Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Двустороннее атеросклеротическое окклюзионно стенотическое поражение внутренней сонной артерии, тактика лечения (обзор литературы) 13
1.1 Эпидемиология и этиология ишемического инсульта 13
1.2 Сочетанные двусторонние стенозирующие поражения внутренней сонной артерии 17
1.2.1 Симультанные операции при двусторонних стенозах сонных артерий 17
1.2.2 Этапные операции при двусторонних стенозах сонных артерий 20
1.2.3 Сочетание стеноза внутренней сонной артерии и окклюзии контралатеральной внутренней сонной артерии 28
1.3 Защита головного мозга при временном пережатии сонных артерий 34
1.4 Сердечно-сосудистые осложнения после реваскуляризации головного мозга 36
1.5 Повреждения черепных нервов 39
1.6 Гиперперфузионный синдром 42
1.7 Заключение к обзору литературы 45
Глава 2. Материал и методы 49
2.1 Общая характеристика пациентов 49
2.2 Характеристика методов исследования 61
2.2.1 Клинико-неврологическое обследование 61
2.2.2 Сопутствующая соматическая патология 64
2.2.3 Лабораторные исследования 65
2.2.4 Инструментальные методы обследования больных 65
2.2.4.1 Цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий 65
2.2.4.2 Транскраниальная допплерография 67
2.2.4.3 Эхокардиография 69
2.2.4.4 Функция внешнего дыхания 70
2.2.4.5 Компьютерная томография 70
2.2.4.6 КТ – ангиография брахиоцефальных артерий и головного мозга 71
2.2.4.7 КТ – перфузия головного мозга 73
2.2.4.8 Однофотонная эмиссионная компьютерная томография головного мозга 75
2.2.4.9 Магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная ангиография и магнитно-резонансная перфузия головного мозга 76
2.2.4.10 Церебральная ангиография 79
2.2.4.11 Флоуметрия 80
2.2.4.12 Церебральная оксиметрия 80
2.3 Методика проведения операций 81
2.3.1 Методика операции классической каротидной эндартерэктомии 81
2.3.2 Методика операции эверсионной каротидной эндартерэктомии 82
2.3.3 Методика операции наложения экстра-интракраниального микрохирургического анастомоза 83
2.4 Исходы лечения 83
2.5 Статистические методы 84
Глава 3. Особенности сосудисто-мозговой недостаточности у больных с двусторонними поражениями сонных артерий 85
3.1 Пол пациентов 85
3.2 Возраст пациентов 86
3.3 Сопутствующая соматическая патология 87
3.4 Структура ишемических эпизодов с исследуемых группах 89
3.5 Очаговые неврологические расстройства в исследуемых группах 92
3.6 Степень окклюзионно-стенотического поражения ВСА и неврологические расстройства 3.6.1 Двусторонние стенозы внутренней сонной артерии 93
3.6.2 Стеноз внутренней сонной артерии с окклюзией контралатеральной внутренней сонной артерии 94
3.6.3 Двусторонние окклюзии внутренней сонной артерии 95
3.7 Сроки перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения 97
3.8 Ультразвуковая характеристика атеросклеротической бляшки 98
3.9 Перфузия головного мозга 100
3.10 Объем ишемического поражения головного мозга 102
3.11 Заключение к главе 3 107
Глава 4. Результаты лечения и факторы риска развития послеоперационных осложнений у больных с двусторонними окклюзионно-стенотическими поражениями внутренней сонной артерии 112
4.1 Результаты хирургического лечения 112
4.1.1 Результаты хирургического лечения пациентов с двусторонними стенозами внутренней сонной артерии 113
4.1.2 Результаты хирургического лечения пациентов со стенозом внутренней сонной артерии и окклюзией контралатеральной внутренней сонной артерии 114
4.1.3 Результаты хирургического лечения пациентов с двусторонними окклюзиями внутренней сонной артерии 116
4.1.4 Изменение перфузии мозга и результаты хирургического лечения пациентов 118
4.2 Исходы лечения больных 120
4.2.1 Исходы лечения больных с двусторонними окклюзионно-стенотическими поражениями внутренней сонной артерии 120
4.2.2 Исходы лечения больных с односторонним окклюзионно-стенотическим поражением внутренней сонной артерии 122
