Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы.
1.1 Эпидемиология и факторы риска развития аутоиммунной офтальмопатии 11
1.2. Патогенез и иммунологические аспекты аутоиммунной офтальмопатии 12
1.3. Классификация аутоиммунной офтальмопатии 16
1.4. Клиника аутоиммунной офтальмопатии 17
1.5. Диагностика аутоиммунной офтальмопатии 21
1.6. Лечение аутоиммунной офтальмопатии 25
Глава 2. Материалы и методы
2.1. Дизайн исследования 32
2.2. Методы клинико-инструментального исследования 33
2.3. Иммунологические методы исследования 33
2.3.1. Турбодиметрический метод исследования 33
2.3.2. Определение циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови 34
2.3.3. Получение суспензии мононуклеаров 34
2.3.4. Оценка лизосомальной активности нейтрофилов 35
2.3.5. Определение фагоцитарной активности по Одинцову Ю.Н 35
2.3.6. Определение НСТ-активности нейтрофилов по Gifford R.H., Mallawista S.E. (1970) 36
2.3.7. Метод определения количества популяций и субпопуляции лимфоцитов в периферической крови 36
2.4. Ультразвуковые методы исследования 38
2.4.1. Методика комплексного ультразвукового обследования 39
2.5. Статистическая обработка результатов 43
Глава 3. Клиника аутоиммунной офтальмопатии
3.1. Клинико-эпидемиологическая характеристика больных аутоиммунной офтальмопатией 44
3.2. Клиника аутоиммунной офтальмопатии легкой степени 46
3.3. Клиника аутоиммунной офтальмопатии средней степени 48
3.4. Клиника аутоиммунной офтальмопатии тяжелой степени 50
3.5. Сравнительный анализ клинических проявлений аутоиммунной офтальмопатии различных степеней тяжести 52
Глава 4. Иммунологическая характеристика аутоиммунной офтальмопатии
4.1. Состояние гуморального звена иммунитета в сыворотке крови у больных аутоиммунной офтальмопатией 57
4.2. Состояние клеточного звена иммунитета у больных аутоиммунной офтальмопатией 59
4.3. Показатели локального (в слезе) гуморального иммунитета 63
Глава 5. Особенности регионарной гемодинамики и показателей серошкального в-сканирования орбиты у больных аутоиммунной офтальмопатией
5.1. Гемодинамические характеристики кровотока в сосудах глаза и орбиты у больных аутоиммунной офтальмопатией 67
5.2. Результаты серошкального В-сканирования орбиты у больных аутоиммунной офтальмопатией 73
5.3. Ультрасонографические методы в оценке динамики АОП на фоне лечения 76
Глава 6. Прогнозирование течения аутоиммунной офтальмопатии
6.1. Методика прогнозирования течения аутоиммунной офтальмопатии... 89
6.2. Клинические примеры 91
Заключение 99
Выводы 107
Практические рекомендации
Список использованной литературы 109
- Классификация аутоиммунной офтальмопатии
- Оценка лизосомальной активности нейтрофилов
- Сравнительный анализ клинических проявлений аутоиммунной офтальмопатии различных степеней тяжести
- Показатели локального (в слезе) гуморального иммунитета
Введение к работе
Актуальность исследований. В настоящее время наметился рост аутоиммунной офтальмопатии (АОП), являющейся наиболее тяжелой формой проявления эндокринной офтальмопатии (ЭОП), на долю которой приходится 15-25% всей патологии орбиты [117]. Рост данного заболевания напрямую связан с увеличением числа лиц с дисфункцией щитовидной железы и, прежде всего, обусловленной аутоиммунным тиреоидитом.
Несмотря на заметные успехи в изучении АОП нет однозначного отношения к этиопатогенезу, характеристике клиники, диагностике и лечению данного заболевания.
В научной литературе представлен ряд исследований, посвященных этиологическому аспекту (М.Г. Марголиса, М.Л. Краснова, 1982; Н.А. Пучковской, 1983; Т.Л. Павлова, 1999; и др.).
Рассматривая патогенез, ученые придерживаются двух основных направлений. Одна группа ученых (А.Ф. Бровкина, Г.А. Котова, Г.Ф. Александрова, Т.Л. Толстухина, 2001; и др.) в качестве возможного механизма рассматривает перекрестное реагирование антител к щитовидной железе с тканями орбиты. Другая группа исследователей (М.П. Бирюкова, 1984; Т.Н. Родионова, 1997; и др.) в основу патогенеза ставит самостоятельное аутоиммунное заболевание с преимущественным поражением ретробульбарных тканей.
