Содержание к диссертации
Введение
Операции трепанации черепа и используемый инструментарий (обзор литературы) 12
1.1 Развитие методики трепанаций черепа .18
1.2 Развитие инструмента для выполнения трепанации черепа 27
Общая характеристика клинических наблюдений и методики обследования
Характеристика клинических наблюдений .
Методы обследования .46
Клинико-неврологическое исследование .46
Нейроофтальмологическое исследование .51
Рентгенологическое исследование 51
Эхоэнцефалоскопия (Эхо ЭС) 52
Компьютерная томография головного мозга 53
Магнитно-резонансная томография (MРT)головного мозга
Люмбальная пункция .55
Электроэнцефалография ( ЭЭГ)
Характеристика модифицированной корончатой фрезы различного диаметра, используемой для оперативного лечения
Клиническая характеристика больных
Клиническая характеристика больных по степени нарушения сознания .64
Клиническая характеристика больных по степени тяжести .70
Клиническая характеристика больных по степени смещения срединных структур головного мозга (по данным КТ) 72
Методики общепринятых хирургических вмешательств и сравнительный анализ предлагаемой методики с использованием модифицированных корончатых фрез.. 79
ГЛАВА 5. Анализ хирургического лечения больных основной и контрольной группы 131
Заключение 140
Выводы 146
Практические рекомендации 147
Список литературы
- Развитие инструмента для выполнения трепанации черепа
- Рентгенологическое исследование
- Характеристика модифицированной корончатой фрезы различного диаметра, используемой для оперативного лечения
- Методики общепринятых хирургических вмешательств и сравнительный анализ предлагаемой методики с использованием модифицированных корончатых фрез..
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Проблема черепно-мозговой травмы и ее лечение продолжает
оставаться сложной мультидисциплинарной задачей, которая является одной из наиболее значимой в здравоохранении. Это обусловлено:
1. Распространенностью ЧМТ ( в среднем в мире 2-4 наблюдения на
1000 населения в год) с наибольшей поражаемостью детей и лиц молодого
и среднего возраста ( Коновалов А.Н.с соавторами, 1998). В России средняя
частота встречаемости ЧМТ 4 случая на 1000 населения в год, что соответствует 600 000 в год, с ежегодным ростом на 2%.
-
Высокой летальностью и инвалидизацией пострадавших, тяжестью последствий со стойкой или временной утратой трудоспособности. В США от черепно-мозговой травмы только после автомобильных аварий погибает в год 50000 человек. Ежегодно на одного больного с ЧМТ в стационарах США затрачивается 150 000$, а с затратами на реабилитацию до 2 млн. долларов.
-
Преимущественно антропатогенностью и технологичностью черепно-мозговой травмы.
Во всем мире общий травматизм, как причина смерти стоит на
третьем месте, уступая лишь сердечно-сосудистым и онкологическим
заболеваниям. На повреждения черепа и головного мозга приходится до
40% среди всех травм, которые являются ведущей причиной летальных
исходов и инвалидизации трудоспособного населения (Комаров Б.Д., Лебедев
В.В. 1974; Фраерман А.П., 1983; Лебедев В.В., Кравчук А.Д., 1983;
Тестемициану Р.М. с соавторами, 1983; Зотов Ю.В., Щедренок В.В., 1984;
Дралюк М.Г., 1990; Суркин К.М.,1997; Кондаков Е.Н., 1993; Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000; Новокшенов С.Н., 2000).
Во всех нейрохирургических и нейротравматологических отделениях РФ число больных с травмами нервной системы превышает 70% и из них с острой ЧМТ и ее последствиями составляет 90% (Зотов Ю.В. с соавторами, 1984; Берснев В.П., Кондаков Е.Н., 2001).