4.2.3 Сравнение исходов лечения больных с двусторонними и односторонним окклюзионно-стенотическим поражением внутренней сонной артерии 124
4.2.4 Послеоперационная летальность 128
4.3 Факторы риска развития неблагоприятных исходов 129
4.3.1 Исходы хирургического лечения в зависимости от факторов, характеризирующих предоперационное состояние больных 129
4.3.1.1 Пол пациентов 129
4.3.1.2 Возраст пациентов 130
4.3.1.3 Роль перенесенного ишемического эпизода в бассейне ипсилатеральной средней мозговой артерии 132
4.3.1.4 Влияние временного промежутка между острым нарушением мозгового кровообращения и операцией на исходы 134
4.3.1.5 Влияние временного промежутка между операциями на исходы 135
4.3.1.6 Выраженность предоперационного неврологического дефицита и его влияние на исход 136
4.3.1.7 Тяжесть состояния пациентов до операции и её влияние на исходы 137
4.3.1.8 Зависимость исходов от степени сужения внутренней сонной артерии 138
4.3.1.9 Характер атеросклеротической бляшки по данным ультразвукового исследования и его влияние на исходы у больных со стенозами внутренней сонной артерии 142
4.3.2 Исходы хирургического лечения в зависимости от интраоперационных факторов 143
4.3.2.1 Длительность интраоперационного пережатия артерий 143
4.3.2.2 Каротидная эндартерэктомия и исходы у пациентов со сниженной толерантностью головного мозга к пережатию 145
4.3.2.3 Ангиопластика при классической каротидной эндартерэктомии и ее влияние на исходы 147
4.4 Осложнения хирургического лечения 149
4.4.1 Осложнения хирургического лечения у больных с двусторонними окклюзионно-стенотическими поражениями внутренней сонной артерии 149
4.4.2 Осложнения у больных с односторонними окклюзионно-стенотическими поражениями ВСА (контрольная группа) 153
4.4.3 Сравнение осложнений у больных с односторонними и двусторонними окклюзионно-стенотическими поражениями внутренней сонной артерии 155
4.4 Заключение к главе 4 157
Глава 5. Тактика хирургического лечения больных с двусторонними окклюзионно-стенотическими поражениями внутренней сонной артерии 161
5.1 Очередность операций 163
5.2 Интервал между операциями 165
5.3 Показания к использования временного внутрипросветного шунта при каротидной эндартерэктомии 165
5.4 Заключение к главе 5 166
Заключение 169
Выводы 181
Практические рекомендации 183
Список сокращений 185
Список литературы 187
Приложения 204
- Этапные операции при двусторонних стенозах сонных артерий
- Цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
- Сравнение исходов лечения больных с двусторонними и односторонним окклюзионно-стенотическим поражением внутренней сонной артерии
- Очередность операций
Этапные операции при двусторонних стенозах сонных артерий
Как показывают результаты симультанных операций, вероятность возникновения пери- и послеоперационных осложнений выше по сравнению с односторонними. В случае этапных операций, задача усложняется еще несколькими факторами. Во-первых, не определены сроки между операциями, во-вторых – очередность.
В 1986г. N. C. Fode проводили мультицентровое исследование (46 центров) с целью определения эффективности КЭЭ [117]. В исследование были включены 3328 пациентов, из них 623 с билатеральными стенозами были оперированы этапно с межоперационным интервалом более 1 недели. Авторы считают не обоснованным проведение второго этапа лечения раньше первой недели. А T. Schroeder и соавт. (1986) рекомендуют выполнение второго этапа хирургического лечения через 3 недели после первого, в связи с частым развитием синдрома артериальной гипертензии [138]. Исследователи считают, что при наличии контралатерального «асимптомного» стеноза до 80% показана выжидательная тактика, и приводят данные о 20% вероятности неврологических осложнений во время второй операции по сравнению с 5% во время первой. При сравнении односторонних и двусторонних КЭЭ P. J. Rossi и соавт. (1995) обнаружили, что 20% больных нуждаются в проведении операции на контралатеральной стороне [151].
