, требует дальнейшего изучения.

Комплекс ганглиозных клеток и внутренний плексиформный слой

Всем пациентам проводилось традиционное офтальмологическое обследование, включающее авторефрактометрию, визометрию, пневмотонометрию и, учитывая особенности аппланационной тонометрии у лиц с осевой миопией, тонометрию по Маклакову грузом 5 гр., гониоскопию, эхобиометрию, биомикроскопию переднего отрезка, непрямую офтальмоскопию спомощью линзы 60 D. Кроме этого, всем пациентам было проведено исследование на шаймпфлюг камере в диагностической платформе Schwind Sirius (Schwind, Германия) с оптической пахиметрией и последующим расчетом роговично-компенсированного давления формуле Ehlers [54] (рис.1) с расчетом частоты необходимости введения поправочного коэффициента в интерпретацию результатов тонометрии, статическая автоматическая периметрия на приборе Kowa АР-7000 (Япония) (программа Threshhold Center 1 Fovea) которая включает исследование 76 точек центрального поля зрения, расположенных в пределах 30 от точки фиксации с шагом 4, с оценкой основного периметрического индекса MD (среднее отклонение светочувствительности сетчатки), оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки и зрительного нерва на приборе Cirrus HD ОСТ 4000 (Carl Zeiss Meditec Inc.) на фоне мидриаза, с анализом толщины комплекса ганглиозных клеток (КГК), толщины хориоидеи (ТХ), слоя нервных волокон (СНВ), параметров ДЗН. Кроме этого, всем пациентам было произведено измерение оптической плотности макулярного пигмента (ОІТМП) с использованием денситометра Mpod MPS 1000 (Tinsley Precision Instruments, Великобритания), a также оценка яркостной коротковолновой чувствительности центрального поля зрения с помощью программы OFF-ON (Шамшинова A.M., фирма МБН, Москва) путем измерения времени сенсомоторной реакции (ВСМР) распознавания низкояркостных синих объектов на ярко-желтом фоне в пределах 7 и 10 от центра макулярной области. Рисунок 1 - Формула пересчета ВГД по методу Ehlers (1975). ЮРТ - ВГД, роговично-компенсированное, IOPG - ВГД, измеренное с помощью аппланационного тонометра Гольдмана, ССТ - центральная толщина роговицы, 0,012 - среднеквадратичная ошибка

При проведении ОКТ средняя и минимальная толщина КГК, а также толщина данного слоя в шести секторах макулярной области рассчитывались автоматически с использованием программы "Ganglion Cell Analysis" при формировании скала по протоколу "Macular cube 512x128". Толщина СНВ (средняя, в 4 квадрантах ив 12 секторах перипапиллярной области) и параметры дисков зрительных нервов (площадь диска, площадь нейроретинального пояска, среднее соотношение размеров экскавации и ДЗН и отношение данных показателей в вертикальном меридиане) рассчитывались автоматически с помощью программы "Optic Nerve Head and Retinal Nerve Fiber Layer" при формировании скана по протоколу "Optic Disc Cube 200x200". Определение толщины енве происходит по окружности диаметром 3,46 мм. Окружность центрируется относительно ДЗН автоматически; при необходимости ее положение может быть откорректировано в ручном режиме. ТХ рассчитывалась от гиперрефлективной границы, соответствующей ретинальному пигментному эпителию и мембране Бруха, до границы хориоидо-склерального интерфейса, отчетливо видимой на горизонтальном 9-миллиметровом скане, сформированном через центр фовеа и центр ДЗН при использовании протокола "High Definition Images: HD Line Raster". Измерение ТХ проводилось в центре фовеа, а также в 3 мм назальнее и темпоральнее центра фовеа (рисунок 2). Все измерения проводились приблизительно в одно и то же время суток (с 10-00 до 12-00) для минимизации суточной вариации данных морфометрических показателей [40]

Оптическая плотность - это десятичный логарифм непрозрачности или взятый с обратным знаком логарифм коэффициента пропускания.

