Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 17
1.1. Терминология. Клинические признаки поражения зрительного нерва, возможности диагностики 17
1.2. Особенности клинической картины ОН различного генеза
1.2.1. Оптический неврит 19
1.2.2. Ишемическая оптическая нейропатия
1.2.2.1. Неартериитная передняя ишемическая оптическая нейропатия... 29
1.2.2.2. Артериитная форма передней ишемической оптической нейропатии 34
1.2.2.3. Задняя ишемическая оптическая нейропатия
1.2.3. Травматическая оптическая нейропатия 37
1.2.4. Компрессионные оптические нейропатии
1.2.4.1. Компрессия зрительного нерва в орбите 40
1.2.4.2. Селлярные и супраселлярные компрессионные поражения зрительного нерва и хиазмы 47
1.2.4.3. Инфильтративные оптические нейропатии 51
1.2.5. Наследственные оптические нейропатии 53
1.2.5.1. Аутосомно-доминантная оптическая нейропатия 54
1.2.5.2. Наследственная оптическая нейропатия Лебера 57
1.2.5.3. Аутосомно-рецессивная оптическая нейропатия 61
1.2.5.4. Х-сцепленная атрофия зрительного нерва 62
1.2.5.5. Дисфункция митохондрий при наследственных оптических нейропатиях 63
1.2.6. Алиментарные и токсические оптические нейропатии 65
1.3. Заключение по литературному обзору 74
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 77
2.1. Клинические исследования 77
2.1.1. Характеристика выборки пациентов 77
2.1.2. Офтальмологические методы обследования пациентов 78
2.1.3. Клинико-диагностические методы обследования пациентов 86
2.2. Молекулярно-генетические исследования 87
2.2.1. Материал для исследования 88
2.2.2. Методы молекулярно-генетического исследования 88
2.3. Клеточные исследования 91
2.3.1. Материал для клеточных исследований 91
2.3.2. Методы клеточного исследования 91
2.4. Методы информационной обработки данных 93
ГЛАВА 3. Результаты клинических исследований в оценке оптической нейропатии 95
3.1. Современные методы исследования зрительного нерва в оценке оптических нейропатий различного генеза 95
3.1.1. Компьютерная периметрия в оценке оптических нейропатий различного генеза 96
3.1.2. Электрофизиологические и психофизические показатели в оценке оптических нейропатий различного генеза 103
3.1.3. Структурные изменения сетчатки и зрительного нерва по данным спектральной оптической когерентной томографии в оценке оптических нейропатий различного генеза 105
3.1.4. Оценка диагностической способности методов исследования оптической нейропатий 109
3.1.5. Современные методы морфо функционального исследования зрительного нерва в сложных диагностических случаях 114
ГЛАВА 4. Результаты исследований в оценке этиологии оптической нейропатии 123
4.1. Диагностика компрессионной оптической нейропатий 123
4.1.1. Аденома гипофиза 123
4.1.2. Менингиомы краниобазальной и краниоорбитальной локализации 128
4.1.3. Другие причины компрессионной оптической нейропатий 131
4.1.4. Эндокринная нейроофтальмопатия 137
4.1.5. Оптические нейропатий при друзах ДЗН
4.1.5.1. Диагностика друз ДЗН 140
4.1.5.2. Диагностика оптической нейропатий при друзах ДЗН 146
4.2. Диагностика оптического неврита и ишемической нейропатий 159
4.2.1. Дифференциальная диагностика оптического неврита и ишемической оптической нейропатий 159
4.2.2. Характеристика пациентов с ишемической оптической нейропатией 168
4.2.3. Характеристика пациентов с оптическим невритом 183
4.3. Диагностика наследственных оптических нейропатии 187
4.3.1. Результаты молекулярно-генетического обследования 187
4.3.2. Результаты цитологических исследований 190
4.3.3. Особенности клинической диагностики наследственной оптической нейропатии 1 4.4. Диагностика травматической оптической нейропатии 207
4.5. Диагностика токсической оптической нейропатии 214
4.6. Рабочая классификация оптических нейропатии 221
4.7. Алгоритм диагностики этиологии оптической нейропатии 224
Заключение 234
Выводы 253
Практические рекомендации 257
Список литературы
- Оптический неврит
- Офтальмологические методы обследования пациентов
- Электрофизиологические и психофизические показатели в оценке оптических нейропатий различного генеза
- Дифференциальная диагностика оптического неврита и ишемической оптической нейропатий
Оптический неврит
Симптомы алиментарных и токсических ОН (ТоксОН) схожи, они обычно возникают одновременно на двух глазах. Заболевание характеризуется двусторонним симметричным безболезненным прогрессирующим снижением зрения, острым или постепенно прогрессирующим. Некоторые пациенты могут первоначально наблюдать только дисхроматопсию, таким образом, что определенные цвета теряют яркость, затем отмечают затуманенность в центральной зоне. Из-за симметрического и двустороннего поражения ЗН ОАЗД не выявляется, однако может быть замечена вялая или отсутствующая реакция зрачка.