В исследовании R. C. Darling и соавт. (1996) представлены результаты лечения пациентов, которым проводили этапные КЭЭ по поводу билатеральных стенозов СА, в течение одной госпитализации [44]. За 5-летний период, выполнили 204 КЭЭ 102 больным за одну госпитализацию. Межоперационный временной интервал составил от 1 до 4 дней. Наблюдали 1 летальный исход и у одного пациента после операции отмечали стойкий неврологический дефицит. Комбинированная частота осложнений «инсульт+летальность» составила 1% (2/204), а транзиторные неврологические дефициты – 1,5%. Все ТИА были отмечены после второй операции, которые полностью регрессировали при выписке. Авторы пришли к выводу, что двусторонние КЭЭ могут выполняться успешно под регионарной анестезией, с интервалом в 2 дня, без увеличения частоты ишемических осложнений.
M. Sato и соавт. (1996) считают обоснованным выполнение операции на доминантной стороне первым этапом, и только через 2–6 недель на противоположной стороне [45]. А S. M. Levin и соавт. (1980) считают, что хирургическое лечение контралатеральных асимптомных поражений СА, с целью профилактики развития ишемического инсульта, нецелесообразно и сообщают о высокой частоте неврологических и гемодинамических нарушений, после этапного хирургического лечения билатеральных стенозов [105]. Несмотря на это, многие исследователи продолжают оперировать больных с двусторонними стенозами с хорошими результатами. Например, B. Satiani и соавт. (1978) и C. E. Morrow и соавт. (1988) представили исследование, в котором сообщают о комбинированной частоте летальность/инсульт 1%, что обосновывает этапный метод лечения двусторонних стенозов СА [116, 137]. В периоперационном периоде авторами было отмечено 3 ТИА, которые полностью регрессировали через 4 часа после операции: одна после первого и две после второго этапа хирургического лечения. Нарушения сердечного ритма наблюдали у двоих больных, в 1 наблюдении после первой, и в одном после второй операции. В группе пациентов, получавших только консервативное лечение, отмечено, что 27% больных с «асимптомным» стенозом контралатеральной ВСА перенесли ТИА и 7% инсульт. Авторы пришли к заключению, что больных с гемодинамически значимыми «асимптомными» стенозами контралатеральной ВСА необходимо оперировать поэтапно.
B. Farsak и соавт. (2001) в своем исследовании разделили пациентов (n=26) на 2 группы [85]. Первую группу составили пациенты, которым была выполнена одномоментная КЭЭ (n=6), всего 12 эндартерэктомий. Во вторую группу были включены 20 пациентов (40 КЭЭ), которым была выполнена этапная КЭЭ. Одномоментные КЭЭ выполняли при наличии изъязвленной и эрозированной АСБ в контралатеральной ВСА. В первую очередь выполняли операцию на «симптомной» стороне, а при двусторонних «асимптомных» поражениях – на стороне более выраженного стеноза. У одного пациента из второй группы после второго этапа лечения в раннем послеоперационном периоде наблюдали ТИА в бассейне кровоснабжения контралатеральной ВСА. А у 1 пациента из первой группы отмечали парез подъязычного нерва, клинические признаки которого регрессировали в течение 10 недель. Авторы заключают, что при тщательном дооперационном обследовании, корректном выборе пациентов для операции, адекватном анестезиологическом обеспечении, а также при наличии грамотного послеоперационного ведения больных, результаты одномоментных операций сопоставимы с таковыми при односторонних [85].