Учеными широко описаны клинические проявления данной патологии (А.Н. Окороков, 2000; А.Ф. Бровкина, 2004; В.Ф. Эктардт, 1999; М.Г. Марголис, 1982; и др.). Разработан ряд диагностических исследований посредством сбора анамнеза (Т.И. Родионова, 1997; Т.Л. Павлова, 1999; и др.), объективного исследования (Н.А. Пучковская, 1977; Т.И. Родионова, 1998; и др.), анализа результатов лабораторных и инструментальных исследований (А.Н. Окорокова, 2000; Т.Л. Павлова, 1999; и др.).
Экспериментально исследованы различные виды лечения аутоиммунной офтальмопатии - медикаментозный (В.Ф. Эктардт, 1999; Т.Л.Павлова, 1998; Т.И. Родионова, 1999; и др.), лучевой (А.Ф. Бровкина, 2004; Е.С. Вайнштейн, 1983; Н.А. Пучковская, 1977; и др.), хирургический (А.Ф. Бровкина, 2003; Н.Н. Юровская, 1984; Н.А. Пучковская, 1977; Т.П. Наумова, 1984; и др.).
Таким образом, вопрос изучения аутоиммунной офтальмопатии на данный период является одним из актуальных в медицинской науке. Анализ научных исследований свидетельствует о возрастающем интересе к проблеме аутоиммунной офтальмопатии. Однако из всего выше изложенного возникает противоречие: с одной стороны, проблема аутоиммунной офтальмопатии рассмотрена многогранно многими учеными, а с другой стороны требуется дальнейшая ее разработка, поскольку современные аспекты, касающиеся аутоиммунной офтальмопатии, изучены недостаточно, в то время как новые условия современности требуют новых исследований. До настоящего времени нет четких данных о причине возникновения заболевания, требуется углубление изучения и систематизации патогенеза АОП, поскольку до сих пор отсутствует единая концепция механизма развития заболевания. Несмотря на многочисленные сведения о клиническом течении заболевания, данный вопрос в научной литературе остается открытым. Это объясняется тем, что клиническая картина АОП многолика, а течение заболевания изменчиво. Дальнейшего изучения требует вопрос диагностики: необходим поиск новых методов диагностики АОП, позволяющих своевременно поставить диагноз заболевания и оценивать эффективность проводимого лечения.
Цель исследования - совершенствование диагностики и прогнозирования течения аутоиммунной офтальмопатии на основе изучения особенностей клиники, иммунологических и ультрасонографических исследований.
8 Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи исследования:
Изучить особенности клиники аутоиммунной офтальмопатии по материалам Челябинского городского фтальмоэндокринологического центра.
Исследовать состояние системного и местного иммунитета у больных аутоиммунной офтальмопатией.
Исследовать гемодинамические показатели сосудов глаза и орбиты у больных аутоиммунной офтальмопатией на основе цветного допплеровского картирования (ЦЦК).
Изучить состояние орбитальных структур у больных аутоиммунной офтальмопатией по данным двумерной эхографии.
Определить ценность двумерной эхографии и цветного доплеровского картирования в оценке эффективности лечения аутоиммунной офтальмопатии.
6. Разработать критерий прогноза течения аутоиммунной офтальмопатии.
Научная новизна
Изучены особенности клиники аутоиммунной офтальмопатии в современных условиях, основанные на ретроспективном анализе и динамическом наблюдении 136 пациентов. Установлено, что заболевание имело легкую (24,6%), среднюю (55,9%) и тяжелую (19,5%) степень АОП. Всегда имеет место асимметрия между глазами. Разница в экзофтальме при всех степенях около 2 мм. Для ранней диагностики АОП необходимо обращать внимание на следующие симптомы: ограничение движения глазных яблок, преходящую диплопию, хемоз конъюнктивы. Меньшую диагностическую ценность на ранней стадии АОП имеют: экзофтальм, инъекция глазного яблока, отек век.
Подробно описаны особенности жалоб и клинической симптоматики АОП в зависимости от степени тяжести.