Измерение оптической плотности макулярного пигмента проводилось с помощью гетерохроматической фликер-фотометрии. Суть метода заключается в том, что испытуемый уравнивает яркость стимула 460 нм, отражающего оптическую плотность желтого пятна, и стимула 550 нм, для которого желтое пятно является оптически прозрачным. После того, как испытуемый уравнивает оба стимула по яркости, стимулы начинают восприниматься как постоянный не мелькающий свет. Для компенсации возможных индивидуальных различий такие измерения проводят для макулярного поля зрения и для более периферической зоны, не содержащей макулярных пигментов, в настоящем приборе в пределах 6 градусов от центра макулы в ту или иную сторону в зависимости от обследуемого глаза. Прибор Mpod MPS 1000 автоматически рассчитывает величину оптической плотности макулярного пигмента после проведенного исследования (рисунок 3).

Измерение оптической плотности макулярного пигмента

Снижение средней светочувствительности сетчатки (MD) в здоровых глазах с миопией статистически значимо не отличалось от такового в начальной стадии глаукомы при осевой миопией (-3,0±1,3 dB при миопии, против -4,9±2,0 dB при начальной стадии глаукомы в случае сочетания с осевой миопией). Достоверные отличия между исследуемыми группами были выявлены только при развитой (-10,7±1,9 dB) и далекозашедшей стадиями глаукомы (-19,7±1,6 dB при сочетании глаукомы с осевой миопией) (таблица 26). Следовательно, MD не обладает достаточной чувствительностью для ранней диагностики и мониторинга глаукомы в начальных стадиях при осевой миопии, поскольку было выявлено, что средняя светочувствительность сетчатки снижена и при осевой близорукости в норме. Таблица 26 - Снижение средней светочувствительности сетчатки (MD) при проведении стандартной автоматической периметрии у пациентов исследуемых групп MD, dB

При анализе параметров ДЗН с помощью ОКТ, в группе с комбинацией глаукомы и осевой миопии, по сравнению с миопией в норме, были выявлены характерные (глава 4, раздел 4.1) для глаукомы признаки: уменьшение площади нейроретинального пояска, увеличение отношения размера экскавации к размеру ДЗН, увеличение объема экскавации (таблица 27). Выявленные статистически значимые глаукомные изменения могут быть использованы на практике ограниченно. В главе 3 было выявлено уменьшение размера и объема экскавации ДЗН при миопии по сравнению с эмметропией. В разделе 4.1. было показано, что увеличение размера и объема экскавации ДЗН и уменьшение площади нейроретинального пояска не достигает значений последних при глаукоме и эмметропии и при применении данных знаний на практике может быть не распознано в качестве глаукомных признаков у конкретных пациентов с осевой миопией, что свидетельствует в пользу ограничения метода ОКТ ДЗН при дифференциальной диагностике глаукомы при осевой близорукости. Таблица 27 - Параметры диска зрительного нерва, оцененные с помощью оптической когерентной томографии, у пациентов исследуемых групп

При анализе толщины СНВ было выявлено достоверное снижение средней толщины СНВ, а также толщины данного слоя в верхнем и нижнем секторах у пациентов группы с сочетанием глаукомы и осевой миопии. При этом, было показано стойкое преобладание снижения толщины СНВ в нижнем секторе по сравнению с верхним, отличное от такового в контрольной группе с миопией (таблица 28, рисунок 18). Кроме этого, было зафиксировано незначительное снижение толщины СНВ в височном секторе у пациентов основной группы. Толщина СНВ в височном секторе при формировании глаукомы при миопии несколько превышает данный показатель при эмметропии, что может быть связано с влиянием анатомии ДЗН при миопии на результаты сканирования ОКТ перипапиллярной области в височном отделе. Таким образом, снижение толщины СНВ в верхнем и нижнем секторах, а также преобладание снижения толщины СНВ в нижнем секторе по сравнению с верхним являются отличительными признаками глаукомы у пациентов с миопией.