J. G. Maxwell и соавт. (1992) и N. R. Hertzer (1996) рекомендуют использование не менее 4-недельного промежутка между КЭЭ. Авторы считают, что межоперационный интервал менее 7 дней увеличивает риск послеоперационных ишемических осложнений [92, 134]. Ссылаясь на сроки развития головной боли или судорог после операции, считают, что двухдневный интервал после первой КЭЭ недостаточен для восстановления церебральной ауторегуляции. И хотя авторы не предлагают никаких аргументов, все-таки считают, что 1-месячный интервал будет достаточным для восстановления гемодинамики. B. Habozit и соавт. (1997) выполняли ранние контралатеральные КЭЭ пациентам с выраженными стенозами СА или с изъязвленными бляшками в сроки от 1 до 8 дней после первой КЭЭ (в среднем 4 дня) [89]. За 10 лет было проведено 94 билатеральных КЭЭ и 731 односторонняя КЭЭ. Общий риск ишемических осложнений при выполнении двухсторонних операций составил 3,2%, в сравнении с 4,1% – после односторонних КЭЭ. Авторы сообщают, что временной интервал между КЭЭ 1–8 дней не увеличивает риск послеоперационных ишемических осложнений.
J. A. Rodriguez-Lopez и соавт. (2001) изучали сроки, в которые возможно выполнение этапных КЭЭ [136]. Авторы проанализировали результаты хирургического лечения 77 пациентов, перенесших 154 двусторонних КЭЭ, с межоперационным временным интервалом 4 дня или меньше. Пациенты с «симптомным» поражением СА составили 65%. Через 1 день после первого этапа лечения были выполнены 72,7% операций. У одного пациента (0,65%), оперированного с двухдневным интервалом, наблюдался ИИ, у 4 (2,6%) больных – ТИА. Период наблюдения за этими больными составил в среднем 41,2 месяца. Данное ретроспективное исследование не обнаружило статистически значимого увеличения неврологических осложнений (инсульт/летальность, парез черепно-мозговых нервов) при этапных КЭЭ с коротким межоперационным периодом до 4 дня по сравнению с односторонними.
Целью исследования A. Kim и соавт. (2015) было ретроспективное сравнение результатов хирургического лечения больных с двусторонними и односторонним стенотическими поражениями ВСА [66]. В исследование были включены пациенты с двусторонними стенозами ВСА, которым выполнили этапные КЭЭ с межоперационным интервалом менее 30 дней (7,5%). Из исследования были исключены пациенты после стентирования ВСА и с контралатеральной окклюзией ВСА. Все операции проводили под общей анестезией, рутинно интраоперационно использовали ВВШ. Всегда первым этапом оперировали сторону «симптомного» поражения или более выраженного стеноза ВСА. Период наблюдения за больными составил 30 дней и 3 года. Оценили наличие летальности, ишемического инсульта и инфаркта миокарда.
Результаты этапного лечения статистически значимо не отличались от результатов лечения больных с односторонними поражениями ВСА. Авторы сообщают, что этапное лечение с временным интервалом между операциями 30 дней и менее является безопасным и эффективным методом лечения. G. O. Roederer и соавт. (1984) сообщают о 2-х летнем наблюдении за больными с поражением контралатеральных СА (n=134), которым не было выполнено вмешательств на контралатеральной ВСА [118]. Частота неврологических осложнений за период наблюдения составила 5%. Нарушения всегда были транзиторными и коррелировали со степенью стеноза ВСА больше 80%. Другие авторы [71, 144] сообщают о 10% – 20% частоте развития ишемических осложнений у данной категории больных. Некоторые авторы предлагают оперировать «симптомные» контралатеральные стенозы, а при «асимптомных» поражениях принимать выжидательную тактику [50, 135, 138].
M. Djedovich и соавт. (2015) сравнили результаты лечения больных с двусторонними и односторонними поражениями ВСА [123]. В периоперационном периоде сравнили такие осложнения, как ИИ, ТИА, инфаркт миокарда (ИМ) и летальность. Умер один пациент после этапного лечения вследствие ИМ (1,4%). Структура и встречаемость осложнений в группах статистически не отличались. Авторы считают, что этапно выполненная эверсионная КЭЭ, при степени ипсилатерального стеноза 70% и контралатерального 50–70%, не увеличивает риск послеоперационных осложнений.
Цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
Метод цветного дуплексного сканирования использовали для исследования брахиоцефальных артерий, а также визуализации интракраниальных участков артерий артериального круга большого мозга.
