Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Глава 2. Материалы и методы .26
Глава 3. Результаты исследования и анализ клинического материала .31
3.1 Менингиомы 31
3.2 Ювенильные краниофациальные ангиофибромы 64
3.3 Раки краниофациальной локализации 83
3.4 Гемангиомы 90
3.5 Шванномы и нейрофибромы тройничного нерва 98
3.6 Саркомы 108
3.7 Ольфакторные нейробластомы 115
3.8 Метастатические опухоли 119
3.9 Редкие краниофациальные опухоли .123
Глава 4. Экспрессия эндотелиальных маркеров и данные перфузии 127
Заключение .135
Выводы 146
Практические рекомендации 148
Список сокращений и условных обозначений 149
Список литературы 150
Приложение 156
Введение к работе
Актуальность исследования
Опухоли основания черепа, распространяющиеся в глазницу, околоносовые пазухи, полость носа, крылонебную и подвисочную ямки (краниофациальные опухоли) – это новообразования различной гистологической природы, как доброкачественной, так и злокачественной, удаление которых часто сопровождается обильной кровопотерей. Причиной этого являются особенности кровоснабжения, в большинстве случаев осуществляющегося как из систем наружной сонной артерии (НСА), так и внутренней сонной артерии (ВСА).
На сегодняшний день краниофациальные хирурги располагают большим арсеналом диагностических и лечебных возможностей, а основными принципами краниобазальной хирургии являются стремление к максимальной радикальности удаления опухолей с минимизацией послеоперационного функционального дефицита.
В свою очередь, послеоперационные функциональные осложнения могут быть представлены нарушениями зрения, глазодвигательными симптомами, трофическими нарушениями глазного яблока, дистрофией и спазмом жевательной мускулатуры, патологическими изменениями слизистой носоглотки, околоносовых пазух и др. Их основными причинами являются механическое повреждение нормальных тканей в результате хирургической манипуляции и нарушение кровоснабжения из-за повреждения питающих нормальные структуры сосудов, особенно таких конечных не анастомозирующих артерий, как центральная артерия сетчатки, цилиарные артерии и др. (S. Honeybul et al., 2001; В.А.Черекаев и соавт., 2005; S. Oya et al., 2011). Вероятность травмы нормальных тканей и функционально важных сосудов существенно возрастает на фоне интенсивного интраоперационного кровотечения. С другой стороны, обильная кровопотеря нередко ограничивает радикальность удаления опухолей.
Одним из основных путей профилактики интраоперационной кровопотери, а следовательно, минимизации послеоперационных функциональных нарушений и повышения радикальности удаления краниофациальных опухолей (КФО) является планирование тактики хирургического лечения на основании особенностей их кровоснабжения. Знание особенностей ангиоархитектоники этих новообразований в зависимости от гистологической структуры, локализации, распространенности и направления роста позволяет определять оптимальные алгоритмы их пред- и интраоперационной деваскуляризации.
Варианты сосудистой анатомии краниофациальной области в норме изучены достаточно. В условиях развития опухолевого процесса кровоснабжение существенно меняется. Возникают новообразованные сосуды со своими анастомозами, изменяются пути венозного оттока, что, наряду с интенсивностью кровоснабжения стромы опухоли, необходимо учитывать при подготовке к хирургической операции.
Несмотря на опубликованные работы по данной проблеме, исследований, касающихся планирования хирургического лечения краниофациальных опухолей на основании данных об их кровоснабжении в литературе мы не встретили, что делает актуальным изучение этого вопроса с определением оптимальных хирургических подходов и их этапности.
Степень разработанности темы
Изучению кровоснабжения распространенных новообразований основания черепа посвящены труды ряда отечественных и зарубежных авторов. В работах A. Valavanis (1993), A. Gruber, P. Lasjaunias, A. Berenstein (1983), J. Pryor, J. Hirsch, R. Hurst (2012) описаны особенности кровоснабжения гиперваскулярных опухолей, таких как менингиомы, ювенильные ангиофибромы, капиллярные гемангиомы и др., а также представлены результаты успешной эмболизации опухолевых афферентов на примере
5 больших серий пациентов. В России данной проблеме посвящены исследования С.Р. Арустамяна (2002), Д.В. Свистова (2008), Е.М. Бурцева, И.Х. Рябкина и др.