Степень разработанности темы исследования
Несмотря на использование современных диагностических методов и
оперативных технологий общая летальность в остром периоде ЧМТ до
настоящего времени, по данным мировой статистики, достигает 3,5 % , а
послеоперационная 28-32%. По данным Крылова В.В. (2005) в Москве
послеоперационная летальность при тяжелом ушибе головного мозга составляет
65%. Использование современных методов нейровизуализации в диагностике
сдавления головного мозга травматическими внутричерепными гематомами,
ранняя диагностика характера и локализации патологического процесса,
своевременно проведенные хирургические вмешательства с использованием
новых технологий являются весьма важным и для повышения эффективности
лечения, снижения смертности и инвалидизации. Актуальность проблемы
ЧМТ наглядно прослеживается на примере города Череповца - крупного
промышленного центра Вологодской области и Северо-Запада РФ с
населением более 300 тысяч человек на протяжении последних 40 лет, представленная в таблице 1.
Таблица 1. - Динамика нейрохирургической обеспеченности больных
с ЧМТ в Череповце
1968г. 1977г. 1987г. 1997г. 2007г.
Анализ представленных данных свидетельствует об увеличении в настоящее время количества оперативных пособий на душу населения
практически в три с лишним раза по сравнению с 1968 г и подчеркивает
актуальность необходимости оперативного лечения больных с ЧМТ.
Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения
травматического сдавления головного мозга в значительной степени
определяются своевременностью и адекватностью хирургического
вмешательства по устранению компрессии головного мозга, а так же
адекватностью интенсивной терапии в послеоперационном периоде. Кроме
того, эффективность помощи при ЧМТ во многом зависит от
своевременности и быстроты выполнения первого (костного) этапа
трепанации черепа. Решение этих задач обеспечит предотвращение или
обратное развитие дислокационных проявлений, являющихся основной
причиной гибели больных.
Все вышесказанное явилось основанием для выбора темы и проведения
данного диссертационного исследования, а полученные данные могут быть
использованы в практической деятельности врачей нейрохирургических отделений.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения тяжелой ЧМТ путем разработки научно обоснованной техники оперативного лечения различных внутричерепных гематом с использованием модифицированных корончатых фрез разного диаметра. Задачи исследования
1. Разработать конструкции модифицированных корончатых фрез различного диаметра для выпиливания круглых костных лоскутов при первом (костном) этапе трепанации черепа с последующей аутопластикой.
2. Провести сравнительный анализ результатов лечения в зависимости от длительности хирургического вмешательства, его травматичности, кровопотери в основной и контрольной группах больных.
3. Разработать обоснованные показания к использованию
модифицированных круглых корончатых фрез различного диаметра при
трепанации черепа по поводу внутричерепных гематом ( острых, подострых, хронических) и гидром в зависимости от их локализации, размеров, течения и тяжести состояния больных.
Научная новизна
Научная новизна исследования заключается в разработке обоснованных
показаний к применению усовершенствованной техники хирургического
лечения внутричерепных гематом с использованием модифицированных
корончатых фрез диаметром от 20 до 100 мм. (Патент № 2271160 RU.С2.
А61.13 17/16.) Данная конструкция фрез позволяет быстро и одномоментно с
минимальной травматизацией тканей выпиливать круглые костные лоскуты
различного диаметра при выполнении первого этапа оперативного
вмешательства - трепанации черепа. В модифицированных корончатых фрезах изменена режущая корончатая часть фрезы, усовершенствованы центроискатель и ограничительная шайба; это позволило сократить время выпиливания костного лоскута, избежать проваливания костного лоскута в полость черепа при последующей аутопластике, добиться полноценной ее герметизации и хорошего косметического эффекта. Разработаны обоснованные показания для применения модифицированных корончатых фрез различного диаметра в зависимости от состояния пострадавших, характера, локализации и величины компримирующего фактора.
Сравнительный анализ оперативного лечения больных с ЧМТ в
течение 7 лет с применением модифицированных корончатых фрез и
классических методик в городских больницах скорой медицинской
помощи двух изучаемых городов: Череповца и Вологды выявил
существенное преимущество использования разработанного инструмента
при оперативном лечении больных с черепно-мозговой травмой. Он
показал клиническую и экономическую эффективность применения
модифицированных конструкций корончатых фрез при оперативном
лечении по сравнению с традиционными. Уменьшение времени выполнения
костного этапа трепанации черепа в основной группе на 50%, снижение кровопотери на 4,3% и уменьшение послеоперационного койко-дня на 14,7%. Теоретическая и практическая значимость исследования
1. У больных с травматическими внутричерепными гематомами и гидромами
усовершенствованная оперативная методика и созданный инструментарий
для трепанационного доступа позволяют выполнять его в более короткие
сроки, с меньшей травматичностью тканей и кровопотерей, а так же с
хорошим косметическим эффектом и полноценной герметизацией костного
дефекта при последующей пластике.