Цветное дуплексное сканирование рутинно проводили в предоперационном периоде у всех пациентов для уточнения показаний к хирургическому лечению. Контрольное обследование проводили спустя 3–4 дня после хирургического вмешательства. Исследование проводили сотрудники научного отделения ультразвуковых и функциональных методов исследований НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского на аппарате iSTYLE AplioMX фирмы Toshiba, Япония (руководитель к.м.н. Хамидова Л.Т.). Использовали 7MHz линейный датчик в непрерывном и импульсном режимах. При выявлении атеросклеротической бляшки для оценки ее структуры использовали В-режим серошкального сканирования. Проводили эхолокацию брахиоцефального ствола, ОСА и её бифуркации, экстракраниального сегмента ВСА до входа в череп и НСА.
Оценивали такие параметры, как степень и локализация стеноза в сонных артериях, линейную скорости кровотока (ЛСК) в ОСА, ВСА и НСА, толщину комплекса интима-медиа (КИМ), объемный кровоток в данных артериях. При обнаружении АСБ оценивали её структуру, УЗ признаки нестабильности или эмбологенности и протяженность. Аналогичные параметры исследовали также в позвоночных артериях. Эхо-картина структуры АСБ включала однородность (гомогенность) и целостность покрышки. В нашем исследовании преобладали гетерогенные АСБ, составляя 57,3% и 63,2% в основной и контрольной группах, соответственно. Встречаемость гипо- и гипереэхогенных АСБ не превышала 10% во всех группах. Кальцинированные и изъязвленные АСБ выявили в 9,3% и 5,9% наблюдений соответственно. Преобладание гиподенсивных компонентов, особенно изъязвленной поверхности с неровными границами, а также кровоизлияния в АСБ расценивали как признаки нестабильной атеросклеротической бляшки с высоким риском распада и развития церебральной эмболии. С целью более точного измерения степени стеноза анализировали данные, полученные как при продольной (по отношению длины артерии), так и при поперечной (по площади) установке датчика аппарата. Более точным считали данные измерения по площади. Использовали европейский метод измерения стеноза (рисунок 6).
При оценке АСБ обращали внимание на следующие УЗ признаки:
Однородность структуры – гомогенные и гетерогенные, гипо- и гиперденсивные (преобладание мягкого и твердого компонента, соответственно).
Наличие и характер поверхности бляшки – ровная, изъязвленная.
Наличие отложения кальция (кальцинированная), также признаков некроза и кровоизлияния в бляшку.
Длину АСБ менее 1,5см – локальная, а более 1,5см – пролонгированная.
Оценка стабильности АСБ и ее длины играли важную роль при установлении показаний к хирургическому лечению в случае выявления гемодинамически значимых стенозов.
Сравнение исходов лечения больных с двусторонними и односторонним окклюзионно-стенотическим поражением внутренней сонной артерии
Исходы лечения больных с двусторонними поражениями ВСА сравнивали после каждого этапа хирургического лечения, а конечный исход – с таковыми из контрольной группы. Так, исходы лечения больных I группы сравнили с исходами у пациентов с односторонним стенозом ВСА, III группы – с односторонней окклюзией ВСА, а II группы – со всеми больными из контрольной группы.
При сравнении исходов лечения пациентов из групп одностороннего и двустороннего окклюзионно-стенотического поражения ВСА по шкале исходов Глазго, статистически значимой разницы не было выявлено, р=0,546 (рисунок 45).
Распределение исходов у больных первой группы представлено на рисунке 46. При сравнении исходов после каждого этапа лечения, отмечали значимое отличие (р 0,05), то есть, все неблагоприятные исходы наблюдали после II операции.
Сравнение исходов в I группе с исходами у больных с односторонним стенозом ВСА (рисунок 47), статистических отличий не показало (р=0,705).
Исходы лечения больных с окклюзией контралатеральной ВСА после I и II этапов лечения не отличались. Структура исходов у больных II группы и подгрупп с односторонними стенозами и окклюзиями и их сравнение представлена ниже (рисунок 48). Таким образом, исходы у больных данных подгрупп статистически не отличались (р=0,495).