Цель исследования
Разработать тактику хирургического лечения опухолей основания черепа, распространяющихся в глазницу, полость носа, околоносовые пазухи, подвисочную и крылонебную ямки на основе особенностей их кровоснабжения.
Задачи исследования
-
Изучить особенности кровоснабжения различных типов краниофациальных опухолей на проспективном клиническом материале с применением качественных и количественных ангиографических методик.
-
Оценить изменения кровоснабжения краниофациальных опухолей после эмболизации доступных афферентов.
-
Оценить степень корреляции между перфузионными данными и результатами ангиографии.
-
Провести сравнительный анализ различных методов ангиовизуа-лизации, оценку их преимуществ и ограничений в зависимости от топографии и предполагаемой гистологической природы новообразований с обоснованием выбора оптимального алгоритма исследования кровоснабжения опухоли.
-
Определить степень васкуляризации различных типов опухолей на микроскопическом уровне с применением экспрессии эндотелиальных маркеров CD31 и CD34, оценить степень корреляции результатов с данными СКТ-перфузии.
-
Выработать оптимальные диагностические и хирургические алгоритмы курации пациентов с краниофациальными опухолями на основании полученных данных.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное ангиографическое исследование серии пациентов с интра-экстракраниальными опухолями разных гистологических типов с применением качественных и количественных методик. Оценена клиническая эффективность перспективных методов малоинвазивной ангиографической диагностики при изучении кровоснабжения распространенных краниофациальных опухолей (МР-ангиография высокого разрешения в режимах 3D TOF HR и TRICKS, динамическая СКТ-ангиография), а также возможность применения СКТ-перфузии в их дифференциальной диагностике. При выполнении прямой селективной ангиографии впервые использован режим 2D-перфузии, в том числе и после проведенной эмболизации доступных афферентов. Произведено сопоставление ангиографических и интраоперационных данных, а также показателей СКТ-перфузии с результатами экспрессии эндотелиальных маркеров на гистологических препаратах.
Теоретическая и практическая значимость
Данные, полученные в исследовании, позволяют повысить роль предоперационной оценки кровоснабжения краниофациальных опухолей в планировании хирургического лечения. В рутинную практику обследования данной категории пациентов внедрены СКТ-перфузия и мало-, либо неинвазивные методы ангиографии. Разработаны алгоритмы оценки кровоснабжения КФО в зависимости от исходных клинико-рентгенологических данных. Определена этапность хирургического лечения на основании ангиографических данных.
Методология и методы исследования
Методологической основой диссертационного исследования является анализ пациентов с краниофациальными опухолями, прооперированных на базе ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им.ак. Н.Н.Бурденко» Минздрава России. Для
7 удобства анализа пациенты разделены по гистологическому принципу на 9 групп. В исследование вошли проспективные данные. В ходе исследования применялись общенаучные методы обобщения, статистического и сравнительного анализов, табличные и графические приемы визуализации данных.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Высоко васкуляризированными опухолями являются ювенильные краниофациальные ангиофибромы, менингиомы, метастазы почечно-клеточного рака, ольфакторные нейробластомы и краниофациальные раки срединной локализации. Аденокарциономы слезной железы, метастазы рака молочной железы и некоторые саркомы характеризуются умеренной степенью васкуляризации. Опухоли с низкой степенью кровоснабжения представлены гемангиомами, большинством видов сарком, шванномами, нейрофибромами, а также гигантоклеточной опухолью и лейомиомой.
-
Отмечена прямая корреляция между данными СКТ-перфузии и прямой селективной ангиографии. При сравнении результатов перфузии и экспрессии эндотелиальных маркеров (CD31/34) на гистологических препаратах не выявлено значимой зависимости.
-
Оcновными типами перестройки кровоснабжения краниофациальных опухолей после эмболизации доступных афферентов из системы НСА являются включение альтернативных источников из системы НСА, а также усиление кровотока в основных питающих сосудах системы ВСА.
-
Наиболее точным методом качественной диагностики кровоснабжения КФО является прямая селективная ангиография. Альтернативным методом для менингиом и гиповаскулярных опухолей может служить МР-ангиография высокого разрешения.