2. Предложенные модифицированные фрезы характеризуются простотой
конструкции, небольшой стоимостью (известно, что стоимость импортных
пневматических и электрических пил доходит до 20-30 тысяч у.е.).
Модифицированные корончатые фрезы могут быть использованы как
одноразовый, так и многоразовый инструмент после стерилизации.
3. Выполнение КТ и МРТ головного мозга в предоперационном периоде
помогают выбрать тактику оперативного лечения, необходимый диаметр
корончатых фрез и размеры костного окна для проведения последующего
адекватного и эффективного оперативного вмешательства на головном мозге.
Методология и методы исследования
Методология исследования базируется на современных теоретических
основах отечественной и зарубежной нейрохирургии и нейротравматологии и
включает в себя основные принципы диагностики травматических
внутричерепных гематом головного мозга. Всем больным проведены клинико-неврологическое, нейровизуализационные и другие методы исследования.
Объект исследования – больные с травматическими внутричерепными гематомами.
Предмет исследования – особенности хирургической техники с применением модифицированных корончатых фрез, результаты и осложнения хирургического лечения пациентов с внутричерепными гематомами. Исследование проведено в
соответствии с современными требованиями к научно – исследовательской работе.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Созданы модифицированные корончатые фрезы различного диаметра,
позволяющие сократить время выполнения костного этапа трепанации черепа
по сравнению с традиционными способами в полтора раза и использовать
выпиленный костный лоскут для последующей эффективной аутопластики
трепанационного дефекта.
2. С учетом анализа клинической картины и данных КТ головного мозга
у больных с супратенториальной компрессией головного мозга
интракраниальными гематомами различной локализации, размеров и течения
после ЧМТ в основной и контрольной группах, предложены показания и
разработана методика применения модифицированных корончатых фрез
различного диаметра.
3. Проведен сравнительный анализ оперативного лечения в обеих группах и показана эффективность применения модифицированных корончатых фрез различного диаметра, которая выражалась в сокращении времени формирования костного лоскута на 50%, уменьшении травматичности и кровопотери на 4,3% , уменьшении послеоперационного койко-дня на 14,7%, а так же сопровождалась хорошим косметическим эффектом и максимальной герметизацией дефектов черепа аутокостью.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Основные положения работы доложены и обсуждены на региональных и
всероссийских научно-практических конференциях нейрохирургов. Материалы
диссертационной работы были доложены на III съезде нейрохирургов РФ
СПб. 2002., на Всероссийской научно-практической конференции
Поленовские чтения СПб. 2005., VI международном симпозиуме «Современные
малоинвазивные технологии» СПб.2001. По теме диссертации опубликовано
10 печатных работ, их них 3 в журналах, рекомендованных ВАК. Получен в
2002 году патент №2271 160 С2 RU A6113 17/16 на изобретение устройства
для выпиливания круглого костного лоскута при выполнении трепанации черепа.
Личное участие автора в получении результатов
Тема и план диссертации, ее содержание разработаны совместно с научным руководителем. Диссертационное исследование осуществлялось соискателем на протяжении 2000-2010 г. Проведен анализ хирургического лечения 211 больных, из которых 105 пациентам, включенным в основную группу наблюдений, хирургические вмешательства выполнены автором. Диссертантом самостоятельно изучены данные литературы, осуществлен сбор материалов и проанализировавны полученные результаты. Весь представленный материал получен, обобщен и проанализирован диссертантом. Вклад соискателя в сбор статистического материала составил 100 %, в обработку полученных данных – 100 %, в обобщение и анализ результатов – 80 %. Самостоятельно написан текст диссертации и автореферата, подготовлены слайды для апробации.
