Введение к работе
Актуальность темы. Ежегодно в мире диффузным токсическим зобом заболевают 2% населения. У 40-60% больных процесс осложняется поражением мягких тканей орбиты и развитием эндокринной офтальмопатии [Henzen С.,2003].
Заболевание чаще встречается в 35-59 лет [Бровкина А.Ф.,2003]. Женщины страдают чаще мужчин в 2,1-2,75 раз [Burch H.B.et al.,1993], а тяжелые формы эндокринной офтальмопатии у женщин встречаются в 4-8 раз чаще, чем у мужчин [Kazim M.et al.,2002, Wiersinga W.M.et al.,2002]. Ухудшение зрения, порой необратимое, связанное с поражением роговицы и/или развитием оптической нейропатии, а также мучительная стойкая диплопия являются основными причинами снижения трудоспособности и инвалидизации больных, в связи с чем эндокринная офтальмопатия представляет не только медицинскую, но и социальную проблему. Неудовлетворенность внешним видом вследствие экзофтальма, косоглазия и ретракции верхнего века приводит к развитию психологического дискомфорта и снижению качества жизни пациентов, особенно молодого и среднего возраста [Бровкина А.Ф.,2004].
Лечение эндокринной офтальмопатии сложное и длительное, заключается в применении медикаментозных, лучевых и хирургических методов. Основным патогенетическим методом лечения остается глкжокортикоидная терапия. Наиболее эффективным и безопасным методом является пульс-терапия высокими дозами глюкокортикоидов, при этом стойкий положительный эффект достигается в 83-100% случаев [Бровкина А.Ф.,2003, Щеголькова Ю.С.и соавт.,2005, Hart R.H.et al.,2005, Marcocci C.et al.,2001]. Применение глюкокортикоидов внутрь оказывает положительное действие в 63,4% случаев [Marcocci C.et al.,2001]. Однако высокая частота побочных эффектов (до 85,4%), частые рецидивы заболевания, даже при постепенном снижении дозы препарата ограничивают пероральный прием глюкокортикоидов [Bartalena L.et al.,2000, Marcocci C.et al.,2001]. При планировании лечения эндокринной офтальмопатии следует иметь в виду, что эффективность глюкокортикоидной терапии зависит от степени активности и стадии болезни, так практически у всех больных в стадии декомпенсации отечного экзофтальма (стадия клеточной инфильтрации) отмечается положительный ответ [Бровкина А.Ф.,1993, 2003]. Однако у 20-40% больных действие этих препаратов проявляется частично или оказывается неэффективным, поэтому глюкокортикоиды должны назначаться строго по показаниям: при высокой степени активности эндокринной офтальмопатии, коротком анамнезе заболевания [Бровкина А.Ф.,1998, Bartalena L.et al.,2000].
Положительный ответ на наружное облучение орбит при эндокринной офтальмопатии достигается в 60-65% случаях [Бровкина А.Ф.,1993, Мирсалимов Ф.М. и соавт.,2004, Bartalena L.et al.,2000], что можно объяснить сроками перехода стадии клеточной инфильтрации в стадию фиброза. При отечном экзофтальме данный процесс длится до 16 месяцев, при эндокринной миопатии-4-5 месяцев [Бровкина А.Ф., 1998].
Хирургическое лечение эндокринной офтальмопатии используется практически 100 лет (Dollinger J., 1911). Широкое применение нашла костная декомпрессия орбиты, суть которой заключается в создании дополнительного пространства для увеличенных в объеме мягких тканей орбиты путем удаления костных стенок, чаще двух-трех стенок орбиты.
Нередко костную декомпрессию орбиты наряду с глюкокортикоидной и лучевой терапией выполняют в качестве первой линии лечения [McNab А.А.,1997, Michel O.et al.,2000, Schaefer S.D.et al.,2003, Shorn A.J.et al.,2003, Soares-Welch C.V.et al.,2003, Wakelkamp I.M.et al.,2005]. Отсутствие положительного эффекта на глюкокортикоидную терапию также является показанием к декомпрессии орбиты [Liao S.L.et al.,2006]. Декомпрессивные орбитотомии выполняют и с косметической целью для уменьшения остаточного экзофтальма, частота которых достигает 37% [Tallstedt L.,1998].