5. С целью оценки кровоснабжения всем пациентам с
краниофациальными опухолями первым этапом рекомендовано выполнение
СКТ-перфузии. При наличии данных в пользу гиперваскулярной опухоли, а
8 также при больших распространенных новообразованиях проводится прямая селективная ангиография с оценкой возможности эмболизации. При менингиомах и гиповаскулярных опухолях методом выбора является МР-ангиография.
6. При хирургическом лечении пациентов с гиперваскулярными опухолями латеральной локализации, кровоснабжающимися преимущественно из системы НСА, необходима оценка возможности предоперационной эмболизации. Если доминатным источником питания является система ВСА, рекомендуется применение кровосберегающих технологий. На начальных этапах удаления краниофациальных опухолей срединной локализации целесообразно проведение трансстромального подхода к основным афферентам из системы глазных артерий с их последовательной коагуляцией.
Достоверность результатов исследования
Теория построена на проверенных известных фактах, согласуется с современными представлениями и опубликованными экспериментальными данными по теме диссертации; использованы сравнения авторских данных с литературными данными, полученными ранее по рассматриваемой тематике; в работе использованы современные методы сбора и статистической обработки информации.
Внедрение в практику
Полученные результаты используются в повседневной практике ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрва России.
Апробация диссертационного материала
Основные положения и результаты диссертационной работыдиссертации доложены и обсуждены на отечественых и зарубежных конгрессах, съездах, конференциях: «III Междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи» (Москва, 2015), «Отчетной конференции Barrow neurological
9 institute» (Финикс, США, 2015), «Московском обществе нейрохирургов» (Москва, 2015), VII Всероссийском съезде нейрохирургов (Казань, 2015), XIV Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2015), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы нейроонкологии. Первичные и метастатические опухоли головного и спинного мозга» (Ростов-на-Дону, 2017); на расширенном заседании проблемной комиссии «Хирургия основания черепа» в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им.ак. Н.Н.Бурденко» Минздрава России 15 января 2016 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в которых полностью отражены основные результаты диссертационного исследования. Из них 3 – в научных рецензируемых журналах, входящих в перечень ВАК, 5 – в виде статей и тезисов в материалах съездов и конференций.
Объем и структура работы
Диссертация представлена в виде рукописи, изложена на 160 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, списка сокращений и приложения. Содержит 50 иллюстраций, 14 графиков, 2 диаграммы, 7 таблиц и 1 схему. Список литературы содержит 90 источников, из них 67 зарубежных.
Менингиомы
Распространенность менингиом в популяции составляет 97.5 на 100,000 населения (в США), ежегодная заболеваемость - 6 на 100,000 [43,46]. Соотношение женщин мужчин составляет 1,8:1. Согласно классификации ВОЗ менингиомы относятся к I-III классам злокачественности. До 95% менингиом относятся к WHO grade I и характеризуются доброкачественным течением - медленными темпами роста и малой инвазивностью. В то же время менингиомы WHO grade II и III демонстрируют значительно более агрессивное поведение, высокие риски рецидива и имеют неблагоприятный прогноз.
Данные о роли экзогенных или эндогенных гормональных факторов в генезе менингиом остаются противоречивыми. Двухкратное увеличение риска отмечено среди ближайших родственников, что свидетельствует о ведущей роли генетического фактора.
Известно, что ведущую роль в развитии менингиом у пациентов с нейрофиброматозом 2-го типа играет генетический дефект в 22 хромосоме, в локусе 22q12.3-qter. Единичные нуклеотидные полиморфизмы (SNPs) в локусах BRIP1 и ATM, участвующие в репарации ДНК, также продемонстрировали значительную связь с возникновением менингиом [1,87]. В ходе исследований небольших групп пациентов обнаружено, что риск развития менингиом повышается в 1,5-2 раза у женщин с раком молочной железы, что может быть связано c альтерациями в гене BRIP1. У пациентов с менингиомами также выявлены периодические спорадические мутации генов SMO, AKT, PTEN, и TRAF7.
