Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.Обзор литературы 10
1.1 Исторический обзор способов лечения дакриостеноза 10
1.2 Современные технологии восстановления слезоотведения при дакриостенозе 14
1.3 Зависящее от состояния здоровья качество жизни пациентов с нарушением слезоотведения 27
1.4 Заключение по обзору литературы 31
Глава 2. Материал и методы исследования 34
2.1 Разработка баллонного катетера собственной конструкции 34
2.2 Материал и методы экспериментального исследования 38
2.3 Материал и методы клинического исследования 42
Глава 3. Результаты собственных исследований 54
3.1 Результаты экспериментального исследования 54
3.2 Сравнительный анализ результатов реканализации у пациентов с саккальным дакриостенозом 62
3.3 Сравнительный анализ результатов реканализации у пациентов с дакриостенозом на уровне устья носослезного протока 72
Заключение 85
Выводы 93
Практические рекомендации 95
Список сокращений 96
Список литературы 97
- Зависящее от состояния здоровья качество жизни пациентов с нарушением слезоотведения
- Материал и методы экспериментального исследования
- Сравнительный анализ результатов реканализации у пациентов с саккальным дакриостенозом
- Сравнительный анализ результатов реканализации у пациентов с дакриостенозом на уровне устья носослезного протока
Зависящее от состояния здоровья качество жизни пациентов с нарушением слезоотведения
Слезоотведение — это сложный многокомпонентный акт, для правильной реализации которого требуется координированная работа нервной системы, мышечного-связочного аппарата, а также наличие анатомически проходимой системы слезоотведения [15, 19, 23, 29, 44, 84, 97, 132]. На сегодняшний день визуализирующая и лабораторная диагностика в медицине достигли достаточно высокого уровня, в частности, в дакриологии удается достичь высокой информативности при проведении исследований, направленных на изучение индивидуальных особенностей анатомического строения и изменения функции слезоотводящей системы. В то же время, в дакриологии, как и в медицине в целом, недостаточно широко развиты технологии, позволяющие оценить степень страдания пациента, что также важно в плане объективизации состояния пациента и определения адекватности проводимого лечения.
В медицине принят термин «качество жизни» или «зависящее от состояния здоровья качество жизни» (HRQOL — health required quality of life). В соответствии с действующим определением, принятым Всемирной организацией здравоохранения, под здоровьем понимают «состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов». Ряд авторов полагают, что при исследовании HRQOL возможно более объективно, чем стандартными физикальными, лабораторными и инструментальными способами, охарактеризовать состояния здоровья пациента [7, 9, 10, 14, 24, 41, 54, 66, 102, 107]. Авторы сходятся во мнении, что оценивая физиологические, психологические, эмоциональные и социальные факторы, которые в комплексе позволяют определить влияние заболевания на физическую, социальную активность, эмоциональный фон, социальную адаптацию и взаимодействие с окружающим миром, возможно определить степень страдания пациента [7, 9, 10, 14, 24, 54, 66, 102, 129, 142].
Важной особенностью изучения HRQOL является то, что это — личная, исходящая от пациента оценка его персональной адаптации. В литературе для обозначения подобных исследований принят термин «исходящее от пациента измерение» [7, 41, 76, 81, 144], который подчеркивает, что влияние мнения врача о тяжести заболевания, степени дезадаптации пациента, утраты им
работоспособности, его инвалидизации и т.д. во время исследования должно быть минимизировано. Инструментом определения HRQOL являются анкеты, которые заполняет пациент, отвечая на поставленные вопросы в произвольной форме, выбирая из предложенных вариантов, либо градуируя выраженность оцениваемого признака, используя цифровую шкалу. После заполнения анкеты (т.н. опросника) полученные данные анализируют при помощи специально разработанных алгоритмов. В итоге оценивают результат, выраженный в виде количества баллов или в виде безразмерной величины. Полученные значения являются самостоятельными или могут быть использованы вместе с другими «исходящими от пациента измерениями», в таком случае их объединяют в шкалы, которые описывают различные аспекты HRQOL, например, физическое, социальное или психологическое функционирование.