Публикации
По теме диссертационной работы опубликовано 10 работ в виде статей и
тезисов в журналах, сборниках трудов конференций, в том числе 3 статьи в
научных периодических изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК
Минобрнауки РФ. Научные публикации достаточно полно отражают содержание диссертации.
Внедрение результатов научных исследований в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в учебно-
педагогический процесс кафедры нейрохирургии ГБОУ ВПО СЗГМУ им.
И.И.Мечникова МЗ РФ и практическую деятельность нейрохирургических
отделений городских больниц скорой медицинской помощи №1 городов Вологды и Череповца Вологодской области и используются в работе с 2000 года по настоящее время.
Структура и объем диссертации
Развитие инструмента для выполнения трепанации черепа
Проблема травматического сдавления головного мозга (ТСГМ) постоянно находится в центре внимания исследователей всего мира не только потому, что число неблагоприятных исходов до сих пор остается высоким (до 30% — в специализированных и до 80% — в неспециализированных стационарах), но и благодаря появлению новых методов диагностики, хирургического и консервативного лечения и коррекции.
ТСГМ (внутричерепные гематомы и гидромы, очаги размозжения и ушиба мозга, вдавленные переломы, пневмоцефалия, множественные субстраты компрессии), по нашим данным, встречается у 15% больных с черепно-мозговыми повреждениями. Оно характеризуется жизненно-опасным нарастанием нарушений витальных функций и неврологического дефицита, требует экстренной диагностики и решения вопроса об оперативном вмешательстве (Фраерман А.П. 2010).
Образование внутричерепных гематом в 25-45% осложняет течение тяжелой, в 3-12% среднетяжелой и в 1 случае из 500 при легкой ЧМТ (Лебедев В.В., Крылов В.В., 2001). В США ежегодно оперируются порядка 100000 человек с внутричерепными гематомами и по данным M.R. Bullock (2006) до 60% пациентов при этом умирают или остаются глубокими инвалидами. В связи с этим, сохраняется самое пристальное внимание исследователей к теме травматического сдавления головного мозга (ТСГМ). Причем, казалось бы, уже решенные в 60-70-е годы двадцатого века вопросы хирургической тактики вновь и вновь ревизуются и переосмысливаются.
Клиническая картина ТСГМ многообразна, динамична и зависит от ряда факторов: локализации и степени ушиба мозга, на фоне которого формируется гематома; локализации и вида компримирующего мозг субстрата; возраста пациента; наличия сопутствующих внечерепных повреждений и соматических заболеваний. Она складывается из различной выраженности общемозговых (появление или усугубление нарушений сознания, усиление головных болей, повторная рвота, психомоторное возбуждение), очаговых (появление или усугубление гемипареза, одностороннего мидриаза, фокальных эпилептических припадков и др.) и стволовых (появление брадикардии, повышение АД, ограничение взора вверх, патологические стопные знаки, диссоциация сухожильных рефлексов и менингеальных симптомов по оси тела и др.) симптомов.
Классический вариант клиники ТСГМ встречается относительно редко (при оболочечных гематомах, чаще эпидуральных, формирующихся на фоне ушиба мозга легкой или средней степени тяжести). Для него характерна трехфазность в динамике состояния сознания. Чаще встречается вариант клинического течения ТСГМ без светлого промежутка. Это бывает в тех случаях, когда сдавление мозга формируется на фоне его тяжелого ушиба, алкогольной интоксикации, при субдуральных гематомах, очагах размозжения или множественных субстратах компрессии.
Варианты клинической картины ТСГМ характерны для всех форм компрессии: вид компримирующего субстрата, его локализация и уровень компенсации мозговых функций влияют на соотношение выраженности общемозговых, очаговых и стволовых симптомов у каждого конкретного пострадавшего. Например, при ограниченных вдавленных переломах свода черепа в клинической картине доминируют очаговые неврологические симптомы; для субдуральных гидром и пневмоцефалии характерны эпилептические припадки; при обширных острых субдуральных гематомах, очагах размозжения мозга обычно наблюдаются глубокая утрата сознания, грубые очаговые и стволовые симптомы; при гематомах, локализующихся в задней черепной ямке, рано нарастает окклюзия ликворных путей и внутричерепная гипертензия, выявляются мозжечковые симптомы, нарушение глотания, стволовые знаки (Фраерман А.П.2009).
Компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), без преувеличения, произвели революцию в диагностике ТСГМ, в частности тяжелой ЧМТ. Однако эти высокоинформативные методы визуализации не исключают необходимости исследования и анализа динамики клинической картины.( Фраерман А.П.2010). Первичные повреждения головного мозга при ЧМТ: ушибы легкой, средней и тяжелой степени, размозжение мозгового вещества, диффузное аксональное повреждение — могут в значительной степени усугубляться вторичными повреждениями, которые нередко становятся доминирующими, определяющими клиническую картину и прогноз. (Фраерман А.П. 2010). Вторичные повреждения головного мозга делятся на интракраниальные (гематомы, отек и набухание мозга, гидроцефалия) и экстракраниальные (гипо- или гиперосмолярность, артериальная гипо- или гипертензия, анемия, гипо- или гиперкапния, гипертермия). Эти повреждения в конечном итоге способствуют развитию гипоксии, внутричерепной гипертензии, отеку, дислокации и вклинению мозга. Особое место в патогенезе, клинической манифестации и исходе ТСГМ принадлежит нарушениям мозгового кровообращения. Практически при всех тяжелых ушибах и сдавлении головного мозга развивается ишемия той или иной степени выраженности. Причинами ее могут быть снижение мозгового кровотока в бассейне пораженной артерии и нарастание гипоксии, недостаток кислорода в крови вследствие респираторных расстройств и дисбаланса между доставкой, потребностью и потреблением кислорода мозгом. ( Фраерман А.П. 2010).
Исследованиями, прежде всего сотрудников Российского нейрохирургического института им. А.Л. Поленова показано, что внутричерепные гематомы формируются в первые три часа после травмы (Зотов Ю.В., Щедренок В.В.1984). Однако динамическая КТ позволила внести коррективы в это утверждение. Оказалось, что часть из них может формироваться спустя длительное время (несколько часов и даже суток). Этот факт очень важен, поскольку не обнаружение гематомы в первые часы после травмы, в том числе при КТ-, МРТ- исследовании, не означает, что диагностическая задача однозначно решена. За больным следует установить динамическое клиническое наблюдение и ежедневный КТ-контроль, по крайней мере в течение недели.(Зотов Ю.В., Щедренок В.В.1984)
Рентгенологическое исследование
Клинико-неврологическое исследование проведено 211 больным с тяжелыми ЧМТ, внутричерепными гематомами и гидромами головного мозга. Цель исследования выявление выраженности общемозговой симптоматики, очаговых признаков поражения нервной системы, а также установления типа течения патологического процесса. Сознание изучали по общеизвестным критериям, используя классификацию Лихтермана Л.Б. (М. 1998.) Выделялись следующие состояния сознания: ясное, оглушение (умеренное и глубокое), сопор, кома (умеренная, глубокая и терминальная). Данная классификация наиболее четко характеризует состояние больных и степень нарушения сознания. При ясном сознании отмечалось сохранение всех психических функций способности к правильному восприятию и осмыслению окружающего мира при полной ориентировке, бодрствовании и адекватных реакциях. Представляем описание характеристик степени нарушения сознания для обеих групп. Описание по группам с количественным выражением представлены ниже.
Оглушение – характеризовалось угнетением сознания при сохранности ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной активности с замедлением психических и двигательных реакций.
Оглушение подразделялось на две степени умеренное и глубокое. При умеренном оглушении отмечали сонливость, негрубые ошибки ориентировки во времени при несколько замедленном осмыслении и выполнении словесных команд. Характерным было снижение способности к активному пониманию информации. Речевой контакт сохранялся, но получение ответов порой требовало повторения вопросов. Команды выполнялись правильно, но замедленно. Двигательная реакция на боль была активная и целенаправленная, но отмечалась повышенная истощаемость, вялость, обеднение мимики, сонливость. Ориентировка во времени месте и окружающей обстановке была не точной. Контроль за функциями тазовых органов сохранялся.