На СКТ опухоли в 70-75% имеют повышенную плотность, в четверти случаев содержат кальцификаты, отмечается выраженное контрастное усиление, и иногда – гиперостоз; по данным МРТ опухоль изоинтенсивна веществу головного мозга в Т1 и имеет различную интенсивность (чаще гипо-) сигнала в Т2 режимах. В 60% случаев опухоль имеет «дуральный хвост». Удаление краниофациальных менингиом часто сопровождается обильной кровопотерей, что связано с множеством источников кровоснабжения опухолей из разных сосудистых бассейнов. Некоторые авторы предлагают выполнение предоперационной прямой селективной ангиографии при распространенных менингиомах основания черепа для оценки степени вовлечения в процесс магистральных сосудов и возможности эмболизации доступных афферентов (J. C. Maroon, 1992; A.Valavanis, T. Hirai, 2004).
В данном исследовании комплексное ангиографическое исследование выполнено 30 пациентам с краниофациальными менингиомами. В группу вошли 20 женщин и 10 мужчин. Возраст пациентов от 19 до 78 лет, медиана – 54,5 года, средний возраст – 52,7 лет.
По локализации все опухоли были разделены на 5 групп: I - распространенные гиперостотические краниоорбитальные менингиомы (12 пациентов, включая 2 повторных случая); II - распространенные краниофациальные менингиомы (8 пациентов, включая 2 повторных случая); III - менингиомы крыльев основной кости с распространенным гиперостозом (6 пациентов, у 2 из которых в опухоль были включены магистральные сосуды); IV - менингиомы передней черепной ямки с экстракраниальным распространением (3 пациента); V - менигиомы зрительного нерва с распространением на зрительный канал и верхнюю глазничную щель (1 пациент).
СКТ-перфузия выполнена 20 пациентам в данной серии, при распространенных менингиомах, получающих множественные источники кровоснабжения, подсчет перфузии выполнен в нескольких частях опухоли. Во всех группах зарегистрированы высокие значения объемного кровотока (TBF) и объема крови (TBV) в опухоли.
Каждому пациенту проведено предоперационное ангиографическое обследование. Прямая раздельная ангиография выполнена в 22 случаях (в 21 случае по методу Сельдингера, в 1 – методом прямой пункции сонной артерии, в связи со сложной сосудистой анатомией), в 4 из которых ангиография выполнена с двух сторон (у пациентов с распространенными краниофациальными и менингиомами передней черепной ямки). В двух наблюдениях выполнена эмболизация доступных афферентов опухоли из системы ВЧА (распространенные краниоорбитальные менингиомы). В 4 случаях выполнена церебральная ангиография в режиме 2D перфузии. В одном случае односторонняя раздельная ангиография сонных артерий дополнена инъекцией левой позвоночной артерии. СКТ-ангиография выполнена в 7 случаях, МР-ангиография высокого разрешения (3D TOF HR) до- или после контрастного усиления с пространственным совмещением ангиограмм и контура опухоли - в 11 случаях (в одном из них применена динамическая технология TRICKS). МРТ-перфузия выполнена в 2 наблюдениях. В 10 случаях, у соматически отягощенных пациентов с высоким риском осложнений прямой ангиографии, оценка кровоснабжения опухоли проводилась посредством МРА и СКТ-АГ.
Распространеные гиперостотические краниоорбитальные менингиомы (12 пациентов). По гистологическим данным все опухоли в этой группе являлись доброкачественными (менинготелиоматозными или смешанными). По данным комплексного ангиографического исследования из 7 случаев в 5 доминантным источником кровоснабжения менингиом являлась система НСА, в одном наблюдении – ВСА, а в одном – опухоль получала равнозначное кровоснабжение из НСА и ВСА. В группе с доминантными источниками из НСА основными афферентами были орбитальные, лобные и теменные ветви СМенА, передние и задние глубокие височные артерии, в двух наблюдениях выявлено дополнительное кровоснабжение от крыловидно-небного сегмента ВЧА посредством анастомотических ветвей к артериям кавернозной части ВСА. В одном наблюдении на стороне опухоли отмечен менинго-лакримальный тип кровоснабжения орбиты, при котором слезная артерия является продолжением орбитальной ветви СМенА и не имеет или имеет незначительные анастомозы с глазной артерией. От ВСА опухоли получали дополнительные афференты из ГА, ветвей кавернозного сегмента (нижне-латеральный ствол) и, редко, незначительное кровоснабжение из СМА. В одном случае, где опухоль получала основное кровоснабжение из СМенА, а дополнительное – из системы ГА, выполнена эмболизация первой, после чего отмечено явное усиление контрастирования глубоких височных артерий и транскраниальных афферентов от крыловидно-небного сегмента ВЧА, а также менингеальных ветвей ГА (Рисунок 3).