Изучен системный и местный иммунитет у больных аутоиммунной офтальмопатией, что позволило установить в гуморальном звене иммунитета умеренное повышение уровня иммуноглобулинов IgM, IgG и циркулирующих комплексов. Состояние клеточного иммунитета отразилось в увеличении числа CD3 - лимфоцитов, умеренном снижении количества CD8, CD4 и CD45 -лимфоцитов. В целом сдвиги в показателях системного иммунитета характеризуются умеренностью и отсутствием зависимости от степени тяжести аутоиммунной офтальмопатии. Напротив, местный иммунитет отличается более значительным напряжением, так уровень IgA увеличивается в 1,8-2 раза, IgG - в 3-3,5 раза, SIgA в 5 - 7 раз в зависимости от тяжести офтальмопатии.
Впервые изучены особенности гемодинамики в сосудах глаза и орбиты у больных АОП на основе цветного допплеровского картирования. Установлено снижение скоростных показателей в Vmax, Vmin, Vmed с одновременным увеличением резистентного индекса (RI) в ЦАС и ЗКЦА по мере утяжеления заболевания, что указывает на тенденцию к повышению периферического сопротивления за счет экстравазальной компрессии. Изменения в ГА более характерны для шунтирующего типа кровотока. Динамика гемодинамических показателей в сосудах глаза и орбиты на фоне лечения может быть использована для оценки его эффективности.
Разработан неинвазивный прогностический критерий течения АОП на основе исследования показателей иммунитета (IgA и SIgA) в слезной жидкости. На основании дискриминантного анализа построена модель и определена функциональная зависимость влияния факторов на прогнозирование течения заболевания с точностью прогнозирования около 75,0 %.
10 Практическая значимость
Подробно описанные особенности жалоб и клинической симптоматики АОП в зависимости от степени тяжести и других особенностей заболевания в современных условиях представляют практическую ценность для врачей офтальмологов в плане своевременной диагностики и адекватного лечения.
Выявленные иммунологические и гемодинамические особенности АОП имеют важное значение для диагностики заболевания и оценки эффективности проводимого лечения.
Предложенный прогностический критерий течения АОП является неинвазивным и доступным, и может широко использоваться в повседневной практике врача офтальмолога.
Положения диссертации, выносимые на защиту
Особенности клиники аутоиммунной офтальмопатии в современных условиях.
Сдвиги в показателях системного иммунитета характеризуются умеренностью и отсутствием зависимости от степени тяжести аутоиммунной офтальмопатии. Местный иммунитет отличается более значительным напряжением и имеет корреляцию с характером течения заболевания.
Особенности гемодинамики в сосудах глаза и орбиты у больных АОП характеризуются снижением скоростных показателей в ЦАС, ЗКЦА и ГА коррелирующих с тяжестью заболеваний. Динамика этих показателей может быть использована для оценки эффективности лечения.
Совершенствование диагностики АОП возможно на основе клинико-иммулнологических и ультрасонографических исследований. В качестве прогноза течения заболевания может быть использовано определение IgA и SIgA в слезной жидкости.
Классификация аутоиммунной офтальмопатии
До настоящего времени единой общепринятой классификации АОП нет, поскольку клиническая картина заболевания многосимптомна, а течение различно. В литературе существует множество различных классификаций [13, 64, 139 и др.]. Наибольшее распространение получила классификация, предложенная А.Ф. Бровкиной с соавт. в 1983 году. Согласно этой классификации выделяют три формы эндокринной офтальмопатии:
- тиреотоксический экзофтальм;
- отечный экзофтальм;
- эндокринную миопатию.
Для оценки тяжести, характера течения заболевания предложено при отечном экзофтальме и эндокринной миопатии выделять стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. Авторы справедливо отмечают, что наиболее четко степень компенсации удается проследить при отечном экзофтальме.
1) стадия компенсации - преходящий птоз, полное смыкание век, "стеклянный" хемоз, экзофтальм 21-24 мм, преходящая диплопия, ограничение функции глазодвигательных мышц по одному меридиану, чувствительность роговицы сохранена, диск зрительного нерва не изменен, поле зрения в норме;
2) стадия субкомпенсации - ретракция верхнего века, частичное смыкание век, легкая гиперемия глазного яблока, экзофтальм 25-27 мм, стойкая диплопия, ограничение подвижности глазных яблок по двум меридианам, чувствительность роговицы снижена или отсутствует, диск зрительного нерва нормальный или слегка отечный, центральная относительная скотома;
3) стадия декомпенсации - полное несмыкание век, "красный" хемоз, экзофтальм более 27 мм., стойкая диплопия, полная офтальмоплегия, инфильтраты на роговице, застойный диск зрительного нерва, дефекты в полях зрения. Также А.Ф. Бровкиной [17] была предложена балльная оценка заболевания.