Все опросники для «исходящих от пациента измерений» подразделяются на два вида: специфические для конкретных болезней и общие. Наиболее известным и употребимым в офтальмологии специфическими опросниками являются опросники для исследования HRQOL у пациентов с косоглазием [73, 74, 90, 99, 101, 149]. Для оценки качества жизни у пациентов с другими офтальмологическими заболеваниями чаще прибегают к общим опросникам, в частности, включающий в себя 36 вопросов опросник SF-36 (Simple form-36) [45, 78, 83]. Предложенный опросник для оценки HRQOL в связи со зрительными нарушениями, включающий 25 вопросов и получивший название NEI-VFQ-25 (National Eye Institute – Vision Function Questionnaire – 25), пока что не получил широкого распространения [55, 107].
Наиболее часто используемый опросник SF-36 позволяет оценить HRQOL по двум шкалам, определяющим физический и психологический компоненты здоровья. Физический компонент (Physical Health – PH) определяют с учетом цифровых значений по шкалам физического функционирования (Physical Functioning – PF), ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (Role-Physical Functioning – RP), интенсивности боли (Bodily Pain – BP) и общего состояния здоровья (General Health – GH). Психологический компонент здоровья (Mental Health – MH) определяют по шкалам психического здоровья (Mental Health Scale – MHS), ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (Role-Emotional – RE), социального функционирования (Social Functioning – SF) и жизненной активности (Vitality – VT). Шкала градуирована таким образом, что среднее значение каждого из исследуемых признаков соответствует 50. Преимуществом опросника SF-36 перед другими аналогичными системами является то, что его возможно использовать у здоровых обследуемых, а также у больных любым заболеваниям, достигшим восемнадцатилетнего возраста. Результаты полученных измерений применимы для оценки динамики течения заболевания, для прогнозирования медицинских финансовых расходов, а также для сравнения степени страдания от заболевания в различных популяциях, и при различных заболеваниях [45, 78, 83].
Специально для применения в дакриологии разработан опросник LAC-Q (Lacrimal Questionnaire) [28, 111]. Авторы сообщают, что эта система подразумевает оценку HRQOL по двум шкалам, которые характеризуют выраженность офтальмологических симптомов и степень социальной дезадаптации. В указанной работе авторы провели сравнение полученных результатов у пациентов до и после выполненной дакриоцисториностомии. Полученные ими достоверные различия позволили рекомендовать предложенный опросник у пациентов со слезотечением.
Материал и методы экспериментального исследования
В исследование было включено 111 пациентов (180 глаз) с дакриостенозом вертикального отдела слезоотводящих путей, их них 77 женщин и 34 мужчины в возрасте от 29 до 65 лет (в среднем, 48±8 лет). У 55 пациентов (90 случаев) наблюдали саккальный дакриостеноз, а у 56 пациентов (90 случаев) – дакриостеноз на уровне устья носослезного протока. Продолжительность жалоб на слезотечение составляла от 3-х до 18-ти месяцев (10±5 месяцев).
От всех пациентов было получено информированное добровольное согласие на обследование и лечение, а также на участие в клиническом исследовании. Исследование было разрешено к проведению локальным этическим комитетом.
Всем пациентам было проведено общепринятое офтальмологическое обследование. Исследование слезного аппарата включало в себя пробы Norn, Schirmer, тесты «с исчезновением красителя», диагностическое промывание слезоотводящих путей и зондирование горизонтального отдела слезоотводящих путей (по показаниям), выполненные по общепринятым методикам. По показаниям осуществляли ультрасонографическое исследование слезной железы и орбиты на аппаратах Voluson 730 РRО и Voluson E8 (Kretz, Австрия).
Лакримальную менискометрию всем пациентам осуществляли при помощи оптического когерентного томографа RTVue-100-2 (Optovue, США).