Толщина СНВ в 4 секторах перипапиллярной области. В группе с глаукомой и миопией отмечено значимое снижение толщины СНВ в верхнем и нижнем секторах по сравнению с группой с осевой миопией Таблица 29 - Толщина слоя нервных волокон в 12 секторах перипапиллярной области у пациентов исследуемых групп

При анализе толщины слоя нервных волокон в 12 секторах перипапиллярной области (соответственно часовой шкале) было выявлено снижение толщины СНВ в верхнем, верхне-височном, верхне-носовом, нижнем, нижне-височном и нижне-носовом отделах у пациентов групп с

глаукомой (таблица 29), что может быть выделено с качестве признаков глаукомы при близорукости. При проведении измерения толщины комплекса ганглиозных клеток сетчатки в макулярной области выявлено, что при комбинации глаукомы и осевой миопии происходит снижение средней толщины КГК с преимущественным изменением показателя минимальной толщины данного слоя по сравнению с контрольной группой с осевой миопией (рисунок 19), что согласовывалось с данными группы с глаукомой и эмметропией (раздел 4.1) Кроме этого, у пациентов с сочетанием глаукомы и миопии выявлено снижение толщины комплекса ганглиозных клеток во всех отделах макулярной области (таблица 30). Таким образом, глаукомными признаками при миопии является снижение средней толщины КГК, минимальной толщины КГК, а также толщины КГК во всех отделах макулярной области.

При анализе толщины хориоидеи нам удалось выявить статистически значимое снижение данного показателя во всех измеряемых точках (в центре фовеа и в 3 мм назальнее и темпоральнее центра фовеа) в группе с сочетанием глаукомы и миопии по сравнению с контрольной группой. При этом, преимущественное при сочетании глаукомы и миопии более значительное истончение хориоидеи наблюдалось в 3 мм назальнее от центра фовеа -75,1±32,8 мкм (таблица 31, рисунок 20). Данный результат представляется интересным и подтверждает вклад хориоидеи в развитие глаукомного процесса. Учитывая сопоставимые значения длины ПЗО в группах, сравниваемых в данном разделе, а также их возраста, причина снижении ТХ в группе с глаукомой и миопией может быть объяснена глаукомным процессом.

Признаки глаукомы у пациентов с диагнозом первичная открытоугольная глаукома и осевой миопией в сравнении со здоровыми пациентами с осевой миопией

Как известно, миопия играет определенную роль в развитии и прогрессировании глаукомного процесса, усугубляя глаукомные дегенеративные изменения, а также, усложняя диагностику ПОУГ.

Пи сочетании осевой миопии и глаукомы затруднения возникают при интерпретации практически всех основных методов ее диагностики: данных тонометрии по причине изменения биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза, офтальмоскопической оценки часто встречающихся так называемых «атипичных» ДЗН, анализе светочувствительности сетчатки, сниженной у здоровых пациентов с осевой близорукостью. В то же время, существуют дополнительные методы исследования, продемонстрировавшие высокую чувствительность в диагностике глаукомы: коротковолновая голубая-на-желтом периметрия и чувствительность центрального поля зрения, оптическая когерентная томография сетчатки и зрительного нерва. Однако, использование их у пациентов с осевой миопией высокой степени весьма ограничено, поскольку, с одной стороны, накоплено достаточно данных об изменении томографических показателей при увеличении передне-задней оси глаз пациентов, и, с другой стороны, отсутствие учета данного факта в рекомендациях по анализу глаукомных изменений заднего полюса. Интерпретация результатов исследования морфометрических показателей сетчатки и зрительного нерва, полученных с помощью ОКТ, затруднена, поскольку отсутствуют нормативные границы для данных параметров. Исследования голубой-на-желтом периметрии либо цветооппонентной голубой-на-желтом яркостной чувствительности центрального поля зрения у пациентов с осевой миопией в норме, а также в качестве вспомогательного метода дифференциальной диагностики глаукомы, до настоящего времени в полной мере исследовано не было. При попытке поиска дополнительных способов исследования органа зрения, результаты которых при развитии глаукомы достоверно отличаются от нормативных показателей, было выявлено, что метод измерения оптической плотности макулярного пигмента был использован при глаукоме с получением достоверно низких результатов при данном заболевании. Однако, в нашей стране ни одного исследования по оценке ОПМП при глаукоме проведено не было.

Помимо трудностей дифференциальной диагностики глаукомы при осевой миопии, сложности возникают также при оценке прогрессирования глаукомного процесса у данных пациентов. Значительная отрицательная динамика глаукомы не вызывает лишних вопросов. Однако, особенно интересующее офтальмологов наиболее раннее прогрессирование глаукомы, -несет определенные сложности и сомнения клиницистов в выявлении.