Центральные и центроцекальные скотомы являются самыми частыми дефектами поля зрения, характерными для пищевых или токсических ОН. Однако некоторые авторы сообщают о битемпоральных дефектах или концентрическом сужении у пациентов с этамбутоловой и амиодароновой токсической ОН соответственно. При пищевых ОН на ранних стадиях ДЗН может быть неизмененным или слегка гиперемированным, возможны оскольчатые кровоизлияния на ДЗН или около него. В течение нескольких месяцев до года развивается ЧАЗН папилломакулярного пучка с бледностью темпоральной части ДЗН. На ранних стадиях хронических токсических ОН ДЗН обычно не имеют патологических изменений. Отёк и гиперемия ДЗН чаще возникают в результате острой интоксикации. Выраженность и скорость развития атрофических изменений зависит от типа токсина. Например, ДЗН первоначально не изменен при токсическом воздействии этамбутола, затем становится атрофическим, если прием препарата продолжается, тогда как отёк ДЗН и перипапиллярные пламяобразные кровоизлияния - типичные начальные изменения при отравлении амиодароном [204].
Алиментарные ОН возникают в результате дефицита витаминов: витамина Bx (тиамин), витамина В2 (рибофлавин), витамина В12 (кобаламин), фолата, что может быть связано с плохим питанием или общим недоеданием в странах с низким уровнем экономического развития. Подобные состояния могут возникать как осложнение других заболеваний, например таких как мальабсорбция, алкоголизм; как следствие терапии, например гемодиализа или полного парентерального питания; в результате врожденных нарушений метаболизма [15, 108].
Дефицит витамина Вп - основная причина нескольких синдромов алиментарной ОН. ОН может быть начальным проявлением витаминной недостаточности, при которой неврологические признаки дефицита В12, такие как периферическая полинейропатия, деменция, не очевидны. 80% таких пациентов - мужчины [178]. Дефицит витамина Віг и его осложнения часто встречаются при (злокачественной) пернициозной анемии - аутоиммунном заболевании, при котором антитела к антипариетальным клеткам и антитела к внутреннему фактору ингибируют производство внутреннего фактора, необходимого для абсорбции витамина Вп в подвздошной кишке. Пернициозная анемия чаще всего возникает у людей среднего и старшего возраста европеоидной расы. ОН может быть начальным проявлением пернициозной анемии, предшествовать развитию мегалобластической анемии и даже демиелинизации нижнего цервикального и верхнего грудного заднего столба спинного мозга и лейкоэнцефалопатии.
Дефицит Витамина Вп приводит к повышению уровня метилмалонил КоА, который препятствует синтезу жирных кислот, что приводит к нарушению образования миелина. Дефицит В п, как принято считать, изменяет также окислительный метаболизм. Это вызывает уменьшение уровня сукцинил СоА, составного компонента цикла Кребса. Считается, что снижение уровня окислительного метаболизма приводит к повышению уровня метилтетрагидрофолата (MTHF), который преобразует гомоцистеин в метионин. Как агонист каинат рецептора, MTHF вызывает чрезмерную деполяризацию и истощение АТФ [129].