Сканирование выполняли в режиме линейных сканов (cross line) на уровне наиболее нижней части нижнего слезного мениска. На полученном изображении измеряли условную величину слезного мениска, которая соответствовала отрезку от вершины угла между нижним веком и роговицей до середины интерфейса слеза-воздух.
Пример изображения нижнего слезного мениска представлен на рис. 2.3.1. Рис. 2.3.1 Результат лакримальной менискометрии Зеленым показана определяемая условная величина слезного мениска Всем пациентам проводили эндоскопию полости носа при помощи эндоскопа Hopkins II (Karl Storz Endoskope, Германия) диаметром 2,7 мм с оптикой прямого (0) и передне-бокового видения (30) в составе оториноларингологического комбайна BasicPlus (Otopront, Германия) и портативной эндоскопической системы PES-2 (Otopront, Германия). При необходимости осуществляли эндоназальную фоторегистрацию средствами указанной эндоскопической системы.
Фоторегистрацию глаза и его придаточного аппарата выполняли в стандартных условиях при помощи щелевой лампы SL-D4 (Topcon, Япония) с интегрированным в нее цифровым фотоаппаратом DC-3 (Topcon, Япония)
Оценивали выраженность эпифоры по предложенной P.L. Munk пятибалльной шкале [114].
Зависящее от состояния здоровья качество жизни (health required quality of life, HRQOL) всем пациентам изучали с применением опросника SF–36. Полученные результаты обрабатывали в соответствии с официальными рекомендациями [150], отдельно оценивая физический (Physical Health – PH), а также психологический компоненты здоровья (Mental Health – MH). Лучевые исследования проводили на совмещенном томографе для сцинтиграфии, однофотонной эмиссионной и рентгеновской компьютерной томографии Sybmia T16 (Siemens, Германия). Лакримальную сцинтиграфию (ЛС) проводили всем пациентам, осуществляя ее следующим образом (рис. 2.3.2).
Рис. 2.3.2 Проведение сцинтиграфического исследования при помощи -камеры Symbia T16 (Siemens, Германия)
В конъюнктивальную полость при помощи тупоконечной канюли 23 G (Beaver-Visitec International, США) инстиллировали одну каплю (0,1 мл) радиофармацевтического препарата – раствора пертехнетата натрия, меченного [99mTc]. Удельная активность применявшегося радиофармпрепарата составляла 10 МБкмл-1. При инстилляции раствора не допускали его попадания за пределы конъюнктивальной полости. Обследуемого размещали в положении «сидя» напротив неподвижного детектора ротационной -камеры (в планарном режиме) с наклоненной кпереди головой до соприкосновения лба с поверхностью прибора.
Затем выполняли покадровую временную запись с частотой 1 кадр с -1 в течение 30 с, а затем с частотой 1 кадр 30 с -1 в течение 10 мин. Если к моменту окончания исследования активность радиофармпрепарата на уровне носовой полости определить не удавалось, то проводили отсроченные снимки.
Затем контрастировали слезоотводящие пути ретгеноконтрастным препаратом йогексола 350 мг йодамл-1 Омнипак (GE Healthcare, Ирландия), вводя его в просвет слезоотводящих путей при помощи тупоконечной канюли диаметром 23 G (Beaver-Visitec International, США). Проводили компьютерную томографию при помощи рентгеновского компьютерного томографа, получая серию аксиальных срезов с шагом 0,75 мм.
Постпроцессинг результатов компьютерной томографии проводили с применением системы Syngo (Siemens, Германия), а ЛС – при помощи программного комплекса Индис (Центр информационно-диагностических систем СПбГУ, Россия).
