Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
Классификация злокачественных опухолей век эпителиального происхождения. Общие статистические сведения 19
Диагностика злокачественных новообразований век эпителиального генеза 21
Мейбография 21
Оценка функционального состояния мейбомиевых желез 25
Лечение злокачественных новообразований век эпителиального происхождения Хирургическое лечение БКР 29
Микрографическая хирургия о Mohs 30
Реконструктивные операции на веках осле удаления опухоли 31
Реконструкция передней пластинки века 32
Реконструкция задней пластинки века 34
Глава 2. Материалы и методы 42
2.1. Материал исследования 42
2.2. Методы диагностики 45
2.2.1. Осмиевый тест 45
2.2.2. Модифицированная мейбография 47
2.2.3. Гистологическое исследование удаленных фрагментов века с новообразованием 51
2.3. Методы хирургического лечения 51
2.4 Методология оценки эффективности проведенного лечения. Статистическая обработка результатов 66
Глава 3. Результаты исследования 67
3.1. Результаты обследования пациентов с новообразованиями век с применением осмиевого теста 68
3.2. Результаты обследования пациентов с новообразованиями век с применением модифицированной мейбографии 71
3.3. Результаты гистологического исследования удаленных новообразований век 78 Клинический случай №1. 80
Клинический случай №2. 84
Глава 4. Результаты хирургического лечения пациентов со злокачественными новообразованиями век эпителиального происхождения 87
4.1. Результаты оценки эффективности реконструкции надкостничными лоскутами и аутотрансплантатами 95
4.2. Результаты оценки эффективности реконструкции века тарзоконъюнктивальными лоскутами и аутотрансплантатами 102
4.3. Результаты оценки эффективности реконструкции комбинированными лоскутами и аутотрансплантатами 105
4.4. Результаты оценки эффективности реконструкции век прямым сопоставлением . 108
Обсуждение 111
Список литературы 127
- Оценка функционального состояния мейбомиевых желез
- Методы хирургического лечения
- Клинический случай №1.
- Результаты оценки эффективности реконструкции век прямым сопоставлением
Введение к работе
Актуальность темы и степень ее разработанности
Злокачественные новообразования кожи век являются одними из самых
распространенных опухолей, в связи с чем представляют важную социальную
проблему. В структуре злокачественных опухолей век превалирует
базальноклеточный рак (БКР), который составляет 80-90% из них. Плоскоклеточный рак (ПКР) развивается в 4-10%, железистый рак, в основном сальных желез – в 5%, и меланома – в 1% случаев (Iljin A., 2016).
Диагностика злокачественных новообразований век эпителиального
происхождения основана на клиническом, инструментальном и морфологическом
подходах и имеет определенные сложности, что приводит к запоздалому
выявлению рака и, как следствие, недостаточно эффективному лечению
(Бровкина А.Ф., Панова И.Е., Саакян С.В., 2014). В настоящее время
используются биомикроскопия периокулярной области, дерматоскопия,
цитологическое исследование, биопсия и др., а также активно развивается методика аутофлуоресценции, позволяющая выявлять скрытый рост опухоли на дооперационном этапе, что особенно важно при инфильтративной, язвенной и поверхностной формах БКР век для уточнения границ опухоли с целью ее радикального иссечения (Аветисов С.Э. и др., 2008; Лихванцева В.Г. и др., 2007; Осипова Е.А., 2009).
Наряду с диагностическим значением изучения морфологии биоптата, интраоперационное или срочное исследование краев удаленной опухоли позволяет оценить радикальность хирургического вмешательства и выстроить тактику реконструкции века , 1983; Loo E.V., 2014).
Для лечения злокачественных новообразований век эпителиального генеза
используют различные подходы: криотерапию, облучение, лазерную эксцизию,
фотодинамическую терапию и др. (Сусло И.С. и др., 2011; Бровкина А.Ф. и др.,
2014). Однако при локализации опухоли на крае века применение таких методик
либо невозможно, либо чревато следующими серьезными осложнениями:
нарушением структуры вплоть до некроза тканей века, что приводит к
неопределенности гистологической картины; деформацией края века; обширными колобомами века с последующим развитием синдрома сухого глаза, роговичного синдрома, тяжелейшего экспозиционного осложнения.