Диагностическая оценка при подозрении на дефицит витамина Віг состоит из определения в сыворотке крови уровня кобаламина (витамин В п), метилмалоната, гомоцистеина. Поскольку дефицит кобаламина связан с мегалобластической анемией, должен быть выполнен полный общий анализ крови для исключения макроцитоза, макроовалоцитоза, гиперсегментированных нейтрофилов [194]. A.A. Sadun и соавт. (1994) описали около 50000 случаев пищевой ОН, возникших на Кубе в 1991-1993 гг. в результате плохого питания [310]. ОН наблюдали у пациентов 25-60-летнего возраста. Авторы предположили, что приобретенная митохондриальная дисфункция в результате дефицита АТФ, связанного с плохим питанием, могла также играть важную роль в патогенезе ОН кубинской эпидемии. В сообщении D.R. Johns и соавт. (1994) у 2 из 9 кубинцев с ОН и периферической нейропатией были выявлены мутации мтДНК, свойственные для НОНЛ в положении нуклеотида 9438, и новая мутация в положении нуклеотида 9738 [191]. Влияние плохой диеты, курения, алкоголя и других экологических факторов, возможно, ускорили клиническое проявление НОНЛ у этих пациентов. Комбинированную пищевую и ТоксОН часто называют табачно-алкогольной амблиопией, обычно встречающейся у мужчин средних лет, злоупотребляющих курением и алкоголем [161]. Подострая прогрессирующая, симметричная, безболезненная двусторонняя потеря зрения, дисхроматопсия, центральная или центроцекальная скотома характерны для этого заболевания. ДЗН первоначально имеет нормальный вид с последующим развитием побледнения, возможна извитость сосудов сетчатки.
Механизм токсичности табачных продуктов не ясен, но предполагается, что дефицит витамина Вп и содержащийся в табаке цианид могут играть важную роль в повреждении ЗН, возможно демиелинизации. Как показали исследования, цианид и свободные радикалы уменьшают митохондриальную дыхательную деятельность, вызывают повреждение мтДНК и даже изменения в митохондриальной морфологии [70, 308].
Подобные эпидемии пищевой ОН были также изучены в других странах. Описаны пищевые ОН с развитием амблиопии у военнопленных в Таиланде в 1945 г. [157] и заключенных во время корейской войны [109], у которых на фоне применения витаминов группы В отмечалось улучшение зрения.
На Ямайке был описан синдром Страхана (Strachan s syndrome) -алиментарная полинейропатия, связанная с поливитаминной и белковой недостаточностью [262], проявляющаяся сочетанным поражением папилломакулярных волокон ЗН и периферических нервов. Поражение периферических нервов ведет к парестезии и гиперестезии с последующей утратой поверхностной и глубокой чувствительности по дистальному типу. В процесс демиелинизации, помимо периферических нервов, вовлекаются задние канатики спинного мозга, прежде всего тонкий пучок. В связи с этим характерна сенситивная атаксия. У наиболее тяжелых пациентов были выявлены ахлоргидрия желудка и мальабсорбция витамина В п.
Офтальмологические методы обследования пациентов
Клиническое исследование основано на анализе данных обследования 658 пациентов (985 глаз) с ОН различного генеза, которые были отобраны и обследованы в ФГБНУ «НИИГБ» с 2006 по 2014 г. из 1500 пациентов, направленных с подозрением на ОН. Средний возраст больных был равен 47,2±17,5 года. 44,5% составляли мужчины, 55,5% - женщины. Критерии исключения больных из исследования были следующие: наличие глаукомной ОН, другой патологии глаза, влияющей на функции и структуры ЗН.
У всех пациентов выясняли подробный анамнез заболевания и жизни, а также наследственный анамнез, результаты которого оформляли в виде родословной по общепринятым правилам с использованием стандартной символики.
В группы контроля были набраны здоровые добровольцы для проведения электрофизиологических исследований (ЭФИ), критической
частоты слияния мельканий (КЧСМ) (10 человек, 20 глаз), зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) (17 человек, 34 глаза), классической ОКТ (24 человека, 47 глаз), спектральной ОКТ (25 человек, 50 глаз), а также для биопсии кожи и проведения цитологических исследований (6 человек). Группы пациентов и группы контроля были однородны по возрасту (критерий Колмогорова-Смирнова, /? 0,1).