При обработке результатов компьютерной томографии полученные снимки реконструировали в «костном» и «мягкотканном» окне реконструкции, а также проводили мультипланарную реформацию в коронарной, сагиттальной и косых проекциях. Архитектонику слезоотводящих путей изучали по предложенному нами способу (патент RU 2517569), основанном на определении взаимоотношения контрастированных структур слезоотводящих путей с костными ориентирами: стенками орбиты и гайморовой пазухой. При одновременном исследовании аксиальных снимков и результатов их реформирования в коронарной проекции изучали заполненность рентгенконтрастным препаратом слезных канальцев, устья слезных канальцев, слезного мешка и носослезного протока, локализуя анатомические сужения слезоотводящих путей. На основании данных эндоназальной эндоскопии и результатов компьютерной томографии определяли тип устья носослезного протока, сопоставляя его с классификацией, предложенной Л.И. Свержевским [13].
Из исследования были исключены пациенты с III и IV типом устья носослезного протока по Л.И. Свержевскому; посттравматическими дакриостенозами; пациенты, которым ранее было проведено интервенционное лечение нарушений слезоотведения; ринологической патологией, требовавшей коррекции; пациенты с подозрением на дакриолитиаз.
Всем пациентам была выполнена реканализация слезоотводящих путей. Все использованные при операции технологии, инструменты и материалы зарегистрированы в России или были разрешены к ограниченному применению локальным этическим комитетом.
С учетом локализации дакриостеноза все пациенты были разделены на две группы: 1-ю составили пациенты с саккальным дакриостенозом, 2-ю группу составили пациенты с дакриостенозом на уровне устья носослезного протока. В зависимости от проведенного вмешательства пациенты каждой группы были разделены на три подгруппы: пациентам подгрупп 1.1 и 2.1 была проведена БДП, пациентам подгрупп 1.2 и 2.2 была выполнена реканализация по Ritleng, пациентам подгрупп 1.3 и 2.3 была выполнена БДП с биканаликулярной интубацией по Ritleng. Схема распределения пациентов по группам и подгруппам представлена на рис. 2.3.3.
Сравнительный анализ результатов реканализации у пациентов с саккальным дакриостенозом
Применявшийся нами баллон имел в дилатированом состоянии диаметр 3 мм. При нагнетании в него жидкости, давление в нем возрастает, а следовательно возрастает и его давление на стенку носослезного протока. Вследствие этого сосуды прилежащих тканей пережимаются, и возникает т.н. циркуляторная ишемия. Патологические процессы, индуцированные дисциркуляцией, непосредственно связаны с ее продолжительностью. В ответ на воздействие в тканях развиваются дистрофические и воспалительные процессы.
Так, в представленном эксперименте воспаление развивалось как при проведении БДП по протоколу 1, так и при осуществлении воздействия по протоколу 2. Имевшуюся в обоих случаях десквамацию эпителия можно объяснить механическим повреждением внутренней выстилки носослезного протока, которая могла произойти при зондировании слезоотводящих путей и проведении баллонного катетера. И в первом, и во втором случае развившееся воспаление протекало с развитием отека, однако во втором случае гиперемия была более выраженной, в стенке носослезного протока обнаруживали воспалительную инфильтрацию, а в просвете во всех исследованных микропрепаратах определяли сформировавшийся экссудат.
К 3-м послеоперационным суткам отмечали пик выраженности воспалительного процесса при воздействии, осуществленном по обоим протоколам. У кроликов, у которых БДП была проведена по протоколу 2, наряду с выраженной воспалительной реакцией и застойного полнокровия были обнаружены обширные участки кровоизлияний, связанных, по-видимому, с механическим травмированием при осуществлении БДП, а также отмечали некротические изменения в глубоких слоях стенки носослезного протока. К 7-м суткам после операции, осуществленной по протоколу 1, отмечали начало процесса регенерации и реэпителизации. Этот процесс завершался к 14-м суткам после операции, в отдельных случаях сохранялись остаточные воспалительные изменения. Просвет носослезного протока был чистым, а гистологическая картина соответствовала норме. В то же время, у кроликов, воздействие которым осуществляли по протоколу 2, к 7-м и 14-м суткам после операции сохранялись явления активного воспаления, в просвете носослезного протока наблюдали большое количество экссудата, а в его стенке определяли множественные обширные воспалительные инфильтраты.
