Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Нейропсихологические последствия и качество жизни пациентов после хирургического лечения аневризм головного мозга (обзор литературы) 14
1.1. Общие сведения об аневризматической болезни головного мозга 14
1.2. Критерии оценки исходов хирургического лечения пациентов с церебральными аневризмами 14
1.2.1. Функциональный статус 14
1.2.2. Когнитивные функции 18
1.2.3. Качество жизни 21
1.3. Факторы риска развития когнитивных нарушений и ухудшения качества жизни 22
1.3.1. Общая характеристика факторов риска нежелательных последствий хирургического лечения аневризм головного мозга 22
1.3.2. Поло-возрастная характеристика пациентов 24
1.3.3. Особенности аневризматического субарахноидального кровоизлияния 25
1.3.4. Размер и локализация аневризм 27
1.3.5. Сроки хирургического лечения 28
1.3.6. Методика хирургического лечения аневризм головного мозга 30
1.3.7. Временное клипирование артерий головного мозга 34
1.3.8. Ретракционная травма головного мозга 37
1.3.9. Особенности общей анестезии 38
1.3.10. Общая умеренная гипотермия 38
1.3.11. Церебральный вазоспазм и вторичное ишемическое повреждение головного мозга 39
1.3.12. Другие факторы риска 43
1.4. Специфичность нейропсихологических расстройств 46
1.5. Устойчивость нарушений когнитивных функций и ухудшения качества жизни больных 47
1.6. Последствия лечения больных с неразорвавшимися аневризмами головного мозга 49
1.7. Заключение по первой главе 53
Глава 2. Материалы и методы исследования 55
2.1. Общая характеристика больных 55
2.2. Материалы и методы исследования в группе пациентов с неразорвавшимися церебральными аневризмами 56
2.3. Материалы и методы исследования в группе пациентов с разорвавшимися церебральными аневризмами 68
2.4. Материалы и методы нейропсихологического обследования в контрольной группе пациентов 75
2.5. Материалы и методы изучения влияния особенностей анестезии на послеоперационный когнитивный статус 76
2.6. Методы изучения качества жизни, когнитивных функций и эмоционального статуса пациентов 78
2.7. Методы статистической обработки данных 83
Глава 3. Результаты изучения влияния хирургического лечения аневризм головного мозга на качество жизни и когнитивные функции пациентов 85
3.1. Результаты изучения группы пациентов с неразорвавшимися аневризмами 85
3.2 Результаты изучения влияния очаговой ишемии головного мозга в периоперационном периоде на состояние когнитивных функций пациентов 97
3.3. Результаты изучения группы пациентов с разорвавшимися аневризмами 101
3.4. Сравнительный анализ состояния когнитивных функций и качества жизни пациентов, оперированных по поводу разорвавшихся и неразорвавшихся аневризм различными методами: «вклад САК в исходы лечения» 110
3.5. Результаты обследования пациентов контрольной группы 112
3.6 Результаты изучения влияния глубины анестезии на возникновение послеоперационной когнитивной дисфункции 114
Обсуждение результатов исследования 117
Заключение 126
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Перспективы дальнейшей разработки темы исследования 131
Список сокращений 132
Список литературы 134
- Функциональный статус
- Последствия лечения больных с неразорвавшимися аневризмами головного мозга
- Результаты изучения группы пациентов с неразорвавшимися аневризмами
- Результаты изучения влияния глубины анестезии на возникновение послеоперационной когнитивной дисфункции
Функциональный статус
Долгое время при изучении исходов лечения пациентов с аневризматической болезнью головного мозга внимание исследователей фокусировалось на показателях летальности и инвалидизации. Благодаря достижениям современной нейрохирургии и нейрореаниматологии результаты хирургического лечения аневризматического САК значительно (аСАК) улучшились, вмешательства при неразорвавшихся аневризмах стали более безопасными для больных. В обзоре W.Hop et al. (1997) проанализированы результаты 21 исследования, посвященного изучению функциональных исходов после аСАК (Таблица 1.1). Отмечен значительный прогресс в лечении больных с разорвавшимися аневризмами, выражающийся в увеличении доли пациентов (в хронологическом аспекте), сохраняющих независимость в повседневной жизни [137].