Радикальное хирургическое удаление является «золотым стандартом» лечения злокачественных новообразований век эпителиального генеза. Главным критерием радикальности хирургического лечения БКР является частота рецидивирования опухоли, которая при радикальном удалении БКР составляет 1-5%, а при нерадикальном достигает 38% и больше (Walker P., 2006; Santiago F., 2014; Iljin A., 2016). Для закрытия дефектов края век после полнослойной резекции применяется множество способов.
Классическая реконструктивная хирургия дефектов век включает послойное
закрытие дефектов тарзоконъюнктивального и кожно-мышечного слоев. Для
реконструкции задней пластинки век используют тарзоконъюнктивальные,
надкостничные, слизистые лоскуты на ножке или аналогичные
аутотрансплантаты, аллопланты и др. (Sullivan S.A., 2003; Toft P.B., 2016; Нураева А.Б., 2017). Для замещения дефектов передней пластинки век применяют перемещенные кожно-мышечные лоскуты и трансплантаты (McCord C.D., Codner M.A., 2008). Выбор метода реконструкции зависит от размера дефекта, его локализации, эластичности и растяжимости окружающих век тканей. В тех случаях, когда полнослойный дефект занимает более трети длины века и прямое его закрытие невозможно, используют более сложную технику (Груша Я.О. и др., 2012, 2013; Alvaro Toribio J., 2015; Алябьева И.О., Гришина Е.Е., 2017). К послеоперационным осложнениям реконструктивных операций относятся: изменение положения века, появление лагофтальма, некроз лоскутов или трансплантатов, длительное заживление и болезненность донорского места, роговичный синдром, грубые косметические дефекты, в том числе потеря ресниц и др. (Mauriello J.A., 2000; Brazzo B.G., 2003).
Таким образом, к настоящему времени очевидна необходимость
дальнейшего совершенствования диагностических методик, направленных на
определение истинных размеров и зоны распространения новообразования в
периокулярной области. Остается актуальной проблема разработки новых подходов к реконструкции послеоперационного дефекта век с оценкой ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения.
Цель. Разработать новые подходы к диагностике и хирургическому лечению злокачественных эпителиальных новообразований края века.
Задачи:
-
Усовершенствовать методику мейбографии и определить ее диагностическую ценность для исследования структурных изменений мейбомиевых желез при злокачественных новообразованиях век эпителиального происхождения.
-
На основании гистологического исследования провести анализ особенностей инвазивного роста злокачественных эпителиальных новообразований в мейбомиевы железы.
3. Изучить возможности комплексного подхода с применением мейбографии,
осмиевого теста и гистологического исследования для диагностики
злокачественных новообразований век.
4. Оценить эффективность современных хирургических методов реконструкции век при эпителиальных злокачественных опухолях края века в стадиях T2-3N0M0. 5. Разработать новые способы реконструкции дефектов края века после полнослойной резекции опухоли с целью замещения обширных колобом размером от 50 до 100% длины века и оценить их эффективность.
Научная новизна
Впервые при язвенной форме базальноклеточного рака век гистологическим методом были показаны особенности инвазии мейбомиевых желез опухолевыми клетками.
Научно обоснован и реализован новый неинвазивный диагностический подход на основе метода модифицированной мейбографии, позволяющий проводить предварительную дифференциальную диагностику злокачественных опухолей века эпителиального происхождения.
Осмиевый тест показал снижение секреторной активности мейбомиевых
желез нижней тарзальной пластинки под влиянием опухолевого процесса.
Предложены новые способы закрытия обширного полнослойного дефекта края века с применением «нижнего» надкостничного лоскута, а также комбинаций «нижнего» надкостничного с тарзоконъюнктивальным лоскутом или трансплантатом, что обеспечивает сохранение стабильного положения века и отсутствие осложнений в отдаленные сроки наблюдения.
Теоретическая и практическая значимость работы
Предложенная модификация метода мейбографии позволяет оценить площадь поражения мейбомиевых желез и выявить скрытые границы злокачественной опухоли.
Объективная оценка эффективности использованных методов
реконструктивных операций должна основываться на следующих критериях: функциональное состояние век; нарушение положения/структуры века; состояние края века; необходимость повторных операций; субъективные ощущения пациента; рецидив опухоли (как фактор оценки радикальности резекции века).