Необходимо отметить, что в экспериментальном исследовании кроликам в послеоперационном периоде не проводили никакой местной или системной противовоспалительной и противомикробной терапии, которую, как правило, проводят в клинике.
Экспериментальное исследование продемонстрировало, что проведенная по протоколу 1 БДП безопасна в плане развития воспалительных и дистрофических изменений, а явления воспаления, развивающиеся в ответ на воздействие, резорбируются полностью или почти полностью ко 2-й неделе после операции, пик воспалительного процесса приходится на 3-и сутки после вмешательства. При проведении БДП с увеличением продолжительности воздействия (по протоколу 2) индуцируется воспалительный процесс, который мы наблюдали в активном состоянии и на 2-й неделе после операции, а также формируются дистрофические необратимые изменения, такие как некроз тканей носослезного протока.
Полученные результаты позволили выработать режим проведения БДП, оптимальный с позиции безопасности, который был применен в клинической части настоящего исследования. 3.2 Сравнительный анализ результатов реканализации у пациентов с саккальным дакриостенозом
Результаты исследований, применявшихся для оценки эффективности проведенного лечения у пациентов с саккальным дакриостенозом в различные сроки (1-я группа), приведены в таблице 1.
Из представленного в таблице следует, что значения показателей выраженности слезотечения по Munk (в среднем 3,31±0,77 баллов), величины слезного мениска (в среднем, 0,56±0,32 мм), T радиофармпрепарата (в среднем, 40,08±21,85 мин), а также значения PH (в среднем, 67,44±8,68) и MH (в среднем, 68,05±8,17) у пациентов подгрупп 1.1, 1.2 и 1.3 были идентичными (p 0,05).
При сравнении результатов лечения у пациентов подгрупп 1.1 и 1.2, 1.1 и 1.3, а также 1.2 и 1.3 на различных послеоперационных сроках статистически достоверной разницы обнаружено не было ни по одному из сравниваемых критериев. Также не обнаружили статистически достоверной разницы между показателями PH и MH в соответствующие послеоперационные сроки у пациентов сравниваемых подгрупп. Значения всех сравниваемых параметров у пациентов подгрупп 1.1, 1.2 и 1.3 до лечения и к 12 месяцам после операции статистически достоверно отличались (p 0,05).
Для выявления динамики изменения сравниваемых признаков был проведен статистический анализ выраженности слезотечения по шкале Munk, высоты слезного мениска, значений PH и MH до операции и в различные послеоперационные сроки (3, 6 и 12 месяцев), а также результатов ЛС до операции и через 12 месяцев после вмешательства.
Сравнительный анализ результатов реканализации у пациентов с дакриостенозом на уровне устья носослезного протока
Для изучения эффективности БДП было проведено сравнение клинической эффективности хирургического вмешательства у пациентов подгрупп 1.1 и 1.2, а также 2.1 и 2.2. Было показано, что эффективность БДП у пациентов с саккальными дакриостенозами (90,0%) сравнима (p 0,05) с эффективностью реканализации по Ritleng, проведенной у пациентов с дакриостенозом той же локализации (90,0%), а эффективность БДП, проведенной у пациентов с дакриостенозом на уровне устья носослезного протока (60,0%), статистически достоверно ниже (p 0,05), чем эффективность реканализации по Ritleng, проведенной у пациентов с дакриостенозом той же локализации (86,7%).
Необходимо отметить, что в настоящее время не решен вопрос о необходимости интубации слезоотводящих путей лакримальными имплантатами после БДП. Одни авторы склоняются к необходимости проведения моно- или биканаликулярной интубации, в то время, как другие авторы воздерживаются от этого, относя отсутствие обязательной интубации к преимуществам БДП [26, 27, 28, 35, 38, 49, 50, 77, 94, 104, 105, 122, 155]. Интерпретация полученных другими исследователями данных об эффективности воздействия в зависимости от применения авторами интубации слезоотводящих путей в добавление к БДП затруднена, в связи с тем, что исследователи не разделяют группы с различным подходом к интубации и не оценивают отдельно результативность операции в этих группах.