Среди отечественных эндокринологов используется классификация, предложенная В.В. Поткиным и В.Г. Барановым в 1977 году, где выделяют три степени тяжести заболевания.
Также существуют классификации, предложенные S. Werner (1969), в которой выделяют 6 классов (начиная от нулевого) и 4 стадии процесса по выраженности клинической картины; классификация NOSPECS. Однако классификации имеют некоторые недостатки, поскольку не всегда удается уложить клинические признаки для конкретного случая в классы [24, 153].
Известна классификация предложенная Американской Тиреоидной Ассоциацией в 1969 году. Согласно этой классификации в эндокринной оф-тальмопатии (ЭОП) различают: тиреотоксическую и аутоиммунную офталь-мопатию. АОП имеет 3 варианта течения:
- с преимущественным поражением ретробульбарной клетчатки;
- с преимущественным поражением глазодвигательных мышц;
- смешанная форма.
Изучение клинического проявления заболевания отражено во многих научных работах [3, 4, 16, 32, 65, 84, 97, 98, 107, 124]. Нами условно выделены четыре группы ученых, взгляды которых на клинику определены с учетом различных подходов к классификации заболевания. Для первой группы ученых А.Ф. Бровкиной, Н.Н. Юровской, Т.И. Родионовой, Т.Л. Павловой, Т.П. Наумовой [2, 15, 77, 86], присуще описание клиники характерной для каждой формы эндокринной офтальмопатии. Они рассматривают клиническую картину эндокринной офтальмопатии следующим образом:
- отечный экзофтальм - продромальными признаками могут быть головная боль, депрессия, мышечная слабость. Наблюдается отек периорби-тальных тканей выраженный (чаще двусторонний), резко обозначенные сим 18 птомы Грефе и Мебиуса, ограничение подвижности глазных яблок, диплопия. По мере прогрессировать процесса наступают полная офтальмоплегия, несмыкание глазных щелей, развивается белый хемоз переходящий затем в красный, появляется изъязвление роговицы, на глазном дне наблюдаются застойные диски зрительных нервов, нарастают боли в орбите с последующей атрофией, венозный стаз. С учетом морфологических изменений в орбитальной клетчатке выделяют 3 стадии отечного экзофтальма (клеточная инфильтрация, переход в фиброз, фиброз).
- эндокринная миопатия начинается со слабости одной, двух или нескольких глазодвигательных мышц (чаще верхней и наружной прямых). Слабость мышц приводит к диплопии, увеличению ретракции верхнего века, нарушению конвергенции, косоглазию с меняющимся углом, парезу взора, остановке глазного яблока при его движении из положения крайнего отведения к центру (симптом Уайдлера). Затем появляется умеренный экзофтальм, выраженное ограничение подвижности глазных яблок, затруднена репозиция, стабилизируется угол косоглазия. Ранняя коллагеновая дегенерация мышц приводит к их уплотнению и утолщению, что обусловливает появление симптома повышения внутриглазного давления при взгляде кверху.
Вторая группа ученых [73, 115] рассматривает клинику аутоиммунной офтальмопатии, исходят из того, что отечный экзофтальм и эндокринная миопатия являются вариантом одной и той же нозологической формы - аутоиммунной офтальмопатии.
Авторы третьей группы А.А. Бочкарева, М.Л. Краснов, Н.А. Пучковская, Н.Б. Шульпина, Т.И. Брошевский [30, 53, 75, 101] описывают клинику заболевания, выделяя доброкачественный (тиреотоксический) экзофтальм и злокачественный (отечный) экзофтальм.