Проведен анализ результатов 81 реконструктивной операции, выполненной
в отделении орбитальной и глазной реконструктивно-пластической хирургии
ФГБНУ НИИ глазных болезней с 2006 по 2016 годы. Разработаны эффективные
способы реконструкции обширных и субтотальных полнослойных дефектов век,
основанные на использовании оригинального надкостничного лоскута
достаточной длины (патент на изобретение RU2621556 от 06.06.2017 «Способ реконструкции нижнего века при обширных дефектах») и его комбинирование с тарзоконъюнктивальным лоскутом (патент на изобретение RU2639032 от 19.12.2017 «Способ реконструкции нижнего века при полнослойных обширных и субтотальных дефектах»).
Методология и методы диссертационного исследования
В работе использованы современные методы диагностики и оперативного
лечения опухолей век эпителиального происхождения. Усовершенствованы
способы диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей края века
на основе проведения мейбографии и осмиевого теста с объективной оценкой
результатов с помощью компьютерных программ и статистического анализа.
Проведено хирургическое лечение больных со злокачественными новообразованиями век с реконструкцией полнослойных дефектов после резекции. Систематизированы критерии эффективности реконструктивных операций, на основе которых осуществлен анализ результатов реконструктивных операций, выполненных с помощью 11 современных методов с длительностью наблюдения от 1 года до 11 лет, из них ретроспективно за период с 2006 по 2011 годы и, непосредственно с участием автора с 2011 по 2016 годы. Полученные данные позволяют оптимизировать и персонифицировать выбор метода закрытия дефекта века.
Научно обоснованы и успешно реализованы новые способы реконструкции послеоперационных дефектов края века с помощью аутологичного «нижнего» надкостничного лоскута, полученного с лобного отростка скуловой кости и имеющего максимальную длину, практически вдвое превосходящую размеры лоскутов и аутотрансплантатов, применяемых в настоящее время, а также его комбинирование с тарзоконъюнктивальным лоскутом или трансплантатом.
Положения, выносимые на защиту:
1. Разработан способ диагностики злокачественных новообразований век на
основе модифицированного метода мейбографии, позволяющий определить зону
поражения мейбомиевых желез вследствие опухолевой инвазии, подтвержденной
гистологическим исследованием. Данные о характере скрытого роста опухоли
учитываются в определении объема радиохирургической резекции века.
2. Долгосрочный анализ эффективности реконструктивных операций позволяет
оптимизировать и персонифицировать выбор тактики закрытия дефектов века
после полнослойных резекций.
3. Научно обоснованы и разработаны эффективные способы реконструкции
обширных полнослойных дефектов век оригинальным надкостничным лоскутом с
лобного отростка скуловой кости, а также его комбинирование с
тарзоконъюнктивальным лоскутом или трансплантатом.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности результатов проведенных исследовании
определяется достаточным количеством клинических наблюдении с
использованием современных методов исследования и подтверждается результатами статистической обработки материала на должном уровне. Научные положения, выводы и рекомендации, сформулированные в диссертации, строго аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов клинических и инструментальных исследований.
Основные положения диссертации были представлены на: международном научном семинаре Salzburg Weill Cornell Seminar in Ophthalmology, American Austrian Foundation (Австрия, Зальцбург, 2015); Европейском конгрессе 35th ESOPRS Annual Meeting (Греция, Афины, 2016); I-ой Всероссийской научной конференции молодых ученых с международным участием («Актуальные проблемы офтальмологии», Москва, 2016); IV Научно-практической конференции «Офтальмологические образовательные университеты» (Москва, 2017); VI Национальном конгрессе «Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология» (Москва, 2017); совместном заседании отдела глазной и орбитальной реконструктивно-пластической хирургии ФГБНУ НИИ глазных болезней и кафедры глазных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва, 24.03.2017); заседании проблемной комиссии ФГБНУ НИИ глазных болезней (Москва, 27.03.2017).
Личный вклад автора в проведенное исследование
Личный вклад автора состоит в проведении всех клинических
исследований, вошедших в работу, включая ретроспективный анализ историй
болезни, модификаций методов мейбографии и осмиевого теста нижнего века, с
использованием компьютерной обработки результатов, участии в
реконструктивных операциях в качестве первого ассистента (35 операций),
оценке эффективности проведенного хирургического лечения в ближайшие и
отдаленные сроки после реконструктивных операций, разработке двух новых
запатентованных методов реконструкции обширных дефектов нижнего века,
анализе результатов исследования, подготовке диссертации, автореферата, докладов, презентаций и публикаций по теме диссертации.