Резекция двух-трех орбитальных стенок позволяет-достигнуть уменьшения степени экзофтальма на 3,3-6,5 мм [Сасим И.В.,2000, Bailey K.L.et al.,2005, Cruz A.A.et al.,2003, Graham S.M.et al.,2003, Kacker A.et al.,2003, Linnet J.et al.,2002, Pezato R.et al.,2003, Unal M.et al.,2003]. При эндоназальной декомпрессии орбиты, широко используемой в настоящее время, экзофтальм уменьшается, в среднем, на 3,9-5,0 мм, острота зрения повышается на 0,2-0,3 [Cansiz H.et al.,2002, Levy J.et al.,2004, May A.et al.,2000, Michel O.et al.,2000,2001, Rizk S.S.et al.,2000, Stiglmayer N.et al.,2004, Wee D.T.et al., 2002, Yuen A.P.et al.,2003].
Однако метод костной декомпрессии орбиты агрессивен, не следует забывать о возможности развития таких тяжелых осложнений, как ретинопатия, спазм церебральных сосудов с развитием ишемии, менингит и транссудация цереброспинальной жидкости [Ben Simon GJ.et al.,2004, Graham S.M.et al.,2003, McCormick C.D.et al.,2004, Sellari-Franceschini S.,2004].
Более щадящим и физиологичным методом является внутренняя декомпрессия орбиты, заключающаяся в эвакуации орбитальной жировой клетчатки из наружного и внутреннего хирургических пространств. При этом не только снижается внутриорбитальное давление, но при удалении значительной части орбитальной клетчатки удается уменьшить зону патологической атаки. Эвакуация 5-7 мл жировой клетчатки позволяет достичь уменьшения экзофтальма на 3-6 мм, в среднем, острота зрения после операции повышается
на 0,4-0,5 [Бровкина А.Ф.,2003, Долматова И.А. и соавт.,2004, Adenis J.P.et al.,1998, 2003, Breil P.et al.,1998, Clauser L.et al.,2001, Ferreira M.C.et al.,2002, Gockeln R.et al.,2000, Olivari N.,2001]. Приведенные в публикациях результаты позволяют отметить, что эффективность внутренней декомпрессии орбиты не вызывает сомнения.
Самое частое осложнение декомпрессии орбиты как костной, так и внутренней, является диплопия, частота которой зависит от техники хирургического вмешательства. При резекции двух-трех стенок орбиты диплопия развивается у 3,2-61% пациентов [Cruz A.A.et al.,2003, Kalmann R.et al.,1997, Nunery W.R.et al.,1997, Paridaens D.et al.,1998, Sellari-Franceschini S.et al.,1999, Tallstedt L.,1998]. После внутренней декомпрессии орбиты частота развития диплопии колеблется в пределах 4%-32%, но она носит, как правило, временный характер и продолжается от 2 недель до 4-6 месяцев [Бровкина А.Ф.,2004, Adenis J.P.et al.,2003, Ferreira M.C.et al.,2002, Olivari N.,2001].
Таким образом, анализ данных литературы, посвященной проблемам хирургического лечения эндокринной офтальмопатии, позволяет отметить, что декомпрессия орбиты является достаточно эффективным и патогенетически обоснованным методом лечения. Несмотря на почти столетнюю историю декомпрессии орбиты, остаются нерешенными ряд вопросов. Так в литературе разноречивы данные об эффективности декомпрессивной операции, не уточнены показания и противопоказания к ней. Данные о влиянии декомпрессии орбиты на течение патологического процесса (на положение глаза в орбите, состояние функций экстраокулярных мышц, состояние роговицы, глазного дна) достаточно поверхностны.
В литературе отсутствуют аргументированные сведения о методах предупреждения осложнений, особенно такого частого и калечащего осложнения, как диплопия, нет данных об оптимальных сроках проведения декомпрессии орбиты, скудны сведения о липогенном варианте отечного экзофтальма.
Цель исследования. Оценить эффективность внутренней декомпресии орбиты в качестве хирургического реабилитационного мероприятия, имеющего как лечебное, так и косметическое значение, при различных стадиях эндокринной офтальмопатии.
Задачи исследования.
1. Изучить влияние внутренней декомпрессии орбиты на положение глаза в орбите, состояние зрительных функций и функций экстраокулярных мышц при некомпенсированных формах отечного экзофтальма.
Изучить влияние состояния функции щитовидной железы на исход внутренней декомпрессии орбиты при разных стадиях эндокринной офтальмопатии.
Изучить действие внутренней декомпрессии орбиты с эстетической целью на возможность достижения симметричности положения глаз в орбите и минимизации явлений диплопии при эндокринной офтальмопатии.