Клиника злокачественной эндокринной офтальмопатии (злокачественный экзофтальм) характерна, по мнению ученых, тем, что развитие заболевания обычно происходит постепенно, но возможно появление симптомов и молниеносно. Как правило, появляются жалобы на выстояние глазных яблок, слезотечение, покраснение их, боль за глазами, боль при движении глазных яблок, отек век. Часто эти ощущения наиболее выражены по утрам. Возникает затруднение при чтении и при других видах работ на близком расстоянии, неприятное ощущение песка в глазах, нередко появляется диплопия. При отечном экзофтальме отмечается отек век. Больше выражен отек верхнего века. В тяжелых случаях отек может захватывать оба века, область виска, надбровье. Появляется гиперемия слизистой, вначале выражающаяся только расширением сосудов у наружного и внутреннего угла глазной щели, а затем гиперемия становится диффузной. Отек конъюнктивы постепенно увеличивается и может достигнуть выраженного хемоза. Образуется вал вокруг роговицы, иногда с выворотом нижнего века и даже конъюнктивы, которая может ущемляться между веками. Слезное мясцо также набухает. Нарастают расширение и извитость сосудов конъюнктивы. Более выражены эти явления в височной, носовой половине. Преимущественно наблюдается застой в эпи-склеральных сосудах. Часто страдает роговая оболочка, снижается ее чувствительность. Как осложнение может развиваться синдром сухого глаза. В ней могут развиваться воспалительные изменения различной тяжести. Нередко возникают язвы, иногда наблюдается гнойное расплавление роговой оболочки с последующей гибелью глаза. При отечном экзофтальме отмечается вы-стояние глазного яблока прямо вперед, как правило, без дислокации его. При резко выраженной офтальмоплегии глазное яблоко может быть повернуто книзу, смещения его не наблюдается. Экзофтальм его может быть односторонним или двусторонним, но наблюдается асснметрия выстояния глазных яблок, степень которого может быть различной - от небольшого экзофтальма до самопроизвольного вывиха глазных яблок. Часто отмечается симптом Далримпла (широкое раскрытие глазных щелей), встречаются симптомы Штельвага (редкое и неполное мигание), Джиффорда (затруднение при выворачивании верхнего века), Грефе (отставание верхнего века при опускание взора), Мебиуса (недостаточность конвергенции), симптом Еллинека (усиление пигментации век), Боткина (расширение глазных щелей мимолетное, ее 20 ли фиксировать взор), Розенбаха (дрожание века при их смыкании). На глазном дне при отечном экзофтальме выявляют расширение и извитость вен. Часто встречается патология со стороны зрительного нерва. Как отмечают исследователи, наблюдается различная картина: это может быть легкая размытость краев диска зрительного нерва или большое его выстояние в форме гриба с кровоизлияниями и экссудацией, как на самом диске, так и в сетчатке. Зрение остается нормальным или снижается. Течение ретробульбарного неврита, который встречается при злокачественном экзофтальме, имеет свои особенности: происходит резкое и быстрое снижение зрения, центральные скотомы бывают чаще в нижней половине поля зрения. Нарушается восприятие зеленого цвета. Зрение, как правило, восстанавливается, но медленно. Атрофия диска зрительного нерва с низкой остротой зрения наблюдается редко. Постоянный симптом отечного экзофтальма - наружная офтальмоплегия, при которой происходит ограничение подвижности в верхнем и верхненаружном направлениях, но возможна и полная неподвижность глаза. В результате создается вынужденное положение головы с приподнятым подбородком. Возникает диплопия, которая может носить как преходящий, так и постоянный характер. Может возникать моно- или билатеральное косоглазие. Для данного заболевания характерно повышение офтальмотонуса при взоре кверху.
Оценка лизосомальной активности нейтрофилов
Для оценки функции нейтрофнлов периферической крови использовали метод И.С. Фрейдлнн (1976). Получение нейтрофнлов проводили по методу 2.3.3. из 2 мл крови, отмывали в растворе Хенкса (рН 7,2-7,4), ресуспензировали в 2 мл среды 199, разливали по 1 мл в пробирки типа "сапожка" (в концентрации 2 х 10 клеток), с помещенными в них покровными стеклами и инкубировали в термостате при 37С в течение 1 часа для получения монослоя адгезированных лейкоцитов. Затем после инкубации монослой адгезированных лейкоцитов трижды отмывали средой 199 и добавляли 0,1 мл взвеси стандартных микросфер латекса 9 (с!=2мк) в концентрации 1 х 109 частиц в 1 мл, во второй 0,1 мл рабочего раствора акридинового оранжевого (концентрация 2 мкг/мл).
После повторной инкубации в течении 1 часа при 37С покровное стекло из первого "сапожка" отмывали, фиксировали метанолом и окрашивали по Романовскому-Гимза. Затем определяли количество фагоцитов, захвативших латекс (активность фагоцитоза) и количество поглощенных частиц латекса в 100 сосчитанных нейтрофилах (интенсивность фагоцитоза). Влажный препарат из второго "сапожка" оценивали под люминесцентным осветителем ОИ-28. Спектральный диапазон для возбуждения люминесценции 400-440 нм, диапазон исследуемой люминесценции 440-650 нм.