Ведущие признаки глубокого оглушения были: дезориентировка, глубокая сонливость, выполнение лишь простых команд. Клинически характерно преобладание состояния сна, быстрая истощаемость. Речевой контакт затруднен. Реакция на команды замедленная, характерна способность выполнить лишь элементарные задания. Для продолжения контакта необходимы повторные обращения. Выражена координированная защитная реакция на боль. Как правило присутствует дезориентировка во времени и месте. Ориентировка в собственной личности может быть частично сохранена. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен.
Сопор характеризовался полным отсутствием сознания. К его признакам относились: наличие открывания глаз на боль и другие раздражители, локализация боли. Больной постоянно лежит с закрытыми глазами, неподвижен или совершает автоматизированные стереотипные движения, словесные команды не выполняет. При нанесении болевых раздражение возникают направленные защитные движения конечностями, поворачивание на другой бок, страдальческие гримасы на лице, стоны. Зрачковый, корнеальный, глоточный и глубокие рефлексы сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. Жизненно важные функции сохранены, либо умеренно изменены по одному из параметров.
Кома - полное выключение сознания с утратой восприятия окружающего мира, самого себя и других признаков психической деятельности.В зависимости от выраженности и продолжительности неврологических и вегетативных нарушений кома по тяжести подразделяется на 3 степени умеренную (I) , глубокую(II) и терминальную (III). Для умеренной комы(I) характерно неразбудимость. В ответ на болевые раздражения появляются некоординированные защитные двигательные реакции. Глаза на боль не открываются. Иногда возникает спонтанное двигательное беспокойство. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы отсутствуют, сухожильные рефлексы вариабельны, чаще могут быть даже повышенными. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические стопные. Глотание резко затруднено. Защитные рефлексы с верхних дыхательных путей относительно сохранены. Контроль за сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны без угрожающих отклонений. Для глубокой комы (II) клинически характерно – отсутствие реакции на внешние раздражения, лишь на сильные болевые могут возникать патологические разгибательные реже сгибательные движения в конечностях. Разнообразны изменения мышечного тонуса от генерализованной гипертонии до диффузной гипотонии. Мозаичные изменения кожных, сухожильных, роговичных, а также зрачковых рефлексов с преобладанием их угнетения. Сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при выраженных их нарушениях. Для терминальной комы (III) клинически характерно: двусторонний фиксированный мидриаз, неподвижность глазных яблок, диффузная мышечная атония, тотальная арефлексия. Критические нарушения жизненно важных функций: грубые расстройства ритма и частоты дыхания или апное, резчайшая тахикардия, артериальная гипотония (АД ниже 60мм рт.ст.), снижение температуры.
Использование данной градации состояния сознания позволило правильно и однозначно оценивать этот ведущий признак острой черепно-мозговой травмы. Шкала Глазго для оценки результатов не использовалась. Комплекс клинико-неврологического исследования и его диагностические возможности в каждом конкретном случае зависел от общего состояния больного, его сознания, а так же и от доступности пострадавшего для проведения обследования. Оценка очаговых признаков поражения нервной системы сводилась к определению характера и выраженности поражения черепных нервов, двигательных и чувствительных расстройств, симптомов поражения подкорковых и стволовых структур головного мозга.
В основной группе очаговые признаки поражения нервной системы имелись у 80 ( 84%) больных, в контрольной у 77 (78%) . Определение степени тяжести состояния больных в предоперационном периоде было обязательно. Состояние больных расценивалось как : компенсированное, клинической субкомпенсации, умеренной, грубой декомпенсации и терминальное (Фраерман А.П.1981). В основной группе компенсированных больных было 3 (2,8%), в фазе клинической субкомпенсации 40 (38,1%), умеренной клинической декомпенсации 38 (36,2%), в фазе грубой клинической декомпенсации 19 (18,1%), в терминальной 5 (4.8%). В контрольной группе в компенсированном состоянии было 4 (3,7%) больных, в фазе клинической субкомпенсации 35 (33%), в фазе умеренной клинической декомпенсации 32 (30,1%), в фазе грубой клинической декомпенсации 29 ( 27,2%), в терминальной 7 ( 6,4%) больных.