Для определения специфичности морфофункциональных методов исследования ЗН были обследованы 52 пациента (75 глаз), не имеющих патологию ЗН.
Контрольная группа для исследования генетических маркеров тромбофилии включала индивидуумов, не имевших в анамнезе тромботических эпизодов, была составлена по данным литературы: для исследования протромбина (коагуляционный фактор II) 20210 G/A, фактора Лейдена (коагуляционный фактор V) 1691 G/A, фактора XII свертывания крови 46 С/Т, FGB beta G A -455A/G, интегрина а2 ITGA2(GP1A) 807 С/Т, тромбоцитарного рецептора фибриногена ITGB3(GPIIIA) 1565 Т/С, ингибитора активатора плазминогена PAI-I -675 4G/5G, метилентетрагидрофолатредуктазы MTHFR 677 С/Т - 228 человек [21], MTR метионин-синтазы 2756 A/G - 142 человека, MTRR метионин-синтазы редуктазы 66 A/G - 157 человек [26], тромбоцитарного гликопротеина 1В -5Т/С - 89 человек [24], тромбоцитарного гликопротеина IB GP1BA с.482 С/Т -136 человек [3].
В ходе проведения работы использовали традиционные офтальмологические методы обследования: визометрию с максимальной коррекцией аметропии, рефрактометрию, биомикроскопию, тонометрию, исследование зрачковых реакций с определением ОАЗД.
Цветовое зрение оценивали по полихроматическим таблицам для исследования цветоощущения Е.Б.Рабкина [40]. Проверку осуществляли с очковой коррекцией для близи, отдельно для каждого глаза, предъявляя таблицы на расстоянии 33-35см. Результаты исследования подразделяли в зависимости от количества нечитаемых таблиц на три степени дисхроматопсии: легкую (пациент не читает 1-9 таблиц), среднюю (пациент не читает 10-15 таблиц) и тяжелую (пациент не читает 16 и более таблиц).
При обратной офтальмоскопии на щелевой лампе с помощью диагностической линзы MaxField High Mag 78D (Ocular Instruments, США) оценивали состояние ДЗН, центральной и периферической зоны сетчатки, наличие и степень выраженности сосудистых изменений.
Компьютерную периметрию проводили на периметре Octopus 900 (Interzeag AG, Switzerland). Пациентов обследовали с помощью статической программы N1 (неврологической программы) и полуавтоматической кинетической программы с объектом Ш/4е, позволяющей определять площадь поля зрения, слепого пятна, скотом. Программа N1 - программа для исследования пороговой световой чувствительности центрального 4, 30 и периферического 90 поля зрения, а также области слепого пятна. Оценивали индексы периметрии: MS - средний показатель световой чувствительности (Mean sensitivity), MD - средний дефект световой чувствительности (Mean defect), sLV - показатель, отражающий глубину скотом (Loss variance).
При низкой остроте зрения использовали программы LVC Low Vision Center для исследования центрального поля зрения. Оценивали индекс периметрии MS.
Результаты при использовании программы N1 считались анормальными, если индексы периметрии были: MD (Mean defect) - более 2 дБ и/или sLV (Loss variance) - более 2,5 дБ. При исследовании поля зрения с помощью программы LVC оценивали изменения поля зрения и световой чувствительности по индексу MS (Mean sensitivity).
Все результаты статической периметрии, включенные в данное исследование, были достоверны, так как индекс RF (Reliability factor), рассчитанный по ложноположительным и ложноотрицательным ответам пациентов, во всех случаях был менее 15%.
При оценке поля зрения как анормального периметрические изменения были типированы согласно нижеприведенной классификации (табл.1, рис.1).
При грубых изменениях статической периметрии тип скотомы оценивали по диаграммам без диффузного снижения световой чувствительности, учитывая область более глубокой депрессии, или по результатам кинетической периметрии. Степень потери световой чувствительности оценивали по индексу периметрии MD как слабой степени (MD 6,0 дБ), средней степени (6,0 MD 20,0 дБ), высокой степени (MD 20,0 дБ).