В ходе анализа более поздних публикаций установлено, что современные методы лечения в 65–90% случаев позволяют восстановить функциональную независимость пациентов, перенесших аСАК, а в случае хирургического лечения неразорвавшихся аневризм этот показатель достигает 95–98% (Таблица 1.2).
Многие исследователи разделяют мнение, что хороший клинический исход подразумевает не только отсутствие неврологической и психопатологической симптоматики [5, 35, 41, 43 215]. Несмотря на видимое благополучие, многие больные, оперированные по поводу разорвавшихся аневризм головного мозга, испытывают затруднения в различных аспектах повседневной деятельности и ограничены в возможности социальной адаптации [5, 78, 82, 118, 123, 142, 205, 318, 323]. У них сохраняются различные жалобы, повышенный уровень тревоги, депрессивные расстройства, когнитивные нарушения различной степени выраженности [31, 234, 278, 294].
M. Wermer (2007) обнаружил, что после аСАК восстановились полностью, без психосоциальных и неврологических нарушений только 25% больных [318]. По данным B. Hutter (1993, 1995), приблизительно 50% пациентов в сроки от одного до пяти лет после субарахноидального кровоизлияния имеют значительные отклонения в различных сферах жизни, а когнитивные расстройства отсутствуют лишь у 20% больных [141, 142]. K. Buchanan et al. (2000) через 19 месяцев после аневризматического субарахноидального кровоизлияния у большинства больных выявил наличие значительных поведенческих и нейропсихологических нарушений, снижение общей активности, трудоспособности, устойчивости к стрессам, ухудшение социальных и сексуальных отношений [82]. По данным крупных исследований, наличие когнитивных нарушений у пациентов с хорошим неврологическим статусом ассоциируется со снижением качества жизни [5, 88, 109, 201, 311, 323]. Лишь 36% пациентов, перенесших разрыв церебральных аневризм, демонстрировали полное восстановление уровня качества жизни [311]. В большинстве работ приводятся данные о высокой частоте выявления у пациентов после хирургического лечения аневризм головного мозга различного рода нейропсихологических нарушений (Таблица 1.3). В противоположность, в исследовании P. McKenna (1989) через 1 год после аневризматического субарахноидального кровоизлияния не было выявлено значительных когнитивных нарушений ни у одного из обследованных [205].
Таким образом, уровень качества жизни, функциональный, эмоциональный и когнитивный статус пациентов являются важными критериями эффективности лечения церебральных аневризм, а выявление потенциально корригируемых факторов, приводящих к ухудшению нейропсихологического статуса, может служить повышению безопасности хирургических вмешательств.
Последствия лечения больных с неразорвавшимися аневризмами головного мозга
Решение о проведении хирургического лечения по поводу неразорвавшихся церебральных аневризм (НРА) представляется особенно ответственным в связи с тем, что клинические проявления у таких больных зачастую отсутствуют, точный прогноз риска кровоизлияния затруднен, а вероятность летального исхода и инвалидизации в результате вмешательства существует, хотя и сведена в настоящее время к минимуму. По данным национальной базы данных США среди 3738 пациентов с НРА, перенесших микрохирургическое клипирование и 3498 больных, лечившихся эндоваскулярным методом, госпитальная летальность составила 1,6 и 0,57% соответственно [55]. В результате мета-анализа, проведенного J. King (1994), установлена частота инвалидизации и смертности после хирургического лечения НРА на уровне 4,1 и 1,0% соответственно [161].
Учитывая тяжелые последствия субарахноидального кровоизлияния, профилактические вмешательства, тем не менее, считаются оправданными [22, 23, 237]. Показания к операции формулируются на основе анализа таких факторов как размер, форма, локализация аневризмы, возраст и состояние больного, ожидаемая продолжительность жизни, наличие артериальной гипертензии, установка пациента и др. [298].