Несмотря на проведенную эмболизацию, при удалении опухоли отмечалось интенсивное кровотечение, возможно, из-за усиления кровоснабжения из дополнительных источников. В случае преимущественного кровоснабжения из системы ВСА основными источниками являлись ГА, ветви кавернозного сегмента и а. Bernasconi-Cassinari (ветвь намета), а дополнительным - СМенА, анастомозирующая с крыловидно-небным сегментом ВЧА и ГА (рисунок 4).
Данным прямой ангиографии левой ВСА в боковой проекции (В) видны анастомотические афференты от крыловидно-небного сегмента ВЧА, в прямой проекции (Г) – анастомоз между орбитальной ветвью СМенА и ГА (указано стрелками). На прямой ангиографии левой ВСА в боковой проекции в нативном (Д) и режиме 2D-перфузии (Е) визуализированы афференты от ГА (красная стрелка), кавернозного сегмента ВСА (синяя стрелка) и а. Bernasconi-Cassinari (зеленая стрелка).
При помощи 2D-перфузионного режима прямой ангиографии получено подробное графическое отображение информации о преимущественных источниках и интенсивности кровоснабжения, в том числе, и после эмболизации доступных афферентов.
МР-ангиография в данной серии позволяла выявить гипертрофированные афференты из СМенА, глубокие височные артерии, менингеальные ветви ГА, менинго-лакримальный анастомоз, ветви от СМА, а также топографическое взаимоотношение опухоли с сосудами системы ВСА (рисунок 5).
Ангиографии в аксиальной проекции (В) визуализированы афференты к опухоли от СМенА (красная стрелка), передней глубокой височной артерии (синяя стрелка) и гипертрофированной возвратной оболочечной ветви ГА (желтая стрелка); во фронтальной проекции (Г) визуализированы афференты к опухоли от СМенА (красная стрелка), передней глубокой височной артерии (синяя стрелка) и СМА (зеленая стрелка).
СКТ-ангиография позволяла получить информацию только об источниках из системы СМенА, что, видимо, связано с совпадением фазы контрастирования собственной сети опухоли и дистальных афферентов из системы ВСА.
При удалении опухолей у пациентов данной группы в 10 случаях выполнен орбито-зигоматический доступ, в двух – орбито-зигоматический с лобно-височным. При этом выполнялась резекция гиперостоза крыльев основной кости с открытием верхней глазничной щели, а при необходимости – нижней глазничной щели и зрительного канала с целью декомпрессии. На данном этапе производится выключение значительной части афферентов опухолей из НСА. Поэтому у большинства пациентов с опухолью, для которой основным источником кровоснабжения была система НСА, после удаления гиперостоза и выключения основных питающих опухоль источников отмечалось значительное уменьшение интенсивности кровотечения. Исключение составил случай, где выполнена предоперационная эмболизация доступных афферентов, вероятно, по причине перестройки кровоснабжения (рисунок 5). У пациентов с явным участием ВСА в питании опухоли кровотечение оставалось интенсивным и после удаления гиперостоза. В каждом случае вначале удалена интраорбитальная, а затем – интракраниальная мягкотканные части опухоли. При резекции интракраниального компонента, как правило, первоначально проводилось отделение опухолевой ткани от матрикса на основании средней черепной ямки и поверхности кавернозного синуса, а затем уменьшение и отделение опухоли от ткани мозга с последовательной коагуляцией дополнительных пиальных источников. В 4 случаях выполнена тотальная резекция опухоли. У 7 пациентов опухоль удалена субтотально, при этом оставлены небольшие участки гиперостоза в медиальных отделах крыльев основной кости или часть опухоли в кавернозном синусе. В одном наблюдении опухоль удалена парциально.