Спектральная ОКТ сетчатки и зрительного нерва была выполнена с помощью Cirrus HD-OCT по общепринятой методике. Сканирование области ДЗН осуществляли по протоколу "Optic Disk Cube 200x200" с последующим анализом перипапиллярного СНВС и ДЗН по программе "ONH and RKFL OU Analysis". Для измерения слоя ганглиозных клеток (СГК) и внутреннего плексиформного слоя (ВПС) выполняли сканирование макулярной области по протоколу Macula Cube 512x128" и анализ по протоколу "Ganglion Cell OU Analysis".
Электрофизиологические и психофизические показатели в оценке оптических нейропатий различного генеза
Диаграммы свидетельствуют о том, что с ростом объёма друз количество пациентов с отклонением от нормы максимальной систолической, конечной диастолической скорости кровотока, а также индекса резистентности в НАС увеличивается. При средних и максимальных объёмах друз резко возрастает процент пациентов с выраженными отклонениями от нормы, когда конечная диастолическая скорость кровотока равна 0.
В то же время друзы растут по объему и вероятнее, что друзы большего объема будут у более пожилых людей. Кроме того, показатели кровотока и, следовательно, показатели поля зрения могут ухудшаться с возрастом: чем старше, тем хуже. Однако исследование связи показателей кровотока и объема друз ДЗН с возрастом пациента не выявили значимых показателей корреляции.
Друзы ДЗН, сдавливая сосуды и изменяя кровоснабжение ЗН, могут тем самым косвенно влиять на состояние нервных волокон. В связи с этим оценка слоя нервных волокон сетчатки является важной частью клинического обследования пациентов с данной патологией ЗН. Кроме того, учитывая, что друзы ДЗН имеют тенденцию к росту с течением времени [332] и, следовательно, заболевание имеет прогрессирующий характер, объективное исследование СНВС с помощью ОКТ является важным компонентом в динамическом наблюдении и обследовании таких пациентов.
Исследование с помощью классической ОКТ СНВС 26 пациентов (45 глаз) с друзами ДЗН, не имеющих другой офтальмопатологии, влияющей на ЗН, выявило их истончение по показателю средней толщины в 65% случаев (29 глаз). В 26% случаев (12 глаз) этот показатель соответствовал возрастной норме. Однако в 18% случаев (8 глаз) отмечали увеличение СНВС в 1 - 3 квадрантах, в том числе в 9% (4 глаза) - по показателю средней толщины СНВС.
Исследование средней толщины нервных волокон в основной и контрольной группах показало, что медиана этого показателя в основной группе пациентов с друзами была значительно ниже (медиана составила 68,75 мкм, нижняя квартиль/верхняя квартиль 63,07/81,00), чем у пациентов контрольной группы (медиана 99,35 мкм, нижняя квартиль/верхняя квартиль
Анализ показателей толщины СНВС по четырём исследуемым квадрантам выявил уменьшение толщины нервных волокон во всех квадрантах в основной группе по сравнению с данными контрольной (рис.28).
Различия между показателями основной и контрольной групп в верхнем, назальном и нижнем квадрантах статистически значимы на уровне р 0,0\ (U-критерий Манна - Уитни с поправкой Бонферрони на множественные сравнения). Медиана показателя СНВС в этих квадрантах у пациентов с друзами ДЗН относительно контрольной группы была снижена соответственно на 40, 32 и 21%. Наиболее ранние изменения СНВС отмечали в верхнем квадранте, затем почти с одинаковой частотой возникали в носовом и нижнем.
При изучении влияния объема друз ДЗН на данные ОКТ было выявлено, что с ростом объёма друз медиана показателя средней толщины СНВС уменьшается и составляет 76,50; 64,00 и 62,25 мкм соответственно при друзах малого (менее 0,005 см3), среднего (0,005-0,015 см3) и большого (более 0,015 см3) объема (рис.29). Была установлена обратная связь между объемом друз и показателем средней толщины СНВС (коэффициент гамма-корреляции R=-0,47; р 0,05). С ростом объёма друз уменьшается толщина волокон во всех квадрантах, однако эта связь отдельно по квадрантам статистически не значима.