Внедрение результатов работы
Модифицированные автором диагностические методы мейбографии и осмиевого теста, а также разработанные и запатентованные способы реконструкции обширных дефектов нижнего века внедрены в клиническую практику ФГБНУ «НИИГБ».
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 в печатных рецензируемых журналах «Вестник офтальмологии», «Опухоли головы и шеи» и «Клиническая геронтология», рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертационных работ, а также получено два патента на изобретения РФ.
Структура и объем и диссертационной работы
Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, списка сокращений, введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, включающего 216 источников, из них 41 отечественный и 175 иностранных. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 41 рисунком.
Оценка функционального состояния мейбомиевых желез
Кроме визуализации мейбомиевых желез ерс ективной методикой является о ределение функционального состояния мейбомиевых желез. В ервые мейбометр был редложен Chew C.K. с соавторами в 1993 г. [68]. Для этого кольцо ластиковой ленты шириной 8 мм осторожно накладывали на край нижнего века с силой 15 г. Фиксацию осу ествляли в средней трети нижнего века в течение 10 секунд. От ечатанные ли иды создают розрачную олосу на оверхности ленты. Затем ленту сканируют через фотосенсор мейбометра и роизводят количественную оценку секрета мейбомиевых желез. О исанный с особ был усовершенствован, согласно оследнему кольцо из ластиковой ленты оме ают в считываю ую головку мейбометра, которую устанавливают на нулевую отметку. Кор усом а ланационного тонометра Гольдмана, установленного на елевой лам е, зажимают рукоятку мейбометра. При взгляде ациента вверх аккуратно оттягивают нижнее века и снимают от ечатки ленкой мейбометра со средней трети края века; время со рикосновения составляет 3 секунды. После этого ленту держат на воздухе 3 минуты для ис арения излишней слезы. Далее кольцо оме ают в считываю ую головку мейбометра. От ечаток ли идного секрета вос роизводится в виде черных олос, осле чего роводят сканирование результатов, данные сохраняются в ком ьютере для денситометрического анализа [212].
В НИИ глазных болезней Федоровым А.А. с соавторами разработан метод оценки функционального состояния мейбомиевых желез о наличию ли идов в мазке-от ечатке интермаргинального ространства век на милли оровом фильтре осле окрашивания в арах осмиевой кислоты, обладаю ей ли отро ными свойствами [29, 32]. Применение осмиевого теста о исано в диссертационной работе Пимениди М.К. (2011), в которой осмиевый тест ис ользовали в диагностике ком ьютерного зрительного синдрома ри оценке функциональной активности мейбомиевых желез век в баллах [31]. В литературе отсутствуют сведения о рименении данной методики в диагностике злокачественных новообразований век.
Наряду с различными видами диагностики наиболее точной и об е ризнанной является био сия новообразования века с оследую ей гистологической оценкой ти а о ухоли, на основании чего решается во рос об объемах резекции века. Послео ерационное гистологическое исследование удаленных фрагментов век с о ухолью озволяет наиболее точно о ределить ти о ухоли и радикальность ее резекции. Рас оложение новообразования на веках выводит тактику лечения за ределы об е ринятых методов лечения, т.к. стандартные методики мало рименимы. Это связано с анатомическими особенностями и близостью глазного яблока. Однако, о исано рименение химиотера ии, криотера ии, облучения, лазерной эксцизии для лечения этих новообразований. Однако ри локализации о ухоли на крае века ис ользование таких одходов, как равило невозможно и со ряжено с тяжелыми осложнениями: выраженными рубцовыми изменениями, сложностями в дифференциальной диагностике с рецидивом о ухоли; нарушениями структуры века, нео ределенностью трактовки гистологической картины; грубой деформацией края века, лагофтальма, роговичного синдрома. Лечение злокачественных новообразовани век эпителиального происхождения
Химиотерапия
Основана на лечении цис ластином или комбинации с доксорубицином, блеомицином, 5-фторурацилом или метотрексатом. Чувствительность к такому лечению сильно варьирует и составляет от 28 до 77% [87, 130]. Химиотера ия также рименяется для сокра ения размеров о ухоли, редваряя хирургическое лечение, или как адъювантная тера ия для ациентов с неудачным хирургическим вмешательством и/или осле радиационной тера ии [130, 141, 179]. Недавно в клинической рактике оявился ре арат висмодегиб для ерорального рименения ри рогрессирую ем БКР ериокулярной зоны, чувствительность к данному ре арату оказали около 50% ациентов [85, 137, 141].