Характеристика модифицированной корончатой фрезы различного диаметра, используемой для оперативного лечения
Как видно из представленных данных в основной и контрольной группах чаще встречались субдуральные гематомы, сопровождавшиеся нарушением сознания до уровня глубокого оглушения и сопора.
В обеих клинических группах проявления внутричерепных гематом были вариабельны и многообразны. Четко патогномоничных симптомов не прослеживалось. Трудности при диагностике как правило были обусловлены различными причинами: глубокое угнетение сознания и отсутствие анамнестических сведений, наличием сопутствующей интоксикации алкоголем и другими токсическими веществами, травматическим шоком, переломами костей конечностей и таза, повреждением полых и паренхиматозных органов, сочетанием внутричерепных гематом с тяжелым ушибом мозга. Неврологическая картина характеризовалась признаками угнетения (выпадения) или раздражения различных отделов головного мозга, подвергшихся сдавлению гематомами и зависила от локализации гематомы, ее объема, вида, количества компримирующих субстратов, исходного состояния мозга, выраженности общемозговых и стволовых нарушений, наличия интоксикации, экстракраниальных повреждений или сопутствующих соматических заболеваний..
Одними из характерных симптомов сдавления был контрлатеральный гемипарез который развивался у77 ( 80,7 %) больных с эпидуральными, у 46 ( 48 %) больных с субдуральными гематомами и в 56 ( 59%) наблюдений с внутримозговыми гематомами в основной и у 80 (79,2%) с эпидуральными, у 50 (51,8%) с субдуральными и у 54 (53,4%) с внутримозговыми гематомами в контрольной группах.
Сдавление черепных нервов как проявление дислокационного синдрома проявлялось соответствующей симптоматикой. Наиболее часто страдал глазодвигательный нерв. Мидриаз на стороне гематомы встречался при эпидуральных гематомах у31 ( 32 %) пострадавшего в основной и -- у 33 (34%) в контрольной группе. При субдуральных гематомах его наличие установлено у 67 ( 70%) пострадавших в основной и у 71 (72%) в контрольной группах. При внутримозговых гематомах он отмечен у53 ( 55% ) в основной и у 62 ( 63% ) больных контрольной группы. При поражении доминантного полушария головного мозга выявлено наличие моторной и сенсорной афазии в основной группе - у14 (15%) пострадавших и у 17 (18%) - в контрольной. Судорожные припадки наблюдали у 26(12,3%) больных с субдуральными и у 12 (5,6%) с эпидуральными гематомами обеих групп и были обусловлены раздражением коры головного мозга. После судорожных припадков нарастала пирамидная недостаточность, в виде Тоддовского паралича. Раздражение мозговых оболочек кровью и повышение внутричерепного давления сопровождалось развитием оболочечных симптомов. В зависимости от фазы течения сдавления головного мозга (компенсация, субкомпенсация, декомпенсация) имели место изменения не только двигательных, но и вегетативных функций (брадикардия, нарушение дыхания, повышение температуры тела). У больных с более выраженной декомпенсацией гемипарез сменялся тетрапарезом и гемиплегией, определялась анизокория, переходившая в дальнейшем в двусторонний мидриаз.
Оперированные в обеих группах больные были различной степени тяжести. У 3(2,8%) больных в компенсированном состоянии общемозговая и очаговая симптоматика не были выраженными.