Для постановки пробы использовали кровь в количестве 1 капилляра Панченкова, которую забирали в . Vi капилляра 2% цитрата натрия и инкубировали в течение 30 минут при 37С с двухмиллиардной суточной культурой золотистого стафилококка (штамм 209). После инкубации взвесь охлаждали 10 минут при 4С, центрифугировали в течение 3 минут при 1500 об/мин, готовили мазки, которые окрашивали по Романовскому-Гимза и микроскопировали. Для оценки фагоцитарной активности лейкоцитов определяли активность фагоцитоза на 1 л крови, т.е. абсолютное количество объектов фагоцитоза, поглощенных фагоцитарными клетками, содержащимися в 1 л крови.
Определение НСТ-активности нейтрофилов по Gifford R.H., Mallawista S.E. (1970)
Кровь из вены в объеме 0,1 мл забирали с гепарином (25 ед на 1 мл крови). В пробирку с кровью добавляли 0,28 раствора нитросинего тетразоля и инкубировали в течение 40 мин при 37С. После инкубации смесь центрифугировали 5 минут при 3000 об/мин и готовились мазки, которые прокрашивали 0,033 % раствором сафранина в течение 5 минут. Микроскопировали, определяли процент формазана в клетках и спонтанную НСТ-активность, для чего сосчитывалось число клеток, содержащих нерастворимый днформазан (гранулы темно-синего цвета). Коэффициент спонтанной активности в условных единицах определялся по формуле:
1а + 2Ь + Зс/100, где в группу а включились клетки, содержащие гранулы, занимающие 25 -30% цитоплазмы, в группу b - 30-70% и в группу с - клетки, заполненные до 100% гранулами диформазона.
В соответствии с современной классификацией иммуноцитов, определение количества популяций и субпопуляций лимфоцитов проводили путем идентификации СД-молекул, экспрессированных на мембране клеток, методом непрямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами (МКА) ИКО. Использовались МКА серии ИКО производства НИИ "Препарат" Н.Новгорода. Панель МКА содержала диагностические сыворотки, позволявшие выявить: пан-Т-клеточные рецепторы - СДЗ, рецепторы Т-хелперов - СД4, рецепторы Т-супрессоров и цитотоксических клеток - СД8, В-клеточные рецепторы - СД22, СД71 - рецепторы к трансферрину. Объектом исследования служила венозная кровь пациентов, взятая до еды в утренние часы. Кровь стабилизировалась гепарином (5-10 ед. мл). Лимфоциты периферической крови выделяли по методу Wong I., Wilson К. (1975) путем центрифугирования на градиенте плотности 1,077 г/мл. В центрифужные пробирки наливался 1,5 мл раствора фиколл-верографина с удельным весом 1,077-1,078. Отстоявшуюся плазму (1,5 мл) наслаивали на фиколл-верографин и центрифугировали 30 мин при 290 g с плавающим ротором при комнатной температуре. Кольцо мононуклеаров забирали из интерфазы пастеровской пипеткой между двумя слоями градиента плотности и отмывали средой 199 трижды центрифугируя при 680 g в течении 5-7 мин. Собранные и ресуспензированные клетки доводили до концентрации 1x10 кл/мл.
Параллельно определялиь общее число лейкоцитов в венозной крови. Взвесь выделенных мононуклеаров вносили в лунки пластикового планшета из расчета 500 тыс. клеток/лунка для последующей реакции с 5 МКА избранной панели. Ставили необходимый контроль. Для осаждения клеток производили центрифугирование планшетки при 800 об/мин при комнатной температуре. К осадку добавляли по 20 мкл соответствующих МКА в рабочем разведении. Осадок ресуспензировали и инкубировали в течении 30 мин при комнатной температуре. Клетки отмывали средой 199, внеся 0,2 мл в каждую лунку и трижды центрифугируя при 800 об/мин в течение 5 мин при комнатной температуре. К отмытому осадку добавляли люминесцентная сыворотка против глобулинов МКА в рабочем титре в количестве 20 мкл и инкубировалась смесь при 0 град. Цельсия. Трижды отмывали взвесь клеток средой 199 на центрифуге при 800 об/мин в течение 5 мин. На обезжиренное предметное стекло накладывали трафарет из парафира с лунками. Парафир прикрепляли к стеклу путем нагревания над пламенем горелки. После охлаждения в лунки трафарета переносили содержимое из соответствующих лунок планшета. Для осаждения клеток, предметное стекло с исследуемым материалом в лунках парафира помещали во влажную камеру на 30 мин при комнатной температуре.