В связи с тем что были выявлены пациенты, у которых было установлено несоответствие между нарушениями поля зрения с одной стороны и увеличением толщины СНВС с другой, был проведен анализ морфометрических показателей ДЗН в двух группах пациентов: с увеличением толщины СНВС и без этого изменения. Этот анализ выявил статистически значимое различие только по одному показателю: объему нейроретинального пояска, который в данном случае соответствует объему ДЗН, поскольку отсутствует экскавация диска. Объем ДЗН у пациентов с
Клинический случай друз ДЗН: по данным ОКТ А - уменьшение средней толщины СНВС за счет истончения в верхнем и носовом квадрантах, Б - объем ДЗН в пределах средних значений; В - по данным компьютерной статической периметрии патологических изменений не выявлено, индексы периметрии в пределах нормы. 2,80/верхняя квартиль 4,25), в то время как у остальных пациентов с друзами ДЗН увеличением толщины СНВС составил 3,71 мм3 (нижняя квартиль 2,80/верхняя квартиль 4,25), в то время как у остальных пациентов с друзами ДЗН ДЗН - 1,32 мм3 (нижняя квартиль 0,87/верхняя квартиль 2,26), различие статистически значимо на уровне р 0,01 (U критерий Манна и Уитни).
Дифференциальная диагностика оптического неврита и ишемической оптической нейропатий
Проблема своевременной диагностики ОН и выявления ее этиологии остается актуальной, несмотря на широкий арсенал клинических и лабораторных методов, применяемых в современной офтальмологии.
Целью настоящей работы явилась разработка диагностических мероприятий для выявления и дифференцирования ОН различного генеза.
В выявлении ОН, несомненно, важное место занимают данные анамнеза, клинического осмотра и стандартного офтальмологического обследования. Однако на этапе первичного обследования пациентов, включающего изучение анамнеза, офтальмологический осмотр, скрининг основных зрительных функций с применением традиционных методов обследования, патология ЗН была установлена в 51% случаев. В сложных клинических ситуациях для раннего обнаружения признаков заболевания требуются современные чувствительные диагностические тесты, которые могут предоставить точную оценку функциональных и структурных нарушений ЗН.
Для ранней диагностики ОН и выявления степени структурных и функциональных нарушений было проведено комплексное изучение морфо функционального состояния ЗН и макулярной зоны сетчатки у пациентов с ОН различного генеза (909 глаз).
Было показано, что статическая периметрия центрального и периферического поля зрения является одним из существенных методов диагностики нейроофтальмологических заболеваний, особо важных в случаях с негрубыми изменениями парацентрального и периферического поля зрения, которые часто остаются незамеченными пациентом в силу сохранности центрального поля и остроты зрения и не определяются при стандартной кинетической периметрии. Кроме того, выявляемая структура дефекта поля зрения хотя и не является строго специфичной для определенной этиологии ОН, однако можно выделить наиболее типичные изменения поля зрения при том или ином виде заболевания, что позволяет существенно сократить и локализовать диагностический поиск этиологического начала ОН. Полученные нами данные согласуются с рядом работ других авторов [296, 286, 156]. Дефекты поля зрения, или скотомы, среди всех пациентов с ОН были выявлены в нашей работе в 98,1% случаев с помощью статической периметрии.
Стандартная кинетическая периметрия с объектом Ш/4е обнаруживала изменения поля зрения при ОН значительно реже, чем статическая периметрия, - в 26,9% случаев. Изменения кинетической периметрии чаще были связаны с наличием у пациента секторальной, гемианопической и альтитудинальной скотом (отношение наблюдаемых частот к ожидаемым 1,83, 1,81, 1,64 соответственно, значениям больше «1» соответствует положительное значение связи). При этом гемианопические скотомы, свидетельствующие о внутричерепном поражении ЗН, были выявлены с помощью кинетической периметрии только в 49,1% случаев, что указывает на необходимость применения статической периметрии при любом подозрении на ОН. Схожие данные продемонстрировали N. Fujimoto и соавт. (2006), в которых темпоральная гемианопсия при ранних поражениях хиазмы была определена с помощью статической периметрии, но в 80% случаев не была выявлена с помощью кинетической периметрии [156].