Показаны данные о 85% уровне чистоты краев от БКР осле рименения имиквимода – иммуномодулятора, индуцирую его клеточную гибель, у ациентов с нодулярной или оверхностной формой БКР – в 84% случаев отмечено отсутствие ервичных ризнаков заболевания и рецидива в течение 3-х лет от начала лечения [83, 155, 174]. Однако больные со склерозирую ей формой БКР оказались невос риимчивыми к имиквимоду [137]. В ериокулярной области он рименяется ри небольших образованиях или для уменьшения размера больших о ухолей с оследую им хирургическим лечением [54].
Крем для местного рименения 5-фторурацила (5%) разрушает ДНК и может рименяться для лечения небольших образований ри оверхностной форме БКР [56, 150].
Фотодинамическая терапия (ФДТ)
Основой фотодинамической тера ии является редварительная фотосенсибилизация о ухолевых клеток экзогенными красителями с оследую им их облучением [96, 111, 160, 170, 201]. Фотосенсибилизирую ие агенты – это ве ества, в составе которых содержится метиламинолевулинат или 5-аминолевулиновая кислота [53, 110, 169]. В обзорах клинических исследований сооб ается об эффективности лечения БКР в 70-90% случаев ри оверхностной и нодудярной формах эти методом [41, 77, 95, 164, 169, 184, 201]. Показано, что частота рецидивирования осле ФДТ составляет 14% в сравнении с радикальной резекцией о ухолей век, ри которой рецидивы отмечают в 4% случаев [160].
Для овышения надежности ФДТ ис ользовалась в сочетании с редварительным кюрретажем о ухоли [19, 110, 201]. клерозирую ая форма БКР оказалась невос риимчивой к ФДТ [137]. Полная регрессия БКР 1-2 стадии достигается ри рименении ФДТ только в 59% случаев [18]. ледовательно, ФДТ следует ис ользовать с осторожностью.
Лучевая терапия
Существует методика лучевого лечения о ухолей - ротонотера ия, в основе которой лежит обработка о ухолей ериокулярной области узким медицинским учком в ранее нео ерабельных случаях, как оследняя надежда еред экзентерацией орбиты [5, 208]. При условии точного индивидуального ланирования лучевой тера ии, можно добиться хороших как косметических, так и функциональных результатов в лечении злокачественных о ухолей век [7, 8]. Метод со ровождается серьезными обочными эффектами: развитием рецидива у 25% ациентов, формированием катаракты, эктро иона, стеноза слезного ротока, рациационной ретино атией, неоваскулярной глаукомой, радиационной о тической нейро атией и сле отой, частота которых может достигать 20% [130, 186]. Рецидивы о ухоли, возникшие осле радиотера ии являются е е более сложно диагностируемыми, чем ервичный БКР, в связи с изменением структуры тканей ериорбитальной области, часто маскирую ей саму о ухоль [148, 158]. Ис ользование данного метода ред очтительно ри оражении медиального кантуса. Криодеструкция
Отмечено, что ри рименении метода криотера ии рецидив о ухоли может быть оздно диагностирован ввиду формирования рубца, который нередко су ественно усложняет раннюю остановку диагноза [53, 66, 191, 192, 200, 201]. Отмечена высокая частота рецидивирования осле криотера ии ри ервичном БКР, которая достигает 39% [89, 165, 190]. Применение этого метода лечения весьма ограничено, оскольку криодеструкция, как равило, эффективна только ри небольших размерах о ухолей век [6, 63].
Методы хирургического лечения
Все ациенты бы о ределены в гру ы, исходя из горизонтального размера дефекта, образовавшегося вследствие резекции века:
1. 25-50% длины века (28 век);
2. 51-75% длины века (34 века);
3. 75-100% длины века (19 век) (Таблица 8).