Для решения вопроса о необходимости проведения интубации слезоотводящих путей лакримальными имплантатами после БДП в настоящем исследовании нами были выделены изолированные подгруппы пациентов, которым БДП проводили в качестве единственного хирургического приема (подгруппы 1.1 и 2.1), а также подгруппы пациентов, которым проводили БДП с биканаликулярной интубацией (подгруппы 1.3 и 2.3).
Высокая эффективность БДП у пациентов с саккальным дакриостенозом (90,0%), идентичная эффективность реканализации по Ritleng (90,0%), а также отсутствие значимого повышения результативности операции при проведении биканаликулярной интубации в качестве дополнения к БДП у пациентов с дакриостенозом той же локализации (93,3%) обосновывает применение БДП как высокоэффективного изолированного воздействия у пациентов с саккальным дакриостенозом.
В то же время, у пациентов с дакриостенозом на уровне устья носослезного протока эффективность БДП в качестве изолированного воздействия была статистически достоверно (p 0,05) ниже (60,0%), чем эффективность реканализации по Ritleng (86,7%) и БДП с биканаликулярной интубацией по Ritleng (90,0%). Это дает основание утверждать, что БДП в качестве изолированного воздействия имеет невысокую эффективность у пациентов с дакриостенозом на уровне устья носослезного протока. С учетом разницы в структуре положительных исходов у пациентов после реканализации по Ritleng и БДП с биканаликулярной интубацией по Ritleng применение последнего вмешательства оправдано у пациентов с дакриостенозом этой локализации.
Необходимо отметить, что мы наблюдали 8 случаев (4,4%) осложнений проведенного лечения. Среди них чаще всего (5 случаев) наблюдали развитие конъюнктивита, реже фиксировали дислокацию лакримального имплантата (2 случая) и образование грануляции (1 случай). Эти осложнения потребовали медикаментозной или хирургической коррекции (репозиция имплантата после его дислокации, удаление грануляции слезного канальца), что объясняет необходимость регулярного послеоперационного мониторинга. Необходимо отметить, что все осложнения были обнаружены у пациентов на фоне интубации слезоотводящих путей (подгруппы 1.2,1.3, 2.2 и 2.3). Распространяющееся в настоящее время в медицине изучение результатов «исходящих от пациента измерений» пока что не достаточно широко используется в офтальмологии. Разработанные для применения в дакриологии опросники не позволяют дать интегральную оценку физическому, социальному и психологическому состоянию пациента, и не дают возможности оценить степень страдания пациента. Работ по изучению HRQOL у пациентов с дакриостенозами, а также по исследованию изменения этого показателя у пациентов после реканализаций слезоотводящих путей и других малоинвазивных вмешательств нет. Изучение HRQOL при помощи опросника SF-36 в рамках настоящего исследования позволило определить, что зависящее от здоровья качество жизни у обследованных пациентов несколько выше, чем указанное в номограммах значение, и составляет 67,16±8,64 (PH) и 68,00±8,10 (MH). Во всех случаях проведенное малоинвазивное хирургическое лечение было связано со статистически значимым повышением значений как психологического (в среднем, 78,67±8,49 через 12 месяцев после операции), так и физического компонентов (в среднем, 76,03±9,30 через 12 месяцев после операции) HRQOL, что обосновывает необходимость оказания помощи этой категории пациентов. Необходимо отметить, что у пациентов, которым была проведена биканаликулярная интубация слезоотводящих путей (подгруппы 1.2, 1.3, 2.2, 2.3) наблюдали меньшие значения MH, чем у пациентов, которым биканаликулярную интубацию слезоотводящих путей не проводили (подгруппы 1.1 и 2.1). Это является подтверждением того, что БДП, которую во многих случаях можно проводить без интубации слезоотводящих путей лакримальными имплантатами, является более предпочтительным малоинвазивным вмешательством у пациентов с дакриостенозом вертикального отдела слезоотводящих путей.