В отношении частоты и выраженности нейропсихологического дефицита и снижения уровня качества жизни у пациентов с НРА в отдаленном послеоперационном периоде имеются малочисленные и часто противоречивые сообщения. По данным E. Brilstra et al. (2004), при обследовании через 3 месяца после открытых операций, у пациентов наблюдается снижение уровня качества жизни и отмечается высокая частота развития депрессивных расстройств. Выраженность данных нарушений через 9 месяцев после лечения снижается, но уровень качества жизни остается ниже начального [80]. A. Hillis et al. (2000) выявили значимое ухудшение когнитивного статуса пациентов через 3 месяца после операции в аспекте беглости речи и вербальной памяти [134]. D. Backes et al. (2015) оценили восстановление после хирургического лечения неразорвавшихся аневризм головного мозга у 110 пациентов (56 пациентов лечились эндоваскулярным методом, 54 – микрохирургическим). Случаи неполного восстановления ассоциировались с наличием осложнений госпитального этапа лечения, размером аневризмы больше 7 мм и локализацией в задних отделах артериального круга. Уровень высокой удовлетворенности качеством жизни в дооперационном периоде отмечен у 78% пациентов, в период восстановления – у 52%, в финале исследования – у 67% респондентов. Отмечено неполное восстановление в обеих группах без значимого преимущества одной из них [62]. Существует мнение, что после хирургических вмешательств по поводу НРА возникают транзиторные нейропсихологические расстройства, выраженность которых с течением времени уменьшается. В исследовании T. Raaymakers et al. (2000) через 3 месяца после операции уровень качества жизни больных был значительно снижен. При обследовании через 1 год отмечено восстановление КЖ по большинству аспектов шкалы SF-36 [238]. S. Yamashiro et al. (2007) оценивали уровень качества жизни у 67 пациентов до операции, через 3 месяца, 1 и 3 года после эндоваскулярного лечения неразорвавшихся аневризм головного мозга. Выявлено, что в раннем послеоперационном периоде отмечается значимое снижение уровня качества жизни в аспектах психосоциальной активности и общего здоровья. При обследовании через 3 года после лечения произошла нормализация показателей качества жизни до исходного уровня [329].
В ряде исследований продемонстрировано отсутствие негативного влияния операций по поводу неразорвавшихся церебральных аневризм на состояние когнитивной сферы и качество жизни больных [95]. E. Tuffiash et al. (2003) проводили тестирование за неделю до операции, на момент выписки из стационара и через 3 месяца после лечения. Авторами не получено доказательств, что хирургическое вмешательство приводит к возникновению когнитивных нарушений [301]. A. Pereira-Filho et al. (2010) обследовали 40 пациентов, которым выполнено микрохирургическое клипирование по поводу неразорвавшихся аневризм головного мозга. Достоверной разницы результатов тестирования когнитивных функций в до- и послеоперационном периоде не выявлено [229]. В мета-анализе, проведенном M. Bonares (1997), проанализированы результаты 8 исследований. Сделан вывод об отсутствии негативного влияния хирургического лечения неразорвавшихся церебральных аневризм на состояние когнитивных функций больных в отдаленном послеоперационном периоде [76].
Y. Otawara et al. (2014) обследовали пациентов с неразорвавшимися интракраниальными аневризмами до и после хирургического лечения и пришли к выводу, что после операции в значительной степени снижается уровень тревоги, и связывают это с исчезновением ожидания пациентами возможного кровоизлияния [225]. О выраженном уменьшении симптомов тревоги после выключения из кровотока неразорвавшихся аневризм сообщали и другие исследователи [171, 329].
Представляет интерес работа J. Fontana et al. (2015). При обследовании пациентов до вмешательства и через 12 месяцев после лечения авторы отметили, что при наличии до операции нейропсихологических нарушений, пациенты демонстрируют значительное снижение уровня качества жизни в послеоперационном периоде. У больных с нормальным исходным статусом ухудшения качества жизни после операции не происходит [114].