Срок наблюдения для ациентов со злокачественными новообразованиями, которым была вы олнена олнослойная секторальная резекция и оследую ая реконструция дефекта века составил от 1 года до 11 лет. Все ациенты, которым вы олнялась резекция века о оводу злокачественных новообразований (81 случай) и реконструкция дефекта век находились од остоянным наблюдением в НИИ глазных болезней. В раннем ослео ерационном ериоде осле вы иски и снятия швов ервые две недели осмотр роводился раз в 2-3 дня, далее – не реже 1 раза в месяц, в озднем ослео ерационном ериоде – не реже 1 раза в 6 месяцев. Для оценки косметического и функционального результатов реконструкции век осле удаления злокачественных о ухолей нами были ис ользованы с ециальные критерии (Таблица 5). Для достижения наилучшего результата закрытия образованного осле олнослойной радикальной резекции века о оводу злокачественных новообразований осу ествляли индивидуально ориентированный выбор наиболее одходя ей в каждом конкретном случае реконструктивной хирургической техники, исходя из горизонтальных размеров дефекта, а также основываясь на сте ени эластичности, растяжимости век и и тканей ериорбитальной области и др. Приведенные ниже хирургические о ерации осу ествлялись од внутривенной седацией и местной инфильтрационной или ериневральной анестезией. Гру ы ациентов, сформированные о технике реконструктивной о ерации:
Группа 1. Надкостничные лоскуты: 25 случаев:
«Верхний» надкостничный лоскут (10) (Рисунок 4).
Муко ериостальный транс лантат (4) ( Рисунок 5).
«Нижний» надкостничный лоскут (11) (Рисунок 6, Рисунок 35). Группа 2. Тарзоконъюнктивальные лоскуты: 25 случаев: Тарзоконъюнктивальный лоскут о Hughes (17) (Рисунок 7). Тарзоконъюнктивальный транс лантат (8).
Группа 3. Комбинированные лоскуты: 10 случаев:
«Нижний» надкостничный лоскут+ тарзоконъюнктивальный транс лантат (3) и
«Нижний» надкостничный лоскут + тарзоконъюнктивальный лоскут (1) (Рисунок 41).
«Верхний» надкостничный лоскут+тарзоконъюнктивальный транс лантат (4).
«Верхний» надкостничный лоскут+муко ериостальный транс лантат (2).
Группа 4. Прямое сопоставление краев дефекта: 21 случай: кантотомией и кантолизом (14) (Рисунок 9). Без кантотомии и кантолиза (7) (Рисунок 8).
Техника проведения реконструктивных операци
Наиболее сложной роблемой редставляется реконструкция задней ластинки века. Материал для закрытия дефекта тарзоконъюнктивального слоя века должен иметь каркасную функцию, а также достаточную эластичность и у ругость, и ри этом, не овреждать глубжележа ие ткани (роговицу, конъюнктиву и др.).
Ниже редставлены техники реконструкций задней ластинки века, ис ользуемые в работе, на основании которых ациенты были отнесены в различные гру ы. Реконструкция задней пластинки века «верхним» надкостничным лоскутом Для реконструкции задней ластинки века ис ользовали «верхний» надкостничный лоскут, который выкраивали из надкостницы наружного края орбиты, ричем длинник выкраиваемого надкостничного лоскута рас олагали од углом 45 от реконструируемого века в сторону лобно-скулового шва [52, 126]. При фиксации надкостничного лоскута к интактному веку контролировали соответствие высоты края нижнего века с уровнем середины зрачка для лучшего эффекта одтягивания века. Отсе аровывали рямоугольный лоскут надкостницы на ножке в области наружной стенки орбиты, ерегибая его через наружный край орбиты в сторону глазного яблока. Лоскут одшивали максимально медиально к тарзальной ластинке или внутренней оверхности кожно-мышечного лоскута на ножке (Рисунок 4). В большинстве случаев закрытие ередней ластинки века роизводили утем формирования кожно-мышечного лоскута о Tenzel. При реконструкции века с ис ользованием надкостничных лоскутов рименяли ластырную заклейку, одтягиваю ую еку к коже лба, а также бинтование головы на срок до 3 недель.
Клинический случай №1.