Гемангиомы
Существует два вида гемангиом кранифациальной области: капиллярная и кавернозная. Капиллярная гемангиома - это доброкачественная опухоль, состоящая из скопления капилляров с пролиферацией эндотелиальных клеток (гемангиоэндотелиома). Данная патология встречается у 1% всех новорожденных, считается наиболее частой опухолью глазницы у детей и составляет 7% доброкачественных опухолей головы и шеи. Кавернозная гемангиома является сосудистым образованием с большими полостями, выстланными эндотелием и содержащими сладжированнную кровь. В орбите они составляют 80% сосудистых и 9,5%-15% всех первичных новообразований. Кавернозные гемангиомы орбиты чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, с возрастным пиком в пятой декаде жизни [47,75,88]. У лиц моложе 20 лет гемангиомы орбиты встречаются крайне редко [77].
По данным СКТ капиллярные гемангиомы визуализируются как неоднородные объемные образования без четких границ, чаще в верхнем внутреннем квадранте глазницы, хорошо накапливают контрастное вещество и часто содержат кальцификаты. Кавернозные гемангиомы представляют собой четко очерченные образования средней плотности, умеренно накапливающие контрастное вещество. По данным МРТ капиллярные гемангиомы имеют низкий сигнал в режиме Т1 и высокий – в Т2, могут инфильтрировать окружающие ткани и интенсивно накапливают контрастное вещество. Кавернозные гемангиомы имеют изоинтенсивный сигнал на Т1-взвешенных изображениях и гиперинтенсивный сигнал в Т2 режиме, однако сигнал может быть снижен вследствие частичного тромбоза. Кавернозные ангиомы орбиты в 80% случаев находятся внутри конуса, образованного глазодвигательными мышцами. Капиллярные гемангиомы глазницы, в связи с возможностью инфильтративного роста, могут распространяться в окружающие, в том числе, интракраниальные анатомические области [25,28,47].
В наше исследование вошли 4 пациента с кавернозными гемангиомами орбиты, распространяющимися на зрительный канал, верхнюю глазничную щель и медиальные отделы средней черепной ямки, т.е. краниоорбитальными, а также один пациент с распространенной краниофациальной капиллярной гемангиомой. Двое из пациентов прежде получали хирургическое лечение.
По данным СКТ-перфузии кавернозные ангиомы характеризовались низкими значениями объемного кровотока и объема крови, 0,63 и 0,98 соответственно (рисунок 32).
Учитывая низкие показатели перфузии и небольшие размеры кавернозных ангиом, выполнялась только МР-ангиография, где явных источников питания опухолей не выявлено.
При удалении краниоорбитальных кавернозных гемангиом применялись супраорбитальные доступы с резекцией крыльев основной кости и открытием верхней, нижней глазничной щелей, а иногда, и латеральной стенки зрительного канала. Доступ к опухоли осуществлялся между верхней и латеральной прямыми мышцами. Во всех 4 случаях опухоли удалены тотально. В ходе операции гемангиомы отделялись от ветвей ГА с последовательной дистальной коагуляцией мелких опухолевых афферентов, а также питающих и дренирующих сосудов в области верхней глазничной щели, при этом во всех случаях удалось сохранить дистальные неанастомозирующие ветви ГА и избежать нарастания зрительных нарушений (рисунок 33).
Пациенту с распространенной краниофациальной капиллярной гемангиомой, прорастающей в медиальные отделы орбит, лобные пазухи, переднюю черепную ямку, решетчатые лабиринты, правую верхнечелюстную пазуху, основную пазуху и верхние отделы носоглотки, выполнена прямая ангиография (в другом стационаре). Основными источниками кровоснабжения опухоли явились ВЧА, ПВА справа, а также ЛА и ГА с двух сторон. Первым этапом выполнена эмболизация правой ВЧА (рисунок 34).
В связи с продолжением носовых кровотечений, через месяц выполнена контрольная ангиография, выявлено усиление кровоснабжения опухоли из ПВА и ЛА на стороне эмболизированной ВЧА, из ЛА с противоположной стороны, а также из правой ГА. Эмболизированы правая ПВА, а также обе ЛА (рисунок 35).