При сравнении различных способов хирургического лечения больных с неразорвавшимися аневризмами головного мозга большинство исследователей сообщают либо о сопоставимых результатах эндоваскулярных и микрохирургических вмешательств, либо о преимуществе внутрисосудистого метода лечения [62, 80]. В систематическом обзоре J. Hwang et al. (2012), включавшем 16 исследований (n=31865), продемонстрировано преимущество эндоваскулярных методов лечения неразорвавшихся аневризм с точки зрения риска инвалидизации и периоперационных осложнений, особенно, в краткосрочной перспективе [147]. В исследовании E. Brundl et al. (2016) выявлено преимущество эндоваскулярной методики лечения перед открытой операцией в отношении частоты и тяжести развития нейропсихологических расстройств [81]. По данным M. Smith (2015), уровень качества жизни у пожилых пациентов был значительно выше в группе внутрисосудистого лечения [267].
Одним из осложнений хирургического лечения НРА является развитие ишемических повреждений головного мозга. В исследовании M. LI (2018) при выполнении КТ у пациентов, перенесших вмешательства по поводу НРА, зоны инфаркта выявлены у 12,6% больных. В 59% случаев наличие ишемических очагов на КТ сопровождалось развитием неврологического дефицита [186]. T. Inoue et al. (2014) обследовали до операции и спустя 6 месяцев после лечения 109 пациентов с неразорвавшимися церебральными аневризмами. В случае выявления в послеоперационном периоде на Т2-взвешенных МР-томограммах патологического сигнала от мозгового вещества, частота и выраженность когнитивных нарушений были значимо выше, чем у больных без таковых явлений. Причиной изменения МР-сигнала, по мнению авторов, являлось микроваскулярное повреждение во время вмешательства и тракция мозгового вещества [149]. С целью выявления ишемических изменений в структуре головного мозга после эндоваскулярного лечения неразорвавшихся церебральных аневризм C. Losif et al. обследовали 128 пациентов. На 3Tл диффузионно-взвешенных последовательностях МРТ в течение 24 часов после операции частота выявления повреждений составила 64,3% для эмболизации спиралями, 54,4% для случаев ремоделирования стентом, 61,1% для эмболизации спиралями со стент-ассистенцией, 53,7% при использовании устройств, отклоняющих поток и 75% в случае применения сочетанных методик при сложных аневризмах [191]. По данным J. Platz (2017), после микрохирургических и внутрисосудистых вмешательств НРА свежие ишемические очаги при МРТ отмечаются у 43,5% и 54,1% больных соответственно и являются бессимптомными [230]. С целью изучения частоты МРТ-позитивных тромбоэмболических осложнений эндоваскулярного лечения НРА K. Bond et al. (2017) провели мета-анализ, включавший 2148 пациентов. Общая частота выявления инфарктов составила 49% и не зависела от конкретного вида внутрисосудистого вмешательства, возраста пациентов и характеристик аневризм [77, 267]. Авторы перечисленных исследований подчеркивают, что DWI позитивные ишемические повреждения в подавляющем большинстве случаев не имеют клинического значения и не определяют исход лечения. Однако инструменты, используемые для оценки результатов (mRS, GOS), малочувствительны к изменениям нейропсихологического статуса и качества жизни больных. Для определения роли ишемических осложнений в ухудшении когнитивного статуса и КЖ больных с неразорвавшимися церебральными аневризмами необходимо проведение дополнительный исследований.
Интерес представляют данные о том, что у пациентов с выявленными, но не выключенными из кровотока неразорвавшимися церебральными аневризмами отмечается более низкий уровень качества жизни, чем у прооперированных больных через 6 месяцев после лечения [299]. Сравнивая группы пациентов с леченными и не леченными церебральными аневризмами, J. Buijs (2012) не выявил достоверной разницы в уровне качества жизни, тревоги и депрессии. При сопоставлении результатов с контрольной группой, выявлено значимое снижение качества жизни больных в обеих группах [83]. По данным S.Su et al. (2014), в сроки от 1 до 12 месяцев после выявления аневризмы у пациентов значимо возрастают показатели тревоги и депрессии, а также снижается качество жизни, в основном в субдоменах социального функционирования и активности [281].