Пациентка Д., 78 лет редъявляла жалобы на язву на коже в средней трети нижнего века равого глаза в течение 4 лет. о слов ациентки, за это время из округлого образования о ухоль, осте енно изъязвляясь, стала более лоской, ериодически окрывалась кровянистой корочкой с оследую им ее отторжением, как равило во время сна ри со рикосновении с одушкой. При осмотре в елевую лам у вывлено новообразование, вероятно, злокачественного генеза в центральной трети нижнего века равого глаза с наличием углубления в центре с язвенной оверхностью. Размер новообразования составлял 5х6х3 мм (Рисунок 21, Рисунок 22).
При вывороте века на свободном его крае обнаружена неровная оверхность с частичным мадарозом, рорастанием новообразования в заднюю ластинку века (Рисунок 23).
От ечаток ли идного содержимого межреберного ространства в роекции о ухоли выявил участок резкого снижения количества ли идов на фоне обычного рокрашивания (Рисунок 24). Участок безли идного ространства о размерам соответствовал диаметру о ухоли и зоне невизуализирую ихся выводных ротоков, выявляемых мейбографически (Рисунок 25). При мейбографии нижнего века была выявлена зона невизуализируемых МЖ в виде темной олоски, родолжаю ейся от э ицентра о ухоли, окаймленная о бокам светлыми участками (сохранные мейбомиевы железы) в роекции о ухоли (Рисунок 25).
Разница секреции мейбомиевых желез у ациентки составила 1377 икс. между нижними веками двух глаз. По риведенным выше статистическим расчетам ри такая разница МЖ с 55,2% чувствительностью и 88,2% с ецифичностью свидетельствует о новообразовании края века неизвестного генеза. Для роведения дифференциальной диагностики между доброкачественным и злокачественным новообразованием рименили мейбографию. Так, о нашим расчетам ри максимальной длине новообразования о краю века в 6 мм и ло ади невизуализируемых желез ри мейбографии 5,29 мм2, фактор влияния (ФВО) составил 0,88 мм. Обра аясь к таблице с координатами ROC-кривой ри модифицированной мейбографии обнаруживается 100%-ная чувствительной и 91%-ная с ецифичность для злокачественного новообразования века (Рисунок 15, Таблица 7).
Результы мейбографии одтвердили данные клинического осмотра. Пациентке была роведена резекция века с оследую ей реконструкцией дефекта с гистологическим исследованием удаленного материала, а также с уточнением «чистоты» краев удаленного фрагмента века. Гистологическое исследование выявило базальноклеточный рак с олной «чистотой» краев удаленного образования. Представленная фотография гистологического ре арата ринадлежит о исываемой ациентке и соответствует III cтадии рас ространения клеток БКР в мейбомиевы железы с рорастанием ацинарных и ротоковых структур в тол е века. Гистологически узел о ухоли занимал римерно тол ины века, олностью рорастал и ерекрывал устья и частично ротоки мейбомиевых желез, вызывая атрофию ацинусов в роекции всего диаметра узла о ухоли (Рисунок 26).
Нодулярная форма БКР века. Инвазия римерно в четверть тол и века ривела к атрофии ацинусов и выводных ротоков мейбомиевых желез в роекции узла о ухоли. тадия II-III. Полное рорастание и атрофия мейбомиевых желез тканью о ухоли. Парафиновый срез. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х25.
Результаты оценки эффективности реконструкции век прямым сопоставлением
Группа 4. Прямое сопоставление краев дефекта века (21 пациент)
Горизонтальные размеры образовавшейся колобомы в гру е рямого со оставления составляли от 9 до 14 мм, медиана 10 мм (95% ДИ: 10,0; 11,0; ИКР 10,0-11,5).
Подгруппа 4.1. С применением кантотомии и кантолизиса В данной гру е ациентов реконструкция роводилась рямым со оставлением краев дефекта века осле кантотомии и кантолиза у 14 ациентов. В раннем ослео ерационном ериоде возник дефект края века о ти у «notch» осле расхождения швов в одном случае, заживший вторичным натяжением. В озднем ослео ерационном ериоде был зарегистрирован трихиаз (1 случай), который был ус ешно устранен с рименением радиохирургической о ерационной техники. Кроме того, в озднем ослео ерационном ериоде у одной ациентки возникло образование края века на ранее реконструируемом веке, которое осле удаления было морфологически идентифицировано как доброкачественное (трихофолликулома).