Через 2 месяца пациент поступил в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н.Бурденко», где выполнена прямая ангиография, выявившая кровоснабжение опухоли только из систем ГА с обеих сторон, значительно увеличившееся через 2 месяца после эмболизации источников из НСА (рисунок 36).
Хирургический доступ к опухоли осуществлен через лобную пазуху. При отделении фрагмента гемангиомы из передней черепной ямки и медиальных отделов орбит отмечалось интенсивное кровотечение, значительно уменьшившееся после выключения основных афферентов из систем глазных артерий с двух сторон. Опухоль удалена субтотально.
Метастатические опухоли
В группу больных с метастатическими опухолями краниофациальной локализациии вошли 3 пациента в возрасте от 64 до 66 лет: два - с метастазами светлоклеточного рака почки и один – с метастазом рака молочной железы. Средний возраст пациентов составил 65,3 лет, медиана – 65 лет. В. В двух случаях опухоли имели латеральную, а в одном – срединную локализацию. Все больные прежде получали хирургическое или комплексное лечение по поводу основного заболевания.
По данным СКТ-перфузии опухолей получены значительно отличающиеся показатели: у пациентов с метастазами рака почки средние значения объемного кровотока и объема крови составили соответственно 34,08 и 54,61, являясь одними из самых высоких среди всех групп больных; у пациентки с метастазом рака молочной железы значения были невысокими и составили 3,44 и 5,61. Данные СКТ-перфузии коррелировали с ангиографической картиной и степенью интраоперационного кровоточения.
Одному из пациентов с метастазом рака почки срединной краниофациальной локализации перед поступлением в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н.Бурденко», в связи с развитием интенсивного кровотечения при попытках трансназальной биопсии, произведена перевязка НСА с двух сторон. По данным прямой ангиографии, выполненной при госпитализации пациента, выявлена обильная сосудистая сеть опухоли, кровоснабжающейся из гипертрофированных ветвей ГА с двух сторон. Наполнение НСА происходило за счет коллатералей из позвоночных артерий, однако собственно опухолевых афферентов из ВЧА не выявлено. По данным СКТ-ангиографии выявлена гипертрофия правой ГА и собственная сосудистая сеть опухоли, а также увеличенные дренирующие лицевые вены (рисунок 49).
Пациент К, 66 лет. Диагноз - метастаз светлоклеточного рака почки краниофациальной локализации. СКТ с контрастным усилением в аксиальной проекции (А,Б). По данным СКТ-перфузии отмечаются крайне высокие показатели объемного кровотока (В) и объема крови (Г). На прямой ангиографии правой ВСА в боковой проекции в ранней (Д) и поздней (Е) артериальных фазах отмечается интенсивное кровоснабжение опухоли из системы ГА. В поздней артериальной фазе отмечается ретроградное наполнение перевязанной НСА (указано стрелкой). По данным прямой ангиографии правой ВСА (Ж) и позвоночных (З) артерий в боковой проекции отмечается интенсивное кровоснабжение опухоли из системы ГА, а также заполнение перевязанной НСА через коллатерали из позвоночной артерии (указано стрелками). При СКТ-ангиографии в проекции медиальных отделов правой орбиты (И) визуализированы гипертрофированная правая ГА (желтая стрелка), питающая опухоль передняя решетчатая артерия (красная стрелка), а также расширенная дренирующая лицевая вена (синяя стрелка). На другом скане СКТ-ангиографии (К) видны обе гипертрофированные решетчатые артерии, питающие опухоль (стрелки).
Проведение эмболизации у пациента не представлялось возможным ввиду сохранных зрительных функций. Опухоль удалена из доступа через разрушенную переднюю стенку лобной пазухи. На этапах отделения метастаза от медиальных отделов глазниц отмечалось интенсивное кровотечение из гипертрофированных питающих решетчатых артерий, больше справа. Объем кровопотери составил около 3000 мл.
В другом случае с метастазом почечно-клеточного рака латеральной краниоорбитальной области показатели перфузии были ниже, а источником кровоснабжения опухоли являлась система НСА. Интраоперационно отмечалось умеренно интенсивное кровотечение.