В фазе клинической субкомпенсации в 27% наблюдений установлены симптомы развития дислокационного синдрома: наличие светлого промежутка, умеренной головной боли, часто локальной, тенденция к брадикардии, элементы оглушения на фоне различных очаговых симптомов. В пользу нарастающей компрессии головного мозга свидетельствовало обнаружение или появление застойных явлений на глазном дне. В фазу умеренной и грубой клинической декомпенсации (ФУКД) особое внимание обращали на степень выраженности и динамику проявлений дислокационного синдрома. Всем больным независимо от стадии компенсации выполняли инструментальную диагностику (ЭХО ЭС, КТ или МРТ ), позволявшую быстро уточнить наличие и причину сдавления головного мозга и его локализацию. В терминальной фазе сдавление головного мозга сопровождалось: комой III, двусторонним расширением зрачков, отсутствием реакции на свет, брадикардией, падением артериального давления, стволовыми судорожными припадками, расстройством дыхания по центральному типу и его остановкой при сохранении сердечно-сосудистой деятельности. Эти проявления могут сопровождаться наличием следов тяжелой ЧМТ : массивные подапоневротические гематомы, вдавленные переломы костей черепа, ликворея.
Методики общепринятых хирургических вмешательств и сравнительный анализ предлагаемой методики с использованием модифицированных корончатых фрез..
Модификация обеспечивает не только прочность конструкции фрезы, и в особенности ее режущей части, а так же препятствует не контролируемому ее погружению в кости свода черепа при выпиливании. Все представленные усовершенствования защищают от повреждения ТМО, что особенно важно при выпиливании костных лоскутов большого диаметра, имеющих различную толщину костей свода черепа в разных местах. Наконечник-центроискатель в модернизированной конструкции более острозаточен и закален в термопечах, что позволяет ему прочно фиксироваться в кортикальном слое костей свода черепа во время выпиливании костного лоскута на сферической поверхности, и использовать длительное время без затупления (рисунок 45) .
Центроискатель может выдвигаться максимально на несколько миллиметров за уровень зубцов режущей части короны. Это позволяет ему прочно удерживать фрезу на сферической поверхности при выпиливании костной канавки. После выпиливания костной канавки центроискатель задвигается и фиксируется специальным стопорным болтом для исключения повреждения ТМО острым наконечником. Повреждение вещества мозга представляется маловероятным, так как максимальное выдвижение за уровень зубцов режущей части короны наконечника составляет не более 2-3 мм, тогда как толщина субдуральных гематом, как правило, больше, а при эпидуральных гематомах эта проблема вообще не актуальна. Хвостовая часть фрезы выполнена для фиксации в ручном коловороте, но легко унифицируется переходниками для любого движителя (рисунок 46) .
Простота и прочность конструкции модернизированной фрезы позволяет во время операции быстро задавать новое соотношение её составных частей: движение ограничительной шайбы на режущей короне с фиксацией её стопорным болтом при каждом новом положении. Выдвижение и обратное движение наконечника центроискателя осуществляется также фиксацией стопорным болтом. Всё это позволяет быстро атравматично выпиливать круглый костный лоскут при выполнении первого этапа- костного доступа. Перед выполнением операций с применением модифицированных корончатых фрез различного диаметра особое значение уделяли оценке общего состояния больного, степени выраженности нарушения сознания, результатам: КТ и МРТ головного мозга, оценивали степень дислокации срединных структур головного мозга. После установления локализации внутричерепной гематомы, очагов размозжения мозга, выраженности отека головного мозга определяли характер внутричерепной гематомы: субдуральная, эпидуральная, внутримозговая. Рассчитывали её объем, расположение в полости черепа. По результатам обследования состояния больного: степени нарушения сознания, выраженности дислокации срединных структур головного мозга, отека головного мозга, объема гематомы устанавливали зону доступа на костях свода черепа, его размеры и выбирали соответствующий диаметр корончатой фрезы. У больных в ясном сознании и оглушении, с умеренно выраженной дислокацией срединных структур головного мозга до 5-8 мм, объемом гематом до 100мл использовали фрезы диаметром до 70мм. У больных с выраженным нарушением сознания в виде сопора и комы, дислокацией срединных структур в 10мм и более, выраженном отеке мозга и больших гематомах более 100 мл использовали корончатые фрезы большого диаметра до 100мм, круглый костный доступ расширяли кусачками до размеров 12-14 см и выполняли подвисочную декомпрессию головного мозга. (рисунок 47) .