Учет реакции производили путем подсчета люминисцирующих (в виде кольцевого свечения) клеток в флюоресцентном микроскопе ЛЮМАН-И - 3 при увеличении объектива 90, при окуляра х 7. В препарате учитывали не менее 200 клеток. Результат выражался в процентах от общего числа лимфоцитов и абсолютных показателях.
Сравнительный анализ клинических проявлений аутоиммунной офтальмопатии различных степеней тяжести
При проведении сравнительной характеристики клинических проявлений АОП различных степеней тяжести было установлено, что среди больных, находившихся на лечении в офтальмоэндокринологическом центре, чаще были больные со средней степенью тяжести заболевания (рис. 3.7.).
Основными жалобами больных АОП являются двоение, боль в глазах, слезотечение, снижение остроты зрения, светобоязнь. Количество больных с конкретной жалобой, как правило, напрямую коррелировало со степенью тяжести заболевания (рис.3.8.).
Рис. 3.8. Сравнительная характеристика жалоб больных с различной степенью АОП I - диплопия, 2 - чувство "выпирания" глаз; 3 - боль в глазах; 4 - слезотечение; 5 - снижение остроты зрения; 6 - светобоязнь; 7 - жалоб нет. Острота зрения и значение экзофтальма имели значительное отличие между степенями тяжести заболевания: легкая степень - острота зрения на лучшем глазу 0,72±0,12 и на худшем глазу 0,67±0,13, среднее значение экзофтальма - 19,8 ±0,8; средняя степень - острота зрения на лучшем глазу -0,59±0,09 и на худшем глазу 0,55±0,09, значение экзофтальма - 23,2 ±0,7; тяжелая степень - острота зрения на лучшем глазу - 0,36±0,13 и на худшем глазу 0,26±0,12, среднее значение показателей экзофтальма - 28,7 ± 1,6.
Снижение остроты зрения у больных со средней и, особенно, тяжелой степенью заболевания обусловлено прогресс ированием нейрооптикопатии, однако подробного анализа мы не проводили, т.к. это не являлось целью настоящего исследования. Показатели экзофтальмометрии представлены нарис. 3.9.
Показатель экзофтальмометрии в зависимости от степени тяжести АОП Таким образом, было выявлено, что всегда имеет место асимметрия между глазами. Разница в экзофтальме при всех степенях около 2 мм. При анализе основных клинических симптомов были получены следующие результаты (таблица З.1.). Таким образом, анализ проведенного исследования позволил представить клиническую картину АОП различной степени тяжести. Однако особое внимание нами было уделено клиническим симптомам при легкой степени тяжести. Поскольку возникают определенные трудности при постановке диагноза на раннем этапе развития заболевания, где клинические проявления минимальны (рис. 3.10.).
Рис. 3.10. 1- ограничение движения; 2- преходящая диплопия, 3- хемоз; 4-экзофтальм; 5- легкая инъекция; 6- умеренные боли; 7- отек век. Таким образом, для ранней диагностики АОП необходимо обращать внимание на следующие симптомы: ограничение движения глазных яблок, преходящую диплопию, хемоз конъюнктивы. Меньшую диагностическую ценность на ранней стадии АОП имеют: экзофтальм, инъекция глазного яблока, отек век. Легкая степень.
Острота зрения на лучшем глазу составила 0,72±0,12, на худшем глазу 0,67±0,13. Незначительный отек век, ограничение подвижности глазодвигательных мышц по одному меридиану, легкая инъекция конъюнктивы, преходящая диплопия, "стеклянный" хемоз конъюнктивы, среднее значение экзофтальма- 19,8 ±0,8. Средняя степень.
Острота зрения на лучшем глазу составила 0,59±0,09, на худшем глазу 0,55±0,09. Характерен умеренный отек век, светобоязнь от легкой до выраженной степени, но в основном умеренная, преимущественно стойкая диплопия, появляется ограничение подвижности глазодвигательных мышц по двум меридианам, гиперемия конъюнктивы глазного яблока, увеличивается количество больных со "стеклянным" хемозом, появляются частичное не смыкание век, снижение чувствительности роговицы, легкий отек диска зрительного нерва. Среднее значение экзофтальма - 23,2 ± 0,7.
Тяжелая степень.