У пациентки с метастазом рака молочной железы опухоль располагалась в области крыльев основной кости, распространяясь в орбиту и среднюю черепную ямку, и содержала гиперостотическую часть. Удаление выполнено из орбито-зигоматического доступа с резекцией подлежащего гиперостоза. Интраоперационно отмечалось умеренное кровотечение.
Все опухоли в данной серии удалены субтотально.
Экспрессия эндотелиальных маркеров и данные перфузии
Степень васкуляризации опухолей на гистологическом уровне определялась в лаборатории патоморфологии с применением экспрессии эндотелиальных маркеров CD 31 и CD 34. Оценка результатов проведена полуколичественным методом. Интенсивность экспрессии расценивалась как слабая (+), умеренная (++) или высокая (+++).
В препаратах менингиом отмечается умеренно интенсивная экспрессия CD 31 и CD 34 в эндотелии сосудов стромы опухолей (рисунок 52).
По данным СКТ-перфузии в данном случае зарегистрированы высокие показатели объемного кровотока и объема крови, пациентке проведена предоперационная эмболизация доступных афферентов опухоли из системы НСА.
Ангиофибромы также демонстрируют умеренно интенсивную экспрессию маркеров за счет эндотелия стенок патологических сосудистых полостей, располагающихся между компактными волокнами соединительной ткани (рисунок 53).
При СКТ-перфузии в ангиофибромах зафиксированы самые высокие показатели объемного кровотока и объема крови, во всех случаях проведена предоперационная эмболизация доступных афферентов опухолей из системы НСА.
При исследовании препаратов плоскоклеточного рака отмечается умеренно интенсивная экспрессия CD 31 и CD 34 в компактных стромальных компонентах опухоли (рисунок 54).
По данным СКТ-перфузии в данном случае зарегистрированы высокие показатели объемного кровотока и объема крови.
В препарате шванномы отмечается слабоинтенсивная экспрессия маркеров эндотелия относительно редких опухолевых сосудов (рисунок 55). Однако при СКТ-перфузии выявлены высокие показатели объемного кровотока и объема крови (8,76 и 10,32 соответственно), значительно отличающиеся от средних в данной группе.
Ольфакторные нейробластомы характеризуются умеренно нтенсивной экспрессией эндотелиальных маркеров в строме опухоли (рисунок 56).
При СКТ-перфузии регистрируются высокие показатели объемного кровотока и объема крови, что коррелирует с данными ангиографии, при которой выявлены множественные питающие афференты.
В кавернозных гемангиомах выявлена самая интенсивная экспрессия маркеров эндотелия, локализующегося в стенках кавернозных полостей (рисунок 57).
При этом по данным СКТ-перфузии получены самые низкие показатели в исследовании, что связано с медленным кровотоком и сладжированием крови.
При исследовании разных фрагментов препаратов метастаза рака молочной железы отмечается умеренная или слабоинтенсивная экспрессия маркеров эндотелия в стенках патологических сосудов различного калибра (рисунки 58,59).
По данным СКТ-перфузии опухоли характеризовались высокими уровнями объемного кровотока и объема крови.
Ниже приведено сравнение нормализованных показателей перфузии (nTBF и nTBV) и степени экспрессии эндотелиальных маркеров разных видов опухолей (таблица 6).
При корреляционном анализе между показателями СКТ-перфузии и степенью экспрессии эндотелиальных маркеров выявлена лишь слабая обратная зависимость между объемом крови в опухоли (nTBV) интенсивностью экспрессии k = -0,43 (рисунки 60, 61).
Таким образом, становится очевидным отсутствие явной взаимосвязи между данными количественной оценки кровотока в опухолях и результатами экспрессии эндотелиальных маркеров CD31/34. Богато кровоснабжаемые опухоли, такие как ювенильные ангиофибромы и менингиомы, демонстрируют умеренную интенсивность экспрессии эндотелиальных маркеров, а наиболее интенсивная экспрессия отмечается в кавернозной гемангиоме, характеризующейся самыми низкими в нашем исследовании показателями объемного кровотока и объема крови. На наш взгляд, это может быть связано с гисто-биологическими особенностями опухолей, в частности, с их ангиоархитектоникой. При этом степень кровоснабжения КФО определяется не количеством сосудистых элементов, а особенностями их морфологии. Аналогичных исследований в литературе мы не встретили.