Результаты изучения группы пациентов с неразорвавшимися аневризмами
Пациенты с неразорвавшимися аневризмами (первая группа) в дооперационном периоде наиболее часто предъявляли неспецифические жалобы на головную боль (34%), быструю утомляемость (20%), ухудшение памяти и внимания (16%). Среди очаговых симптомов, послуживших причиной обращения за медицинской помощью, отмечалось снижение остроты зрения (3%), опущение верхнего века, развитие глазодвигательных нарушений и диплопии (1%). В раннем послеоперационном периоде головная боль беспокоила больных значимо чаще, чем до операции, независимо от метода лечения (2до-рп=11,385, p 0,05; 2мх-эв=0,125, p=0,385) В отдаленном периоде после операции частота цефалгии становилась несколько меньше, чем до лечения (2до-оп=0,036, p=0,85). Значимой динамики в отношении других неспецифических жалоб не отмечено. У всех больных с глазодвигательными нарушениями и птозом к моменту выписки наблюдалось отчетливое улучшение нарушенных функций.
При оценке по индексу Бартел у всех пациентов получен максимальный результат (100 баллов), что свидетельствует о полной независимости от посторонней помощи при осуществлении повседневной деятельности.
В дооперационном периоде результаты тестирования по всем субшкалам опросника SF-36 соответствовали средним популяционным и были приняты нами в качестве референсных для сравнения с данными пациентов, перенесших аСАК [2]. У пожилых пациентов показатели уровня качества жизни исходно были ниже, чем у больных молодого и среднего возраста в аспектах «физического функционирования» (U=514, Z=1,432, p=0,048), «общего состояния здоровья» (U=405, Z=-0,987, p=0,003), шкалы «жизнеспособности» (U=446, Z=1,12, p=0,01), «социального» (U=462, Z=1,021, p=0,017), «ролевого эмоционального функционирования» (U=476, Z=1,321, p=0,024), «психологического здоровья» (U=410, Z=0,877, p=0,004). Результаты оценки качества жизни пациентов первой группы представлены в Таблице 3.1.
В отдаленном периоде после лечения отмечено значимое ухудшение, по сравнению с данными до операции, показателей в тесте, оценивающем ограничения ролевого функционирования в связи с эмоциональным состоянием (субшкала RE). Имела место тенденция к улучшению количественных индикаторов ролевого физического функционирования, вероятно, связанная со снижением риска разрыва АА и расширением физической активности больных. По остальным субшкалам опросника SF-36 значимой и достоверной динамики не отмечено.
При оценке уровня качества жизни пациентов, оперированных внутрисосудистым способом, ухудшения показателей опросника SF-36 не выявлено. В группе пациентов, перенесших микрохирургические вмешательства, в отдаленном послеоперационном периоде результаты по шкале ролевого функционирования, связанного с эмоциональным состоянием, были значимо хуже, чем до операции (T=8,0, Z=1,98, p=0,047) (Рисунок 3.1).
Таким образом, у больных с неразорвавшимися церебральными аневризмами в отдаленном послеоперационном периоде наблюдается снижение уровня КЖ, связанного с эмоциональным состоянием за счет ухудшения данного показателя, прежде всего, в подгруппе микрохирургического лечения. Динамики количественных индикаторов уровня качества жизни после внутрисосудистых операций не отмечено.
Среди пациентов, активно трудившихся до лечения, в отдаленном послеоперационном периоде к своей прежней деятельности вернулись 113 (81%) человек. Доля пациентов пожилого возраста, отказавшихся от трудовой деятельности, составила 54%, среднего – 23%, молодого – 11%. Профессиональная адаптация пациентов женского пола отмечалась несколько реже, чем мужчин (2м-ж=2,361, p=0,125). В большом числе случаев причины отказа от возобновления трудовой деятельности не были связанны с перенесенным вмешательством, а носили социально детерминированный характер (Таблица 3.2).
При оценке эмоционального состояния до операции, наличие симптомов тревоги (СТ) отмечено у 40 (28%) пациентов, а тревожное состояние (ТС) имело место у 10 (7%) больных. В раннем послеоперационном периоде показатели по шкале Гамильтона значимо улучшились (СТ – 23 (16%), ТС – 3 (2%). В дальнейшем частота выявления симптомов тревоги и тревожного состояния по сравнению с ранним периодом значимо не изменилась (СТ – 19 (19%), ТС – 5 (2%) (Таблица 3.3).