Острота зрения на лучшем глазу составила 0,36±0,13, на худшем глазу 0,26±0,12. В основном отек век выраженный, светобоязнь от умеренной до выраженной степени, характерна стойкая диплопия, ограничение подвижности по двум меридианам, появляется полная офтальмоплегия, характерна гиперемия конъюнктивы глазного яблока, увеличивается количество больных с "красным" хемозом, наблюдаются больные с полным несмыканием век, повышается количество больных со снижением чувствительности роговицы, а также с отсутствие чувствительности роговицы, появляется поражение роговицы (эрозия, инфильтраты, рубцы), увеличивается количество больных с легким отеком диска зрительного нерва. Среднее значение показателей экзофтальма - 28,7 ±1,6.
Показатели локального (в слезе) гуморального иммунитета
Получены результаты местного гуморального иммунитета (в слезной жидкости) в зависимости от степени тяжести АОП. Всего было обследовано 40 пациентов (80 глаз), из них 20 глаз- выявлена легкая степень АОП, 42 глаза - средняя, 18 глаз - тяжелая степень заболевания. Оценивались следующие показатели: IgA, IgM, IgG, СРБ, SIgA, концентрация ЦИК. Слезную жидкость брали отдельно из лучшего и худшего глаза. Контролем служили показатели слезной жидкости, выполненные однократно у 40 здоровых лиц, средний возраст которых составил 43,1 ±2,4 лет. Полученные результаты были обработаны по Two-Related-Samples Tests с помощью критерия Вилкоксона. В таблице 4.4. и 4.5. представлены результаты проведенного исследования.
При легкой степени тяжести АОП значения СРВ превышают относительно контрольной группы в 1,6 раза и в худшем и в лучшем глазу. IgA увеличен в 1,8 раз. Показатели IgM в 1,6 раза превышают в худшем глазе показателей контрольной группы. IgG - в 3 раза, a SIgA в 2,6 раза превышает показатели контроля в лучшем глазу и в 5 раз в худшем глазу. Уровень ЦИК почти в 3 раза выше относительно уровня контроля.
Средняя степень тяжести заболевания характеризуется повышением уровня СРВ в 1,5 раза относительно контроля. Показатели IgA превышают контрольную группу в 2 раза. Выявлено повышение показателей IgM в 1,8 раза в лучшем глазе и в 1,5 раз в худшем глазе, IgG в 3,6 - 3,5 раза относительно контрольной группы. SIgA увеличен в 4,6 - 5,4 раза в лучшем и худшем глазу соответственно. Результаты ЦИК превышают уровень контроля в 3 раза.
При тяжелой степени АОП наблюдается незначительное снижение СРБ. IgA почти в 2 раза превышает показателей в контрольной группе. Показатели IgM увеличен в 1,3 раза в худшем глазу. IgG увеличен в 3,4 раза в лучшем и в 2,8 раза в худшем глазе. Показатели SIgA в лучшем глазу увеличены в 2,9 раза, а в худшем в 6,8 раз в сравнение с контрольной группой. Уровень ЦИК превышает в 3 раза относительно контрольной группы.
Полученные данные свидетельствуют о формировании активного локального иммунного ответа при АОП, заключающемся в существенном (многократном) повышении IgA, IgG, циркулирующих иммунных комплексов и SIgA в слезе.
Учитывая прямую зависимость повышения уровня SIgA в слезе и выраженностью воспалительного процесса в орбите, данный показатель может быть использован как критерий развития или характера течения заболевания.
Согласно поставленным целям и задачам, в данной главе представлены результаты допплерографического исследования сосудов глаза и орбиты, и серошкального В - сканирования орбиты у 40 (80 глаз) больных АОП различной степени тяжести и форм проявления. Средний возраст 47,8 ± 5,0 лет.
В контрольную группу вошли 40 пациентов 80 глаз (средний возраст 45,0 ± 3,4 лет), из них 20 мужчин и 20 женщин. Возраст лиц в данной группе
подобран таким образом, чтобы соответствовать возрасту больных аутоиммунной офтальмопатией. Критериями отбора в группу контроля были: отсутствие заболевания органа зрения и других общих патологий, приводящих к изменениям сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.).
Методика регистрации параметров кровотока в глазничной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС) и задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) была описана в главе "Материалы и методы" настоящей работы.
Гсмодниамическне характеристики кровотока в сосудах глаза и орбиты у больных аутоиммунной офтальмопатией различной степени тяжести
Спектральный допплеровский анализ включал в себя оценку качественных и количественных параметров. Количественные показатели гемодинамики в ГА у больных АОП в зависимости от степени тяжести заболевания и в группе контроля представлены в таблице 5.2.