Изучить возможность внутренней декомпрессии орбиты как ведущего метода лечения липогенного варианта отечного экзофтальма.
Научная новизна полученных результатов. Доказана обоснованность выполнения внутренней декомпрессии орбиты у больных эндокринной офтальмопатией на различных стадиях патологического процесса. Определена эффективность внутренней декомпрессии орбиты при липогенном варианте отечного экзофтальма, как безальтернативного метода. Доказана необходимость проведения внутренней декомпрессии орбиты у больных отечным экзофтальмом в стадии компенсации и эндокринной миопатией на фоне стойкого эутиреоидного состояния, что позволяет предотвратить возможное обострение заболевания. Внутренняя декомпрессия орбиты при агрессивном течении отечного экзофтальма может быть проведена как скоровспомощная операция независимо от тиреоидной функции, хирургическое пособие следует проводить на фоне глюкокортикоидной терапии.
Практическая значимость полученных результатов. Определены показания к проведению внутренней декомпрессии орбиты при разных стадиях эндокринной офтальмопатии. Внедрен алгоритм предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов с эндокринной офтальмопатией, уточнена последовательность этапов коррекции положения глаза. Состояние функции щитовидной железы на момент внутренней декомпрессии при некомпенсированных формах отечного экзофтальма не оказывает влияния на результативность операции и общее состояние больных. Выполнение внутренней декомпрессии орбиты с косметической целью целесообразно проводить в условиях эутиреоза. При липогенном варианте отечного экзофтальма консервативная терапия мало эффективна, безальтернативным методом лечения является внутренняя декомпрессия орбиты.
Внедрение основных результатов в практику. Алгоритм предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных эндокринной офтальмопатией внедрен
для практического применения. Внутренняя декомпрессия орбиты при эндокринной офтальмопатии применяется в Московской офтальмологической клинической больнице Департамента здравоохранения Москвы, отделе офтальмоонкологии и радиологии Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. Результаты исследования опубликованы в научно-практических журналах и сборниках в виде статей и тезисов.
Основные положения, выносимые на защиту.
Внутренняя декомпрессия орбиты показана при отсутствии эффекта медикаментозной терапии у больных декомпенсированным отечным экзофтальмом с угрозой утраты зрительных функций независимо от состояния функции щитовидной железы.
Внутренняя декомпрессия орбиты у больных эндокринной офтальмопатией в стадии фиброза, особенно при эндокринной миопатии, является первым этапом в системе мероприятий, направленных на коррекцию положения глаза в орбите. Эутиреоз в сроки не менее трех месяцев способствует получению более стойкого эффекта хирургического лечения.
Внутренняя декомпрессия орбиты является безальтернативным методом лечения липогенного варианта отечного экзофтальма.
Личный вклад соискателя. Соискателем лично обследованы 30 больных (42 орбиты) до операции и все больные (48 пациентов, 61 орбита) в послеоперационном периоде в период с 2003 по 2006 год. С 2003 по 2006 гг. принимал участие во всех операциях в качестве ассистента. Соискатель проанализировал результативность лечения 18 больных, которым была выполнена внутренняя декомпрессия орбиты, в период с 2000 по 2003 год.
Соискателем проанализированы послеоперационные осложнения и их причины, определены показания к внутренней декомпрессии орбиты с учетом стадии развития патологического процесса
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на конференции кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии, с курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» 24.10.06. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на симпозиуме «Инфекции в офтальмологии» (Москва, 2004 г.); на международном симпозиуме «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты» (Москва, 2005 г.); на симпозиуме «Место медикаментозной терапии и хирургических вмешательств при эндокринной офтальмопатии» в рамках XIII Российского
Национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2006г.); на XI съезде офтальмологов Украины (Одесса, 2006 г.).
Настоящая работа получила грант первого Открытого конкурса на лучшую научную работу в рамках Программы "Студенческие гранты в России", созданной по инициативе и при поддержке Москоммерцбанка, Благотворительного фонда "Кус Жолы", Посольства Республики Казахстан в РФ и Института Абая (г. Москва).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, изданных в отечественной печати.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах машинописи и состоит из введения, трех глав, содержащих обзор литературы и собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 154 ссьшки (в том числе 29 отечественных и 125 зарубежных публикаций). Диссертация иллюстрирована 13 таблицами, 35 рисунками.