При оценке когнитивных функций пациентов с использованием методики MoCA в дооперационном периоде нормальные показатели в группах внутрисосудистого и микрохирургического лечения продемонстрировали 89% и 87% больных соответственно. Таким образом, у части пациентов исходно отмечено когнитивное снижение. В раннем послеоперационном периоде в группе больных, оперированных открытым способом, возросла доля пациентов с результатом теста ниже 26 баллов (ЭВ – 13%, МХ – 27%). В отдаленном периоде после операции произошло улучшение состояния когнитивных функций при оценке с использованием скрининговых методик нейропсихологического обследования.
Результаты MoCA обеих групп при оценке в ОП не отличались от дооперационных показателей (Wэв=98, Z=0,261, p=0,794; Wмх=222, Z=0,216, p=0,829). При детальном анализе результатов обследования в группе микрохирургического лечения в раннем периоде после операции отмечено значимое ухудшение в заданиях на зрительно-конструктивные навыки, литеральные ассоциации, концентрацию внимания, отстроченное воспроизведение и счет. Аналогичная динамика количественных индикаторов познавательных функций отмечена при использовании краткой шкалы оценки психических функций и методики повторения цифр в прямом и обратном порядке. Достоверных изменений показателей, оценивающих конструктивный праксис, восприятие и номинативную функцию речи не отмечено (Таблица 3.4). Выявленные изменения состояния когнитивных функций могут указывать на наличие нейродинамических нарушений, дисфункцию височно-теменно-затылочных, парагиппокампальных и лобно-подкорковых структур.
Результаты батареи тестов для оценки лобной дисфункции, символьно-цифрового теста и таблиц Шульте достоверно не отличались между подгруппами микрохирургического и эндоваскулярного методов лечения в разные периоды лечения (Таблица 3.5).
Результаты изучения влияния глубины анестезии на возникновение послеоперационной когнитивной дисфункции
С целью повышения устойчивости головного мозга к эпизодам ишемии в период временного клипирования магистральных артерий применяется значительное углубление медикаментозного сна до появления на электроэнцефалограмме паттерна «вспышка-подавление». Безопасность данного приема в отношении риска развития послеоперационной когнитивной дисфункции в настоящее время подвергается сомнению.
При обследовании до операции значимых отличий между результатами основной и контрольной подгрупп по Монреальской шкале оценки психических функций (MeВП=28, MeБЕЗ ВП=28, U=107, Z=-0,207, p=0,836), батарее тестов для оценки лобной дисфункции (MeВП=18, MeБЕЗ ВП=18, U=90,5, Z=-0,892, p=0,373), методике запоминания цифр в прямом (MeВП=7, MeБЕЗ ВП=8, U=87, Z=-1,037, p=0,299) и обратном порядке (MeВП=5, Me2БЕЗ ВП=6, U=89, Z=-0,95, p=0,34) не выявлено (Таблица 3.15).
При контрольном обследовании на 4 сутки после операции в первой подгруппе пациентов результаты статистически не отличались от предоперационных показателей в тестах MoCA (Meдо=28, Meпосле=28, Z=0,714, p=0,476), FAB (Meдо=18, Meпосле=18, Z=0,592, p=0,554), запоминания цифр в прямом (Meдо=7, Meпосле=7 Z=0,178, p=0,859) и обратном порядке (Meдо=5, Meпосле=5, Z=0,548, p=0,583). Во второй подгруппе пациентов результаты послеоперационного обследования были сопоставимы с предоперационными данными в тестах MoCA (Meдо=28, Meпосле=28, Z=0,459, p=0,646), FAB (Meдо=18, Meпосле=18, Z=1,348, p=0,178), запоминания цифр в прямом (Meдо=8, Meпосле=7, Z=0,21, p=0,843) и обратном порядке (Meдо=6, Meпосле=6, Z=0,809, p=0,418). Между обеими подгруппами значимых отличий не выявлено ни по одной из методик
Таким образом, нами не выявлено влияния глубины анестезии на состояние когнитивных функций пациентов в раннем послеоперационном периоде.