Исходы лечения пациентов с двусторонними окклюзиями ВСА после каждого этапа лечения и соотношение с исходами больных с окклюзией одной ВСА представлены на рисунке 49.
При сравнении исходов у больных с двусторонними и односторонними окклюзиями ВСА (рисунок 50), значимых отличий не наблюдали (р=0,772).
Очередность операций
Почти все реваскуляризирующие операции на сонных артериях направлены на профилактику ишемического инсульта, кроме операций в раннем периоде ОНМК. Фундаментальным критерием при решении вопроса очередности сторон для операции, является выявление пораженной ВСА с более высокой вероятностью развития церебрального ишемического эпизода в ипсилатеральном бассейне.
С целью определения очередности операций, то есть для выявления ВСА с максимальным риском развития ОНМК, учитывают следующие локальные факторы:
«симптомность» поражения артерии;
выраженность стеноза;
характер атеросклеротической бляшки.
При решении вопроса очередности операций в нашем исследовании, мы руководствовались данными литературы – в первую очередь оперировали артерию, в бассейне кровоснабжения которой существует наиболее высокий риск развития ИИ. Как правило, высокий риск развития ОНМК существует в бассейне кровоснабжения «симптомной» артерии (трехлетний риск составляет от 21,9 до 26%).
При одинаковых степенях стенозов ВСА, в случаях, когда пациент не перенес ОНМК или оба стеноза, являются «симптомными», предпочтение отдали стенозированной ВСА, кровоснабжающей доминантное полушарие большого мозга. Исключение составляют пациенты с критическим стенозом ВСА (95–99%), у которых риск ОНМК в течение 1 года составляет до 18% при медикаментозном лечении, а трехлетний риск достигает 35% (данные ESCT). Поэтому, при выявлении даже «асимптомного» критического стеноза одной и «симптомного» до 89% (риск инсульта за 3 года составляет до 20%) стеноза другой ВСА, первым этапом следует оперировать артерию с критическим стенозом.
Наличие окклюзии противоположной ВСА (в нашем исследовании 23,2% пациентов основной группы) является фактором риска у больных как с «симптомным», так и с «асимптомным» стенозами ВСА, и увеличивает риск церебральных ишемических эпизодов до 70%. Риск возникновения ОНМК по ишемическому типу с «симптомной» окклюзией ВСА составляет от 5 до 27%. При выявлении окклюзии одной и стеноза противоположной ВСА (II группа больных в нашем исследовании), в первую очередь оперировали артерию с «симптомным» поражением. Выявление окклюзии ВСА, которая не стала причиной церебрального ишемического эпизода, не является показанием для реваскуляризирующей операции. Таким образом, у пациентов с сочетанием окклюзии и стеноза контралатеральной ВСА, первым этапом следует оперировать артерию с «симптомным» поражением. При выявлении сочетания критического стеноза одной ВСА и окклюзии другой, учитывая высокую вероятность ОНМК в бассейне стенозированной артерии (трехлетний риск 35%, в течение 1 года – 18%), первым этапов необходимо выполнять КЭЭ. Кроме этого, проведение КЭЭ в первую очередь оправдано в связи с более доказанной клинической эффективностью данной операции. Учитывая малочисленность таких пациентов, точные статистические данные в литературе и нашем исследовании отсутствуют.
Пациенты с окклюзией обеих ВСА, которым было показано проведение ревакуляризирующих операций с двух сторон, в литературе встречаются очень редко. Это связано с тем, что наложение ЭИКМА показано исключительно у больных при сочетании двусторонних «симптомных» окклюзий. В нашем исследовании количество таких пациентов (III группа) составило 3 (0,4%). Аналогично тактике лечения больных из I и II групп, при выявлении окклюзии обеих ВСА, первым этапом хирургического лечения должно являться создание ЭИКМА в пораженном полушарии большого мозга. А при наличии анамнестических данных о «симптомном» поражении обеих ВСА, в первую очередь необходимо наложение ЭИКМА в полушарие более свежего ишемического поражения, с учетом результатов перфузии головного мозга.