Неоднозначность в оценке глаукомных изменений при осевой близорукости, отсутствие четко сформулированных критериев диагностики глаукомы при осевой миопии, сложности интерпретации относящихся к глаукоме морфометрических признаков и неполная изученность новых способов дополнительной дифференциальной диагностики глаукомы, трудности раннего выявления прогрессирования глаукомного процесса при близорукости, обусловили актуальность настоящего исследования и определили его цель - разработать морфометрические и функциональные критерии диагностики, стабилизации и прогрессирования глаукомного процесса у пациентов с осевой миопией.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать морфометрические и функциональные показатели состояния сетчатки и зрительного нерва у пациентов с осевой миопией по сравнению с пациентами с эмметропией.

2. Изучить морфометрические и функциональные показатели глаукомного процесса у пациентов с сочетанным диагнозом осевой миопии и первичной открытоугольной глаукомы по сравнению с пациентами с первичной открытоугольной глаукомой и эмметропией.

3. Провести сравнительную оценку морфометрических и функциональных показателей сетчатки и зрительного нерва у пациентов с сочетанным диагнозом осевой миопии и первичной открытоугольной глаукомы и здоровых пациентов с осевой миопией.

4. Определить наиболее информативные морфометрические и функциональные показатели состояния сетчатки и зрительного нерва, обеспечивающие дифференциальную диагностику глаукомного процесса при осевой миопии.

5. Исследовать (по данным морфо-функциональной оценки) основные закономерности прогрессирования глаукомного процесса у пациентов с сопутствующей осевой миопией в процессе динамического (12 месяцев) диспансерного наблюдения.

6. Разработать практические рекомендации по мониторингу глаукомного процесса при осевой миопии.

В исследование были включены клинические данные 121 (233 глаз) пациентов обоего пола. Среди них - 33 пациента (62 глаза) с осевой близорукостью (среднее ПЗО 26,3±1,9 мм) и диагностированной первичной открытоугольной глаукомой в различных стадиях (средний возраст 59,4±9,6 лет), 33 пациента (66 глаз) с осевой близорукостью (среднее ПЗО 26,3±1,4 мм) без иной офтальмопатологии (средний возраст 53,8±11,5), 31 пациент (57 глаз) с рефракцией, близкой к эмметропической и первичной открытоугольной глаукомой в различных стадиях (средний возраст 62,8±10,3 лет), 24 пациента без какой-либо офтальмопатологии и рефракцией, близкой к эмметропической (средний возраст 54,6±10,9 лет). Диагноз первичная открытоугольная глаукомы был установлен на основании глаукомных изменений ДЗН и характерных для глаукомы изменений полей зрения.

Всем пациентам проводилось традиционное офтальмологическое обследование для верификации диагноза, включающее авторефрактометрию, визометрию, пневмотонометрию тонометрию по Маклакову грузом 5 гр., гониоскопию, эхобиометрию, биомикроскопию переднего отрезка, непрямую офтальмоскопию с помощью линзы 60 D. Кроме этого, всем пациентам было проведено исследование на шаймпфлюг камере в диагностической платформе Schwind Sirius (Schwind, Германия) с оптической пахиметрией и последующим расчетом роговично-компенсированного давления формуле Ehlers с расчетом частоты необходимости введения поправочного коэффициента в интерпретацию результатов тонометрии, статическая автоматическая периметрия на приборе Kowa АР-7000 (Япония) с оценкой основного периметрического индекса MD, оптическая когерентная томография сетчатки и зрительного нерва на приборе Cirrus HD ОСТ 4000 (Carl Zeiss Meditec Inc.) на фоне медикаментозного мидриаза, с анализом толщины комплекса ганглиозных клеток, толщины хориоидеи, слоя нервных волокон, параметров ДЗН. Кроме этого, всем пациентам было произведено измерение оптической плотности макулярного пигмента с использованием денситометра Mpod MPS 1000 (Tinsley Precision Instruments, Великобритания), а также оценка яркостной коротковолновой чувствительности центрального поля зрения с помощью программы OFF-ON (Шамшинова A.M., фирма МБН, Москва) путем измерения времени сенсомоторной реакции распознавания низкояркостных синих объектов на цветооппонентном ярко-желтом фоне в пределах 7 и 10 от центра макулярной области.