ЗВП, наряду со статической периметрией, является функциональным тестом, способным оценить зрительный путь в целом [181]. Выявляемость дисфункций ЗН с помощью ЗВП, по нашим данным, является достаточно высокой, в 92,9 % случаях было выявлено разной степени выраженности увеличение латентности пика Р100 ЗВП на паттерны или вспышку, при одностороннем процессе определялась значительная межокулярная асимметрия. Однако в 7,1 % случаев при ОН, проявляющейся изменениями периферического поля зрения, показатели ЗВП были в пределах нормы.
Необходимо учитывать, что задержку ответа ЗВП способна вызывать и макулярная патология, которая в отсутствие видимых изменений сетчатки может быть ошибочно расценена как поражение ЗН. В нашем исследовании амплитудно-временные параметры мультифокальной и общей ЭРГ, а также топография плотности биоэлектрического ответа центральной зоны сетчатки (0-30) соответствовали нормальным значениям, что исключало патологию сетчатки и ее влияние на показатели ЗВП.
Спектральная ОКТ является чувствительным объективным качественным и количественным методом исследования для распознавания тонких, едва уловимых структурных изменений как перипапиллярного СНВС, так и внутренних слоев сетчатки в макулярной зоне, связанных с ОН. Однако, учитывая, что в оценке ЗН ОКТ ограничена только уровнем сетчатки, в острой стадии заболевания этот метод исследования будет недооценивать изменения, удаленные от ДЗН, а также ОН, связанные с демиелинизирующими процессами без аксональной потери. Вместе с тем спектральная ОКТ с учетом оценки СНВС и внутренних слоев сетчатки на ранних фазах ОН (1 мес заболевания) выявила изменения в 98,6%, в поздней стадии ОН изменения томографических параметров ЗН и сетчатки были отмечены в 99,4 % случаев.
Оценка чувствительности и специфичности методов диагностики ОН в нашей работе, показала, что наилучшим тестом явилась спектральная ОКТ, затем классическая ОКТ в поздней и ранней фазах ОН. Вслед за этими методами исследования наиболее точно определяющим методом является ЗВП, затем статическая периметрия. Расстояния от точек, соответствующих вышеперечисленным методам, до прямого безразличия в ROC-координатах равны 0,636, 0,581, 0,545 и 0,517 соответственно.
Таким образом, клиническая оценка офтальмологического статуса пациента, коррелированная с точной и своевременной экспертизой функций и структуры ЗН, является важным условием для незамедлительного и точного диагноза ОН. Комплексное применение трех методов исследования позволило идентифицировать ОН в 100% случаев, включая субклинические формы заболевания.
Проведенное исследование показало, что современные инструментально-диагностические технологии обеспечивают новый комплексный подход к изучению морфофункциональных параметров сетчатки и ЗН и позволяют установить обоснованный диагноз в сложных клинических случаях, а также при функциональных неорганических нарушениях зрения. При дифференциальной диагностике и установлении окончательного диагноза в каждом конкретном клиническом случае определяющее значение может иметь один из вышеназванных методов исследования в зависимости от характера патологического процесса.
Причины ОН многообразны, варьируют от врожденных изменений, сопровождающихся повреждениями ЗН, например в результате друз ДЗН, до заболеваний ЗН в результате серьезной терапевтической и нейрохирургической патологии, создающих угрозу не только офтальмологическому, но и жизненному прогнозу. При выявлении симптомов ОН необходимо тщательное клиническое исследование пациента для определения генеза заболевания. Учитывая возможность значительных совпадений клинических симптомов при ОН различного генеза, выявление этиологии заболевания предполагает в большинстве случаев многочисленные обследования. Однако тщательно собранный анамнез заболевания и жизни, особенности возникновения, течения заболевания, симптомы или наличие терапевтических и неврологических заболеваний, а также данные офтальмологического обследования могут определить стратегию диагностики генеза ОН.