Подгруппа 4.2. Без кантотомии и кантолиза
Во второй одгру е ациентов с рямым со оставление дефекта без кантотомии и кантолиза (7 ациентов), ни в раннем, ни в озднем ослео ерационном ериодах осложнений не выявлено, благодаря чему эта техника является «идеальной», однако, ее рименение ограничено размером дефекта до 50% длины века (Таблица 12).
Прямое со оставление краев дефекта (включая отсечение наружной связки) – наиболее ред очтительный с особ закрытия дефекта век, однако, согласно об е ринятым рекомендациям, данный метод рименим ри размерах колобомы, не ревосходя их 1/3 длины века. Нами этот метод был ис ользован в ряде случаев, когда размер дефекта ревышал треть длины и достигал оловины длины века с отличными функциональными и косметическими результатами.
Таким образом, очевидно, что надкостничные и тарзоконъюнктивальные лоскуты и транс лантаты могут рименяться для реконструкции как малых, так и средних и даже обширных дефектов век (комбинированные методы). В частности, редложенные нами «нижние» надкостничные лоскуты могут достигать в длину 23 мм, что особенно важно ри реконструкции обширных и субтотальных дефектов.
Анализ литературных источников свидетельствует, что в настоя ее время все больше внимания уделяется максимально точной, бесконтактной доо ерационной диагностике злокачественных новообразований век э ителиального генеза с о ределением их истинных размеров, что озволяет ровести радикальную о ерацию резекции века. На доо ерационном эта е на основании стандартных методов исследования не всегда удается добиться адекватной визуализации рас ространенности о ухоли и обоснованно ланировать объем ред олагаемой о ерации. Для решения этой роблемы ис ользуется об е ризнанная интрао ерационная диагностика о Mohs [55, 145] с экстренным гистологическим исследованием «чистоты» границ удаленного фрагмента ткани. На основе олученных результатов может роводиться овторная ( ри необходимости многократная) резекция ри обнаружении о ухолевых клеток о краю удаленного фрагмента века. Если же резекция осу ествлена в границах здоровых тканей возможно одномоментное или отсроченное роведение реконструкции века. Нужно отметить, что ри этом ациент длительное время должен находиться в о ерационной в ожидании результата. Кроме того, интрао ерационное гистологическое исследование является дорогостоя им, требую им с ециального оборудования и обязательного участия высококвалифицированного атоморфолога с онкологической с ециализацией. Для о тимизации хирургического лечения нами рименена более ростая и, вместе с тем, недорогая срочная методика гистологической диагностики, озволяю ая оценивать «чистоту» границ удаленного фрагмента века. При этом хирургическое лечение роводится в два эта а: ервым эта ом- резекция и осле олучения результатов срочного гистологического исследования, как равило, через одни сутки, осу ествляется реконструкция. Таким образом, осле радикального (с гистологически одтвержденным отсутствием о ухолевых клеток в краях резецированного фрагмента века) удаления БКР века рецидивы диагностируются с частотой от 1 до 5% о ерированных и отслеженных в течение 5 лет ациентов. В тот же ятилетний ериод наблюдения этот оказатель значительно возрастает (как минимум до 38%) ри нерадикальности резекции и наличии резидуальных о ухолевых клеток в удаленном фрагменте века. [100, 168, 199, 211].
Исходя из необходимости разработки неинвазивного редо ерационного метода о ределения границ о ухоли, на ервом эта е работы мы сочли отенциально ерс ективными и ада тировали два диагностических одхода, которые ранее не рименялись для этой цели. Полученные данные базируются на результатах гистологического исследования удаленных фрагментов век с БКР, роведенных Федоровым А.А. (руководитель Лаборатории фундаментальных исследований в офтальмологии ФГБНУ «НИИ глазных болезней»), Коноваловым Д.М. (зав. отделением атоморфологии Национального научно- рактического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева) и Варшавским А.В. (зав. кафедрой атоморфологии Первого МГМУ им. еченова И.М.) с нашим участием. Эти исследования озволили о исать инвазию БКР не осредственно в мейбомиевы железы, что риводило к механическому сдавлению устьев и ротоков желез, рорастанию их о ухолевыми клетками, а в конечном итоге к атрофии ацинусов с олным нарушением структуры и отерей секреторной активности желез.